Tải bản đầy đủ

NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và NGUYÊN NHÂN đái THÁO NHẠT điều TRỊ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI (2013 2017)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CậN LÂM
SàNG
Và NGUyêN NHÂN ĐáI THáO NHạT ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN BạCH MAI (2013-2017)
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: NT 62722050

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. NGUYN KHOA DIU VN
H NI 2017



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu và phòng Đào tạo Sau đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học
Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo cho tôi trong thời gian học nội trú. Cảm ơn
vì các thầy cô đã truyền cho chúng tôi ngọn lửa nhiệt huyết và những kiến thức
quý báu không chỉ về chuyên môn mà còn về mọi vấn đề trong cuộc sống.
Bằng tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn
Khoa Diệu Vân - người mẹ hiền luôn ân cần dạy dỗ và chỉ bảo tận tình cho
tôi trong từng bước đầu vào nghề cũng như trong suốt quá trình thực hiện
luận văn.
Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin cảm ơn tập thể bác sỹ, điều
dưỡng, nhân viên tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ tôi trong quá trình khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân trong thời
gian thực hiện luận văn. Cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp của tôi – những
người đồng hành đã luôn bên cạnh, động viên và giúp đỡ tôi những lúc gặp
khó khăn trong cuộc sống.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.
Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình thân yêu của tôi,
đặc biệt là bố mẹ tôi đã dành tất cả những gì tốt đẹp nhất cho sự nghiệp của
con.
Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Thị Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACTH

: Adrenocorticotropic hormon

ADH

: Antidiuretic hormon

ATTT

: Áp lực thẩm thấu

AVP

: Arginin vasopressin

BN

: Bệnh nhân

ĐTN

: Đái tháo nhạt

FSH

: Follicle-stimulating hormon

FT4

: Free T4

FT3

: Free T3

GH

: Growth hormone

LH

: Luteinizing hormon

MRI

: Cộng hưởng từ

PRL

: Prolactin

T/c

: Triệu chứng

TSH

: Thyroid-releasing hormon

XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Định nghĩa đái tháo nhạt........................................................................3
1.2. Sơ lược lịch sử và dịch tễ học................................................................3
1.3. Vài nét về hormone chống lợi niệu ADH...............................................4
1.3.1. Cấu trúc của hormon chống lợi niệu ADH:.....................................4
1.3.2. Sự tổng hợp ADH............................................................................4
1.3.3. Vận chuyển, dự trữ và giải phóng ADH..........................................5
1.3.4. Tác dụng sinh lý của ADH..............................................................5
1.3.5. Cơ chế tác dụng của ADH...............................................................6
1.3.6. Điều hòa bài tiết ADH.....................................................................8
1.3.7. Trung tâm khát và các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác khát..........9
1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo nhạt........................................................9
1.5. Chẩn đoán đái tháo nhạt.......................................................................10
1.5.1 Chẩn đoán xác định........................................................................10
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt......................................................................14
1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân đái tháo nhạt..........................................15
1.6. Điều trị..................................................................................................19
1.6.1. Điều trị đái tháo nhạt trung ương..................................................19
1.6.2. Điều trị đái tháo nhạt do thận........................................................20
1.7. Tình hình nghiên cứu bệnh đái tháo nhạt ............................................21
1.7.1 Tình hình nghiên cứu bệnh đái tháo nhạt trên thế giới...................21
1.7.2 Tình hình nghiên cứu bệnh đái tháo nhạt ở Việt Nam....................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm............................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................25
2.3. Địa điểm và thời gian...........................................................................25
2.4. Mẫu và cách chọn mẫu.........................................................................25
2.5. Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập số liệu..................................25
2.6. Phương pháp xử lí số liệu.....................................................................36
2.7. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu...........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................38
3.1.1. Phân bố giới tính trong nhóm đối tượng nghiên cứu....................38
3.1.2. Phân bố tuổi trong nhóm đối tượng nghiên cứu............................39
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu................40
3.2.1 Tiền sử của nhóm đối tượng nghiên cứu........................................40
3.2.2. Lý do vào viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................41
3.2.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng tiểu nhiều của nhóm nghiên cứu.....41
3.2.4. Một số triệu chứng lâm sàng chung của nhóm đối tượng nghiên cứu42
3.2.5. Số lượng nước tiểu và nước uống trong 24 giờ của nhóm nghiên cứu...42
3.2.6. Mối tương quan giữa số lượng nước tiểu và số lượng nước uống
trong 24 giờ của đối tượng nghiên cứu.......................................43
3.2.7. Triệu chứng liên quan đến bệnh lý tuyến yên trên đối tượng nghiên cứu 44
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.........45
3.3.1. Áp lực thẩm thấu niệu của nhóm đối tượng nghiên cứu...............45
3.3.2 Tỷ trọng nước tiểu của nhóm đối tượng nghiên cứu......................46
3.3.3 Nồng độ natri máu của nhóm đối tượng nghiên cứu......................46
3.3.4 Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và số lượng nước tiểu
trong 24h.....................................................................................47
3.3.5. Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và số lượng nước uống 24h...48
3.3.6. Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và tỷ trọng nước tiểu....49


3.3.7. Các biểu hiện bệnh lý của tuyến yên trên xét nghiệm cận lâm sàng
của nhóm nghiên cứu..................................................................50
3.4. Nguyên nhân của đái tháo nhạt............................................................50
3.4.1. Nguyên nhân của đái tháo nhạt ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu....51
3.4.2. Nguyên nhân đái tháo nhạt trung ương ở nhóm nghiên cứu.........51
3.4.3. Nguyên nhân đái tháo nhạt tại thận...............................................54
3.3.4 Nguyên nhân đái tháo nhạt khác....................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân đái tháo nhạt theo tuổi và giới.....................55
4.1.1. Giới................................................................................................55
4.1.2. Tuổi...............................................................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo nhạt.......56
4.2.1. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu.................................................56
4.2.2. Lý do vào viện...............................................................................57
4.2.3. Đặc điểm về thời gian xuất hiện triệu chứng đái tháo nhạt...........58
4.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của bệnh nhân đái tháo nhạt 58
4.2.5. Đặc điểm các triệu chứng liên quan tới bệnh lý tuyến yên của bệnh
nhân đái tháo nhạt.......................................................................61
4.3.1 Nguyên nhân của đái tháo nhạt trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63
4.3.2 Nguyên nhân đái tháo nhạt trung ương..........................................63
4.3.3. Nguyên nhân đái tháo nhạt tại thận...............................................66
4.3.4. Nguyên nhân đái tháo nhạt thai kỳ................................................69
KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân biệt đái tháo nhạt với cuồng uống..........................................15
Bảng 3.1: Tiền sử ở nhóm đối tượng nghiên cứu............................................40
Bảng 3.2: Các lý do vào viện của nhóm đối tượng nghiên cứu......................41
Bảng 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng chung của nhóm đối tượng nghiên cứu....42
Bảng 3.4: Số lượng nước tiểu và nước uống trong 24 giờ của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.......................................................................................42
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh lý tuyến yên trên đối
tượng nghiên cứu............................................................................44
Bảng 3.6: Triệu chứng thần kinh của nhóm đối tượng nghiên cứu.................45
Bảng 3.7: Áp lực thẩm thấu niệu của nhóm đối tượng nghiên cứu.................45
Bảng 3.8: Tỷ trọng nước tiểu của nhóm đối tượng nghiên cứu......................46
Bảng 3.9: Nồng độ natri máu của nhóm đối tượng nghiên cứu......................46
Bảng 3.10: Các biểu hiện bệnh lý của tuyến yên trên trên xét nghiệm cận lâm
sàng ở nhóm đối tượng nghiên cứu.................................................50
Bảng 3.11: Nguyên nhân của đái tháo nhạt ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu........51
Bảng 3.12: Các nguyên nhân của đái tháo nhạt trung ương ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.......................................................................................51
Bảng 3.13: Các nguyên nhân đái tháo nhạt trung ương trên nhóm bệnh nhân
không làm nghiệm pháp nhịn khát..................................................52
Bảng 3.14: Nguyên nhân đái tháo nhạt trung ương ở bệnh nhân làm nghiệm
pháp nhịn khát.................................................................................53
Bảng 3.15. Nguyên nhân đái tháo nhạt tại thận...............................................54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu................38
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi trong nhóm đối tượng nghiên cứu.........................39
Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa số lượng nước tiểu và số lượng nước uống
trong 24 giờ của đối tượng nghiên cứu...........................................43
Biểu đồ: 3.4. Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và số lượng nước
tiểu trong 24h..................................................................................47
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và số lượng nước
uống trong 24h................................................................................48
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa áp lực thẩm thấu niệu và tỷ trọng nước tiểu.....49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh cấu trúc của ADH..............................................................4
Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của ADH tại thận....................................................7
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo nhạt (diabetes insipidus) là một rối loạn cân bằng nước do mất
nước tự do (hay nước không có tính thẩm thấu) qua thận. Đái tháo nhạt là hậu
quả hoặc do suy giảm bài xuất arginin vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến
yên (đái tháo nhạt có nguồn gốc trung ương) hoặc do thận không đáp ứng với
arginin vasopressin (đái tháo nhạt có nguồn gốc thận) [1].
Đái tháo nhạt là một bệnh hiếm gặp, theo thống kê tại Hoa Kỳ đái tháo
nhạt chiếm tỉ lệ 1/100000 dân số [2]. Tại Việt Nam chưa có thống kê cụ thể về
tình hình đái tháo nhạt trên toàn quốc. Một số bệnh viện lớn trong nước cũng
đã đã có bước đầu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên
nhân của bệnh lý này [3] [4] [5].
Trái với đái tháo đường là một bệnh thời đại được quan tâm mạnh mẽ
hiện nay, bệnh đái tháo nhạt hiếm gặp, ít được biết đến, tuy nhiên nếu
không được chẩn đoán và phát hiện kịp thời có thể gây nên những biến
chứng nặng nề do tình trạng rối loạn nước điện giải hoặc ảnh hưởng tới
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1] [6] .
Nguyên nhân của đái tháo nhạt bao gồm hai nhóm chính là đái tháo
nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận, trong mỗi nhóm chia thành rất nhiều
nguyên nhân khác nhau. Việc chẩn đoán nguyên nhân của bệnh lý này thì
phức tạp và khó khăn đối với một cơ sở y tế. Các nghiên cứu tại Việt Nam
về nguyên nhân của đái tháo nhạt cũng còn hạn chế. Năm 2001, nghiên cứu
về đái tháo nhạt trên 233 bệnh nhi chỉ ra rằng trên 70% đái tháo nhạt không
rõ nguyên nhân (73,8%), còn lại do các bệnh lý Histiocytose X (5,2%), u sọ
hầu (3,4%), u tuyến yên (3,0%) và một vài nguyên nhân khác như sau phẫu
thuật u sọ hầu, lao màng não, dị dạng mạch não, chấn thương não gặp với
tỷ lệ ít hơn [3].


2

Ở Việt Nam, trên đối tượng người lớn, chưa có nghiên cứu cụ thể về
tình trạng đái tháo nhạt cũng như nguyên nhân của bệnh, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nguyên nhân
đái tháo nhạt điều trị tại bệnh viện Bạch Mai (2013-2017)” với những mục
tiêu chính sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo
nhạt điều trị tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét một số nguyên nhân gây đái tháo nhạt ở
nhóm đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa đái tháo nhạt
Đái tháo nhạt (diabetes insipidus) là một rối loạn cân bằng nước do mất
nước tự do (hay nước không có tính thẩm thấu) qua thận. Đái tháo nhạt là hậu
quả hoặc do suy giảm bài xuất arginin vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến
yên (đái tháo nhạt có nguồn gốc trung ương) hoặc do thận không đáp ứng với
arginin vasopressin (đái tháo nhạt có nguồn gốc thận) [1].
1.2. Sơ lược lịch sử và dịch tễ học
Bệnh đái tháo nhạt được biết đến từ thế kỳ XVII – năm 1690 Thomas
Willis đã có sự phân biệt rõ ràng giữa triệu chứng đái nhiều có đường của
bệnh đái tháo đường với các biểu hiện đái nhiều, nước tiểu nhạt màu, không
mùi vị của một bệnh khác mà ông chưa biết đặt tên [7]. Năm 1883, trong cuốn
Quan’s A Dictionary of Medicine đã có những mô tả tỉ mỉ đầu tiên về biểu
hiện lâm sàng của bệnh với các triệu chứng đái nhiều, khát, tỷ trọng nước tiểu
thấp và được gọi là bệnh “đái ra nước” [7].


3

Osler vào năm 1983 nhận thấy bệnh đái tháo nhạt do tuyến yên có thể
có thể tích nước tiểu vượt quá 20-40 pints hàng ngày (1pint = 568,26ml). Tỷ
trọng 1,001-1,005, không có đường, albumin và tế bào trong nước tiểu [7] [8].
Những nghiên cứu từ những năm đầu thế kỷ 20 đã nhận dạng và tổng
hợp được một số hormone liên quan đến đái tháo nhạt. Năm 1913, Farini và
Von den Velden đã sử dụng hormone thùy sau tuyến yên (bao gồm
vasopressin và oxytocin) để điều trị đái tháo nhạt trung ương, đánh dấu liệu
pháp điều trị suy giảm hormone thành công đầu tiên [9] [10]. Với các tiến
bộ trong phương pháp định lượng phóng xạ, người ta đã định lượng được
các hormone trong điều kiện sinh lý và bệnh lý (ADH = 1-3pg/ml máu).
Các tiến bộ trong thăm dò chức năng, các test động (như test T.R.H) đã
phát hiện ra sự thiếu hụt hay quá mức trong tiết hormone [8].
1.3. Vài nét về hormone chống lợi niệu ADH
1.3.1. Cấu trúc của hormone chống lợi niệu ADH:
ADH (antidiuretic hormone) là một hormone chống bài niệu do thùy sau
tuyến yên tiết ra, tác động đến sự điều hòa nước thông qua sự tái hấp thu ở thận.
ADH ở người còn gọii là arginine – vasopressin (AVP) là một peptide
gồm 9 acidamin bao gồm glycine, arginine, proline, cysteine, acid aspartic,
glutamine, phenylalamine và tyrosine. Cấu trúc này rất đặc trưng cho người
(ở động vật có vú như bò, arginine được thay bằng lysine). ADH là một
peptide được đóng lại bởi một cầu nối disulfua giữa hai phân tử cystein. Khi
cầu nối disulfua này bị gãy thì ADH hoàn toàn không còn tác dụng. Sự có mặt
của acid aspartic là bắt buộc đối với hoạt động sinh lý của ADH [11].


4

Hình 1.1: Hình ảnh cấu trúc của ADH
1.3.2. Sự tổng hợp ADH
ADH được tổng hợp từ chủ yếu các tế bào lớn của nhân trên thị và
nhân cạnh não thất kết hợp với tế bào nhỏ của nhân trên giao thoa thị giác
[12]. Ngoài ra các nghiên cứu mới về giải phẫu và các kỹ thuật hóa miễn dịch
tế bào đã xác định được những vị trí khác của hệ thống thần kinh trung ương
cũng có khả năng giải phóng ADH. Nồng độ ADH tăng cao một các có ý
nghĩa ở cầu nhạt, chất đen, nhân xám quanh cống não và nhân lục.
1.3.3. Vận chuyển, dự trữ và giải phóng ADH
Các hạt chứa các pro-hormone có đường kính từ 750-2000A, di chuyển
theo chiều dài của các sợi trục thần kinh hạ đồi-thùy sau tuyến yên. ADH
được dự trữ chủ yếu ở thùy sau tuyến yên, và chỉ một phần hormone được
giải phóng khi bị kích thích. Phần không sử dụng sẽ bị thoái hóa bởi hệ thống
trong ty thể.
Có 2 phương cách giải phóng ADH:
1. Sự giải phóng ADH bắt đầu từ các xung động thần kinh kích thích
gây ra sự khử cực tại các tế bào, làm thay đổi điện thế ion Na +, làm ion Ca2+
tràn vào tế bào. Màng của các sợi trục kết hợp với màng của các hạt chứa các
chất tiết thần kinh. Các hạt này sẽ mở ra tại các vị trí thích hợp và đẩy toàn bộ
các chất tiết thần kinh ra ngoài. 10-20% ADH được giải phóng nhanh chóng.


5

2. Vận chuyển trực tiếp ADH từ các nhân của sàn não thất III được đổ
thẳng vào dịch não tủy. Vai trò của sự vận chuyển này chưa rõ. Có thể có một
sự vận chuyển qua trung gian các tế bào màng não thất đặc hiệu [13].
1.3.4. Tác dụng sinh lý của ADH
ADH chủ yếu tác dụng lên thận có vai trò hạn chế nước tự do – tức là
lượng nước không liên kết với chất điện giải. Thực tế, thận lọc khoảng 120 ml
nước mỗi phút (172ml/24h). Hơn 80% dịch lọc được tái hấp thu theo phương
thức bắt buộc cùng với Na+ ở ống lượn gần. Như vậy còn 25 lít dịch lọc ở ống
lượn xa. Nếu như lượng nước tiểu là 1,5 lít/24h thì 23,5 lít dịch còn lại phụ
thuộc vào ADH. Do đó sự thiếu hụt ADH dẫn đến tình trạng mất nước cấp
nếu như bệnh nhân không được bồi phụ nước.
Bởi vì nồng độ áp lực thẩm thấu của huyết tương phải ở mức hằng định
290 m0smol/kg, nên ADH có vai trò cơ bản cần thiết để hòa loãng Na + hay
thải trừ nước. Tác dụng này có thể tính được bởi độ thanh thải nước tự do.
Dung tích nước tiểu được phân chia một cách áp đặt thành 2 phần [14]:
1. Phần thứ nhất: Là lượng nước tiểu cần thiết để hòa tan các chất điện
giải có trong nước tiểu tạo nên một dung dịch đẳng trương với huyết tương.
Đó là do thanh thải thẩm thấu Cosm.
Cosm = V x Uosm: Posm
Trong đó:

Uosm: áp lực thẩm thấu nước tiểu m0sm/kg nước
Posm: áp lực thẩm thấu huyết tương m0sm/kg nước
V: thể tích nước tiểu ml/phút

2. Phần thứ 2: Là lượng nước tiểu thêm vào hay bớt ra trong độ thanh
thải thẩm thấu để có nước tiểu sau cùng


6

V = Cosm + CH20 (trong đó CH20 là độ thanh thải nước tự do)
Như vậy CH20 = V – Cosm = V (1-Uosm/Posm)
Độ thanh thải nước tự do phản ánh sự bài tiết ADH và trong điều kiện
sinh lý CH20 bao giờ cũng có giá trị âm (Uosm > Posm). Trong điều kiện
thiếu hụt ADH, cơ thể tăng thải nước, nước tiểu bị hòa loãng (Uosm < Posm)
CH20 trở nên dương tính.
1.3.5. Cơ chế tác dụng của ADH
Hai tác dụng cơ bản của ADH xảy ra ở ống lượn xa, ống góp và đoạn
lên quai henle, điều hòa tính thấm và áp lực nước, tăng tái hấp thu nước [6]
[15] [16].

Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của ADH tại thận
ADH tác dụng lên 2 loại thụ thể V1 và V2 ở màng tế bào biểu mô ống
thận, mà sự đáp ứng ở tế bào đích theo các cơ chế sinh hóa khác nhau.
Các tế bào có thụ thể V1: có cơ chế phụ thuộc không qua AMP vòng.
Các tế bào có thụ thể V2: có cơ chế phụ thuộc AMP vòng.


7

Thụ thể V1 làm co cơ trơn mạch máu, kích thích tổng hợp
prostaglandine,

phân

hủy

glycogen



gan,

làm

tăng

phân

hủy

phosphatidylinositol gây huy động calci. Trên tim mạch ADH tác động lên V 1
trên các tiểu động mạch ở ngoại biên làm tăng huyết áp.
Thụ thể V2 có tác dụng vasopressine trên thận làm hoạt hóa protein G
kích thích thành lập AMP vòng làm tăng tính thấm ở lớp thượng bì của ống
góp. Thiếu ADH tính thấm này thấp và sự tái hấp thu nước bị giảm dẫn đến
tiểu nhiều và ngược lại. AMP vòng sẽ làm rộng các lỗ lọc ở màng đáy, tăng
tính thấm của tế bào với nước, cho phép nước đi qua các tế bào biểu mô dễ
dàng, nên có tác động chống lợi niệu. Hiện tượng này xảy ra nhanh chóng
trong vài phút – AMP vòng sẽ bị phân hủy bởi phosphodiesterase và màng tế
bào trở nên không thấm nước. Như vậy, tác dụng đối ngược của hai loại tế
bào tạo nên một cơ chế điều hòa ngược tại chỗ cho phép một sự tự ức chế sau
khi có tác dụng chống lợi niệu.
Ngoài tác dụng kiểm soát cân bằng nước, với nồng độ cao gấp ngàn lần
nồng độ chống bài niệu, ADH có tác dụng làm tăng huyết áp, co thắt các tiểu
động mạch thông qua các thụ thể V1a ở các tế bào cơ trơn. Mối liên kết giữa
ADH – V1 gây phân hủy glycogen ở gan, sản xuất prostaglandin E2 ngưng kết
tiểu cầu. Thụ thể V2 chịu trách nhiệm làm tăng hoạt tính của yếu tố đông máu
VIII, tăng nồng độ của Willebrand nên ADH được dùng trước khi phẫu thuật
hay trong lúc chảy máu ở trẻ hemophillia A thể nhẹ và vừa trong bệnh Von
Willebrand. ADH còn có vai trò trong các hoạt động khác của thần kinh trung
ương, có vai trò quan trọng trong điều hòa nhiệt độ cơ thể khi sốt, kiểm soát
tính thấm của não đối với nước, tham gia điều hòa giải phóng ACTH thông qua
tác động qua lại với các chất dẫn truyền thần kinh catecholamine [8] [17].


8

1.3.6. Điều hòa bài tiết ADH
a. Áp lực thẩm thấu huyết tương
Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương sẽ tác động lên các thụ thể về áp lực
thẩm thấu vùng dưới đồi, kích thích bài tiết ADH. Sự giảm áp lực thẩm thấu
sẽ có tác dụng ngược lại.
Trong điều kiện sinh lý, mối liên hệ giữa nồng độ ADH và áp lực thẩm
thấu huyết tương theo công thức sau [18]:
Vp = 0,63 x (Posm – 284): Uosm = 235 x (Vp – 0,04)
Trong đó: Vp: Vasopressin huyết tương (pg/ml)
Posm: Áp lực thẩm thấu huyết tương (m0sm/kg nước)
Uosm: Áp lực thẩm thấu nước tiểu (m0sm/kg nước)
Ngưỡng áp lực thẩm thấu máu kích thích tiết ADH là 280 m0sm/kg
với nồng độ ADH là 2 pg/ml. Khi áp lực thẩm thấu huyết tương dưới
ngưỡng (275-280) thì nồng độ ADH gần như bằng 0. Nhưng khi áp lực
thẩm thấu quá ngưỡng thì làm tăng nhanh nồng độ ADH (tăng 1 m0sm/kg
làm tăng thêm 0,3 pg/ml).
b. Các yếu tố khác như: thể tích máu, huyết áp, chất dẫn truyền thần
kinh (cholinergic, β-adrenergic…), buồn nôn, nôn, stress, nóng…cũng tác
động tới sự tiết ADH ở thùy sau tuyến yên.
1.3.7. Trung tâm khát và các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác khát
Trung tâm khát khu trú ở phần nhân bụng giữa của hạ đồi, bao gồm một
nhóm các tế bào thần kinh nhạy cảm với áp lực thẩm thấu máu, ở cạnh các thụ
thể điều hòa bài tiết ADH. Các thụ thể nhạy cảm với áp lực thẩm thấu của
cảm giác khát cũng có tác dụng tương tự như thụ thể ADH.


9

1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo nhạt
Tùy vào nguyên nhân của đái tháo nhạt mà có cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Nhìn chung có ba bất thường cơ bản dẫn tới tình trạng đái tháo nhạt [1] [11]:
1. Đái tháo nhạt có nguồn gốc trung ương: do phá hủy các tế bào sản
xuất ADH ở thùy sau tuyến yên gây giảm nồng độ ADH lưu hành trong máu.
Đái tháo nhạt có nguồn gốc trung ương có thể là hậu quả của thiếu hụt ADH
hoàn toàn, nhưng thường gặp hơn là tình trạng thiếu hụt ADH một phần. Vì
vậy nồng độ ADH sẽ chỉ tăng được dưới mức tối đa khi đáp ứng với một kích
thích thẩm thấu mạnh như tình trạng mất dịch. Tỷ lệ mắc của đái tháo nhạt
trung ương theo Di Lorgi và cộng sự là 1:25000 [15].
2. Đái tháo nhạt có nguồn gốc từ thận: là hậu quả của suy giảm đáp
ứng của thận với ADH, thường do bất thường ống góp. Đái tháo nhạt có
nguồn gốc thận có thể là hoàn toàn đối với trường hợp ống thận không đáp
ứng với bất cứ nồng độ ADH nào, hoặc là một phần, tức là tăng nồng độ ADH
lưu hành sẽ tạo được một đáp ứng thận ở mức tối đa.
Trong cả đái tháo nhạt trung ương và tại thận, nồng độ natri và áp lực
thẩm thấm máu đều tăng do thận không có khả năng cô đặc nước tiểu một
cách thích hợp. Áp lực thẩm thấu máu tăng sẽ kích thích cơ chế khát, và tăng
khẩu phần nước uống vào để bù trừ cho lượng nước mất qua nước tiểu. Tuy
nhiên nếu cơ chế khát bị suy giảm, hoặc nếu lượng nước đưa vào bị hạn chế,
tình trạng tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu nặng có thể xảy ra.
3. Đái tháo nhạt có thai: Là nguyên nhân hiếm gặp của đái tháo nhạt,
chiếm tỷ lệ 1:30000 phụ nữ mang thai, nguyên nhân do nhau thai sản xuất
vasopressinase gây thoái giáng vasopressine, dẫn đến tình trạng đái tháo nhạt.
Một trường hợp khác hiếm gặp hơn là đái tháo nhạt thai kỳ. Đái tháo
nhạt thai kỳ xảy ra ở 1 trong 30000 phụ nữ mang thai là kết quả của sự thoái
giáng AVP do enzyme vasopressinase của nhau thai tiết ra, kết quả dẫn đến


10

tính trạng đái nhạt [19]. Đái tháo nhạt thai kỳ thường xuất hiện trong quý II
hoặc quý III của thai kỳ và biến mất ở 2-3 tuần sau sinh [20]. Tình trạng đái
nhiều trong thai kỳ hay bị bỏ qua và ít gây ra các biến chứng, tuy nhiên trong
một số trường hợp có thể làm gia tăng các tai biến sản khoa, vì vậy phát hiện
và chẩn đoán bệnh lý này là cần thiết [21] [22].
1.5. Chẩn đoán đái tháo nhạt
1.5.1 Chẩn đoán xác định
1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đái tháo nhạt
a. Lâm sàng
- Đái nhiều:
Đái nhiều được định nghĩa khi lượng nước tiểu 24 giờ > 30-50 ml/kg ở
người lớn hoặc >100 ml/kg ở trẻ em. Bình thường trung bình một người lớn
đi tiểu dưới 3 lít/ngày. Đái tháo nhạt biểu hiện bởi số lượng nước tiểu > 3
lít/ngày, trung bình 3-20 lít/ngày có thể gây ra tình trạng mất nước và rối loạn
điện giải nguy hiểm [1] [23] [24]. Các đặc điểm khác liên quan đến việc đi
tiểu bao gồm tiểu đêm hoặc tiểu dầm, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Màu sắc nước tiểu nhạt hơn có thể gợi ý tình trạng giảm khả năng
cô đặc nước tiểu của thận trên lâm sàng.
- Uống nhiều
Song song với tình trạng tiểu nhiều, người bệnh khát nước và uống số
lượng nước lớn trong ngày, tương ứng với lượng nước tiểu đã mất.
Đây là triệu chứng luôn đi kèm với tiểu nhiều với 3 đặc điểm đặc trưng
khát rất nhiều, không ngừng và không đã khát.
Bệnh nhân bắt buộc phải uống nước nhưng vẫn khát liên tục ngày và
đêm, sự khát nước đánh thức bệnh nhân dậy trong đêm. Bệnh nhân tỉnh, uống
nước đầy đủ thì toàn trạng bệnh nhân vẫn tốt trừ trường hợp bệnh nhân không
thể uống được ví dụ như hôn mê hay tổn thương cơ chế khát sẽ làm bệnh
nhân mất nước trầm trọng và có nguy cơ tử vong [1] [25].


11

Trong tuyệt đại đa số các trường hợp đái tháo nhạt thì toàn trạng vẫn tốt,
khám lâm sàng không bất thường. Sự tương phản giữa dấu hiệu toàn thân và thực
thể bình thường với dấu hiệu cơ năng rầm rộ gợi ý bệnh cảnh đái tháo nhạt.
- Tiểu đêm
Tình trạng đi tiểu nhiều lần trong đêm gây ảnh hưởng đến giấc ngủ và
sức khỏe tinh thần của bệnh nhân.
- Các triệu chứng khác: bao gồm dấu hiệu mất nước (da khô niêm mạc
khô, có nếp véo da, mạch nhanh nhỏ, trụy mạch, tụt huyết áp, rối loạn ý thức
các mức độ…), các biểu hiện thần kinh-cơ trong rối loạn điện giải như yếu cơ,
chuột rút, rối loạn nhịp tim hoặc các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân
của bệnh (nhìn mờ, bán manh…) có thể gặp trong bệnh cảnh nặng của đái
tháo nhạt [26].
b. Cận lâm sàng
- Tỷ trọng nước tiểu: Tiểu nhiều trên 3 lít/ ngày với một tỷ trọng nước
tiểu thấp là dấu hiệu đặc trưng của đái tháo nhạt. Bình thường tỷ trọng nước
tiểu là 1,010-1,025, trong đái tháo nhạt, tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,010 kèm
theo giảm áp lực thẩm thấu niệu và không phù hợp với bất kỳ tình trạng gia
tăng nào trong áp lực thẩm thấu huyết tương [1].
- ALTT niệu: Trong đái tháo nhạt áp lực thẩm thấu niệu thấp điển hình
< 300 m0smol/kg và tỷ trọng nước tiểu < 1,010. Tuy nhiên áp lực thẩm thấu
niệu có thể ≥ 300 m0smol/kg nếu đái tháo nhạt chỉ một phần hoặc trong đái
tháo nhạt hoàn toàn có biến chứng thiếu hụt thể tích. Nồng độ natri trong
nước tiểu có thể thay đổi song thường thấp không phù hợp với mức độ tăng
natri máu có thể được gặp [1] [26].
- Sinh hóa máu: có thể gặp các tình trạng rối loạn điện giải như tăng
natri máu, hạ kali máu, tăng canxi máu…


12

- Chẩn đoán hình ảnh: X-quang sọ não, chụp cắt lớp vi tính sọ não
hoặc MRI sọ não có thể là cần thiết cho việc tìm kiếm nguyên nhân ở các
bệnh nhân có gợi ý lâm sàng như u tuyến yên, chấn thương sọ não, u não…
Siêu âm thận tiết niệu hoặc làm các xét nghiệm đặc hiệu khác để tìm các tổn
thương gợi ý nguyên nhân của đái tháo nhạt tại thận.
1.5.1.2. Nghiệm pháp chẩn đoán
Nghiệm pháp cho nhịn uống nước
Nghiệm pháp này dùng để quyết định liệu đái nhiều nhược trương có
nguyên nhân do đái tháo nhạt hay do chứng cuồng uống tiên phát gây nên khi
nồng độ natri máu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường [26]. Để phân biệt
các nguyên nhân gây ra hội chứng uống nhiều tiểu nhiều, nghiệm pháp nhịn
uống kết hợp cùng test desmopressin là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán [27].
- Chỉ định: nghiệm pháp nhịn uống nước chỉ nên tiến hành cho bệnh
nhân có tình trạng đái nhiều nhược trương và có nồng độ natri máu hoặc áp
lực thẩm thấu máu bình thường.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Cho bệnh nhân ngừng các thuốc có ảnh hưởng đến bài xuất và tác
dụng của ADH.
+Tránh sử dụng rượu, thuốc lá, caffein trước khi làm nghiệm pháp ít
nhất 24 giờ.
- Tiến hành nghiệm pháp:
+ Cho bệnh nhân nhịn uống từ 5h sáng, kéo dài 8-10 giờ
+ Kiểm tra mạch, huyết áp, cân nặng 1 giờ/lần
+ Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỷ trọng nước tiểu 1 giờ một lần. Khi
ALTT niệu tăng không quá 30 m0smol/kg thì lấy xét nghiệm điện giải đồ,
ALTT máu, ADH máu, sau đó xịt mirinin 20 mcg.


13

+ Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỷ
trọng nước tiểu, ALTT niệu 1 giờ một lần trong vòng 2 giờ sau xịt.
- Ngừng nghiệm pháp khi:
+ Cân nặng giảm trên 5%
+ Biểu hiện mất nước nặng
+ Khi lượng nước tiểu < 30ml/h và tỷ trọng nước tiểu > 1,015
- Đánh giá kết quả:
+ Nếu bệnh nhân cuồng uống thì khi hạn chế nước bệnh nhân sẽ tiểu ít
đi, tỷ trọng nước tiểu tăng lên, áp lực thẩm thấu niệu tăng
+ Nếu bệnh nhân đái tháo nhạt thì mặc dù hạn chế nước nhưng bệnh
nhân vẫn đi tiểu nhiều, áp lực thẩm thấu niệu không tăng hoặc tăng rất ít, tỷ
trọng nước tiểu không tăng (ALTT niệu < 400 m0smol/kg và ALTT máu >
300 m0smol/kg)
+ Đái tháo nhạt trung ương: sau khi dùng Minirin, thể tích nước tiểu giảm
rõ và áp lực thẩm thấu niệu tăng > 600 m0smol/kg hoặc tăng ít nhất 50%.
+ Đái tháo nhạt do thận: sau khi dùng minirin, thể tích nước tiểu không
giảm và ALTT niệu không tăng.
- Đo nồng độ ADH bằng phương pháp RIA: nên đo ở trạng thái bệnh
nhân đứng, trong khi làm nghiệm pháp hạn chế nước, kết quả phân tích cùng
ALTT máu. Kết quả:
+ Đái tháo nhạt do thận: ADH bình thường hoặc tăng
+ Đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn: ADH giảm
+ Đái tháo nhạt trung ương bán phần: ADH có thể tăng nhẹ
Tuy nhiên tại bệnh viện Bạch Mai chưa làm được xét nghiêm ADH máu.
1.5.1.3. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán đái tháo nhạt theo tiêu chuẩn của Kent Ishahara 2012 [1]:


14

- Lâm sàng:
+ Đái nhiều, số lượng nước tiểu ≥ 3 lít/ 24 giờ
- Cận lâm sàng:
+ ALTT nước tiểu < 300 m0smol/kg hoặc ALTT niệu ≥ 300 m0smol/kg
trong trường hợp đái nhạt một phần hoặc đái nhạt hoàn toàn có biến chứng
thiếu hụt thể tích.
- Nghiệm pháp nhịn uống không đáp ứng: Nghiệm pháp nhịn uống
được chỉ định cho các bệnh nhân đái tháo nhạt chưa rõ nguyên nhân trong
trường hợp bệnh nhân đái nhiều nhược trương và có nồng độ natri máu hoặc
áp lực thẩm thấu máu bình thường.
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
Triệu chứng chính của đái tháo nhạt là tình trạng đi tiểu số lượng nhiều nên
cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây tiểu nhiều khác bao gồm [26]:
- Đái tháo đường: bệnh nhân đái tháo đường cũng có triệu chứng đái
nhiều, khát nhiều. Xét nghiệm đường máu và A1C để chẩn đoán bệnh. Trong
đái tháo đường thì tỷ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường.
- Đái nhiều sau mổ: thường do truyền quá nhiều dịch
- Đái nhiều ở giai đoạn hồi phục của suy thận cấp
- Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như mannitol
- Cuồng uống
Bảng 1.1: Phân biệt đái tháo nhạt với cuồng uống
ÐTN trung
ương
Natri máu/ALTT
máu bất kỳ
AlTT niệu bất kỳ
ALTT niệu sau
ngừng nghiệm
pháp nhịn uống

Bình thường/tăng

ĐTN do thận
Bình

Thấp

thường/tăng
Thấp

Không thay đổi

Không thay đổi

hoặc tăng ít <9%

hoặc tăng ít <9%

Chứng cuồng
uống
Giảm/Bình thường
Thấp

Tăng


15

ALTT niệu sau
dùng minirin
ADH

Tăng > 50%
Thấp

Không tăng hoặc

Không tăng hoặc

tăng < 50%
Bình

tăng < 9%

thường/tăng

Thấp

1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân đái tháo nhạt
1.5.3.1. Đái tháo nhạt trung ương
Nguyên nhân của đái tháo nhạt trung ương có nhiều, bao gồm:
- Chấn thương sọ não: Chấn thương sọ não là một vấn đề sức khỏe
toàn cầu với số nạn nhân tử vong cao, gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chấn
thương sọ não cấp tính trực tiếp hoặc gián tiếp gây suy giảm sự tiết ADH của
neuron vùng dưới đồi hoặc thùy sau tuyến yên dẫn tới đái tháo nhạt. Đái tháo
nhạt sau chấn thương sọ não thường được chẩn đoán trong những ngày đầu
tiên sau chấn thương với triệu chứng đái nhiều nhược trương. Nó có mối liên
quan cao với tỷ lệ tử vong của nạn nhân, đặc biệt khi có sự xuất hiện sớm của
tình trạng đái tháo nhạt sau chấn thương [28]. Tỷ lệ mắc của đái tháo nhạt sau
chấn thương sọ não dao động từ 2,9-51% tùy nghiên cứu [29] [30]. Theo một
báo cáo của Hadjjzacharia và cộng sự có 15% trường hợp chấn thương sọ não
được chẩn đoán đái tháo nhạt, hầu hết sau vài ngày đầu tiên sau chấn thương
(trung bình là 1,2 ngày) [31]. Kết quả nghiên cứu của Agha và cộng sự cho
thấy 21,6% -26% bệnh nhân phát triển đái tháo nhạt sau chấn thương sọ não
cấp tính [32]. Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc MRI sọ não thường thấy hình
ảnh xuất huyết nội sọ, phù não, hoặc vỡ xương sọ, đụng giập não hoặc tụ máu
ngoài màng cứng [29]. Giải phẫu bệnh những trường hợp tử vong sau do chấn
thương sọ não nặng có đái tháo nhạt thấy xuất hiện tình trạng chảy máu hoặc
nhồi máu vùng dưới đồi – tuyến yên. Mặc dù đái tháo nhạt cấp tính thường
xảy ra sau chấn thương nặng, tuy nhiên cũng có trường hợp xuất hiện sau
chấn thương sọ não nhẹ, cần được theo dõi sát sao [12].


16

- Sau phẫu thuật: đái tháo nhạt thường biểu hiện rõ ràng sau phẫu thuật
sọ não vùng tuyến yên. Tình trạng này thường xuất hiện sau khi mổ từ 1-6
ngày và có thể mất đi, tái phát hoặc trở thành mạn tính [25].
- Khối u nội sọ: bao gồm u sọ hầu, u tuyến tùng, u màng não, u tế bào
mầm, u tế bào thần kinh đệm, các kén lành tính, bệnh loxemi, u lympho, di
căn của ung thư vú hoặc phổi. Hay gặp nhất là u sọ hầu và u tế bào mầm gây
tình trạng đái tháo nhạt do phá hủy của hệ thống neuron tiết ADH [25].
- Nhiễm trùng: Các tình trạng nhiễm trùng như lao, giang mai, nấm,
toxoplasmose, viêm não, viêm màng não… có thể là nguyên nhân của đái nhạt.
- Bệnh thâm nhiễm (sarcoidosis, histiocytosis X, bệnh lympho bào) là
nguyên nhân hiếm gặp khác của đái tháo nhạt, thường gặp hơn cả ở đối tượng
trẻ em và thanh thiếu niên [3].
- Bệnh lý mạch não: túi phình động mạch não, huyết khối, hội chứng
sheehan, tai biến mạch não có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên vùng
dưới đồi – tuyến yên (gây thiếu máu, thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa…), kết
quả dẫn tới suy giảm sự tiết ADH gây nên tình trạng đái tháo nhạt.
- Đái tháo nhạt mang tính di truyền tản phát hoặc gia đình: hiếm gặp
mang tính di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường. Theo một nghiên cứu dưới
10% bệnh nhân đái tháo nhạt mang tính chất di truyền [33]. Người ta đã xác
định được có khoảng 80 đột biến gen liên quan tới đái tháo nhạt trung ương di
truyền [34] [35].
- Đái tháo nhạt tự phát hay đái tháo nhạt vô căn được chẩn đoán khi mà
nguyên nhân của đái tháo nhạt không rõ ràng, chiếm tỷ lệ dao động từ 13%50% tùy vào nghiên cứu [25] [36].
1.5.3.2. Đái tháo nhạt có nguồn gốc tại thận
Đái tháo nhạt tại thận do sự đề kháng không thích hợp của thận với
hormone chống bài niệu ADH, dẫn tới giảm khả năng cô đặc nước tiểu, kết


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×