Tải bản đầy đủ

Tài liệu CẨM NANG ĐIỀU TRỊ docx

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
CẨM NANG ĐIỀU TRỊ
Hà nội-2005
(Lưu hành nội bộ)
1
THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA
A. THUỐC TIM MẠCH
1. Thuốc trợ tim
Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng
thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau.
a. Nguyên tắc chung:
- Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim
trong khoa ĐTTC.
- Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định.
Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim.
- Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng
sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại.
- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT.
- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần
số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.

- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.
- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có
lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng
kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng:
+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều
cao.
+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể,
liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp.
+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng
mong muốn:
· Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim.
· Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp.
· Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu.
· Hết toan chuyển hoá.
+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút).
2
b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính
Thuốc
β
1
↑ Tần số
↑Dẫn truyền
↑Co bóp
β
2
↑Co bóp
Giãn mạch PQ
↑Glucose/lactate
α
1
↑Co bóp
Co mạch
α
2
↑ Co bóp
Co mạch
Adrenaline
Noradrenaline
Dopamine
Liều thấp Liều cao
Dobutamine + + (+) -
Isoprenaline + (+) - -
+ Mạnh (+) Nhẹ - không
c. Các thuốc hay dùng
Thuốc Liều chuẩn Chỉ định
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút
Thuốc dùng hàng đầu
1.Hồi sinh tim phổi
2.Sốc nhiễm khuẩn
3.Số tim
4.Hen PQ nặng
5.Sốc phản vệ
6.Duy trì áp lực tưới máu não.
7.Tạo nhịp tim.
Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút
1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Dopamine 400 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/kg/phút
1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline
2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline
3.Không dùng liều thận.
Dobutamine 500 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/kg/phút
1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu.
2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim
thấp, tăng hậu gánh.
Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút
1.Giãn mạch, tăng nhịp tim
2.Tạo nhịp (sau adrenaline).
Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5%
50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút
Duy trì 0,5 mcg/kg/phút.
1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương.
2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van.
3.Trơ thụ thể giao cảm.
3
*Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ
2. Thuốc co mạch
a. Nguyên tắc chung:
- Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch
khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính.
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích.
Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch.
b. Chỉ định:
- Tụt huyết áp sau block giao cảm.
- Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ
- Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin
có thể có tác dụng.
c. Biến chứng
- Tăng huyết áp phản ứng
- Cường phó giao cảm
- Quen thuốc.
liều Chỉ định
Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn.
Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp.
2.Hay dùng trong gây mê
Vasopressin 20 UI/20 ml G 5%
2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút).
1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine.
2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính.
Thuốc hạ huyết áp
d. Nguyên tắc chung
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính
giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an
thần và giảm đau.
- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp,
thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít khi cần điều trị.
- Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ
thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn
mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối.
- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp từ
trước.
e. Chỉ định
- Cấp tính
4
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim
cấp.
+ Cơn tăng huyết áp ác tính
+ Sản giật, tiền sản giật.
+ U tuỷ thượng thận
- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:
+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim
+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.
- Mạn tính
+ Tăng huyết áp kéo dài > 150/100
+ Thiếu máu cơ tim
+ Bệnh lý mạch máu não.
f. Biến chứng
- Mạch nhanh phản xạ
- Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích)
- Quen thuốc
- Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu.
- Ngộ độc cyanua
Thuốc Cách pha liều Chỉ định
Glyceryl
trinitrate
(GNT)
30 mg/100 ml G 5%
(Không dùng chai nhựa,
dây truyền riêng)
2-25 ml/giờ
1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim
2.Hạ huyết áp nhẹ
3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm
thuốc giảm huyết áp khác.
Natri nitroprusside
(SNP)
50 mg/250 ml G 5%
3-40 ml/giờ
1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp.
2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua
Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn.
Hydralazine Tấn công 10-20 mg
Duy trì 20-40 mg/8 giờ
1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình
2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch
nhanh.
3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận.
Amlodipine 5-10 mg uống
2 lần/ngày
1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài.
2.Thận trọng trong suy thận
Captopril Liều ban đầu 6,25-50
mg/8 giờ uống
Tăng huyết áp cấp 6,25-
25 mg dưới lưỡi
1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết
áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu.
2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng
huyết áp cấp.
3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận.
Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày
Tăng đến 20 mg/8giờ.
Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến
khi tụt huyết áp tư thế.
Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày
(trong 200-500 G5%): 1/3
trong 1/24, 2/3 trong 1/24.
1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài.
2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.
3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều.
5
Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10
mg)
25-100 mg uống 2
lần/ngày
1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.
2.cơn cường giáp.
3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch.
4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản.
5.Tăng tác dụng trong suy thận.
Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận
Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg
Pha truyền 100 mg/10 ml
1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn
2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi
có giảm chức năng thất trái.
3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch.
Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150
cmg
1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương.
2.Sau phẫu thuật tim.
3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo
dài.
Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống
chia 2 lần
125-250 mg tiêm tĩnh
mạch
1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau
khi ức chế men chuyển thất bại.
2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai.
3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển.
4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp
do cơ chế trung tâm.
MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4
g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ
nồng độ Mg >1,5-2
mmol/l
1.Sản giật, tiền sản giật.
2.U tuỷ thượng thận.
3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván.
3. Thuốc chống loạn nhịp tim
a. Nguyên tắc chung
- Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn:
+ Giảm thể tích
+ Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm).
+ Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim.
+ Nhiễm khuẩn
+ Đau, vật vã.
- Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim.
- Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim.
- Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp,
mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim).
- Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ.
b. Chỉ định
- Xoá loạn nhịp tim.
- Chống tái phát.
6
Cách pha Chỉ định
Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5%
Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg)
Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15
mg/kg/ngày).
Mạn: 200-400 mg/ngày, uống
1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ
nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn
dạng.
2.ít ức chế co bóp cơ tim.
3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp
tim.
4.Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây xoắn đỉnh.
5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian
ngắn.
6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin
7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến
giáp.
MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh
mạch chậm
Duy trì: 2-5 mmol/giờ
Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi
Digoxin Tấn công 1 mg
Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay
uống/ngày.
(nồng độ huyết tương 0,6-2,3
nmol/l)
1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định.
2.Nguy cơ ngộ độc cao.
3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức.
4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế.
Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch
25-100 mg uống/2lần/ngày
1.Tăng hoạt tính giao cảm.
2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch.
3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản.
4.Tăng tác dụng trong suy thận.
Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 10-
15 phút
1.Tác dụng nhóm III và II
2.ít gây loạn nhịp tim.
3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ.
Phòng taí phát.
Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm
dẫn truyền nhĩ thất).
Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau
7
60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ
45 ml/giờ trong 2-4 giờ
30 ml/giờ trong 2-4 giờ
amiodarone).
2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất.
3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện.
4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.
Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ.
300 mg/ngày
(Nồng độ huyết tương 40-80
mmol/l)
1.Ngộ độc digoxin
2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba
vòng
4. Thuốc tiêu sợi huyết
a. Chỉ định
- Nhồi máu cơ tim cấp
+ Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy
nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc.
+ Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc.
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
· Tuổi:
Không có giới hạn tuổi với Streptokinase
t-PA: < 70 tuổi.
· Đau ngực do thiếu máu
Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn vành.
Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn).
· Tiêu chuẩn điện tim:
ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6
ST chênh > 2mm ở V1-3.
Block nhánh trái mới xuất hiện.
Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2).
Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R).
- Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động
+ Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi
) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc.
+ tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng.
b. Chống chỉ định
- Tuyệt đối
+ Cơ địa chảy máu
+ Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần.
+ Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần.
+ U nội sọ.
+ Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng
+ Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ.
- Tương đối
+ Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg)
8
+ Tiền sử tai biến mạch não.
+ Đang dùng chống đông
+ Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây.
+ Có thai.
+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài.
+ Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng.
c. Biến chứng
- Chảy máu (chảy máu não 0,5%)
- Phản vệ
- Loạn nhịp do tái tưới máu
Thuốc Liều Protocol
Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh
lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm
điện.
1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng
ngày.
2. Không truyền heparin tĩnh mạch
3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7
ngày.
t-PA trong
nhồi máu cơ
tim cấp
Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch
Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( <
50 mg).
Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35
mg).
Tổng liều không quá 100 mg.
1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó
dùng hàng ngày.
2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA.
3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì
Howell gấp 2,5 chứng.
tPA trong nhồi
máu phổi
Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA.
2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40
-60 giây.
Repteplase Tiêm tấn công 2 lần
10 mega U
Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2
1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó
dùng hàng ngày.
2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng
repteplase
3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì
Howell gấp 2,5 chứng.
Điều trị biến
chứng chảy
máu
Kiểm tra
APTT
PT
Fibrinogen
Thời gian tiêu sợi huyết
1.Băng ép tại chỗ.
2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra
APTT).
3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 UI
cryoprecipitate
4. Thuốc kháng plasmin:
EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ.
B. THUỐC HÔ HẤP.
1. Khí dung
a. Nguyên tắc chung
- Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC
9
- Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy.
- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ
đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu.
b. Chỉ định
- Tiền sử hen phế quản, COPD
- Cơn HPQ
- Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy.
- Đợt cấp COPD
- Cần hỗ trợ khạc đờm.
2. Truyền tĩnh mạch
a. Chỉ định
- Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một
số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân
COPD.
b. Biến chứng
- Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá.
- Loạn nhịp tim (xanthine).
- Nhiễm khuẩn (steroids).
- Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids).
Thuốc Truyền/Liều Cách dùng
Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần.
1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh
lý.
1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và
COPD.
2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời.
Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol
1 ml: 1 ml
Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần.
1.COPD
2.Tăng tiết đờm rãi.
Budesonide (Steroids khí
dung)
Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids
2.Đợt cấp COPD.
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5%
(ml/giờ = cmg/phút).
1.Cơn HPQ
2.Tác dụng nhanh, ngắn
3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên
đến 100 cmg/phút).
Salbutamol 6 mg/100 ml G 5%
(ml/giờ = cmg/phút).
1.Cơn HPQ nặng.
2.Tác dụng kéo dài hơn
Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong
48-72 giờ kể từ khi cắt cơn.
2.COPD phụ thuộc corticoids
Theophylline 1000 mg/100 ml G 5%
Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì
truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1
g/ngày)
Nồng độ huyết tương 55-110
1.Không còn là thuốc đầu tay.
2.Có thể có tác dụng kích thích hô hấp.
3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều trị hẹp.
10
cmg/l.
Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50
cmg/ml), pha thêm 40 ml muối
sinh lý. Truyền vào phần khí dung
của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4
ml/giờ
1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động
mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ.
2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính.
C. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.
1. Thuốc an thần-giảm đau
a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa
ĐTTC.
b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại
- Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim.
- Loét dạ dày.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Tăng dị hoá.
c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ
- ức chế hô hấp
- Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy.
- Sảng và tình trạng cường giao cảm.
- Tụt huyết áp.
- Giảm nhu động ruột.
- Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định).
d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC
- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không
tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.
- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định.
- Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác
nhau về đáp ứng với thuốc.
- Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên
dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.
- Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam.
+ Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng
máy trong đêm.
+ Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ
hoặc điều khiển hoàn toàn.
+ Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm.
- Protocol dùng an thần của y tá.
+ Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng.
+ Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc.
+ Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức,
tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.
+ Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ
truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.
+ Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh
giá ý
thức và các phản xạ
+ Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không
được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong
trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần.
- Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh
nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.
11
- PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh.
Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
Thuốc Liều Cách dùng
Morphine và
midazolam
Morphine 60 mg + midazolam
30 mg trong 50 ml G 5%
Tốc độ 1-30 ml/giờ
1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.
2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày.
3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.
Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu.
2.Dùng trong phù phổi cấp.
Fentanyl 100-200 cmg TM bolus
Duy trì 50-200 cmg/giờ
1.Không rối loạn huyết động
2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình.
3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy.
Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm
sàng.
1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu.
2.Thuốc chống co giật hàng đầu.
Propofol 10 mg/ml
Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều
theo tác dụng
1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-
48 giờ chuẩn bị rút NKQ.
2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài,
trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng
xuyên.
3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh
như MKQ, đặt catheter TMTT.
4.ức chế co bóp cơ tim mạch.
5.Không có tác dụng giảm đau.
Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp
ứng lâm sàng.
1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật
vã, hội chứng thiếu thuốc.
2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp.
Chlorpromazine 5-10 mg TM
Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml,
truyền 1-10 ml/giờ.
1.Chỉ định giống haloperidol.
2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh.
3.Gây tụt huyết áp mạnh.
2. Thuốc giãn cơ
a. Nguyên tắc chung
- Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê.
- Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ.
b. Chỉ định
- Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu.
- Loại không khử cực
+ Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ.
+ Vận chuyển bệnh nhân.
+ Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực.
+ Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.
c. Biến chứng
- Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)
- Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)
- Cường giao cảm
12
- Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú
Suxamethonium 100-200 mg
hoặc
1-2 mg/kg
1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ
mạch chậm.
2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần
kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.
Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.
2.Có thể gây mạch nhanh.
Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.
2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây
nhịp nhanh hơn.
Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium
2.Gây giải phóng histamine.
D. THUỐC CHỐNG ĐÔNG
1. Nguyên tắc chung
a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm
b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP
hàng ngày
2. Chỉ định
a. Chống đông toàn thân
- Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép
điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng
chảy máu.
- Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong
ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.
- Chỉ định
+ Huyết khối động tĩnh mạch.
+ Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.
+ Van tim nhân tạo:
· Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống
· Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.
+ Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi.
+ Tuần hoàn ngoài cơ thể.
+ IABP
b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong
CVVHDF.
c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC).
- Van nhân tạo
- Tiền sử huyết khối.
- Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ
xương chậu).
3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da
a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu.
b. Chỉ định
- Bệnh nhân có nguy cơ cao:
+ Tiền sử huyết khối DVT
13
+ Thay khớp
+ Gẫy xương chậu, chi dưới.
+ Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.
+ Bất động kéo dài, teo cơ.
c. Chống chỉ định
- Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ).
- Sau phẫu thuật thần kinh, mắt.
- Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô.
- Xuất huyết nội sọ.
- Chảy máu, rối loạn đông máu.
- Giảm tiểu cầu.
- Đang dùng chống đông đường uống.
- Giảm tiểu cầu do dùng heparin
d. Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da
- TED
- Kích thích bắp chân.
4. Các thuốc chống đông:
E. THUỐC NỘI TIẾT
1. Insulin
a. Chỉ định
- Cấp cứu đái tháo đường
- Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường
- Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính:
+ Nhiễm trùng
+ Chấn thương sọ não
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
+ Truyền catecholamine
- Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid
b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch
- Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân
Thuốc Truyền/ Liều
Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR
hàng ngày.
Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml
2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s
Enoxaparin tiêm dưới da 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.
2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày
Heparin ( tiêm dưới da) 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg
2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.
14
- Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả
năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da.
- Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da
kiểm soat đường máu kém.
+ Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã
đượckiểm soát tốt.
+ Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh
nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm.
Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch
<6
6-7,9
8,0-9,9
10-15,9
16-19,9
>20
Không
Không
Không
5 UI
10 UI
15 UI
Dừng
0,5 UI/giờ
1 UI/giờ
2 UI/giờ
4 UI/giờ
8 UI/giờ
2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP
a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau:
- Sau phẫu thuật tuyến yên
- Chấn thương sọ não
- Chết não
b. Chỉ định
- Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền
dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.
- DDAVP khi:
+ Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu
+ Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được
+ ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao.
+ Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước.
c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT.
d. Cách dùng
- Liều 1-2 cmg TM/12 giờ
- Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng.
3. Steroids
a. Chỉ định
- Rõ ràng trong khoa ĐTTC
1.Suy thượng thận
2.Cơn HPQ
3.Chấn thương tuỷ cấp
4.Suy tuyến yên
5.Viêm màng não do H. influenza
6.Bệnh tạo keo
7.Viêm phổi do P. carrini
8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng
9. Nhược cơ
15
- Chưa rõ ràng
1.ARDS giai đoạn xơ phổi
2.Viêm cơ tim
3.COPD
4.Viêm phế quản tắc nghẽn.
5.Phù não quanh u hay áp xe não.
6.Sốc phản vệ
b. Chống chỉ định hoặc không có chỉ định
- Nhiễm khuẩn cấp
- Sốc nhiễm khuẩn
- ARDS trừ giai đoạn xơ phổi đã loại trừ nhiễm khuẩn.
- Chấn thương sọ não
- Hội chứng Guillain Barre
- Tắc mạch do mỡ
c. Hiệu lực của các thuốc
Thuốc Liều tương đương Hoạt tính đường Hoạt tính muối
Hydrocortisone 100 mg 1 1
Prednisone 25 mg 4 0,3
Methylprednisolone 20 mg 4 0
Dexamethasone 4 mg 30 0
Cortisone acetate 125 mg 0,8 0,8
Fludrocortisone 1 mg 10 250
d. Test synacthen ngắn
- Chỉ định
+ Bán định lượng đáp ứng của vỏ thượng thận với ACTH
+ Nghi ngờ suy thượng thận cấp trong bệnh cảnh suy sụp đa phủ tạng (khoảng
8%).
· Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch.
· Hạ thân nhiệt rương đối.
· Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ.
· Hạ đường máu.
- Test
+ Định lượng cortisol nền.
+ Tiêm TM 250 cmg synacthen.
+ Định lượng cortisol máu sau 30 và 60 phút.
- Nhận định kết quả
16
+ Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền
+ Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH
+ Trung gian: nền 200-500 nmol/l
· Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường.
· Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận.
- Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày.
e. Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp
- Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu.
- Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút.
- 45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong
+ 23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương
+ 47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ.
F. THẬN.
1. Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC
a. Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm cung
lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này. Cần xác định và điều trị nguyên
nhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân.
b. Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu
tổ chức, giúp ích cho điều trị.
2. Chỉ định
a. Có triệu chứng của ứ dịch
- Phù phổi
- Suy tim ứ huyết
- Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi.
b. Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu
c. Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng
3. Chống chỉ định
a. Giảm thể tích hay mất Na máu.
b. Dị ứng thuốc lợi tiểu.
c. Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò.
4. Biến chứng
a. Giảm thể tích.
b. Tình trạng tăng thẩm thấu do dùng không đúng.
c. Suy thận do giảm thể tích.
d. Rối loạn điện giải: K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá.
e. Tăng thải Na và Kali sẽ gây biến đổi điện giải và ALTT trong 24-48 giờ sau khi dùng.
Thuốc Liều Cách dùng
Lasix 40-250 mg
Tĩnh mạch/Uống
1. Thuốc đầu tay, lợi tiểu quai.
2. Tăng liều trong tình trạng phụ thuộc lợi tiểu.
3. Giảm K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá.
Acetazolamide 250-500 mg
Tĩnh mạch
1.Thuốc ức chế men CA: lợi tiểu kiềm thải HCO3.
2.Chỉ định trong kiềm chuyển hoá nặng sau khi đã
điều chỉnh giảm thể tích: K, Mg, PO4.
3.Cần trong cai máy sau tình trạng kiềm chuyển hoá
do tăng C02.
17
Mannitol Dung dịch 20%/200 mg/ml
Liều 100 ml (20 g) khi cần
(0,5 g/kg quá nhiều)
1.Lợi niệu thẩm thấu mạch.
2.Có thể gây giảm thể tích hay tăng ALTT.
3.Gây khoảng trống ALTT.
4.Duy trì ALTT <300 mosmol/l
5.Vai trò hạn chế trong chấn thương sọ não.
6.ít có giá trị trong tiêu cơ vân, phản ứng truyền máu,
myoglobin niệu.
G. TIÊU HOÁ
1. Dự phòng loét dạ dày do stress:
a. Nguyên tắc chung:
- Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều này do:
+ Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi.
+ Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn
cơ.
+ Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày.
+ Tích cực điều trị nhiễm trùng.
b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress:
- Tuyệt đối:
+ Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này
phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICUvà tiếp tục
sau khi ra viện.
+ Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine.
- Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% )
+ Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông
+ Bệnh nhân thở máy > 48 giờ
c. Protocol:
- Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt
+ Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng
+ Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đư-
ờng tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy
thận ).
2. Chảy máu tiêu hoá cấp
a. Định nghĩa:
- Chảy máu rõ ràng:
+ Thấy máu trong sonde dạ dày.
+ Nôn ra máu hoặc malaena.
- Cộng thêm triệu chứng sau;
+ HATB giảm > 20 mmHg
+ Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb ≥ 2g/100ml trong 24h.
b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu hiệu
lâm sàng của chảy máu tiêu hoá.
c. Giải quyết:
- ABC/ hồi sức.
- Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin.
- Nội soi ± tiêm xơ.
- Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng nếu
không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục.
- Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện lâm
sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày.
3. Thuốc đường tiêu hoá:
18
Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng
Metoclopromide 10mg TM mỗi 6h, pnr 1. Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng
2. Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa
Cisapride 10 mg mỗi 6h, uống hoặc
bơm sonde dạ dày
1. Gây liệt tiêu hoá.
2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng ruột.
3. đắt
Erythromycin 200mg TM 2 lần/ngày Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide và cisapride
Droperidol 0,625mg TM prn 1. Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt.
2. ít tác dụng phụ
Tropisetron 2mg TM/uống hàng ngày 1. Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau motoclopramide và
droperidol
2. Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh
Ondansetron 4mgTM prn/ 12h Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn.
Ranitidine 50mg TM mỗi 8h, 150 –
300mg uống hàng ngày
1. Loét đờng tiêu hoá.
2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng loét dạ dày do
stress.
3. First line Rx for peptic ulceration.
4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát.
5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận
Omeprazole Cấp:
40mg TM, 2lần/ngày
Duy trì:
40 mg hàng ngày
1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản.
2. Hội chứng Z – E.
3. Không đợc chứng minh có vai trò trong chảy máu tiêu
hoá cấp.
Octreotide
Bolus 50µg TM
Giãn TMTQ: 50µg/h
Dò: 100- 200 TM dới da mỗi
8h
1. Chảy máu varice
( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ)
2. Dò ruột, dò tuỵ
NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG-ĐIỆN GIẢI
A. NUÔI DƯỠNG
1. Nuôi đường ruột
a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến
hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU
b. Ưu điểm
- Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị
- Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu
vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết
- Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress
- Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng)
c. Nhược điểm
- Trào ngược / hít phải (sặc)
- Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột)
d. Chỉ định
- Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh
nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h
- Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm
trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước.
19
- Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân
liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá)
e. Chống chỉ định
- Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn.
- Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn
- Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định
f. Protocol
- Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về
nước dịch vào ban trưa
- Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT
- Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày)
- Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle
cranial fossa #)
- Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn
- Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich
Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến.
- Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn.
- Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol.
- Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với
áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)
Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml
· Bơm trả lại dạ dày
· Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml
· Bỏ lượng dịch vừa được hút ra
· Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể
· Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể
dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày
· Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể
· Sonde cho ăn đặt sau môn vị
· Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc
· Mở thông hỗng tràng để cho ăn
· Cho ăn bằng đường tĩnh mạch
+ Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain
Barre, chấn thương sọ não nặng)
- Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ.
2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột

20
Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h
đầu bệnh nhân để cao 30 độ
Hút sau 6
giờ
Dịch hút <
250ml
Dịch hút >
250ml

3. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
a. Nguyên tắc chung
- Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể gây hại
cho bệnh nhân hồi sức. Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là lựa chọn số một và
chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là
không thể thực hiện được
- Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC) (thường dùng là
PICC)
- Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa ICU, y tá có trách
nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với dung dịch nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch
b. Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng
đường ruột
- Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn
hơn 5-7 ngày
+ Liệt ruột sau mổ kéo dài
+ Thủng đường tiêu hoá (thông)
+ Viêm tuỵ (tương đối)
c. Biến chứng
- Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư
- Thoái triển vi nhung mao của ruột
- Mất cân bằng chuyển hoá
+ Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4--, Mg++)
+ Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu)
+ Hội chứng mất nước, tăng ALTT
+ Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ Tăng bilirubin máu
+ Tăng CO2
+ Mất cân bằng nước dịch
- Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng
- Biến chứng của TMTƯ
d. Protocol
- Khi bắt đầu
+ Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang.
+ Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc)
· Vitamine nhóm B (sticker)
· Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu
+ Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h
21
Bơm trả lại dạ dày
Tăng tốc độ thêm
20 ml/h hoặc truyền
với tốc độ tối đa
Hủy lượng dịch
Giảm tốc độ cồn một nửa (tối thiểu
20ml/h)
Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng
thuốc tăng nhu động
+ Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ
20-40 ml/h.
- Hàng ngày
+ Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng
dịch
+ Thêm K+, PO4 khi cần
+ Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose
niệu. Bắt đầu bằng 40 đơn vị
+ Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân.
- Intralipid 10%
+ Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá
+ Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h
- Yếu tố vi lượng: 5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu hoá
e. Nhu cầu bình thường hàng ngày
- Nước 30-40 ml/kg/ngày
- Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất béo
2g/kg/ngày với 9 kcal/g
- Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2
(non nitrogen kcal) là 150/1
- Muối 1 mmol/kg/ngày
- Kali 1 mmol/kg/ngày
- Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày
- Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần
Yếu tố vi lượng hàng tuần
- Dich thay thế
+ Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít
+ Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít
+ Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns
B. MÁU
1. Truyền máu
a. Hồi sức
- Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa
- Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu. Ví dụ
1000-1500ml ở người lớn
- Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển
máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.
- Nếu cần máu gấp hơn thế
+ Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút)
+ Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay.
+ Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh.
- Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền
máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu
(xem phía dưới)
b. Chọn lọc
- Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng
miễn dịch
- Chỉ định
+ ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới
khi Hb < 70g/L
+ ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não cấp,
mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn
22
- Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích
trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72
giờ.
2. Truyền tiểu cầu
a. Chỉ định
- Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập
+ Tiểu cầu < 50.000
+ Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu
- Chảy máu không khống chế được
+ TC<100.000
+ Có bằng chứng của suy giảm chức năng TC bất kể số lượng tiểu cầu
- Suy tuỷ
+ TC < 10.000
- ITP
+ Truyền chỉ khi có bằng chứng về chảy máu niêm mạc và tạng, con không thì chống
chỉ định
b. Mô tả: 1 đơn vị bằng TC trong máu của 5 người cho
c. DDAVP
- Liều từ 0,3-0,4mcg/kg trong vòng 30 phút
- Có thể gây tăng yếu tố VIII:C và VIII:vWF, làm tăng độ kết dính TC
- Chỉ định
+ Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I
+ Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi
+ Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin
+ Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại
bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu
3. Plasma tươi đông lạnh
a. Chỉ định
- Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu
+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K
+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài
+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được
- Chảy máu không cầm được
+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K
+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài
+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được
+ DIC
- Truyền máu ồ ạt
+ INR > 1.5 hay
+ ATTP > 40 giây
- Thay Plasma trong TTP và các hội chứng liên quan
b. Có thể ra y lệnh trong 30 phút
c. Liều 10-15 ml/kg (2-4 đơn vị) điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm đông máu
4. ε-aminocaproic acid (EACA)
a. Chất ức chế của tiêu fibrin
b. Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt ở chỗ có bằng
chứng của quá trình khử fibrin
- Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ
- Sau đó truyền 1g trong 1 giờ
23
5. DIC
a. Định nghĩa
- DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn.
DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD
(thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp). Nó có đặc tính:
+ Tắc vi mạch do các vi cục máu đông
+ Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu
+ Bất thường của tiêu fibrin
b. Sàng lọc DIC
- Xét nghiệm máu
+ Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu
+ Tan máu
+ Giảm tiểu cầu
- Các xét nghiệm đông máu mở rộng
+ Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT
+ Giảm fibrinogen máu
+ Yếu tố VIII thấp
+ Tăng tiêu máu đông với tăng FDP
- Chức năng gan thận
c. Điều trị
- Điều trị bệnh nguyên
- Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu
+ Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT)
+ Yếu tố tủa đông lạnh (khi có giảm fibrinogen năng nề)
- Các liệu pháp đang còn tranh cãi (cọc I quyết định)
+ heparin, tiêu sợi huyết (tPA)
+ Chống tiêu sợi huyết (EACA)
6. Protocol khi có dị ứng trong truyền máu
a. Plasma có thể gây ra các dị ứng từ nhẹ tới nặng như: ngứa, đỏ da, nổi ban cho tới những dị
ứng nặng hơn như tụt HA, sốt, phù mạch, co thắt phế quản và shock phản vệ.
b. Khi nghi ngờ có dị ứng
- Dừng truyền ngay lập tức
- Kiểm tra lại bệnh nhân và nhóm máu. Nếu có sự không khớp về nhóm máu, ngừng
truyền ngay
- Dị ứng nhẹ và nhiệt độ tăng thêm < 1,5 độ C, kèm theo chỉ có nổi ban nhẹ, ta có thể
truyền với tốc độ chậm chinh đơn vị chế phẩm máu đó
- Phản ứng trung bình
+ Dùng ngay antihistamine nếu có nổi ban
+ Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1,5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng
thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút
+ Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và đề nghị kiểm tra
phản ứng dị ứng khi truyền
- Phản ứng nặng
+ Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp ở một bệnh nhân đã được đặt
NKQ và hoặc
+ Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở
+ Dừng truyền và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng các chế phẩm máu.
c. Xem thêm cuốn handbook về truyền thuốc

C. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VỀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
1. Nguyên lý chung
a. Tổng lượng nước trong cơ thể (60% trọng lượng cơ thể)
- Dịch nội bào : các ion chủ yếu: Kali, Phosphate
24
- Dịch ngoại bào:
+ 75% là dịch khoảng kẽ
+ 25% là thể tích huyết tương
b. Cân bằng thẩm thấu được duy trì bằng bơm Na/K
- Do vậy ion dịch ngoại bào phản ánh áp lực thẩm thấu tổng
công thức ước tính= 2 Na + Đường + Urê
- Magiê là đồng yếu tố cho bơm Na/K
Na
+
K
+
Huyết
tương
Khoảng
kẽ
c. Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong
phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào
d. Quy tắc chung: thay đổi của 1 loại ion sẽ thể hiện tới các anion và cation liên quan
e. Các rối loạn về điện giải thường được chia thành các nhóm sau
- Kết quả sai
+ do Lab
+ lấy máu tại đường truyền
+ vỡ hồng cầu
- Giảm hoặc tăng nhập
- Giảm hoặc tăng mất
+ Thận
+ Ngoài thận: tiêu hoá, da
- Chuyển qua màng
f. Điều trị rối loạn điện giải phải tập trung vào điều chỉnh nguyên nhân
g. Điều chỉnh nhanh một RL điện giải mạn tính có thể gây nguy hiểm
h. Các phần sau đây sẽ chỉ ra các rối loạn điện giải phổ biến
2. Hạ Natri máu Na < 130 mmol/L
a. Nguyên nhân và phân loại
- Tăng thẩm thấu (ALTT đo > 290)
+ Tăng đường huyết
+ Mannitol
+ Ethanol, Methanol, Ethylene Glycol
- Thẩm thấu bình thường (ALTT đo 270-290)
+ Tăng lipid máu
+ Tăng Protein máu (không gặp khi dùng điện cực đặc hiệu cho ion)
+ Lấy máu tại đường truyền TM ở tay (IVT arm sample)
25
NGOẠI BÀO NỘI BÀO
ATP
Mg
++
Cl
-
HCO3
-
HPO
4
3-
Protein-
Mg
++

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×