Tải bản đầy đủ

Kinh nghiệm lâm sàng chẩn đoán và điều trị viêm phổi virus cúm a (h5n1) tại viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới

KINH NGHIỆM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) TẠI VIỆN Y
HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
PGS.TS Nguyễn Đức Hiền
Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới
I. Mở đầu
- Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới (YHLSCBNĐ) là Viện đầu ngành
về bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới. Năm 2003, Viện đã được Bộ Y tế giao
nhiệm vụ điều trị các bệnh nhân SARS và đã hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
này, góp phần quan trọng vào việc khống chế thành công dịch SARS ở Việt
Nam.
- Từ đầu năm 2004 đến nay, với nhiệm vụ điều trị bệnh nhân viêm phổi virus
Cúm A (H5N1), Viện YHLSCBNĐ đã tiếp nhận 41 trong tổng số 93 trường
hợp nhiễm virus Cúm A (H5N1), nỗ lực điều trị hạ tỷ lệ tử vong của căn bệnh
này tại Viện xuống còn 19,5%, thấp hơn rất nhiều so với trên thế giới.
- Qua thực tiễn lâm sàng khi giải quyết các ca bệnh này, chúng tôi đã rút ra
được một số kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Cùng với Hướng
dẫn Chẩn đoán và điều trị Viêm phổi virus Cúm A (H5N1) do Bộ Y tế ban
hành, những kinh nghiệm này có thể sẽ giúp ích phần nào trong việc tiếp cận
bệnh nhân viêm phổi virus ở các tuyến điều trị.
II. Các biểu hiện lâm sàng

- Các bệnh nhân nhập viện chúng tôi đều là người lớn với tuổi trung bình 39,1
± 16,6 (khoảng tuổi 14-75), trong đó nam giới chiếm 58,5% và nữ giới chiếm
41,5%. Các bệnh nhân đến rải rác từ 15 tỉnh/thành phố với 24 ổ dịch gia cầm.
Phần lớn các bệnh nhân đều là nông dân. Có một bệnh nhân là nhân viên y tế.
1
- Một số bệnh nhân có bệnh lý nền từ trước. Đó là COPD (9,8%), áp-xe phổi
trước đó (2,4%), xơ gan (4,9%), đái tháo đường (7,3%), tâm thần phân liệt
(2,4%) và bệnh hệ thống (2,4%).
- Khi khai thác các bệnh nhân này, chúng tôi nhận thấy có các yếu tố phơi
nhiễm sau:
+ Khu vực cư trú đang có dịch cúm gia cầm: 58,5%
+ Tiếp xúc trực tiếp (nuôi, chuyên chở, làm thịt...) gia cầm ốm hoặc
chết: 41,5%
+ Ăn tiết canh vịt, ngan: 12,2%
+ Tiếp xúc với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc viêm phổi
nặng đã tử vong 26,8%
+ Không phát hiện yếu tố phơi nhiễm nào 14,6%.
- Tuy các ca bệnh tản phát nhưng có xu hướng nhóm ca bệnh gia đình. Có 4
nhóm ca bệnh gia đình, trong mỗi nhóm có ít nhất 2 ca bệnh. Đây là những
người có cùng huyết thống như anh chị em ruột, mẹ con nhưng chưa thấy vợ
chồng cùng nhiễm.
- Thời gian ủ bệnh của bệnh nhân còn đang được tiếp tục nghiên cứu đánh
giá. Nói chung thì thời gian ủ bệnh là 2-4 ngày, có trường hợp có thể kéo dài
tới 14 ngày.
- Triệu chứng ban đầu của các bệnh nhân là sốt, có thể sốt cao rét run, thường
kèm theo đau đầu, đau mỏi người, ho, đau tức ngực. Ít thấy triệu chứng hô
hấp trên như ngạt mũi, chảy mũi. Một số bệnh nhân có đau bụng thượng vị và
ỉa chảy phân lỏng nhiều nước không nhày máu.
- Bệnh nhân chủ yếu nhập viện vào cuối tuần thứ nhất. Khi nhập viện phần
lớn bệnh nhân nghe phổi có ran ẩm hoặc ran nổ. Một số trường hợp thấy gan
to. Hơn một nửa các trường hợp có suy hô hấp, trong đó có 5 bệnh nhân
2
(12,2%) diễn biến suy đa tạng. Có thể có các biến chứng hô hấp như tràn khí
màng phổi, tràn dịch màng phổi. Có hai trường hợp sảng và một bệnh nhân có
biểu hiện xuất huyết não.
Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng (N = 41)
Triệu chứng Tần suất (%)
Sốt 97,6
Sốt rét run 43,9
Đau cơ 78,1
Đau đầu 34,2
Ho 70,8
Ho đờm 29,3
Ho khan 41,5
Chảy mũi 9,8
Ỉa chảy 7,3
Đau ngực 63,4
Phổi có ran 82,9
Tràn dịch màng phổi 9,8
Tràn khí màng phổi 4,9
Suy hô hấp 51,2
Gan to 24,4
Sảng 4,9
Xuất huyết não 2,4
Suy đa tạng 12,2
- Tổn thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởi
phát bệnh. Hình ảnh X quang phổi tiến triển nhanh, thường nặng nhất vào
cuối tuần thứ nhất rồi thoái lui cho tới tuần thứ ba. Trong những trường hợp
nặng tổn thương phổi có thể kéo dài hàng tháng. Những trường hợp tổn
thương phổi lan rộng thì bệnh thường nặng và bệnh nhân dễ tử vong.
Bảng 2. Phân loại tổn thương X quang phổi (N = 41)
Tổn thương Số ca bệnh
Thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi 10 (7 chết)
Khu trú cả hai bên phổi 5 (1 chết)
Một bên 20
Không rõ 4
Không thấy tổn thương 2
3
- Xét nghiệm huyết học thấy 34,1% trường hợp có giảm bạch cầu, chủ yếu
trong tuần thứ I và phục hồi dần trong tuần II. Số lympho bào giảm tương ứng
với mức độ giảm bạch cầu. Một số trường hợp có giảm TCD4 rõ rệt. Tiểu cầu
giảm mức độ vừa. Phần lớn bệnh nhân tiểu cầu về bình thường sau tuần thứ I.
Những tuần sau có thể thấy bạch cầu tăng, tăng thành phần bạch cầu đa nhân
trung tính.
- Xét nghiệm sinh hóa thấy một số bệnh nhân có tăng đường huyết. Men gan
tăng mức độ trung bình. Những trường hợp suy thận có tăng urê, creatinin.
Một số trường hợp tăng LDH, CK. Những trường hợp nặng albumin máu
giảm.
- Một số trường hợp có bội nhiễm vi khuẩn đường hô hấp. Kết quả cấy bệnh
phẩm đường hô hấp có Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa…
Những vi khuẩn này đa kháng kháng sinh khi thử kháng sinh đồ.
III. Chẩn đoán
- Chẩn đoán bệnh sơ bộ dựa trên việc kết hợp các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng
và xét nghiệm:
+ Sốt > 380C
+ Triệu chứng hô hấp (ho, tức ngực, khó thở)
+ X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa
+ Bạch cầu máu không tăng
+ Có yếu tố dịch tễ học
- Việc khẳng định ca bệnh dựa vào xét nghiệm virus học. Tất cả các trường
hợp đều được chúng tôi lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm gửi về Viện Vệ sinh
Dịch tễ Trung ương.
+ Bệnh phẩm: dịch họng, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch hút
xuyên thành ngực (bệnh nhân tử vong).
4
+ Hầu hết các mẫu bệnh phẩm được lấy từ cuối tuần I đến đầu tuần II.
+ Một số trường hợp xét nghiệm dịch họng âm tính nhưng dịch phế
quản lại dương tính.
+ Có một trường hợp kết quả còn dương tính tới 1 tháng sau khi bị
bệnh.
- Các bệnh nhân được phân độ nặng nhẹ trên lâm sàng để tiện cho việc phân
loại-xử trí-theo dõi. Việc phân độ căn cứ vào tình trạng khó thở, mức độ thiếu
oxy máu và tổn thương X quang phổi.
+ Nặng (31,7%): bệnh nhân khó thở, tím, SpO
2
< 88%, PaO
2
< 60
mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm lan toả hai bên, có thể suy đa tạng,
sốc.
+ Trung bình (19,5%): bệnh nhân khó thở, SpO
2
từ 88-92%, PaO
2
từ
60-80 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú hai bên hoặc lan toả
một bên.
+ Nhẹ (46,4%): bệnh nhân không khó thở, SpO
2
> 92%, PaO
2
> 80
mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương
không rõ rệt.
+ Nhiễm không triệu chứng (2,4%).
IV. Xử trí
Việc hỗ trợ hô hấp và chăm sóc toàn diện giữ vai trò hết sức quan trọng trong
xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A (H5N1). Tất cả các bệnh nhân đều
được cách ly. Kháng sinh và thuốc kháng virus dùng theo các hướng dẫn điều
trị hiện hành.
4.1. Hỗ trợ hô hấp
- Hỗ trợ hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus
Cúm A/H5N1. Việc hỗ trợ hô hấp cũng được áp dụng tùy theo mức độ thiếu
5

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×