Tải bản đầy đủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG BỤNG KÍN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BĂNG PTNS

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân chấn thương bụng kín có tổn thương tạng hoặc nghi ngờ tổn
thương tạng, được điều trị bằng PTNS (chẩn đoán hoặc điều trị) tại khoa Ngoại TH
Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ và BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện
Nhi Cần Thơ.
2.1.1. Tiêu chuẩn chon mẫu
- Bệnh nhân nam, nữ > 5 tuổi được chẩn đoán chấn thương bụng kín dựa vào
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.
- Tình trạng huyết động duy trì ổn định được.
- Bệnh nhân được theo dõi, có khả năng mở bụng thăm dò với tình trạng chấn
thương bụng kín không điển hình. Chúng tôi định nghĩa chấn thương bụng kín không
điển hình theo Cino Bendinelli (2012), đó là chấn thương bụng kín với các đặc điểm:
tình trạng bụng của bệnh nhân “nghi ngờ” có tổn thương tạng hoặc khó đánh giá (bệnh
nhân hôn mê), kết quả hình ảnh học không cho một kết luận rõ ràng (thành ruột dày, tụ
máu mạc treo, dãn các quai ruột, khí tự do sau phúc mạc hoặc có dịch tự do nhưng
không thấy tổn thương tạng đặc rõ ràng [56]
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ
- Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương đe dọa tính mạng: huyết động không ổn
định, hôn mê. Bệnh nhân có tổn thương tạng rõ ràng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

như dịch ổ bụng kém thuần trạng lượng nhiều, dấu hiệu viêm phúc mạc với hơi tự do
trong ố bụng.
- Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu ((prospective study).
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, toàn thể
2.2.3. Cở mẫu
Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức

n = z12−α /2

p (1 − p)
e2

Chọn α =0,05 thì z12−α /2 =1,96
Theo nghiên cứu của Selman Uranus, Katrin Dorr (2010) [98] tỷ lệ tránh mở bụng
không cần thiết khi áp dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị là 41% (p=0,41).


Chấp nhận sai số 10% (e=0,l) so với các nghiên cứu trước. Thay vào công thức trên ta
có:
n = 3,84.0,41.0,59/0,01 = 92,88 # 93 bệnh nhân
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Các số liệu của bệnh nhân được thu thập và điền vào bệnh án mẫu.
2.2.5. Các biến số cần thu thập
2.2.5.1. Đặc điểm của bệnh nhân
- Tuổi: < 20, 20 - 39, 40 - 59, ≥ 60
- Giới tính: Nam hay Nữ
Tiền sử bệnh:
+ Có những bệnh toàn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao...
+ Tiền sử ngoại khoa: đã mổ gì, mấy lần, ở bệnh viện nào?
- Đặc điểm tổn thương:
Tác nhân và cơ chế tổn thương:
Nguyên nhân tai nạn: TNGT, TNSH, TNLĐ, ẩu đả/bị đánh, té cao,...
- Thời điểm bị chấn thương: là thời điểm xảy ra tai nạn gây nên chấn thương bụng ở
bệnh nhân, là mốc để tính thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào Bệnh viện (nơi
lấy mẫu nghiên cứu).
- Đánh giá và điều trị của tuyến trước: tri giác, mạch, huyết áp, dịch truyền, thuốc, thời
gian theo dõi và điều trị bệnh nhân ở tuyến trước (dựa vào phiếu chuyển viện).
- Thời điểm vào viện: giờ, ngày. Là mốc để tính BN đến viện sau tai nạn bao lâu, BN
được theo dõi trong bao lâu ở tuyến trước (nếu có).
- Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow,
mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, đo Sp02/máu, tình trạng thiếu máu.
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng ở bụng
Thăm khám bụng: bao gồm nhìn, nghe, sờ, gõ
Nhìn: quan sát xem tổn thương thành bụng có hay không? Nếu có thì
+ Tính chất tổn thương: sây sát, rách da, tụ máu không? có sẹo mổ cũ không?
+ Vị trí tổn thương: theo phân chia ổ bụng thành 9 vùng.
+Bụng trướng hay không
Nghe: nhu động ruột còn hay mất, số nhu động ruột/phút
Sờ bụng tìm các triệu chứng:
+ Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng nào đó khi bác sỹ
ấn tay khám. Biểu hiện của phúc mạc vùng đó bị kích thích như có tạng vỡ, máu, dịch
tiêu hóa...


+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịch tiêu hóa, dịch
mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng. Tuy nhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi vị trí
tổn thương.
Gõ: đánh giá có đục vùng thấp do tụ dịch, hoặc gõ vang khi bụng trướng hơi
• Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán đơn thuần dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi làm các xét
nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán. Chẩn đoán được đề cập ở đây là chẩn
đoán về CTBK có thể mới chỉ xác định có CTBK, mục đích để định hướng cho các
cận lâm sàng phù hợp hoặc cho hướng xử lý trong tình trạng cấp cứu. Sau đó thực hiện
các cận lâm sàng hồ trợ chẩn đoán...
So sánh chẩn đoán lâm sàng với chẩn đoán trước mổ, kết quả sau mổ để thấy được giá
trị của chẩn đoán lâm sàng ở mức độ nào.
- Tổn thương phối hợp:
+ Có CTSN không: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ không? có vết thương sọ não? Có
phù não không.
+ Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? tần số thở (số lần/phút), có gãy sườn
không? Có tràn máu tràn khí màng phổi không? Có đặt nội khí quản hay không? Tự
thở hay phải bóp bóng.
+ CTCS: có liệt hay không liệt.
+ Chấn thương chi: vị trí chi gãy.
+ Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững.
+ Các thủ thuật đã thực hiện cho BN.
Có nội khí quản ? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ.
Đặt sonde dạ dày ? số lượng, tính chất dịch dạ dày.
Đặt thông tiểu ? số lượng màu sắc nước tiểu .
Có dẫn lưu màng phổi ? số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu.
• THANG ĐIỂM ISS (Injury Severity Score: chỉ số lượng giá mức độ nặng của nạn
nhân đa thương) [34]

Hô hấp và Tim mạch
lồng ngực
1
2
3
4
5

Thần kinh Bụng và các Các chi và Da và mô
trung ương tạng trong ổ khung
dưới da
bụng
chậu


6
Điểm
ISS

Trong đó tính điểm như sau: ba vùng có tổn thương nặng nhất (có số điểm cao
nhất). Mỗi điểm đó được bình phương. Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng
mức độ trầm trọng. Điểm càng cao tiên ỉuợng càng nặng.
1 điểm: cho các thương tổn nhỏ.
2 điểm: cho các thương tổn trung bình
3 điểm: cho các thương tổn nặng không đe dọa đến tính mạng.
4 điểm: cho các thương tổn nặng đe dọa tính mạng, nhưng vẫn có khả năng sống
5 điểm: cho các thương tổn nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống.
6 điểm: cho những tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết
trước khi đến viện.
Lồng ngực hô hấp:
1 điểm: Chấn thương và vết thương ngực, không có tràn máu, tràn khí màng phổi.
Hoặc chỉ có gẫy sườn đơn thuần.
2 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng ít (< 300 ml).
3 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng vừa (300-750 ml)
Có tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo tụ máu nhu mô phổi nhẹ. Hoặc vết thương
ngực hở; *Hoặc thương tổn hai bên.
4 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nặng (> 750 ml).
Hoặc mảng sườn di động trước bên: có diện tích > 15 cm đường kính, biên độ di động
>15 mm, nhưng có khả năng sống, nếu can thiệp kịp thời.
Vỡ dạ dày trên lồng ngực.
Thoát vị hoành khối lượng lớn, đẩy lệch trung thất.
5 điểm: Điều kiện 4, nhưng bệnh nhân nhập viện ngưng tim ngưng thở ít nhất một lần;
Hoặc dập phổi hai bên nặng, đe dọa tử vong vì hội chứng phổi ướt (choáng phổi).
Tim mạch: ở một người lớn bình thường, cân nặng khoảng 50-70 kg[8,l7]
1 điểm: Huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, nhịp tim: 80-100/phút.
2 điểm: Huyết áp tâm thu từ 70-90 mmHg, HA tâm trương tàng. Nhịp tim > 100/phút.
3 điểm: Huyết áp tâm thu từ 50-70 mm Hg, HA tâm trương giảm. Nhịp tim > 120/phút
4 điểm: Huyết áp tâm thu dưới 40 mmHg; HA tâm trương giảm mạnh. Nhịp
tim > 140/phút.
5 điểm: Mạch huyết áp không bắt được, hoặc ngưng tim, ngưng thở ít nhất 1 lần.
Thần kinh trung ương: (dựa trên thang điểm của GLASGOW, từ 3-15 điểm)
1 điểm : 14-15 điểm GLASGOW.


2 điểm : 11-13 điểm GLASGOW.
3 điểm : 8-10 điểm GLASGOW.
4 điểm : 5-7 điểm GLASGOW.
5 điểm : 3-4 điểm GLASGOW.
Tổng cộng điểm hôn mê, theo hệ thống GLASGOW: là từ 15 điểm (nhẹ
nhất), đến 3 điểm (là nặng nhất).
Đánh giá theo hệ thong hôn mê của Glasgow:
MỞ 2 MẮT:
• Tự nhiên 4 điểm.
• Khi gọi
3 điểm.
• Khi kích thích véo đau 2 điểm.
• Không mở mắt, cả khi kích thích 1 điểm.
ĐÁP ỨNG BẰNG LỜI NÓI:
• Nói bình thường, chính xác
5 điểm.
• Nói lộn xộn
4 điểm.
• Ngôn ngữ không tương xứng
3 điểm.
• Ú ớ, không đúng mệnh lệnh
2 điểm.
• Không trả lời
1 điểm.
ĐÁP ỨNG BẰNG VẬN ĐỘNG (của chi trên theo lệnh hoặc véo đau)
• Làm đúng theo lệnh thầy thuốc
5 điểm.
• Phản ứng đúng tại chỗ véo đau
4 điểm.
• Gặp bất thường, ở chi bị véo đau
3 điểm.
• Duỗi bất thường, ở chi bi véo đau
2 điểm.
• Không nhúc nhích khi kích thích đau 1 điểm.
Bụng và các tạng trong ổ bụng
Tổn thương cực mạnh vùng đáy ngực, bụng trên hay vết thương trong giói hạn nghi
ngờ thủng hoành. Để đạt đến một mức độ chính xác, cần đánh giá lại ngay trong, lúc
mổ. Nghĩa là cần đến bảng lượng giá kiểm định lại sau chấn thương sau 48 giờ.
1 điểm: Không có tổn thương tạng.
2 điểm: Tổn thuơng một tạng.
3 điểm: Tổn thương hai tạng.
4 điểm: Tổn thương ba tạng trở lên;
Hoặc có triệu chứng viêm phúc mạc.
5 điểm: Tổn thương tạng, sốc mất máu nặng hay nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
Các chi và khung chậu
1 điểm: Gãy xương bàn tay, bàn chân hoặc bong gân.
2 điểm: Gãy xương cẳng tay, cẳng chân không di lệch.


3 điểm: Gãy xương đùi, cánh tay, không có chèn ép, hoặc có di lệch; hoặc gẫy hở;
hoặc gãy cột sống không liệt
4 điểm: Vỡ khung chậu hoặc gẫy liệt cột sống kèm theo choáng nặng thời gian choáng
không kéo dài quá 3 giờ.
5 điểm: Gãy nhiều xương, nhập viện trong tình trạng choáng nặng, hồi sức không đáp
ứng với thời gian kéo dài quá 3 giờ.
Da và các tổ chức dưới da (Tổn thương do bỏng)
1 điểm: Tổn thương không qua lớp sừng, là các vết ửng đỏ và đau.
2 điểm: Tổn thương phạm không hoàn toàn hết lớp tế bào đáy. Lớp ngoại bì rộp lên
thành túi bỏng nước chứa dịch trong (thủy bào). Loại này vết thương dễ liền và không
để lại sẹo.
3 điểm: Tổn thương hết lớp tế bào đáy (lớp tế bào sinh sản của thượng bì), thường để
lại sẹo cứng.
4 điểm: Tổn thương phá hủy hoàn toàn tổ chức biểu bì (lớp nội bì). Mạch máu, tuyến
mồ hôi, đầu mút thần kinh... đều bị tổn thương. Thường gây đau nhức trong quá trình
liền sẹo.
5 điểm: Tổn thương phá hủy sâu đến tận các cơ, xương và các tổ chức quan trọng dưới
da.
2.2.5.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
- Công thức máu
+ Hồng cầu: đơn vị 109/l
+ Bạch cầu: đơn vị 106/l
+ Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dưới dạng số thập phân (từ 0 đến 1) Nhận xét kết quả
ở nhóm có tổn thương tạng đặc và nhóm còn lại
- Sinh hóa máu
Gồm Ure (mmol/1), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/1), GOT (U/l), GPT (U/l),
Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l), Alcool/máu (BN>15 tuổi).
Nhận xét kết quả có thay đổi mang giá trị chẩn đoán tạng tổn thương không.
Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinh hóa và
huyết học tại Bệnh viện lấy mẫu nghiên cứu, nếu các xét nghiệm được thực hiện nhiều
lần thì chọn lần có giá trị chẩn đoán để phân tích.
Các cận lâm sàng hình ảnh hoc.
+ Chụp X quang bụng không chuẩn bị
- BN được chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, chiều trước sau. Máy chụp X
quang tại phòng khám cấp cứu của bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Chỉ định: Những BN có CTBK có khả năng đứng được


- Nhận định kết quả: hình ảnh liềm hơi dưới hoành, dấu hiệu các quai ruột giãn, dịch ổ
bụng, dịch giữa các quai ruột; hình ảnh mất liên tục của cơ hoành, mổ phế truờng phổi,
bóng hơi của tạng rỗng (dạ dày, đại tràng) lên lồng ngực của vỡ cơ hoành.
+ Siêu âm bụng
BN được siêu âm do các bác sỹ được bệnh viện giao trách nhiệm, có kinh nghiệm về
siêu âm bụng.
- Chỉ định: tất cả BN nghi ngờ có CTBK, đa chấn thương đều được làm siêu âm bụng
cấp cứu. Một số BN được làm siêu âm lần 2 khi diễn biến lâm sàng có sự thay đổi
(huyết động thay đổi, sốt, hematocrit giảm..)
- Nhận định kết quả
+ Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát hiện được, độ dày lớp dịch (tính bằng mm), tính
chất dịch đồng nhất hay không, khu trú hay lan tỏa.
+ Tổn thương tạng đặc: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương, kích thước, hình thái
(đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao...), dấu hiệu đi kèm như máu cục, dịch xung
quanh, tạng to ra, phù nề.
- So sánh với kết quả NSOB để thấy khả năng phát hiện dịch ổ bụng, tổn thương tạng
của siêu âm.
• Chụp CLVT
- Cách thức chụp CLVT cho CTBK cũng được thống nhất (giới hạn cắt, độ dày lớp cắt,
tiêm thuốc cản quang...)
Phim chụp cũng được đọc bởi các bác sỹ được bệnh viện giao trách nhiệm và có kinh
nghiệm.
- Chỉ định: chỉ định chụp CLVT khi trên siêu âm phát hiện có dịch ổ bụng, nghi ngờ có
tổn thương tạng hoặc trên lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng.
- Nhận định kết quả
+ Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lóp dịch (mm), tỷ trọng
của dịch nhờ đó dự đoán tính chất dịch (dịch máu, dịch mủ, dịch nước...).
+ Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường vỡ, ổ đụng giập,
máu tụ dưới bao...), độ tổn thương (tính theo phân độ của AAST cho từng tạng), liên
quan của tổn thương với các thành phần của tạng (mạch máu, đường mật, đường bài
xuất nước tiểu, ống tụy...), có thoát thuốc cản quang hay không (đang chảy máu, vỡ
vào đường bài xuất).
+ Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự do ổ bụng hoặc sau phúc mạc, dấu hiệu gián
tiếp của vỡ tạng rỗng. Trong cấp cứu không thực hiện uống thuốc cản quang do sợ trào
ngược, nguy cơ khi gây mê...
- So sánh với kết quả NSOB để xem những tổn thương nào chụp CLVT không phát
hiện đuợc, những tổn thương nào NSOB không phát hiện được.


2.2.5.4. Chẩn đoán và xử trí.
Những BN có chỉ định phẫu thuật cấp cứu hoặc điều trị bảo tồn không chọn vào
nghiên cứu này.
Nghiên cứu này lựa chọn những bệnh nhân được theo dõi, có khả năng mở bụng thăm
dò với tình trạng chấn thương bụng kín không điển hình. Đó là những bệnh nhân qua
thăm khám lâm sàng rất khó đánh giá tình trạng bụng do có tổn thương thành bụng,
không hợp tác do CTSN, say rượu, trẻ em... hoặc hôn mê do CTSN, thở máy, CTCS có
liệt tủy. Những BN này mặc dù có các thăm dò cận lâm sàng nhưng không khẳng định
được có tổn thương tạng hay không hoặc có những tổn thương gì trong ổ bụng (tổn
thương tạng rỗng đi kèm vỡ tạng đặc hay không). BN thường được theo dõi, khám
nhiều lần, siêu âm lại... chẩn đoán rõ hơn theo tiến triển lâm sàng. Nhưng nhiều khi
vẫn không xác định được chính xác chẩn đoán nên chỉ đặt ra chẩn đoán CTBK nghi
ngờ có tổn thương tạng hoặc chỉ chẩn đoán được 1 tạng tổn thương (vỡ gan, vỡ lách,
vỡ bàng quang...) vẫn nghi ngờ còn tổn thương phối hợp khác. Theo kinh điển những
BN này có chỉ định thăm dò ổ bụng, số BN này được chọn vào nghiên cứu, NSOB
được sử dụng với mục đích chẩn đoán và điều trị [57].
Khi có kết quả NSOB sẽ đánh giá chẩn đoán trước mổ, thái độ xử trí chính xác ở mức
độ nào.
- Thời gian theo dõi: được tính từ khi BN vào viện đến khi bác sỹ có chỉ định mổ
(NSOB), tính bằng giờ (h)
2.2.5.5. Kỹ thuật nội soi trong chấn thưong
• Vô cảm
Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa
CO2) và áp lực CO2 khí thở ra (PCT CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh
thuốc mê, thông khí...
• Trang thiết bị
Dàn máy mổ nội soi đồng bộ (màn hình màu, nguồn sáng lạnh, hệ thống bơm hơi,
camera kỹ thuật số, dao điện, máy hút, rửa...) của hãng Storz. Trocart sử dụng loại
bằng kim loại có thể dùng nhiều lần, đường kính 5 mm và 10 mm.
Dụng cụ mổ nội soi: kelly, kéo, móc, kẹp clip, kềm mang kim, ống hút, rửa... Ống kính
30° được sử dụng để dễ quan sát những vị trí sâu.
Phải luôn chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ mổ mở bên cạnh để chuyển sang mở bụng
nhanh chóng khi cần thiết.
Tư thế BN
BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ. Bàn mổ phải
đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu
cầu khi mổ. BN cần được đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.


Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân [98]
• Vị trí kíp mổ
Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn. Thông thường phẫu thuật viên đứng
khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn. Ví dụ để can thiệp tầng trên ổ
bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân BN, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật
viên đứng về phía đầu BN. Người phụ cầm camera đứng khác bên với phẫu thuật viên.
Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên, vì vậy có được màn
hình thứ hai đối diện dành cho người cầm camera là tốt nhất.
• Vị trí đặt trocar
Trocart đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera luôn được để ở rốn
nhằm quan sát các vùng trong ổ bụng dễ dàng. Trocar này được đặt bằng mở bụng nhỏ
(10mm) tùng lớp và nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng (phương pháp Hasson),
sau đó thực hiện bơm hơi C02.
Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạn này có
thể hạ xuống 8-10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu cầu của bác sỹ gây
mê khi PaCO2 tăng cao. Lưu lượng khí bơm ban đầu là 2,5 1/phút, khi đủ áp suất tối đa
có thể tăng lưu lượng bơm. Có thể sử dụng 3 hoặc 4 trocar (hình 2.2; 2.3)
Các trocar còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera, về nguyên tắc, số
lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quen của .phẫu thuật
viên làm sao cho dễ thao tác là được. Thông thường 2 trocar nữa được đặt thêm để có
thể dùng 2 kelly kiểm tra các tạng. Vị trí trocar thứ nhất thường là trocar 5 mm để
ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thể tận dụng lỗ trocar này đặt dẫn lưu dưới
gan hoặc dẫn lưu Douglas. Vị trí trocar thứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi
thấp về phía hố chậu trái tạo với 2 trocart trước thành hình tam giác, có thể tận dụng lỗ
trocar này dẫn lưu hố lách, dẫn lưu Douglas. Cách bố trí trocar này có thể kiểm tra các
vùng trong ổ bụng tương đối dễ dàng. Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá tràng, đầu tụy, lách
hay cắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm 1 trocar ở mũi ức (hình 2.3). Đặt trocar 5 mm
hay 10 mm tùy vào thương tổn và thói quen của phẫu thuật viên.


Hình 2.2 : Vị trí đặt 3 trocart [57]
Hình 2.3 : Vị trí 4 trocart [17]
• Kiểm tra ổ bụng
- Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng.
Khi đưa camera vào ổ bụng thì hình ảnh đầu tiên thấy được là dịch (nếu có), có thể xác
định được ngay là dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu... Đôi khi sẽ
khó đánh giá khi dịch hỗn họp hoặc BN sẵn có dịch cổ trướng, sổ lượng dịch là một
thông số có giá trị, khi dịch máu nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần nhanh chóng
xác định mức độ thương tổn tương xứng và không nên kéo dài quá việc thăm dò nhất
là khi huyết động không ổn định. Xác định được số lượng dịch ổ bụng bằng cách hút
hết dịch và đo số luợng ở bình hút có chia vạch trước khi rửa ổ bụng. Vị trí máu cục,
giả mạc tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng.
- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: cần đánh giá tầng trên mạc treo đại tràng
ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này. BN được đặt tư thế đầu cao, nghiêng trái
để thăm dò các thương tổn ở gan, nghiêng phải để thăm dò cho lách. Nâng thùy gan
trái để kiểm tra dạ dày, phá mạc nối nhỏ (nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối. Nếu
thấy có máu tụ trong hậu cung mạc nối, tụy to... thì mở hậu cung mạc nối qua mạc nối
lớn đưa ống soi vào quan sát được hết thân, đuôi tụy.
- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu của
ruột non. Quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng, thông thường dịch ổ
bụng tập trùng nhiều ở vị trí này, hút dịch đánh giá được đại tràng lên và đai tràng
xuống, xích ma. Để BN ở tư thế đầu dốc, kiểm tra ruột non từ góc hồi manh tràng trở
lên bằng cách chuyền dần cách quai ruột giữa 2 pince không sang chấn. Dễ dàng phát
hiện tổn thương ruột non và mạc treo vì vùng có tổn thương luôn phù nề, tụ máu, niêm
mạc ruột xòe ra nếu bị vỡ ruột. Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung,
phần phụ (ở nữ). Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về
các cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay có thể xử
trí bằng nội soi. Nếu quan sát thấy có tổn thương, tùy theo tổn thương, có thể can thiệp
qua nội soi hoặc mở đường nhỏ hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn cho
BN.
Xử trí tổn thương qua nội soi
- Đối với các tạng đạc
+ Vỡ gan, lách nếu chỉ vỡ độ I, II xác định được nhờ nhìn trực tiếp nếu đang còn chảy
máu thì có thể cầm máu bằng đốt điện, khâu cầm máu. Vì tổn thương nông nên có thể
đốt điện cầm máu bằng pince đơn cực hoặc lưỡng cực. Khi tổn thương lớn hơn, đốt
điện không thành công cần khâu cầm máu. Chỉ khâu sử dụng prolene 4/0 là thích hợp
nhất, khâu mũi chữ X hay chữ u tùy vào đường vỡ. Luôn đặt dẫn lun dưới gan hoặc hố
lách qua 2 lỗ trocart ở 2 mạng sườn để theo dõi chảy máu sau mổ.


+ Vỡ tụy độ II cần phải mở hậu cung mạc nối thăm dò và đặt dẫn lưu.
+ Nếu vỡ gan, lách lớn chảy máu, vỡ tụy độ ni trở lên thì nên mở bụng sớm và không
coi đây là thất bại của PTNS, NSOB mang giá trị chẩn đoán.
- Đối với vỡ tạng rỗng
+ Rách thanh mạc nhỏ, vỡ ruột non nhỏ (độ II), vỡ dạ dày,., .có thể khâu được qua nội
soi. Nguyên tắc khâu như mổ mở: làm sạch chỗ vỡ, khâu theo chiều ngang, khâu 2 lớp
(toàn thể và vùi thanh mạc).
+ Rách thanh mạc rộng, vỡ ruột non hết chu vi, nhiều chỗ, rách mạc treo... nếu cần cắt
đoạn ruột thì mở rộng lỗ trocart hoặc mở bụng nhỏ đưa một ra ngoài để khâu, cắt nối.
Đường mở rộng lỗ trocart từ 3-4 cm đủ đưa 1 quai ruột ra ngoài để xử trí thương tổn
như mổ mở, sau đó được đóng kín lại thực hiện như nội soi thường quy. Khi đưa quai
ruột ra ngoài, kết hợp kiểm tra và làm sạch các quai ruột. Khi mở rộng lỗ trocart để xử
trí tổn thương được gọi là PTNS có hỗ trợ. Còn tổn thương lớn, viêm phúc mạc muộn
nên mở bụng để xử trí.
+ Vỡ bàng quang: khâu chỗ vỡ bàng quang trong phúc mạc 2 lớp bằng chỉ tiêu. Lưu
sonde niệu đạo bàng quang 1 tuần, không cần mở thông bàng quang.
+ Các tổn thương ít gặp: vỡ cơ hoành, túi mật... Khâu cơ hoành, cắt túi mật tùy theo
thương tổn, có thể qua nội soi hoặc mổ mở.
Sau xử trí các tổn thương trong ổ bụng nhất là các tạng rỗng, rửa sạch các ngóc ngách
trong ổ bụng là thì rất quan trọng. Sau đó đặt dẫn lưu để theo dõi, tận dụng lỗ trocart
để đặt dẫn lưu. số dẫn lựu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộc vào tổn thương.
2.2.5.6. Thu thập số Liệu
• Trước mổ
Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng chung sau tai nạn, sơ
cứu, điều trị ban đầu. Thời điểm đến viện, tình trạng toàn thân, các đánh giá lâm sàng
khi đến viện, chẩn đoán lâm sàng. Kết quả thăm khám cận lâm sàng, chẩn đoán sau khi
có các thăm dò, thái độ xử trí.
• Trong mổ
- Số lượng dịch ổ bụng (ml), tính chất dịch ổ bụng
- Thời gian cuộc mổ tính từ khi rạch bụng đến khi đóng mũi khâu da cuối cùng. Thời
gian mổ nội soi tính bằng tổng thời gian cố bơm hơi ổ bụng vì có BN chuyển mổ mở
hoặc có thời gian thao tác ngoài ổ bụng khi sử dụng nội soi có hỗ trợ. Thời gian mổ
tính bằng phút.
- Số lượng máu, dịch cần truyền trong mổ
- Các loại thương tổn, độ tổn thương của từng tạng theo phân độ tổn thương AAST cho
từng tạng. Cách xử trí tương ứng.
- Các biện pháp xử trí trong mổ


+ Sau khi hút rửa dịch ổ bụng, kiểm tra các tạng không thấy có tổn thương tạng cụ thể,
hoặc có tổn thương không cần xử trí gì hoặc tổn thương lớn cần mở bụng, NSOB được
coi là nội soi chẩn đoán đơn thuần.
+ Nếu nội soi phát hiện được tổn thương trước mổ không phát hiện được, qua nội soi
sử dụng khâu, đốt điện... để sửa chữa tổn thương khi đó NSOB được coi là nội soi
chẩn đoán và điều trị.
+ Nếu qua nội soi thấy tổn thương không sửa chữa được bằng nội soi đơn thuần có thể
mở rộng lỗ trocar để khâu, cắt nối... được coi là nội soi có hỗ trợ.
+ Nấu không xử lý thương tổn qua nội soi, chuyển sang mổ mở thì ghi nhận và phân
tích lý do.
• Sau mổ
- Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại: tính từ khi sau mổ đến khi có trung tiện lần
đầu, đơn vị tính bằng giờ (h). Không xác định được thời gian này ở BN thở máy, có
CTSN, CTCS có liệt...
- Các biến chứng
+ Chảy máu sau mổ, xì bục chỗ khâu, sót tổn thương gây viêm phúc mạc, áp xe tồn
dư. Nhiễm trùng vết mổ, thoát vị thành bụng...
+ Tử vong: nguyên nhân tử vong, có liên quan đến NSOB không.
- Số ngày nằm viện: tính từ khi vào viện đến khi ra viện, tính bằng ngày.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chẩn đoán tổn thương tạng của NSOB
- Đối với những BN cần mở bụng: đánh giá kết quả bằng mổ mở.
- Đối với những BN không mở bụng: lấy kết quả diễn biến hậu phẫu để kiểm chứng
nếu sót tổn thương sẽ gây chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư... Nếu sót tổn
thương nhỏ (rất hiếm) không có biến chúng hậu phẫu không ảnh hưởng đến kết quả
điều trị thì có thể chấp nhận được.
2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các BN được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ các thông số cần
thiết đã nêu (xem phụ lục).
Số liệu sẽ được nhập vào máy tính theo bệnh án được số hoá và được xử lý theo
chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.
Các biến liên tục trình dưới dạng trung bình. So sánh kết quả giữa các biến liên tục
bằng thuật toán kiểm định test Student. Khoảng tin cậy 95% được trình bày mang ý
nghĩa 95% giá trị trung bình nằm trong khoảng tin cậy này. Nói cách khác 2 trung bình
khác nhau có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) khi 2 khoảng tin cậy 95% không trùng
nhau.
Các biến thứ tự và rời rạc được trình bày dưới dạng %. So sánh kết quả của các biến
rời rạc bằng thuật toán kiểm định X2.


- Giá trị chẩn đoán của một biện pháp chẩn đoán được biểu thị qua các thông số.
+ Độ nhạy (tính bằng %) (Sn): khả năng phát hiện được tổn thương của biện pháp
chẩn đoán trên số tổn thương thực có.
+ Độ đặc hiệu (tính bằng %) (Sp): khả năng phát hiện không có tổn thương của biện
pháp chẩn đoán trên số BN không có tổn thương thực có.
+ Độ dự báo dương tính (tính bằng %) (PPV): số tổn thương có thực trong tổng số tổn
thương mà biện pháp chẩn đoán phát hiện (dương tính).
+ Tỷ lệ dương tính giả (tính bằng %): số BN không có tổn thương nhưng biện pháp
chẩn đoán phát hiện có tổn thương.
+ Độ dự báo âm tính (tính bằng %) (NPV): số BN không có tổn thương trong tổng số
không có tổn thương mà biện pháp chẩn đoán phát hiện.
+ Tỷ lệ âm tính giả (tính bằng %): số BN có tổn thương trong tổng số biện pháp chẩn
đoán phát hiện không có tổn thương.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×