Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương tục qua mũi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC





HỨA THỊ THU HẰNG





ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN









LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC









Thái Nguyên - 2009


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC




HỨA THỊ THU HẰNG




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN


Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số : 60 72 16



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC




Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên




Thái Nguyên – 2009

Lời cảm ơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3


Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận
tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và
các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân
viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các
Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban
nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp
đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn.
TÁC GIẢ


Hứa Thị Thu Hằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác

Tác giả luận văn


Hứa Thị Thu Hằng























CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
ARDS Acute Respiratory Distress
Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển
CS

Cộng sự
CPAP Continuous positive airway
pressure
Thở áp lực dương liên tục
FiO
2
Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào
FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng
HCMT Hội chứng màng trong
NCPAP Nasal contionuous positive
airway pressure
Thở áp lực dương liên tục
qua mũi
OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở khi
ngủ
PaCO
2
Partial pressure of CO
2
in
arterial blood
Phân áp CO
2
máu động
mạch
PaO
2
Partial pressure of O
2
in
arterial blood
Phân áp O
2
máu động mạch
PEEP Positive end – expiratory
pressure
Áp lực dương cuối thì thở
ra
ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh
SHH

Suy hô hấp
SpO
2
Saturation of hemoglobin in
arterial obtained from pulse
oximeter
Độ bão hoà oxy của
hemoglobin máu động
mạch đo qua mạch





MỤC LỤC
Trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt iii
Danh mục các bảng iv
Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v
NỘI DUNG
Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3
1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng ..................................................................................... 3
1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)................................................................................................................... 7
1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29
2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31
3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ....................................................................................... 31
3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44
4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44
4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO





















DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG Trang
Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4
Bảng 1.2 Nồng độ FiO
2
theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................ 12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman................... 25
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32
Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33
Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33
Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34
Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35
Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35
Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36
Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO
2
theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36
Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37
Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần.............. 38
Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời
điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................
39
Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời
điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................
40
Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở
NCPAP với kết quả điều trị ...............................................................................................
41
Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41
Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42
Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42
Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43
Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43
Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48
Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ


TÊN HÌNH VẼ
TRANG
Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH
2
O ........................................................................................... 9
Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9
Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10
Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13




DANH MỤC BIỂU ĐỒ


TÊN BIỂU ĐỒ
TRANG
Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp .................................................. 34
Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần .................. 37
Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38
Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................
39
Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai trên 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................
40








ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là
57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương
với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và
cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong
của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp
chiếm 12,5% [16].
Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp
oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các
tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ
theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp
cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp
xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy
cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi
(NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những
biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn
trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này
đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt
chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy
cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các
phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô
hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo
cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể
làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ
thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị
Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là
90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp
cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều
trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua
mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở
trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi
tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.
- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt
rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO
2
tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ
thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới
2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].
- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].
- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế
nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó
giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao
đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày
và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa
dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm,
các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3].
- Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò
duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát
triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế
nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không
có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại
và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20].
Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ
non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau.

1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
- Định nghĩa
Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng
trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO
2
, thể hiện bằng PaO
2
thấp và có
thể kèm PaCO
2
cao (PaO
2
< 55mmHg, PaCO
2
> 40mmHg đối với trẻ sơ sinh
non tháng) [dẫn từ 20], [25].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập
phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh
trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở.
Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh
môi hoặc đầu chi [25].
- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
+ Bệnh màng trong.
Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao
nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong
giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy
màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh
Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8%
[12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước
24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].
Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].
Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%)
< 12 giờ
12 - 24 giờ
2 - 3 ngày
3 - 4 ngày
5 - 10 ngày
75
69
50
24
10
Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở
rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14
5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì
sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim
mạch và tử vong [2].
Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh
. Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản
gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường.
. Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường.
. Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.
. Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản,
khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim.
Khí máu: PaO
2
giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO
2
tăng nhanh có thể trên
70mmHg, pH giảm < 7,3.
Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có
các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã
cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và
phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh
Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị
bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm
30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7].
+ Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong
các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân
nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2].
Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức
trẻ càng tím tái.
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ
tạng khác.
+ Nhiễm khuẩn phổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15
Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn
gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là
13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm
phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho
thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong
hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay
do người chăm sóc [2].
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm
nhỏ hạt rải rác.
X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và
sớm hơn ở bên phải.
+ Cơn ngừng thở chu kỳ
Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây
ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao
gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38].
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm
khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
+ Điều trị triệu chứng [2], [25].
Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút
dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản
để tránh tắc nghẽn đường hô hấp.
Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ
ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên
60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần
phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO
2
< 80 mmHg, khi SpO
2
< 90%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16
Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương
pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được
nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản
phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong
những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38].
Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạng
suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25].
+ Các điều trị hỗ trợ khác [13].
. Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải
hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu.
. Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch.
. Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp
. Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng
sinh phổ rộng, phối hợp.
1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP)
1.2.1. Khái niệm
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị
suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục
trong suốt chu kỳ thở [8], [35].
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20].
Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp
lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp.
Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP
trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.
Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả
của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17
mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với
thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.
Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống
thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi
trên thế giới [48].
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt
là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh
nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32
trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%
mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi
nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công
ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,
đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH
2
O, hệ thống CPAP sẽ tạo
ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH
2
O. Đường biểu diễn áp
suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH
2
O.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18




Hình 1: Bệnh nhân tự thở
(i: hít vào; e: thở ra) [20]
Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH
2
O

1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]
Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm
ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng
cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường
thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi,
canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.








Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]




P
P


0
0


t
t


5
5


P
P
E
E
E
E
P
P


i
i


e
e


0
0


P
P


t
t


i
i


e
e


Lƣu lƣợng kế
Túi dự trữ
Bình làm ẩm
Van xả
Áp kế
Bộ phận
tạo PEEP

Bệnh nhân
Lƣu lƣợng kế
Bình làm ẩm
Van Benveniste
Bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19





Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]
- Nguồn cung cấp khí nén và oxy:
Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp
oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì
có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ
phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để
đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của
bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ
phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân.
- Bộ phận tạo PEEP [8] [25].
Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng.
+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo.
+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực
dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều
với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần
các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,
không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản.
Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều
nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được
Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990
và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng.
- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20
Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng
mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã
loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng
có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào
ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ...
Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được
phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ
thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
- Bộ phận làm ấm và ẩm
Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng
nước cất có nhiệt độ khoảng 39
0
C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí
sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37
0
C bằng một đoạn dây điện trở
nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
- Các bộ phận khác
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ
thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp
lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước
1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng
độ oxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho
bệnh nhân.
+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào
chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ
thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của
dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố
khác nên cần phải kiểm tra áp lực.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào
tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn
thông thường là 3 - 10cmH
2
O.
+ Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO
2
) đều được cài đặt
dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai
lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng 1.2).
+ Trị số cài đặt: nồng độ FiO
2
được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô
hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP
Bảng 1.2. Nồng độ FiO
2
theo lưu lượng oxy và khí nén



0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
1 100 61 47 41 37 34 32 31 30 29 29
2 100 74 61 53 47 44 41 39 37 35 34
3 100 80 68 61 55 51 47 45 44 42 41
4 100 84 74 66 61 55 53 50 47 46 44
5 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47
6 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51
7 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54
8 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56
9 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61 59
10 100 93 87 83 79 75 72 69 65 63 61

Lƣu lƣợng oxy (lít/phút)
Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
22


Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP
1.2.6. Tác dụng của CPAP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
23
- Tác dụng trên phổi [20], [25], [26].
+ Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity)
Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang
có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không
được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim không được oxy hoá đầy
đủ gây nên tình trạng giảm PaO
2
máu.
Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho
sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời
gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO
2
. CPAP làm tăng dung tích
cặn chức năng bằng 2 cơ chế:
Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp
lực tăng từ 0 đến 10cmH
2
O. Ở mức CPAP trên 10cmH
2
O thì mức độ tăng
đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH
2
O thì đường kính phế nang
không còn tăng nữa.
Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức
CPAP dưới 10cmH
2
O.
+ Hiệu quả trên shunt phổi [47]
Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế
nang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thông
khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá một
cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang
thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và
cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]
CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo
điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng
mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
24
sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và
oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.
+ Giãn nở các phế quản nhỏ
Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị
xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp
giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều
kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang.
+ Giảm công thở
CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở
trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần
lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu
đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở.
- Tác dụng trên tim [20], [47].
Với mức áp suất dưới 8cmH
2
O thì tác dụng trên tim của CPAP là
không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH
2
O thì có thể làm giảm
cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:
+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:
Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong
lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này làm tăng
áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim, làm tăng áp
suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm
trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất.
+ Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng
thở CPAP với áp lực 10cmH
2
O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất
phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay
đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất
phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó
càng làm giảm thể tích nhát bóp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
25
+ Rối loạn sự giãn nở thất trái
Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên
làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái
và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó
giảm cung lượng tim.
- Tác dụng lên thần kinh trung ương
+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng.
+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản
trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù
não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch
vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt.
1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP
- Chỉ định [25].
Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều
nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy
qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì
có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:
+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,...
CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu
đờm dãi tốt, cải thiện PaO
2
, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong
hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có
hiệu quả rất tốt [46].
+ Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ
sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự
thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47].
+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng
dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền
tải [26], [47].

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×