Tải bản đầy đủ

Tài liệu Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu đa dạng tuyến nước bọt mang tai docx

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

NHẬN ĐỊNH VỀ CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
BƯỚU TUYẾN ĐA DẠNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
Nguyễn Hồng Ri*, Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Chấn Hùng*
TÓM TẮT

Bướu tuyến đa dạng còn được gọi là bướu hỗn hợp lành. Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của
tuyến nước bọt, có đặc tính phát triển chậm, thường hay xuất hiện ở tuyến mang tai. Về mặt vi thể, bướu
có vỏ bọc bao chung quanh mà trước đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân. Bướu tuyến đa
dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến
nước bọt bình thường xung quanh. Tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau
phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao. Do vậy, người ta khuyên không nên áp dụng
kỹ thuật này để điều trò bướu hỗn hợp lành của tuyến mang tai ngay cả dùng để chẩn đoán. Hiện nay, có
nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trò cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai
chẳng hạn như cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, cắt thùy nông và cắt một
phần tuyến mang tai. Tuy nhiên, Phẫu thuật cắt thùy nông và cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn
dây thần kinh mặt vẫn là những phẫu thuật điều trò chuẩn cho hầu hết bướu tuyến đa dạng. Những
phương pháp phẫu thuật điều trò khác còn đang bàn cãi.
SUMMARY
DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA

Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 *
Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130
Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow-
growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a
surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours
do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like
extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due
to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is
associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for
the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in
the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy.
However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most
benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been
controversial.

MỞ ĐẦU
Vào những năm 1930, phương pháp được chọn
lựa để điều trò cho bướu tuyến đa dạng của tuyến
mang tai là kỹ thuật “bóc nhân”. Trong một tạp chí
được ấn bản năm 1936, McFarland lưu ý về mối quan
hệ giữa tỉ lệ tái phát cao sau mổ và kỹ thuật mổ “bóc
nhân” (McFarland, 1936). Sự kiện này đã được
Thackray và Patey giải thích vào năm 1957, các tác
giả chứng minh được vỏ bao của bướu có nhiều nơi bò
thiếu và có nhiều ổ bướu vi thể bên ngoài bướu chính
(Patey và Thackray, 1957). Vì vậy, tái phát hoặc mổ
còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau
* Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
122
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát
rất cao. Hơn nữa, cắt bướu bằng kỹ thuật cắt thùy
nông và kỹ thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có
bảo tồn dây thần kinh mặt đã được nhiều phẫu thuật
viên ủng hộ (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952;
Patey, 1954). Phương pháp cắt thùy nông là một kỹ
thuật được chấp nhận rộng rãi nhất trong điều trò
bướu tuyến đa dạng ở thùy nông của tuyến mang tai
(Maynard. 1988, Laskawi và cs. 1996, Christensen và
Jacobsen. 1997, Iizuka và Ishikawa. 1998).
Trước năm 1940, phương pháp phẫu thuật điều trò
cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai không
được thỏa đáng vì tỉ lệ liệt mặt vónh viễn và tái phát sau
mổ cao, khoảng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins
và cs. 1997). Tác giả Janes (1940) và Bailey
(1941,1947) ủng hộ việc bóc tách tìm thân chính của
dây thần kinh mặt trước tiên và sau đó bóc tách lần
theo các nhánh để cắt bỏ thùy nông và/ hoặc thùy sâu
của tuyến mang tai. Kỹ thuật này trở thành phương
pháp điều trò thích hợp cho bướu lành và những
thương tổn ác tính grad thấp (ví dụ, carcinôm nhầy-bì
grad thấp) của tuyến mang tai, giúp sự tái phát giảm
một cách đáng kể và liệt mặt vónh viễn hiếm khi có
(Martin. 1952, Patey. 1954, Patey và Thackray. 1957,
Maynard. 1988, Leversteins và cs. 1997).
Trong những năm gần đây, kỹ thuật cắt một
phần thùy nông xuất hiện như là một phương pháp
bảo tồn hơn là cắt thùy nông trong điều trò các bướu
lành của tuyến mang tai. Trong kỹ thuật này chỉ có
bướu cùng với một lớp nhu mô tuyến được cắt bỏ.
Thân chính của dây thần kinh mặt và các nhánh
nằm gần bướu được bóc tách để giữ lại, không cần
phải bóc tách dây thần kinh mặt rộng hơn (Iizuka và
Ishikawa. 1998).
Mục đích của báo cáo này chúng tôi
nhằm giới thiệu
∗ Quan điểm điều trò hiện tại của các tác giả
nước ngoài về bệnh lý bướu tuyến đa dạng của
tuyến mang tai.
∗ Quan điểm điều trò về bệnh lý bướu tuyến đa
dạng của tuyến mang tai tại Bệnh Viện Ung Bướu
Thành Phố Hồ Chí Minh.
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
Giải phẫu học

A

B
Hình 1. (A) Sơ đồ cho thấy mối liên hệ giửa tuyến
mang tai, dây thần kinh mặt và cơ. (B) Hình cắt
ngang tuyến mang tai: 1. Tuyến mang tai 2. Thùy
nông 3. Cơ cắn 4. Ngành lên xương hàm dưới 5.
Kuyết Juvara 6. Cơ nhò thân 7. Cơ trâm móng 8. Cơ
trâm lưỡi 9. Cơ trâm hầu 10. Dây chằng trâm 11.
Thần kinh sống 12. Động mạch cảnh ngoài 13. Hội
lưu tónh mạch 14. Thần kinh mặt 15. Ống Sténon 16.
Ung Thư
123
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

Cục mỡ Bichat 17. Động mạch cảnh trong 18.Tónh
mạch cảnh trong 19. Cơ ức đòn chũm 20. Nơi bám bờ
trước cơ ức đòn chũm vào bao tuyến mang tai
(Nguồn: Anderson và Byars, Surgery of the Parotid
Gland, 1965, tr. 4, 10)
Tuyến mang tai là một tuyến nước bọt to nhất
nằm trong một khu chật hẹp ở dưới ống tai ngoài, giữa
quai hàm và mỏm chũm-mỏm trâm. Gồm có hai thùy
nông và sâu, nối liền nhau bởi một eo thường ở trên
dây thần kinh mặt và đôi khi ở giữa các nhánh của dây
thần kinh mặt. Sự sắp xếp "hỗn loạn" này khiến cho
việc bóc tách dây thần kinh rất khó khăn (Hình 1). Là
thành phần ở nông nhất, dây thần kinh mặt sau khi
thoát ra ở lỗ trâm chũm được 1 cm, nó lách vào khe
trâm móng nhò thân để vào giữa hai thùy của tuyến
mang tai và phân chia ra hai nhánh: thái dương mặt
và cổ mặt. Hai thùy dính liền vào nhau ở ngay phía
trên dây thần kinh nên dây thần kinh giống như bò gài
vào giữa hai tờ giấy của một quyển sách. Nhánh thái
dương mặt phân ra làm hai nhánh cùng: nhánh thái
dương và nhánh gò má. Nhánh cổ mặt phân ra làm ba
nhánh cùng: nhánh miệng, nhánh bờ xương hàm dưới
và nhánh cổ. Các nhánh gò má và nhánh miệng có
thể thông nối với nhau.
Giải phẫu bệnh
Bướu tuyến đa dạng, trước đây người ta còn gọi là
bướu hỗn hợp do trong bướu có nhiều thành phần
khác nhau và các thành phần này được coi như phát
xuất từ nguồn gốc biểu mô và trung mô. Tuy nhiên,
hiện nay, người ta thấy rằng các thành phần giống
như trung mô cũng có nguồn gốc chuyển sản từ biểu
mô nên gọi tên là bướu tuyến đa dạng.
Các bướu có thành phần biểu mô chiếm ưu thế
thường phát triển nhanh hơn và dễ tái phát sau mổ
hơn. Bướu tuyến đa dạng là bướu lành, nhưng
trong vấn đề điều trò bướu, bướu dễ tái phát vì
những lý do sau:
Khi bướu ở tuyến mang tai, gần dây thần kinh
mặt, đôi khi rất khó mổ lấy hết mô bướu dù bướu
có vỏ bao.
Vỏ bao của bướu đôi khi mỏng và có chỗ thiếu
vỏ bao, khó xác đònh khi mổ.
Ở những nơi vỏ bao bướu bò thiếu, có thể có mô
bướu trồi ra ngoài (như chân giả), dễ bò bỏ sót lại sau
khi mổ bóc tách bướu.
Vì vậy, tỉ lệ tái phát sau khi mổ lấy bướu là 5 -
50% các trường hợp bướu ở tuyến mang tai, và tỉ lệ
này cao hơn nếu bướu ở các tuyến nước bọt phụ. Khi
tái phát, bướu thường có nhiều ổ (do các chân giả còn
sót lại sau mổ), trong khi tổn thương ban đầu gần
như luôn luôn chỉ thấy có một ổ (Hình 2).









Hình 2. Hình ảnh đại thể đa ổ của bướu tuyến đa
dạng ở bệnh nhân bò tái phát 3 lần với kỹ thuật mổ
bóc nhân ở nơi khác.
Các yếu tố nguy cơ
Bất cứ loại phẫu thuật nào được áp dụng để điều
trò cho bướu tuyến đa dạng cũng cần đáp ứng một
nguyên tắc cơ bản là cắt lấy bướu với một lớp mô
rộng bình thường bao quanh.
Để chọn phương pháp điều trò thích hợp, người
ta thường dựa vào các yếu tố:
Vò trí của bướu: thùy nông hay thùy sâu. Ở thùy
nông, cực trên hoặc giữa hoặc cực dưới.
Kích thước của bướu.
Nguyên phát hay tái phát.
Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ.
Tóm lại khi phẫu thuật, PTV nhắm tới giải
quyết tốt hai vấn đề:
Điều trò khỏi bệnh.
Không hoặc ít gây tổn thương dây thần kinh
mặt.
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
124
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

CÁC LOẠI PHẪU THUẬT
Bóc nhân (tumour enucleation)
Phương pháp này được nhiều tác giả vào thời
những năm đầu thế kỷ XX áp dụng điều trò cho
bướu lành của tuyến nước bọt mang tai, trong đó
có bướu tuyến đa dạng. Cơ sở cho kỹ thuật này là
các tác giả dựa vào bướu có vỏ bao nằm trong nhu
mô tuyến dễ bóc tách và dễ lấy trọn. Tuy nhiên kỹ
thuật này cho tỷ lệ tái phát sau mổ cao và dễ gây
tổn thương dây thần kinh mặt.
Cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo
tồn dây thần kinh mặt hay PT Redon
(Total parotidectomy with
preservation of the facial nerve or
hamburger technique).
Kỹ thuật này được Henri Redon và Padovani đề
xuất và thực hiện vào năm 1934 và được mang tên là
Phẫu thuật. Phẫu thuật này dựa trên cơ sở bướu có
nhiều ổ và có thể có những ổ ở xa (thùy sâu). Phẫu
thuật Redon bao gồm trước tiên tìm thân chính dây
thần kinh mặt và sau đó bóc tách lần theo hai nhánh
chia và các nhánh cùng để cắt thùy nông. Mạng thần
kinh mặt được nâng lên và thùy sâu được cắt bỏ. Ngoài
ra phẫu thuật này còn được chỉ đònh trong các tình
huống bướu tái phát hoặc bướu ở thùy sâu (Hình 3).

Hình 3a. Một bệnh nhân nữ 36t có bướu hỗn hợp
tuyến mang tai (trái) bò tái phát 3 lần do điều trò bằng
kỹ thuật “bóc nhân” ở nơi khác. Sau đó được mổ lại
bằng PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu ngày
10/11/03 (Nguồn: ảnh chụp tại phòng mổ Bệnh Viện
Ung Bướu).

Hình 3b. Một trường hợp bệnh nhân nữ có bướu tuyến
đa dạng ở thùy sâu tuyến mang tai, được mổ lần đầu
với PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu (Nguồn: ảnh
chụp tại phòng mổ Bệnh Viện Ung Bướu).
Kỹ thuật mổ
Đường rạch da
Tùy thuộc vào kích thước và vò trí của bướu,
người ta có thể sử dụng một trong ba đường rạch da
cơ bản hoặc kết hợp với nhau (Hình 4). Tuy nhiên
đường rạch da phổ biến và có thể áp dụng cho mọi
trường hợp là đường rạch da hình chữ S

Hình 4. Đường rạch da: có ba đường rạch da cơ bản
là đường trước tai, đường dưới xương hàm dưới và
đường-tóc chẩm.
Bóc tách vạt da
Hai vạt da trước, sau được bóc tách rộng và dày
khoảng 1cm. Vạt trước rộng đến quá bờ cành lên
xương hàm dưới 1cm (càng ra trước các nhánh thần
kinh càng ở nông hơn, dễ bò chấn thương khi bóc
tách), vạt sau đến mặt ngoài ở bờ trước cơ ức đòn
Ung Thư
125
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

chũm và sát thành ống tai ngoài.
Tìm thân chính dây thần kinh mặt
Dựa vào những mốc cơ thể học như khe trâm
móng nhò thân hoặc có một nhánh luôn luôn đi đôi
với ống tuyến mang tai khi nó chui ra khỏi tuyến
hoặc nhánh nằm trên tónh mạch mặt (Hình 5).

Hình 5. Một nhánh của dây thần kinh mặt (mũi tên
trên) luôn luôn đi đôi với ống tuyến mang tai khi nó
chui ra khỏi tuyến. Nhánh này và nhánh nằm trên
tónh mạch mặt (mũi tên dưới) là hai nhánh mốc
thường được dùng để tìm dây thần kinh mặt (Hình
mượn của Anderson và Byars, Surgery of the Parotid
Gland, 1965, tr. 12)
Cắt bỏ thùy nông
Bóc tách lần theo 5 nhánh của dây thần kinh mặt
để cắt bỏ trọn thùy nông và bảo vệ mạng thần kinh.
Cắt bỏ thùy sâu
Bóc tách và nâng mạng thần kinh mặt khỏi thùy
sâu, tách và cắt bỏ thùy sâu kể cả phần chân hầu. Bảo
vệ tốt bó mạch cảnh chạy qua tuyến.
Khâu da
Đặt một ống dẫn lưu và khâu da 2 lớp.
Cắt thùy nông tuyến mang tai
(Superficial parotidectomy or
Conventional superficial
parotidectomy)
Là giai đoạn một của PT Redon, kỹ thuật này
được chỉ đònh trong trường hợp bướu ở cực dưới thùy
nông của tuyến mang tai hoặc bướu có kích thước
nhỏ

ở cách xa diện bóc tách dây thần kinh mặt.
Cắt một phần thùy nông tuyến mang
tai (Segmental resection)
Theo tác giả Iizuka và Ishikawa, thùy nông của
tuyến mang tai được chia ra làm 4 phần tùy thuộc
vào sự phân bố của bướu. Về mặt phẫu thuật, thân
chính dây thần kinh mặt chạy thẳng đứng và sau đó
chia hai nhánh trên, dưới chạy theo mặt ngang. Vì
vậy, vò trí của bướu cũng được chia làm 4 nơi (ví dụ,
trên nhánh chia trên; ở giữa nhánh chia trên và
nhánh chia dưới; trên nhánh chia dưới và dưới nhánh
chia dưới). Tùy thuộc vào vò trí của bướu, 4 phần cắt
bỏ cũng được xác đònh. Trong phần cắt bỏ dạng I,
khối mô tuyến được cắt bỏ ở phía trên nhánh chia
dưới. Phần cắt bỏ dạng II, thì tương đương với cắt bỏ
thùy nông bình thường. Phần cắt bỏ dạng III, khối
mô tuyến được cắt bỏ ở phía dưới nhánh chia trên.
Trong phần cắt bỏ dạng IV, khối mô tuyến được cắt
bỏ nằm phía dưới nhánh chia dưới (Hình 6).

Hình 6. Sơ đồ cắt bỏ từng phần, Cắt toàn phần có bảo
tồn, Cắt khối bướu ngoài vỏ bao. I: cắt bỏ từng phần
loại I; II: cắt bỏ từng phần loại II; III: cắt bỏ từng phần
loại III; IV: cắt bỏ từng phần loại IV.
Cắt thùy nông tuyến mang tai “hạn
chế” (Limited superficial
parotidectomy or “appropriate”
parotidectomy). Christopher j
O’brien nhấn mạnh rằng phẫu thuật điều trò lần
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
126

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×