Tải bản đầy đủ

Hỗ trợ dinh dưỡng trong bệnh lý tiêu hóa những thách thức trong điều trị suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn

Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Trong Bệnh Lý Tiêu Hóa
Những thách thức trong điều trị suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn
Alastair Forbes

Mục tiêu:
 Hiểu được cơ chế bệnh sinh của suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn;
 Đánh giá được sự cần thiết phải hạn chế dịch không chứa muối trong hội
chứng ruột ngắn;
 Có kiến thức về liệu pháp dinh dưỡng và dùng thuốc trong suy chức năng
ruột và hội chứng ruột ngắn;
 Áp dụng được những kiến thức này vào thực hành lâm sàng;
 Biết tiên lượng suy chức năng ruột, đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
và các phương pháp khác trong nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà.
Nội dung:
1. Suy chức năng ruột – giới thiệu và định nghĩa
1.1. Suy chức năng ruột: tổng quan
1.1.1. Thể tích dịch tiêu hóa
1.1.2. Chiều dài ruột và mất đoạn ruột
1.1.3. Suy chức năng ruột và đại tràng

2. Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và suy chức năng ruột
3. Hội chứng ruột ngắn: điều trị
3.1. Điều trị mất nước trong hội chứng ruột ngắn
3.2. Hội chứng cho ăn trở lại
3.3. Cho ăn đường miệng trong suy chức năng ruột và hội chứng ruột
ngắn
3.3.1. Lựa chọn thức ăn
3.3.2. Sữa công thức
3.3.3. Sử dụng Oresol trong hội chứng ruột ngắn
3.3.4. Nuôi dưỡng đường miệng trong hội chứng ruột ngắn: tóm tắt
3.4. Điều trị giảm tiết
3.5. Liệu pháp dinh dưỡng ngoài ruột bằng dịch truyền
3.6. Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong suy chức năng ruột


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

4.
5.
6.

7.

8.
9.

3.6.1. Tránh ứ mật mạn tính
Suy tiêu chức năng ruột và nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà: tiên lượng
Ghép ruột
Những tiến bộ tiềm năng trong điều trị suy chức năng ruột
6.1. Các hormon và yếu tố dinh dưỡng
6.2. Những thuốc mới khác
6.3. Những tiếp cận mới khác
Phẫu thuật (không phải ghép ruột) cho hội chứng ruột ngắn
7.1. Phẫu thuật Bianchi
7.2. Phẫu thuật STEP
Ruột nhân tạo trong tương lai?
Tóm tắt

Thông tin chính:
 Hội chứng ruột ngắn là một dạng của suy chức năng ruột nhưng định nghĩa
suy chức năng ruột bao gồm cả thiếu hụt về mặt chức năng mà không có bất
thường giải phẫu;
 Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn mất dịch và natri qua đường ruột do bài tiết;
 Hạn chế uống dịch không có natri là chìa khóa để điều trị thành công hội
chứng ruột ngắn;
 Nuôi dưỡng bằng đường miệng được khuyến cáo trong suy chức năng ruột
và nên tiếp tục cho ăn ngay cả khi cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch;
 Cân nhắc ghép ruột cho những bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt với nuôi dưỡng
tĩnh mạch lâu dài tại nhà.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

1. Suy chức năng ruột – giới thiệu và định nghĩa
Suy chức năng ruột xảy ra khi chức năng ruột không đủ để duy trì sức
khỏe bằng thức ăn và đồ uống thông thường. Nó từng được định nghĩa
dưới nhiều dạng, và được coi như hậu quả của: tắc ruột, rối loạn nhu
động ruột, phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý làm mất khả
năng hấp thu của ruột, với đặc điểm không có khả năng giữ cân bằng
protein-năng lượng, dịch, điện giải hoặc vi chất (1).
Hội chứng ruột ngắn là một dạng của suy chức năng ruột, hậu quả của
phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý làm mất khả năng hấp
thu của ruột; đặc trưng bởi việc không thể duy trì cân bằng protein-năng
lượng, dịch, điện giải hoặc vi chất bằng một chế độ ăn thông thường (1).
Hiện nay, các phương pháp điều trị suy chức năng ruột nặng bao gồm
cho ăn qua sonde trong viện hoặc ở nhà, nuôi dưỡng tĩnh mạch trong
viện hoặc ở nhà và ghép ruột.
1.1.

Suy chức năng ruột: tổng quan

Suy chức năng ruột thường xảy ra sau phẫu thuật cắt đoạn ruột lớn
nhưng cũng có thể xảy ra khi đường ruột không có khả năng hấp thu do
quá trình viêm nặng hoặc rối loạn vận động (1, 2). Trong nhiều bệnh
nhân (ví dụ bệnh Crohn) kết hợp cả hai nguyên nhân này. Suy chức năng
ruột nặng là một tình trạng hiếm với tình tỷ lệ hiện mắc không nhiều hơn
2/100,000 và tỷ lệ mới mắc ở các khu vực khoảng 1.5/1000,000, hay gặp
nhất ở các nước phương Tây.
Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn ruột sẽ có quá trình thích nghi để tránh
suy chức năng ruột về lâu dài, xảy ra nhiều nhất trong 6 tháng đầu sau
mổ, gồm tăng sản và phì đại. Hồi tràng thích nghi tốt hơn hỗng tràng.
Quá trình này do sự đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng, các yếu tố này
mở ra những cơ hội về liệu pháp điều trị hữu ích trong tương lai.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

Suy chức năng ruột nên được xem xét ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt
hồi tràng còn lại dưới 200cm ruột, dưới 150cm còn đại tràng nguyên vẹn
và bệnh nhân có dịch qua hậu môn nhân tạo trên 1.5L/ngày.
Sự cần thiết nuôi dưỡng tĩnh mạch và hỗ trợ dịch đường tĩnh mạch bị ảnh
hưởng nhiều bởi cả yếu tố giải phẫu và hệ quả sinh lý bệnh của nó. Nếu
lượng dịch qua hậu môn nhân tạo nhiều (trung bình >1.5L/ngày), gây
mất nhiều điện giải thì khả năng cao cần nuôi dưỡng tĩnh mạch hằng
ngày. Tuy nhiên nếu chỉ có ngắn ruột non đại tràng còn nguyên vẹn hoặc
suy chức năng ruột không do cắt ruột thì vấn đề chính là dinh dưỡng
(không phải điện giải). Ở những bệnh nhân này, nuôi dưỡng tĩnh mạch sẽ
được ưu tiên nhưng không cần duy trì hằng ngày.
1.1.1. Thể tích dịch tiêu hóa
Biết được thể tích dịch tiêu hóa bình thường hữu ích cho việc xem xét
dịch thay đổi như thế nào trong hội chứng ruột ngắn. Thành phần dịch
khác nhau giữa các tác giả nghiên cứu nhưng tổng lượng dịch thì
tương tự nhau.
Thức ăn và đồ uống
Nước bọt

1500ml
750ml

Dịch dạ dày

1250ml

Dịch mật

1000ml

Dịch tụy

1000ml

Dịch ruột

2500ml

Tổng

8000ml

Dịch trong phân

150ml

Dễ dàng thấy rằng trong suy chức năng ruột do hội chứng ruột ngắn,
lượng dịch thải ra ngoài có thể vượt quá 5L/ngày. Nhân viên y tế cơ
sở, người không làm lâm sàng và bệnh nhân có thể hiểu đơn giản rằng


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

toàn bộ lượng dịch tiết vào lòng ruột đi tới chỗ nối hỗng-hồi tràng và
được (tái) hấp thu lại ở đoạn này. Làm hậu môn nhân tạo tại vị trí này
hay được sử dụng nhưng cũng bao gồm cả những ảnh hưởng bất lợi.
1.1.2. Chiều dài ruột và mất đoạn ruột
Lượng dịch ra khỏi lòng ruột (qua chỗ mở thông, hậu môn nhân tạo
hoặc qua hậu môn) có tương quan với chiều dài hỗng tràng còn lại.
Để có bilan dịch dương yêu cầu chiều dài ruột khoảng 1 mét. Khái
niệm về hấp thu và bài tiết rất hữu ích khi xem xét ảnh hưởng tới
bệnh nhân. Với người bình thường càng uống nhiều, lượng dịch được
hấp thu càng nhiều. Mất nước do bất kì nguyên nhân gì đều gây ra
cảm giác khát để yêu cầu uống thêm. Sự hấp thu làm tăng lượng dịch
giữ lại nên giải quyết được vấn đề. Quá trình này ẩn chứa những
thành phần quan trọng của vị trí đặc hiệu về mặt sinh lý của ruột.
Dưới tác động kết hợp giữa gradient thẩm thấu và gradient natri, đoạn
gần ống tiêu hóa có đáp ứng bài tiết để đạt ngưỡng nồng độ natri
khoảng 100mmol/L. Vì hầu hết các loại đồ uống đều có nồng độ natri
rất thấp (thường không quá 5mmol/L) nên có tác dụng kích thích bài
tiết ở đoạn gần. Ở những cá thể khỏe mạnh, điều này tốt vì có đoạn xa
ruột non nhiều hơn và toàn bộ đại tràng sẽ tái hấp thu nước và natri.
Tuy nhiên, nếu ruột non chỉ còn dưới 1.5m, sự bài tiết của đoạn gần
không được bù lại. Do đó, càng uống nhiều, lượng dịch được hấp thu
càng ít. Cũng như ở những cá thể bình thường, mất nước gây ra cảm
giác khát để uống thêm nhưng điều này lại làm tăng mất dịch qua
ruột, càng làm tình trạng xấu hơn. Sự cần thiết giới thiệu về việc hạn
chế dịch để chống lại tác động này là một thách thức chính trong điều
trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn. Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và
tất cả các cá nhân tham gia chăm sóc sức khỏe cần phải biết rằng nên
uống ít hơn khi khát.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

1.1.3. Suy chức năng ruột và đại tràng
Ở những người khỏe mạnh, đại tràng rất quan trọng nhưng không
phải là thành phần quyết định cân bằng dịch tiêu hóa. Ở bệnh nhân cắt
toàn bộ đại tràng và mở thông hồi tràng nhưng ruột non bình thường
không đòi hỏi bất kỳ biện pháp cân bằng dịch và dinh dưỡng đặc biệt
nào. Tuy vậy, đại tràng lại quan trọng hơn ở những bệnh nhân hội
chứng ruột ngắn (3). Ngay cả khi còn lại 50% đại tràng vẫn có thể bù
lại một số thuộc tính vận chuyển dịch của hồi tràng. Trong phương
diện này, một đại tràng còn chức năng (hơn một nửa) được xem xét
tương đương với khoảng 50cm ruột non. Mặc dù vai trò của đại tràng
chủ yếu là để giữ cân bằng dịch nhưng cũng có một vài vai trò về mặt
dinh dưỡng nhờ quá trình lên men carbohydrate không được hấp thu.
2. Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và suy chức năng ruột
Hầu hết các bác sĩ không có kinh nghiệm với hội chứng ruột ngắn sẽ chỉ
định một loạt xét nghiệm hỗ trợ việc đánh giá bệnh nhân. Điện giải máu,
áp lực thẩm thấu máu, ure/creatinin máu, công thức máu thường được
chỉ định. Tất cả những xét nghiệm này hữu ích trong bệnh lý khác nhưng
chúng rất nhạy và sẽ bỏ lỡ những dấu hiệu cảnh báo. Magie máu được
làm khi bệnh nhân có biểu hiện tetany (đặc biệt khi calci máu bình
thường hoặc không thật sự thấp) nhưng có thể bị bỏ qua nếu bệnh nhân
không có triệu chứng. Để có nhiều thông tin hơn trong giai đoạn sớm của
suy chức năng ruột và cho điều trị trong giai đoạn này, nên theo dõi cân
nặng liên tục và tìm dấu hiệu thay đổi huyết áp theo tư thế. Xét nghiệm
cận lâm sàng hữu dụng nhất thường là nồng độ natri trong nước tiểu (4).
Khi bệnh nhân đang bị mất nước, cơ thể sẽ giữ lại natri nhằm giữ nước
kèm natri: nồng độ natri trong nước tiểu sẽ giảm. Nồng độ natri trong
mẫu nước tiểu ngẫu nhiên dưới 10mmol/L có giá trị chẩn đoán, dưới
20mmol/L có giá trị gợi ý. Chỉ trong trường hợp suy thận và dùng lợi


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

tiểu xét nghiệm này sẽ bị sai lệch do nồng độ natri trong nước tiểu cao
hơn mặc dù bệnh nhân mất nước.
3. Hội chứng ruột ngắn: điều trị
Mục đích trong điều trị hội chứng ruột ngắn là giảm sự bài tiết của ruột,
làm chậm lưu thông ruột và phòng ngừa thiếu hụt các chất dinh dưỡng
đặc hiệu. Cấp thiết nhất là xác định, điều trị mất nước và tránh hội chứng
cho ăn trở lại. Khi đã đạt được những điều này, việc thiết lập một chế độ
dinh dưỡng ổn định về lâu dài sẽ được ưu tiên.
3.1.

Điều trị mất nước trong hội chứng ruột ngắn

Khi mất nước nặng, ban đầu cần bù bằng dung dịch điện giải đường tĩnh
mạch để ổn định nhưng sau đó, và trong những trường hợp mất nước
mức độ trung bình, bù dịch đường uống có thể đủ. Một khi bilan dịch
được cân bằng có thể hạn chế dịch lọc (có lẽ 750mL hoặc 1L/ngày),
không có số liệu cụ thể cho những loại dịch khác.
Nhìn chung, cần phải hiểu mục đích là không chỉ giảm lượng dịch nhược
trương uống vào mà còn phải tăng lượng natri cung cấp. Điều này có thể
thực hiện hiệu quả bằng cách thêm muối vào thức ăn, chiến lược sử dụng
Oresol có hàm lượng natri cao, cũng như bổ sung đường tĩnh mạch. Viên
nén natri thường không có tác dụng, giải phóng chậm, các chế phẩm
dạng sáp của natri gần như hoàn toàn không có hiệu quả.
3.2.

Hội chứng cho ăn trở lại

Phần này không trình bày đầy đủ về hội chứng cho ăn trở lại, sẽ được
trình bày trong những tài liệu LLL ở phần khác (5). Tuy vậy, hội chứng
này nên được xem xét một cách thực sự nghiêm túc ở tất cả các bệnh
nhân suy dinh dưỡng. Luôn cần xem xét khả năng trong những trường
hợp suy chức năng ruột, ngay cả khi cho ăn ban đầu không phải đường
tĩnh mạch mà là đường ruột, thậm chí ăn đường miệng. Chẩn đoán quan


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

trọng là sự thay đổi nhanh điện giải máu, đặc biệt là giảm phosphate và
magie do sự di chuyển vào trong tế bào khi sự chuyển hóa carbohydrate
tăng trở lại, tăng nhanh insulin. Thay đổi kali và calci máu ít gặp hơn.
3.3.

Cho ăn đường miệng trong suy chức năng ruột và hội chứng
ruột ngắn

Trái ngược với suy nghĩ của nhiều người không phải chuyên gia rằng ăn
đường miệng có lợi cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và thường thì có
thể làm được điều này. Dĩ nhiên các trường hợp cho ăn đường ruột nói
chung là không đủ (các thành phần trong định nghĩa suy chức năng ruột)
nhưng điều này không phủ nhận những lợi ích đáng kể được tích lũy.
3.3.1. Lựa chọn thức ăn
Lựa chọn thực phẩm trong suy chức năng ruột nên chọn những thực
phẩm thông thường, tốt nhất là có đậm độ năng lượng cao. Lượng
dịch thải ra ngoài ở hầu hết các bệnh nhân đều được giảm thiểu với
việc tách riêng các thức ăn dạng lỏng, mặc dù điều này chưa được
khoa học chứng minh. Điều trị hội chứng ruột ngắn nói chung nên
tránh các loại dịch không có natri vì những lý do trên. Chiến lược
thực phẩm nên chọn là “ít một và thường xuyên”.
Lượng chất béo được hấp thu qua đường ruột rất hữu ích bởi năng
lượng cao và có giá trị rõ ràng ở hầu hết những bệnh nhân mở thông
đầu tận hồi tràng. Nếu chất béo được đại tràng hấp thu ít hơn lượng
có thể chấp nhận sẽ gây ra hiện tượng ỉa mỡ, làm giảm quá trình lên
men carbohydrate, nên mỗi bệnh nhân được điều trị bằng một lượng
thức ăn nhất định hàng ngày (và nếu giữ nguyên lượng chất béo cần
phải giảm lượng carbohydrate).


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

3.3.2. Sữa công thức
Sữa công thức có thể hữu dụng đối với suy chức năng ruột do có đậm
độ năng lượng cao và thuận tiện nhưng không phải là bắt buộc, nếu
như bệnh nhân thích thức ăn khác hơn. Trong hội chứng ruột ngắn
không nên dùng ở dạng nguyên bởi vì sự kết hợp tính thẩm thấu cao,
đậm độ năng lượng thấp, lượng dịch lớn và vị ngon tương đối kém
chính là đi ngược lại các nguyên tắc điều trị tình trạng này. Không có
bằng chứng về việc loại thức ăn cao phân tử kém hơn thức ăn bán
thủy phân, không có lợi rõ ràng về điều chỉnh/bổ sung thức ăn. Lựa
chọn thức ăn có đậm độ năng lượng thông thường (1kcal/ml) hay thức
ăn giàu năng lượng (1.3-1.5kcal/ml) dựa trên nhu cầu và dung nạp
thẩm thấu của bệnh nhân.
3.3.3. Sử dụng Oresol trong hội chứng ruột ngắn
Một hỗn hợp điện giải đơn giản được thiết kế nhằm tối ưu hóa việc
hấp thu natri, hơi khác so với loại Oresol của WHO, có nồng độ natri
là 90mmol/L, quan trọng trong hội chứng ruột ngắn. Tuy nhiên, hỗng
tràng vẫn tiếp tục bài tiết cho tới khi nồng độ natri đạt khoảng 100
mmol/L nên ngay cả khi dùng dung dịch Oresol này cũng chưa thể
làm ổn định nồng độ natri.
20g glucose
3,5g natri clorua
2,5g natri bicarbonat hoặc natri citrate độ
Lựa chọn muối bicarbonat hay citrate không khác nhau về hiệu quả
nhưng cho phép bệnh nhân chọn theo vị họ thích. Hương trái cây
cũng có thể được sử dụng. Các dung dịch bù trên thị trường thường
có nồng độ natri quá thấp nhưng có thể được dùng hiệu quả nếu được
pha đặc gấp đôi.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

3.3.4. Nuôi dưỡng đường ruột trong hội chứng ruột ngắn
Trừ khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã quá rõ ràng (như bệnh
nhân cắt toàn bộ ruột), còn lại luôn phải xem xét việc nuôi dưỡng
đường ruột. Thử cho ăn bất kỳ khi nào nghĩ là có thể. Yếu tố chính
trong nuôi dưỡng đường ruột ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn là hạn
chế lượng dịch lọc (không có natri) khoảng 500mL/ngày, dùng Oresol
với lượng tương tự và bắt đầu sử dụng thuốc giảm tiết. Nên khuyến
khích cho ăn đường miệng với sữa công thức chuẩn, có thể cho ăn
qua sonde vào ban đêm để đạt được số lượng bữa ăn tối đa mỗi ngày.
Rõ ràng không có một công thức cụ thể nào phù hợp với mọi bệnh
nhân.
3.4.

Điều trị giảm tiết

Mặc dù có nhiều tài liệu tham khảo về các phác đồ điều trị giảm tiết
trong suy chức năng ruột nhưng có rất ít bằng chứng ủng hộ cho các
phác đồ này (2). Thuốc ức chế bơm proton có vai trò quan trọng trong
việc làm giảm tổng lượng dịch vị tiết ra. Thuốc opioid ít có tác dụng
giảm tiết nhưng có giá trị trong việc làm chậm lưu thông ruột.
Loperamide được ưa thích hơn codeine và các sản phẩm kháng
muscarinic, vì có rất ít tác dụng phụ trung ương như an thần, và ít gây
nhầm lẫn với tình trạng mất nước với tác dụng phụ gây khô miệng như
thuốc kháng muscarinics. Somatostatin và các dẫn xuất được sử dụng
hiệu quả trong điều trị hội chứng ruột ngắn và rất ít bệnh nhân phải điều
trị lâu dài. Thử điều trị 72 giờ (ví dụ với octreotide 100mcg ngày 3 lần)
và chỉ tiếp tục dùng nếu thấy được lợi ích trong việc cân bằng dịch. Theo
kinh nghiệm của các tác giả smomatostatin sẽ được áp dụng trong ít hơn
5% số bệnh nhân. Loại thuốc mới như teduglutide - một chất tương tự
hormone petid giống glucagon 2 (GLP2) của ruột - có thể có giá trị hơn,
nhưng chưa sẵn có.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

3.5.

Nuôi dưỡng ngoài ruột bằng dịch truyền

Ở những bệnh nhân ruột rất ngắn và những trường hợp không đạt được
cân bằng dịch với các biện pháp mô tả trên sẽ cần phải nuôi dưỡng ngoài
ruột. Dịch truyền bao gồm tất cả các thành phần cơ bản của chế độ dinh
dưỡng đường ruột (nhưng có thể áp dụng linh hoạt hơn). Nếu nhu cầu
dịch dưới 1L/ngày nên xem xét đường truyền dưới da. Điều trị này có thể
dung nạp tốt với nhiều bệnh nhân, an toàn hơn so với truyền tĩnh mạch,
và cho phép đưa vào 150mmol natri, khoảng 8mmol magiê và 1 lít dịch
mỗi ngày. Các vị trí thường được lựa chọn bao gồm thành bụng và vùng
đùi, tốt nhất là sử dụng nhiều vị trí khác nhau để làm giảm nguy cơ xơ
hóa tại chỗ sẽ làm giảm hấp thụ dịch. Bệnh nhân cần phải hiểu rằng dịch
truyền sẽ tạo thành một lớp "đệm" dưới da trong thời gian truyền và dần
dần bình thường trong vài giờ sau đó.
3.6.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong suy chức năng ruột

Ở những bệnh nhân hội chứng ruột ngắn nặng và những bệnh nhân suy
chức năng ruột, khi tất cả các phương pháp dinh dưỡng qua đường ruột
thất bại thì cần thiết phải nuôi dưỡng tĩnh mạch. Thành phần gồm
carbohydrate/ lipid/acid amin thêm natri, magiê, với lượng dịch cần thiết
cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, và cung cấp đầy đủ tất cả các vi
chất. Cần phải hạn chế dịch ở một số bệnh nhân ruột còn nguyên vẹn
nhưng không có chức năng. Điều này được đặc biệt chú ý ở những bệnh
nhân xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì), những bệnh nhân này thường bị suy
tim và dễ bị quá tải dịch.
Khi bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch ổn định có thể cho bệnh nhân
xuất viện và nuôi dưỡng ngoài đường ruột tại nhà. Ở các cơ sở y tế khác
nhau, trách nhiệm của bệnh nhân và người chăm sóc sẽ khác nhau,
nhưng ở Anh, hàng tuần hoặc hai tuần một lần, sẽ cung cấp đầy đủ


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

thuốc-dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân sử dụng bằng những kỹ thuật vô
trùng.
3.6.1. Tránh ứ mật mạn tính
Sau khi ổn định và lấy lại được khi cân nặng bị mất, nhưng không quá
3 tháng kể từ khi bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần điều chỉnh để
làm giảm năng lượng từ lipid. Rõ ràng việc cung cấp kéo dài hơn
3000kcal lipid mỗi tuần liên quan chặt chẽ với sự phát triển tình trạng
ứ mật và suy gan sau này (6). Sử dụng lượng lipid thấp lâu dài làm
giảm nguy cơ suy gan xuống dưới 1%.
4. Suy chức năng ruột và dinh dưỡng tĩnh mạch tại nhà: tiên lượng
Khi lựa chọn phương pháp ghép ruột, điều quan trọng là cân nhắc đến
tính an toàn và tiên lượng về lâu dài của nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà
(HPN). Liệu pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch và các bệnh lý tiềm ẩn đều tồn
tại nguy cơ tử vong. Các biến chứng của nuôi dưỡng tĩnh mạch được
trình bày chi tiết hơn trong các tài liệu LLL khác; bao gồm nhiễm trùng,
huyết khối và ứ mật. Các biến chứng này xảy ra khi nuôi dưỡng tĩnh
mạch dài ngày và chắc chắn xảy ra trong nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà.
Tỷ lệ tử vong và các dữ liệu về kết quả lâu dài của ghép đoạn ruột hiện
nay vẫn còn hạn chế. Nguyên nhân tử vong sau ghép ruột là nhiễm
trùng, thải ghép và u lympho, cũng như trong các bệnh lý tiềm ẩn khi
nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà.
5. Ghép ruột
Ghép ruột được chỉ định nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy giảm chức
năng ruột, cho kết quả cải thiện một cách rõ ràng. Sự phát triển này mang
lại kinh nghiệm cho các khu vực (những trung tâm đã ghép trên 10 ca có
kết quả tốt hơn) và trên toàn cầu (trung tâm được chọn để tiến hành các
ca ghép gần đây ngày càng tốt hơn). Chọn thời gian ghép được chứng
minh ảnh hưởng đến hiệu quả ghép, toàn trạng bệnh nhân trước ghép là


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

yếu tố tiên lượng chính: tốt hơn ở những bệnh nhân không phải nhập
viện trước đó. Mặc dù phác đồ ức chế miễn dịch đã có những tiến bộ
quan trọng nhưng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị không rõ ràng. Kết
quả không bị ảnh hưởng nhiều bởi tuổi bệnh nhân, thậm chí đoạn ruột
ghép được lấy từ người sống hay đã tử vong.
6. Những tiến bộ tiềm năng trong điều trị suy chức năng ruột
Phần này trình bày những nghiên cứu quan trọng về suy chức năng ruột,
một số loại thuốc và các yếu tố dinh dưỡng đang được khảo sát.
6.1.

Hormone và các yếu tố dinh dưỡng

Nghiên cứu về GLP2 là một trong số những công trình tiên tiến nhất.
Đây là một peptid dinh dưỡng tự nhiên, đặc thù của ruột, được tiết ra bởi
tế bào L ở hồi tràng và đại tràng trong đáp ứng với chế độ dinh dưỡng
đường ruột. Chất đồng dạng, hoạt động kéo dài teduglutid của GLP2
kháng lại men dipeptidyl peptase IV, hiệu quả hơn với lợi ích đặc biệt
trong việc cân bằng dịch. Mỗi ngày, trung bình có khoảng 800mL nước
thải theo phân trong pha II nghiên cứu (9). Một thử nghiệm với giả dược
được kiểm soát ở pha II/III vừa được hoàn thành, cho thấy sự khó khăn
trong việc giữ lại những bệnh nhân bị làm mù trong quá trình nghiên
cứu. Kết quả đầy đủ của nghiên cứu được báo cáo vào năm 2008, nhưng
có lẽ tuy thuốc cho phép giảm mức độ hỗ trợ tĩnh mạch, nhưng không
thay thế được hoàn toàn sự cần thiết phải nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà.
Kết quả của nhiều nghiên cứu về hormone tăng trưởng GH phần nào
không phù hợp và gây sai số bởi gồm cả (hoặc không) các yếu tố khác
như glutamin. Những nghiên cứu rõ ràng nhất về GH (10) cho kết quả
khá khả quan. Liệu pháp đơn trị liệu hormone GH (0.05mg/kg/ngày) so
với giả dược làm tăng khả năng hấp thu của ruột và tăng khối lượng cơ
thể mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng, nhưng ưu điểm này chưa đủ
để thuyết phục các nhà hoạch định chăm sóc sức khỏe cho phép tài trợ.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

6.2.

Những loại thuốc mới khác

Điều trị giảm tiết hiệu quả hơn với sự ra đời của những loại thuốc mới, ví
dụ như racecadotril (thụ thể delta opioid), SP-303 (chẹn kênh Clo), thuốc
đối kháng 5-HT3 (alosetron ) và các peptid khác (như thuốc đối kháng
VIP). Kháng sinh đường ruột cho những trường hợp qúa phát vi khuẩn
ruột non (như rifoxamin) có thể cũng mang lại lợi ích.
6.3.

Những phương pháp tiếp cận mới khác

Các hình thức đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới, việc sử
dụng citrulline huyết thanh như một marker chính xác của đoạn ruột non
còn chức năng mang lại nhiều hứa hẹn (11,12) và đặc biệt nếu nó được
chứng minh cũng có hiệu quả điều trị.
Cần cải tiến thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà cho phù hợp
với sinh lý hơn. Tránh dùng quá nhiều chất béo đường tĩnh mạch, tốt hơn
là sử dụng lipid nhũ tương hóa, loại gần giống lipid nội sinh. Đã có
những ý kiến ủng hộ cho việc đậu nành chống làm giảm dạng lipid nhũ
tương (13). Bổ sung Glutamin dường như không có giá trị (14), nhưng
các chất dinh dưỡng triển vọng khác như taurine vẫn cần được đánh giá
đầy đủ.
Việc đặt catheter trung tâm gây ra các biến chứng như nhiễm trùng/huyết
khối, là nguyên nhân thất bại của nuôi tĩnh mạch tại nhà, nên luôn phải
đặt ra mục tiêu chăm sóc catheter tốt hơn. Những thay đổi đơn giản trong
thực hành chăm sóc bệnh nhân tại ICU không những có liên quan mà còn
mang lại lợi ích cho việc chăm sóc tại nhà.
7. Phẫu thuật (không phải ghép ruột) cho ruột ngắn
Phẫu thuật sẽ được xem xét cho bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn có
tình trạng cấp cứu ngoại khoa (ví dụ do thiếu máu mạc treo), để lại một


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

đoạn ruột non với đầu xa làm hậu môn nhân tạo và đại tràng còn nguyên
vẹn nhưng không có chức năng. Những loại phẫu thuật sáng tạo hơn
được các tác giả nghĩ ra như phẫu thuật Bianchi và phẫu thuật tạo hình
ruột liên tiếp theo chiều ngang.
7.1.

Phẫu thuật Bianchi

Phẫu thuật Bianchi dựa trên phân phối giải phẫu động mạch cấp máu cho
ruột non, nhằm chuyển một đoạn ruột ngắn giãn to thành một đoạn ruột
hẹp hơn nhưng dài gấp đôi (16). Kết quả tốt trong một số ít bệnh nhân
được thử nghiệm và không có trường hợp nào tử vong.

Hình 1: Phẫu thuật Bianchi
A) Bóc tách hai lá mạc treo ruột để bộc lộ cuống mạch ở hai bên quai
ruột (phía trước và sau trên hình vẽ). Sau đó ruột được chia theo
chiều dọc
B) Khâu ruột theo chiều dọc tạo thành hai quai ruột dài như nhau nhưng
nhỏ hơn
7.2. Phẫu thuật STEP
Phẫu thuật STEP (hay phẫu thuật tạo hình ruột liên tiếp theo chiều
ngang) là sự phát triển sáng tạo của kỹ thuật tạo hình ruột phổ biến, cũng
làm tăng chiều dài và hẹp lại kích cỡ của ruột (17). Kết quả ban đầu của
kỹ thuật này rất đáng khích lệ. Điều đáng quan tâm là bất kỳ một thủ


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

thuật mổ xẻ nào cũng có thể làm tình trạng xấu đi, vì vậy cần phải cân
nhắc khả năng này.

Hình 2: Phẫu thuật STEP
Ruột được chia và khâu lại theo hình zigzag có tác dụng làm ruột dài
hơn và nhỏ hơn (http://www.childrenshospital.org/cfapps/step/index.cfm)
8. Ruột nhân tạo trong tương lai?
Ruột nhân tạo đã được thử nghiệm ở mô hình động vật, phương pháp tiếp
cận tế bào gốc là phương pháp tiên tiến nhất. Các đơn vị tế bào biểu mô ruột
non được nuôi cấy trong các hệ thống ống, yêu cầu rất cao về nguồn nguyên
liệu nên cần các giải pháp thay thế (18). Phương pháp cấy ghép tế bào gốc
của ruột sử dụng những cụm tế bào đồng loại được nuôi cấy từ ruột trần
(denuded intestine) (19). Ngoài những vấn đề chung về nghiên cứu tế bào
gốc, xin nhắc lại một lần nữa là yêu cầu rất cao về nguồn nguyên liệu .
Việc kết hợp các chức năng hấp thu, bài tiết, vận động, kích thích và các
chức năng khác trong cùng một cơ quan rõ ràng là rất khó nhưng không
ngăn cản sự cố gắng tạo ra mô ruột nhân tạo. Mô bàng quang nhân tạo đã
được phát minh và hiện tại được áp dụng rất thành công ở bệnh nhân bàng
quang bé mang lại hi vọng cho ruột nhân tạo trong tương lai.


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

9. Tóm tắt
Suy chức năng ruột cũng như hội chứng ruột ngắn tuy không thường gặp
nhưng đặt ra những thách thức đặc biệt trong vấn đề điều trị và quản lý bệnh
nhân. Đôi khi, việc sử dụng dung dịch Oresol và hạn chế dịch không có
natri là đủ. Điều này được phối hợp với việc khuyến khích sử dụng thức ăn
rắn để đảm bảo cân bằng dương về mặt dinh dưỡng. Các thuốc giảm tiết
hiện nay thường không có tác dụng. Nếu tình trạng bệnh nặng hơn cần phải
nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn. Tuy nhiên, dinh dưỡng qua đường tĩnh
mạch không thể thay thế những lợi ích về mặt thể chất và tinh thần của việc
ăn đường miệng. Ngoài ra, cần tuân thủ những quy định về lượng lipid nuôi
tĩnh mạch để phòng bệnh gan mạn. Ghép ruột không còn là thử nghiệm,
hiện nay có thể xem xét chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện phẫu
thuật.

Tài liệu tham khảo
1.

O’Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB,
Schaffer J. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus
definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:6-10.

2.

Forbes A. Intestinal failure and short bowel syndrome. Medicine 2007; 35:
231-235.

3.

Nightingale J, Lennard-Jones JE, Gertner DJ, Wood SR, Bartram CI.
Colonic preservation reduces need for parenteral therapy, increases
incidence of renal stones, but does not change high prevalence of gall stones
in patients with a short bowel. Gut 1992; 33: 1493-7.

4.

Nightingale JM, Lennard-Jones JE, Walker ER, Farthing MJ. Oral salt
supplements to compensate for jejunostomy losses: comparison of sodium
chloride capsules, glucose electrolyte solution,

and glucose polymer


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

electrolyte solution. Gut 1992; 33: 759-61.
5.

Laviano A, Molfino A. Approach to parenteral nutrition. Monitoring and
Complications of Parenteral Nutrition. ESPEN LLL Module 9.4. Access
via http://lll- nutrition.com/edu/mod/resource/view.php?id=133

6.

Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver
disease and contributing factors in patients receiving home parenteral
nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med 2000; 132: 52532.

7.

Lloyd D, Vega R, Bassett P, Forbes A, Gabe S. Survival and dependence
on home parenteral nutrition: experience over a 25 year period in a UK
referral centre. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1231-40.

8.

Ruiz P, Kato T, Tzakis A. Current status of transplantation of the small
intestine. Transplantation 2007; 83: 1-6.

9.

Wallis K, Walters JR, Forbes A. Glucagon-like peptide 2 - Current
applications and future directions. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 36572.

10.

Seguy D, Vahedi K, Kapel N, Souberbielle JC, Messing B. Low-dose
growth hormone in adult home parenteral nutrition-dependent short bowel
syndrome patients: a positive study. Gastroenterology. 2003; 124: 293-302.

11.

Crenn P, Vahedi K, Lavergne-Slove A, Cynober L, Matuchansky C,
Messing B. Plasma citrulline: A marker of enterocyte mass in villous
atrophy-associated small bowel disease. Gastroenterology. 2003; 124:
1210-9.

12.

Papadia C, Sherwood RA, Kalantzis C, Wallis K, Volta U, Fiorini E,
Forbes A. Plasma citrulline concentration: a reliable marker of small bowel
absorptive capacity independent of intestinal inflammation. Am J
Gastroenterol 2007; 102:1-9.

13.

Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, LeBrun A, Farthing M, Forbes A.
Safe and efficacious prolonged use of an olive oil-based lipid emulsion


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công

(ClinOleic©) in chronic intestinal failure. Clin Nutrit 2004; 23: 697-703.
14.

Culkin A, Gabe S, Bjarnason I, Grimble G, Madden A, Forbes A. A double
blind, randomised, controlled crossover trial of glutamine supplementation
in home parenteral nutrition. Eur J Clin Nutr 2007 (in press and available
on line).

15.

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S,
Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N
Engl J Med 2006; 355: 2725-32.

16.

Bianchi A. Longitudinal intestinal lengthening and tailoring: results in 20
children. J R Soc Med 1997; 90:429–432.

17.

Modi BP, Javid PJ, Jaksic T, Piper H, Langer M, Duggan C, Kamin D,
Kim HB; International STEP Data Registry. First report of the international
serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy, and
complications. J Am Coll Surg 2007; 204: 365-71.

18.

Avansino JR, Chen DC, Hoagland VD, Woolman JD, Stelzner M.
Orthotopic transplantation of intestinal mucosal organoids in rodents.
Surgery 2006; 140: 423-34.

19.

Khalil PN, Weiler V, Nelson PJ, Khalil MN, Moosmann S, Mutschler WE,
Siebeck M, Huss R. Nonmyeloablative Stem Cell Therapy Enhances
Microcirculation and Tissue Regeneration in Murine Inflammatory Bowel
Disease. Gastroenterology 2007; 132: 944-954.

20.

Atala A, Bauer SB, Soker S, Yoo JJ, Retik AB. Tissue-engineered
autologous bladders for patients needing cystoplasty. Lancet 2006; 367:
1241-6


Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×