Tải bản đầy đủ

NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và các yếu tố TIÊN LƯỢNG tổn THƯƠNG THẦN KINH ở BỆNH NHÂN NGỘ độc cấp METHANOL

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ QUC VIT

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
HọC
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG TổN THƯƠNG THầN
KINH
ở BệNH NHÂN NGộ ĐộC CấP METHANOL

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGễ QUC VIT

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
HọC
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG TổN THƯƠNG THầN
KINH
ở BệNH NHÂN NGộ ĐộC CấP METHANOL
Chuyờn ngnh

: Hi sc cp cu

Mó s

: 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. H Trn Hng


HÀ NỘI – 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALTT
CK
CT
HA
KT ALTT
KT anion
MRI
NB
NĐC
SGC

: Áp lực thẩm thấu
: Creatin kinase
: Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography )
: Huyết áp
: Khoảng trống áp lực thẩm thấu
: Khoảng trống anion
: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging )
: Người bệnh
: Ngộ độc cấp
: Điểm Glassgow (Glassgow Coma Score )


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Methanol còn gọi là methyl alcohol hay rượu methylic, là một loại cồn
công nghiệp có ứng dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực cuộc sống như: làm dung
môi, nhiên liệu, sản xuất sơn, chất dẻo, chất tẩy rửa, dịch phun kính ô tô…[1].
Methanol là loại cồn có độc tính cao ở người, nên hoàn toàn không được dùng
làm rượu thực phẩm như ethanol.
Ngộ độc methanol là một vấn đề có tính chất toàn cầu, xuất hiện khắp
nơi trên thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 trên toàn cầu
có khoảng 225 triệu lít methanol được sử dụng mỗi ngày [2]. Trong những
năm gần đây WHO đã thống kê rất nhiều vụ dịch xảy ra ở các nước như
Campuchua, Cộng hòa Séc, Ecuador, Estonia, Ấn Độ, Indonesia, Kenya,
Libya, Nicaragus, Norway, Pakistan, Thổ Nhĩ Kì. Các vụ dịch này có từ 20
đến hơn 800 nạn nhân với tỉ lệ tử vong > 30%.
Ở Việt Nam do tập quán uống rượu tự pha chế, nấu rượu lậu, sử dụng
rượu không rõ nguồn gốc, vấn nạn rượu giả cùng với ý thức chủ quan của
người tiêu dùng, sự chưa vào cuộc một cách tích cực của cơ quan chức năng
đã dẫn đến tình trạng ngộ độc rượu đặc biệt là rượu có chứamethanol ngày
càng gia tăng. Theo Bộ Y tế hàng năm có khoảng trên 1000 ca ngộ độc
methanolvà trên 20 người tử vong.
Theo số liệu Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 57
ca, 6 tháng đầu năm 2016 có 35 ca ngộ độc methanol. Nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Đàm Chính năm 2013 trên 30 NBngộ độc cấp methanol tại Trung
tâm chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai (2011- 2013) cho thấy NB ngộ
độc chủ yếu nam giới, tỉ lệ tử vong 23,3% [8]. Ở miền Nam, theo một báo cáo
của Trung tâm Y tế thị xã Sa Đéc năm 2009 ngộ độc methanol tử vong tới
57,1% [9].


9

Ngộ độc methanol thường diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong cao nếu
không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực. Trong số các bệnh nhân
sống, một tỷ lệ không nhỏ có các di chứng tổn thương tổn thương thần kinh
thị giác, thần kinh trung ương các mức độ, ảnh hưởng lên chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân,gây tàn tật và có thể tử vong muộn về sau. Ngộ độc
methanol cũng có những đặc điểm riêng biệt về triệu chứng thần kinh, trong
đó đáng chú ý là các tổn thương trên thần kinh thị giác và thần kinh trung
ương, các tổn thương đặc thù về hình ảnh học, góp phần cho chẩn đoán sớm,
chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh nhân. Ngoài ra, việc xác định được các
yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh, là một trong các tổn thương cơ
quan đích quan trọng, góp phần cho dự phòng, xử trí sớm nhằm cải thiện kết
quả điều trị bệnh.
Ở Việt Nam nghiên cứu về ngộ độc methanol không nhiều, đặc biệt còn
thiếu nghiên cứu đánh giá về đặc điểm tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ
độc cấp methanol, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng tổn thương
thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương thần kinh ở
bệnh nhân ngộ độc cấp methanol.

2.

Nhận xét các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và
thần kinh trung ương ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Vài nét về Methanol
Methanol hay còn gọi là methyl alcohol là một loại cồn công nghiệp có
công thức hóa học là CH4O hay CH3OH được người Hi Lạp cổ tình cờ phát
hiện khi thủy phân gỗ, tuy nhiên sản phẩm methanol lúc đó tồn tại dưới dạng
tạp chất, lẫn với các chất khác. Methanol nguyên chất được tổng hợp lần đầu
tiên bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng cách thủy phân gỗ Hoàng Dương.
Do vậy, ban đầu methanol còn được gọi là rượu gỗ. Ngày nay, methanol được
sản xuất trong công nghiệp phổ biến bằng phản ứng hóa học tổng hợp giữa
carbonmonocid (CO), carbondiocid (CO2) và khí hydro (H2). Methanol trong
tự nhiên cũng được sản xuất bởi nhiều loài vi khuẩn kị khí, nhưng sau đó lại
bị oxy hóa theo phản ứng : 2CH3OH + 3O2 2CO2 + 4 H2O.Do đó lượng
methanol sinh ra do phản ứng lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượng
không đáng kể.
Methanol là rượu có trọng lượng phân tử nhẹ, trọng lượng riêng là 0,81,
điểm sôi là 64,7oC. Ở nhiệt độ phòng, methanol không màu, dễ bay hơi, có
mùi tương tự với rượu ethanol tuy nhiên có vị ngọt nhẹ so với ethanol.
1.2 Dược động học
1.2.1 Hấp thu và phân bố
Methanol hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa với nồng độ
đỉnh (Cpeak) trong huyết tương đạt trung bình 30-90 phút sau khi uống. tuy
nhiên các triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện chậm sau khoảng 18- 24 giờ.
Thể tích phân bố của methanol trong cơ thể là 0,6 - 0,7 L/kg, được coi là
có thể tích phân bố thấp, lượng methanol hấp thu vào các mô cơ quan sẽ ít
hơn so với methanol lưu hành trong máu. Thêm nữa methanol không gắn với


11

protein huyết tương. Do đó rất thuận lợi để điều trị bằng các biện pháp lọc
máu ngoài cơ thể trong trường hợp ngộ độc cấp nặng.
1.2.2 Thải trừ:
Methanol được oxy hóa thành formaldehyd nhờ enzym alcohol
dehydrogenase (ADH) sau đó chuyển thành acid formic và chuyển hóa đến
sản phẩm cuối cùng là khí CO2 và nước. Thời gian bán thải tự nhiên của
methanol trong cơ thể người trung bình từ 8-28 giờ [10]. Nếu lọc máu ngắt
quãng ngoài cơ thể (haemodialysis hay HD), thời gian bán thải của methanol
rút ngắn xuống 2,8 ± 0,4 giờ [12][13] .
1.3. Liều gây độc và nồng độ độc của methanol
1.3.1. Liều gây độc
Hầu hết các chuyên gia đều thống nhất bắt đầu điều trị giải độc khi
nồng độ methanol máu từ 20 mg/dL vì đây là nồng độ bắt đầu có tổn thương
thị lực và toan chuyển hóa.
Tính toán theo công thức của dược động học:C= DxF/ Vd
Trong đó:

C:là nồng độ methanol trong trong máu
D: là lượng methanol uống
F: là sinh khả dụng (của methanol 100%)
Vd: là thể tích phân bố (của methanaol là 0,6L/Kg)

Có thể tính toán rằng:nếu uống một thể tích tương đương 0,25 ml/kg
dung dịch methanol nồng độ 100% về mặt lý thuyết có thể gây ra nồng độ độc
nói trên.
1.3.2. Liều tử vong tối thiểu
Nồng độ methanol máu có thể gây tử vong ở người nếu không được điều
trị tích cực là > 40 mg/dL. Với bệnh nhân được dùng antidote và điều trị đúng
cách có thể cứu sống ở nồng độ cao hơn rất nhiều [11][14].


12

Chúng tôi đưa một số tham khảo về liều tử vong tối thiểu dựa trên các
nghiên cứu cũng như báo cáo ca lâm sàng điển hình như sau:
Bennett (1953): nghiên cứu trên 323 bệnh nhân ngộ độc methanol và
thấy rằng bệnh nhân tử vong với liều methanol uống thấp nhất là khoảng 15
ml dung dịch methanol 40% [15].
Bennett (1999): Một trường hợp bệnh nhân nữ tiền sử nghiện rượu đã
tử vong sau khi uống 500ml dung dịch lau rửa chứa 20% methanol, nồng độ
methanol máu lúc nhập viện là 190 mg/dL [16]
Grant & Shuman (1993): Nếu không được điều trị, liều tối thiểu có thể
gây tử vong ở người tương đương một thể tích chứa 0,3-1 g/kg.
Theo Baset và Budavari (2000): số lượng từ 100-200ml gây tử vong ở
hầu hết người trưởng thành ngộ độc [17]

1.4. Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của Methanol
1.4.1. Chuyển hóa Methanol trong cơ thể

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Methanol trong cơ thể


13

Trong cơ thể người, methanol được chuyển hóa tại gan thành
formaldehyde nhờ xúc tác của alcohol dehydrogenase viết tắt là ADH. Phản
ứng này cần có mặt của NAD + và sinh ra NADH bằng cách chuyển sang một
electron . Formaldehyd chỉ tổn tại trong trong máu trong thời gian rất ngắn,
chưa đến 1 phút và ngay lập tức chuyển hóa thành acid formic nhờ xúc tác
của aldehyd dehydrogenase cùng với sự có mặt của ADH. Sau đó acid formic
được ion hóa chuyển thành format. Format được đào thải qua thận và được
tái hấp thu một phần tại ống lượn gần thông qua cơ chế trao đổi clo và
format. Cả acid formic và format đều là chất độc với thận, format độc với
ty thể. Formandehyd cũng rất độc nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất
ngắn, được nhanh chóng chuyển hóa nên không có ý nghĩa quan trọng
trong ngộ độc methanol.
Khi BN uống methanol lẫn cả ethanol hoặc được dùng ethanol, 4 MP thì
thời gian bán thảicủa methanol tăng lên.
1.4.2. Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol

Sơ đồ 1.2: Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol


14

Trong cơ thể, ethanol cũng được chuyển hóa tại gan tương tựmethanol
nhờ ADH và chuyển thành acetaldehyd và nhờ aldehydehydrogenase chuyển
thành acid acetic. Tuy nhiên do tốc độ chuyển hóa của ethanol nhanh hơn tốc
độ chuyển hóa của methanol gấp 7 lần do đó nếu cùng tồn tại ethanol và
methanol trong máu, enzym ADH sẽ được ưu tiên sử dụng để chuyển hóa
ethanol trước, do đó kéo dài thời gian bán thải cũng như kéo dài sự có mặt
của chất mẹ là methanol trong máu. Đây chính là cơ sở của việc dùng ethanol
làm chất giải độc đặc hiệu trong ngộ độc methanol [10].
Formepizole hay gọi tắt là 4-MP là chất có tác dụng ức chế hoạt động của
enzym ADH do đó ngăn cản việc chuyển hóa methanol thành formaldehyd do
đó ngăn cản việc hình thành acid formic. Không hình thành sản phẩm độc là
acid formic sẽ không gây ra triệu chứng ngộ độc.Tuy nhiên, 4-MP không làm
methanol mất đi trong máu mà chỉ kéo dài dự tồn tại của methanol ở dạng
không độc, chờ các biện pháp điều trị khác như hồi sức và lọc máu [18][19]
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh ngộ độc methanol
1.4.3.1Acid formic gây toan chuyển hóa
Bản thân methanol không có độc tính, formaldehyd mặc dù độc với cơ
thể nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất ngắn (chưa đến 1 phút), độc tính của
methanol chủ yếu do sản phẩm chuyển hóa là acid formic gây ra.
Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic
(H2CO3). Do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan chuyển hóa máu. Ngoài
ra, quá trình chuyển hóa methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đến NAD +
sản sinh ra NADH. Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học và
chuyển pyruvat thành acid lactic trong chu trình Kreb, tạo ra sản phẩm là acid
lactic hay lactat trong máu. Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêm trọng
thêm tình trạng toan hóa máu. Do tình trạng toan trong ngộ độc methanol là
do tăng acid lactic và acid formic nên xếp vào nhóm toan chuyển hóa tăng


15

khoảng trống anion. Quá trình chuyển hóa cụ thể được mô tả trong biểu đồ 1.2 ở
trên [20]. Khoảng 50% mức độ toan hóa máu là do acid formic trực tiếp gây ra,
còn lại phần lớn là do acid lactic gây ra. Ngoài ra Smith và cộng sự thấy rằng
trong ngộ độc methanol có thể sinh ra một lượng nhỏ ceton và góp phần vào
gây toan hóa máu [21].
Acid formic có pKa = 3,75 có nghĩa là trong một môi trường pH máu
bình thường acid formic tồn tại ở trạng thái phân ly không thấm sâu được vào
tổ chức đặc biệt khó thấm qua hàng rào máu não. Tuy nhiên trong ngộ độc
methanol có tình trạng toan chuyển hóa làm giảm pH máu, dẫn đến hiện
tượng đảo chiều phản ứng, acid formic chủ yếu tồn tại ở dạng không phân ly,
có thể dễ dàng ngấm vào mô và mô đích như võng mạc, hàng rào máu não và
ty thể. Kiềm hóa máu bằng natribicarbonat và lọc máu do đó sẽ giữ acid
formic ở dạng phân ly, không ngấm nhiều vào mô đích do đó giảm thiểu tổn
thương theo cơ chế bẫy ion [21].
1.4.3.2Acid formic ức chế cytochrom oxydase (hô hấp tế bào)
Acid formic sau khi được sinh ra sẽ đi theo máu ngấm vào mô đích rồi
đi vào trong tế bào. Acid formic có ái tính cao tại vị trí số 6 của phân tử sắt
trong nhân Hem của phân tử cytochrom oxydase, đặc biệt là cytochrom aa3
một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ức
chế hoạt động của enzym này. Kết quả là làm gián đoạn quá trình chuyển hóa
trong hô hấp tế bào, nói cách khác là ức chế hô hấp tế bào và gây độc tế bào
tương tự như trong các trường hợp ngộ độc cyanua (HCN), hydro sulfua
(H2S) và carbon monocid (CO). Tuy nhiên ái lực của acid formic thấp hơn các
chất độc nói trên do đó độc tính cũng thấp hơn [22].
Khi pH máu càng giảm, acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng thái
không phân ly và càng có khả năng ngấm vào mô đích. Mặt trong của màng
ty thể chỉ cho phép dạng không phân ly di chuyển vào trong do đó trong tình


16

trạng toan hóa máu sự ức chế diễn ra thuận lợi, càng toan sự ức chế càng
mạnh và dẫn đến quá trình tổn thương tế bào.
1.4.3.3 Acid formic gây tổn thương thị giác:
Thời kỳ mới bắt đầu nghiên cứu về độc tính của ngộ độc methanol trên
thị giác, các nhà nghiên cứu cho rằng thủ phạm gây tổn thương thị giác chính
là formaldehyd là dạng chuyển hóa trung gian giữa methanol và acid formic.
Tuy nhiên các nghiên cứu về sau này đã khẳng định vai trò của acid formic do
formaldehyd chỉ tổn tại trong huyết tương với một thời gian vô cùng ngắn
(dưới 1 phút). Đối với thị thần kinh, acid formic có thể ngấm đến và gây tổn
thương bằng 2 con đường là trực tiếp từ máu có acid formic hoặc ngấm từ
dịch não tủy có acid formic.
Độc tính trên thị giác của acid formic không phải do toan chuyển hóa
mà do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc và
đĩa thị giác. Toan chuyển hóa máu tạo điều kiện tồn tại của acid formic chủ
yếu ở dạng không phân ly khiến acid formic di chuyển vào trong và gây độc
bên trong tế bào do đó toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thương
kéo dài hơn.
* Cơ chế tổn thương thần kinh thị giác do acid formic: do acid
formic ức chế hô hấp tế bào qua việc ức chế hoạt động của cytochrom
oxydase aa3 trong tế bào thần kinh thị giác làm mất chức năng của các ty
thể trong tế bào thị thần kinh và tế bào võng mạc, làm giảm sinh ATP
(Adenosin triphosphat) dẫn đến giảm hoạt động của bơm Na-K-ATPase
trên màng tế bào thần kinh thị giác vốn rất cần đến ATP, dẫn đến giảm hoạt
động dẫn truyền của tế bào thần kinh thị giác. Tế bào thần kinh thị giác bị
ức chế hô hấp dẫn đến thoái hóa myelin.Khi các bao myelin bị tổn thương
và thoái hóa, tế bào thị thần kinh trở nên phù nề và càng chèn ép mạnh vào
sợi thần kinh.[1] Song song với quá trình nói trên, acid formic ức chế dòng


17

vận chuyển tự nhiên của các thành phần như ty thể, lipid, protein từ thân tế
bào thị thần kinh đến sợi trục dẫn đến hiện tượng thiểu dưỡng và phù trong
sợi trục và phù gai thị [1],[13].
1.4.3.4. Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương:
Bằng các biện pháp như chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ
(MRI) và khám nghiệm tử thi (autopsy) đã phát hiện ra hiện tượng phù não và
hoại tử các hạch nền đặc biệt là nhân bèo sẫm (Putamen).
Cơ chế gây tổn thương của acid formic lên hệ thần kinh trung ương
cũng tương tự đối với thị thần kinh là do hiện tượng ức chế hoạt động
cytochrom oxydase trong ty thể của tế bào thần kinh dẫn đến ức chế hoạt
động của Na-K-ATPase. Có 3 lý do để tổn thương ưu thế tại các hạch nền và
tại nhân bèo sẫm:
+ Tăng cao nồng độ acid formic tại nhân hạch nền do giảm tĩnh mạch dẫn lưu ở

nhân đậu từ nhánh tĩnh mạch Rosenthal.
+ Tưới máu động mạch không phù hợp.
+ Nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose cao hơn hẳn khu vực khác. Khi có hiện tượng

ức chế hô hấp tế bào đây sẽ là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất.
Biểu hiện lâm sàng về thần kinh có thể là rối loạn ý thức các mức độ từ
ngủ gà, mất định hướng cho đến hôn mê. Các trường hợp nặng có thể co giật
do phù não hoặc tổn thương thần kinh thực thể nói trên. Mức độ nặng trên
lâm sàng tỉ lệ thuận với mức độ toan chuyển hóa và tỉ lệ nghịch với tình trạng
huyết áp của bệnh nhân. Do vậy điều chỉnh sớm toan chuyển hóa bằng dung
dịch bicarbonat và lọc máu sớm cũng như kiểm soát huyết động tốt là biện
pháp ngăn ngừa và điều trị thương tổn thần kinh một cách hiệu quả.


18

1.5. Triệu chứng ngộ độc methanol
1.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng ngộ độc methanol là tổn thương đa cơ quan.Các
triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau uống nhưng
có thể muộn hơn, tùy thuộc số lượng NB uống, có uống cùng ethanol hay
không. Thường có 2 giai đoạn, giai đoạn kín đáo (vài giờ đến 30 giờ đầu) và
giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo.
1.5.1.1. Tổn thương thị giác: do formaldehyd gây độc cho tế bào võng mạc và đĩa
thị giác. Tình trạng toan chuyển hóa làm cho tổn thương tại thị giác nặng hơn.
Tổn thương thị giác có thể bao gồm: nhìn mờ, ám điểm trung tâm, thị
lực hình ống, nhìn đôi và sợ ánh sáng. Hỏi bệnh nhân đôi khi mô tả như hình
ảnh tuyết rơi trước mắt. Khám mắt có thể thấy đồng tử giãn và giảm phản xạ
với ánh sáng, đôi khi thấy rung giật nhãn cầu tuy nhiên triệu chứng này không
phổ biến.
Soi đáy mắt có thể thấy hình ảnh phù nề võng mạc và phù gai thị, xung
huyết đĩa thị cho đến viêm teo thị giác. Có thể thấy xuất huyết võng mạc và
đồng tử cố định.
Dấu hiệu đồng tử giãn cố định cùng với tổn thương thị thần kinh là dấu
hiệu của ngộ độc nặng và tiên lượng xấu [12][20][23]. Tổn thương thị giác có
thể dẫn đến mất thị lực một phần cho đến hoàn toàn và vĩnh viễn [12]. Nghiên
cứu loạt ca bệnh cho thấy tỉ lệ di chứng về thị giác có thể lên tới 25-33%.
1.5.1.2. Tổn thương thần kinh:
Biểu hiện có thể là rối loạn ý thức từ mức nhẹ như rối loạn tập trung,
sững sờ đến hôn mê, co giật.


19

Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp với biểu hiện xoắn vặn, động tác
chậm, cứng, khuôn mặt cứng như mặt nạ.
Co giật có thể xuất hiện trong các trường hợp nặng. Triệu chứng kiểu
parkinson xảy ra ở những người đến muộn.
Các di chứng thần kinh khác có thể gặp như: giảm nhận thức, viêm tủy
cắt ngang, liệt kiểu hành não.
1.5.1.3. Các biểu hiện lâm sàng khác
Tuần hoàn: biểu hiện ban đầu thường có mạch nhanh, huyết áp thấp.
Nặng có thể thấy mạch chậm huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch và
ngừng tuần hoàn. Nhiều trường hợp NB ngừng tuần hoàn tại bệnh viện do trơ
với thuốc vận mạch do toan chuyển hóanặng. Tuy nhiên cũng có một số bệnh
nhân ngừng tuần hoàn trong khi đang chuyển bệnh nhân đến viện.
Hô hấp: thở yếu, ngừng thở. Thở nhanh sâu nếu có tình trạng toan
chuyển hóa.
Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng. Có thể gặp xuất huyết tiêu hóa với
biểu hiện nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen và viêm tụy cấp với bụng
chướng và đau, xét nghiệm tăng men tụy như amylase, lipase, tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán là CT scan ổ bụng. Biểu hiện ở tiêu hóa không phản ánh mức độ
nặng của ngộ độc.
Thận –tiết niệu: có thể gặp suy thận với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù.
Tiêu cơ vân với myoglobin niệu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nếu có là dấu
hiệu nặng của bệnh. Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc methanol là nhịp
chậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và thiểu niệu.


20

1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1 Soi đáy mắt: có thể phát hiện dấu hiệu phù gai thị với biểu hiện như:
+ Gai thị xung huyết là dấu hiệu sớm nhất của phù gai: các mao mạch nhỏ trên

bề mặt gai thị bị giãn, ngoằn ngoèo.
+ Giãn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, mất nhịp đập tự nhiên của tĩnh mạch.
+ Bờ gai thị mờ, không nhìn thấy lá sàng và lõm gai sinh lý.
+ Xuất huyết nhỏ thành tia trên bề mặt gai thị gần mạch máu trong giai đoạn

sớm, sau đó hợp lại thành hình ảnh dạng ngọn lửa bao quanh gai thị.
+ Xuất tiết cứng có thể khi gai thị kéo dài.
+ Giãn rộng điểm mù khi làm thị trường.
+ Ở giai đoạn muộn, không được điều trị sẽ xuất hiện nhìn mờ, co động mạch

võng mạc, bạc mầu gai thị, cuối cùng là teo gai thị và mù không hồi phục.
1.5.2.2 Chụp CT/MRI sọ não
Các tổn thương não thường gặp:
-

Hinh thai tôn thương:

+Phù não:


21

Hình1.1: CT sọ não của NB ngộ độc methanol ngày thứ 4
(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H. Penney Gaul, Carla J. Wallace,
Roland N. Auer, and T. Chen Fong – AJNR October 1995)

+Hoại tử:

Hình 1.2 MRI sọ não ở NB ngộ độc methanol ngày thứ 3
(Nguồn: European Journal of Radiology Extra 61 (2007) 41–44)

+Chảy máu


22

Hình1.3: Chảy máu nhân bèo ngộ độc methanol ngày thứ 2
(Nguồn: Diffusion Weighted Image (DWI) findings in Methanol Intoxication Humera
Ahsan, Muhammad Akbar, Aamir Hameed Radiology Department, Aga Khan University
Hospital, Karachi.)

-

Vi tri tôn thương: chât trăng dươi vo va h ach nên (đăc biêt la
nhân beo sâm):

Hình 1.4 Tổn thương chất trắng dưới vỏ và bèo sẫm ở NB ngộ độc methanol
ngày 7
(Nguồn: CT and MR Imaging Findings in Methanol Intoxication
AJNR Am J Neuroradiol 27:452– 454 Feb 2006)

- Tổn thương thần kinh thị giác:


23

Hình 1.5 : Tổn thương thần kinh thị giác ở NB ngộ độc methanol
(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H. Penney Gaul, Carla J. Wallace, Roland
N. Auer, and T. Chen Fong - AJNR: 16, October 1995)


24

1.5.2.3 Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Đánh giá tình trạng toan chuyển hóa bằng xét nghiệm khí máu động
mạch với các thông số: pH, BE, HCO 3, lactat. Một NB sau uống rượu có biểu
hiện toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩm
thấu trong khi lactat tăng vừa phải nên nghĩ đến ngộ độc methanol. Đây là
chiến lược có ý nghĩa lâm sàng vì việc lấy mẫu xét nghiệm đến lúc có kết quả
định lượng cần trung bình 6 giờ. Trong thời gian chờ xét nghiệm cần có thái
độ xử trí tích cực. Tuy nhiên vẫn phải xem xét vì một loạt các bệnh cảnh lâm
sàng khác có thể cho rối loạn toan kiềm tương tự như: toan ceton do đái tháo
đường, suy thận mạn, toan ceton ở người nghiện rượu hoặc suy đa tạng.
1.5.2.4 Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion:
Giá trị khoảng trống ALTT và khoảng trống anion thường được tính
toán khi xử trí NB ngộ độc rượu. Khoảng trống anion thường được sử dụng
hơn khoảng trống ALTT, tuy nhiên khoảng trống ALTT có giá trị cung cấp
thông tin tương đương. Sự kết hợp thông tin của khoảng trống ALTT và
khoảng trống anion rất có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc methanol [24].
Giá trị áp lực thẩm thấu người bình thường 270-290 mOsmol/kgH2O.
Áp lực thẩm thấu (ALTT) ước tính được tính toán theo công thức:
ALTT ước tính = 2 Na + glucose + ure
Khoảng trống áp lực thẩm thấu được định nghĩa là khoảng khác biệt giữa
ALTT đo được từ mẫu máu của bệnh nhân và ALTT ước tính bằng công thức.
Tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu bằng công thức:
KT ALTT = ALTT đo được – ALTT ước tính.
Công thức tính khoảng trống anion (anion gap):
KT anion = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
Giá trình bình thường của khoảng trống anion khoảng 14 mEq/L[24].


25

Một số giá trị tham khảo: Theo một nghiên cứu khoảng 50% bệnh nhân
ngộ độc methanol có HCO3- máu giảm < 18 mEq/L sẽ có nồng độ methanol máu
>50 mg/dL và acid formic chiếm 42% trong khoảng trống anion tính toán được.
Định lượng acid formic có thể giúp tiên lượng độ nặng của bệnh: nồng độ formic
máu > 50 mg/dL kèm theo pH<7 là yếu tố tiên lượng nặng nguy cơ tử vong cao.
Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa thực hiện được kỹ thuật định lượng nồng độ
acid formic trong máu do vậy chủ yếu dựa vào mức độ pH để tiên lượng bệnh.
1.5.2.5 Nồng độ methanol máu
Xét nghiệm định lượng methanol trong máu toàn phần bằng phương
pháp sắc ký khí. Kết quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiên
lượng mức độ nặng của ngộ độc. Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sau
vài ngày, khi đã chuyển hóa hết methanol hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyến
trước thì xét nghiệm methnol thường âm tính, do đó kết quả xét nghiệm muộn
thường ít giá trị.
Kết quả methanol máu ngoài do nguyên nhân ngộ độc, thì thông qua
thức ăn và các chuyển hóa nội sinh có thể sinh ra methanol tới 0,3 mg/dLhoặc
cao hơn nếu ăn phải đồ ăn thức uống lên men. Theo một nghiên cứu tại khoa
Cấp Cứu tại Mỹ kiểm tra nồng độ cồn ethanol đồng thời kiểm tra luôn nồng
độ methanol ở 687 đối tượng là lái xe bị nghi ngờ uống rượu thì thấy: 18 đối
tượng có nồng độ methanol máu 2,3 – 4 mg/dL. Một nghiên cứu khác tại
Thụy Điển trên 519 lái xe bị nghi ngờ uống rượu thì nồng độ methanol máu
trung bình 7,3 mg/dL (dao động từ 10-230 mg/dL).
Thông thường với nồng độ methanol máu dưới 20 mg/dL sẽ không có
biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên phải căn cứ vào thời gian đến viện, trạng thái
uống kèm ethanol có có tình trạng toan chuyển hóa hay không. Nếu bệnh nhân
đến muộn kèm theo toan chuyển hóa, dù với nồng độ methanol dưới 20 mg/dL


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×