Tải bản đầy đủ

ứNG DụNG CHỉ số MELD và CHILDPUGH TRONG ĐáNH GIá mức độ NặNG của BệNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH

ứNG DụNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH
TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA
BệNH NHÂN
XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Võn Hng

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau
Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai; Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi để tôi học tập và hoàn thành nghiên cứu của mình.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn của
tôi - PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng - đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và cũng chính là người thầy truyền
cho tôi niềm cảm hứng và say mê khi nghiên cứu về chuyên ngành Tiêu hóa.
Cô là tấm gương mẫu mực cho tôi học tập về chuyên môn, về sự tận tâm với
nghề, sự tận tình với bệnh nhân cũng như sự nhiệt tình giảng dạy cho sinh
viên, học viên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, đặc
biệt các Thầy Cô trong phân môn Tiêu hóa, GS.TS Đào Văn Long, PGS.TS
Trần Ngọc Ánh đã truyền đạt kiến thức, luôn dìu dắt, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ,
trao đổi và hợp tác với tôi trong công việc chuyên môn và nghiên cứu khoa
học để tôi có thể hoàn thành xong luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn
ThS. Vũ Thị Vựng - Nguyên phó trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học –
Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện luận văn này.


Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn tới các bệnh nhân thân yêu đã tin tưởng, hỗ trợ
và hợp tác giúp tôi trong suốt quá trình tôi học tập và điều trị hằng ngày.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình của tôi – bố mẹ và
các anh chị, người thân và bạn bè đã động viên, chia sẻ khó khăn và giúp đỡ
tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, và hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Nguyễn Thị Linh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Linh, học viên Bác sỹ nội trú khóa 40 Trường Đại
học Y Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS Nguyễn Thị Vân Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ quan nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Linh


DANH MỤC VIẾT TẮT
MELD

Model for end stage of liver disease

NTDCT

Nhiêm trùng dịch cổ trướng

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

YTNC

Yếu tố nguy cơ

PSC

Primary Sclerosing Cholangitis

PBC

Primary Biliary Cholangitis

RIFLE

Risk, Injury and Failure with the outcome classes
Loss and End-stage kidney disease

AUROC

The Area Under an Receiver Operating Characteristic
Curve


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Vài nét chung về xơ gan...........................................................................3
1.1.1. Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân xơ gan..........................................................................3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................4
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................5
1.1.5. Các biến chứng thường gặp................................................................6
1.1.6. Tiên lượng bệnh.................................................................................7
1.2. BẢNG ĐIỂM CHILDPUGH...................................................................7
1.2.1. Ứng dụng của thang điểm ChildPugh.................................................8
1.2.2. Sửa đổi bảng điểm ChildPugh..........................................................10
1.2.3. Nhược điểm của ChildPugh..............................................................10
1.3. BẢNG ĐIỂM MELD.............................................................................11
1.3.1. Ứng dụng của MELD cho ghép tạng................................................11
1.3.2. Những ứng dụng khác của điểm MELD...........................................14
1.3.3. Nhược điểm của MELD...................................................................16
1.3.4. Một số sửa điểm bảng điểm MELD..................................................18
1.4. TIÊN LƯỢNG XƠ GAN THEO CÁC NGUYÊN NHÂN.....................19
1.4.1. Xơ gan do rượu................................................................................19
1.4.2. Xơ gan do viêm gan B.....................................................................20
1.4.3. Xơ gan do viêm gan C.....................................................................20
1.4.4. Viêm đường mật tiên phát (PBC)......................................................20
1.4.5. Viêm xơ chai đường mật tiên phát (PSC)..........................................21
1.5. TIÊN LƯỢNG TẠI PHÒNG HỒI SỨC TÍCH CỰC (ICU)...................21


1.6. MỘT SỐ BẢNG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG KHÁC....................................22
1.6.1. Chỉ số Glasgow................................................................................22
1.6.2. Chỉ số Emory...................................................................................22
1.6.3. Thang điểm RIFLE..........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU........................................24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................25
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu............................................................25
2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá....................................................................26
2.3.4. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu ...............................................28
2.4. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU........................................................29
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.....................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................31
3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................31
3.1.1. Đặc điểm về giới..............................................................................31
3.1.2. Đặc điểm về tuổi..............................................................................31
3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ xơ gan..................................................32
3.1.4. Đặc điểm về các biến chứng xơ gan..................................................32
3.1.5. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày.....................................33
3.1.6. Tỷ lệ tử vong khi nằm viện của các bệnh nhân nghiên cứu................34
3.1.7. Mỗi liên quan giữa biến chứng xơ gan với tử vong khi nằm viện.......34
3.2. KHẢO SÁT ĐIỂM MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN. . .36
3.2.1. Đặc điểm về MELD trong nghiên cứu..............................................36


3.2.2. Đặc điểm về ChildPugh trong nghiên cứu.........................................36
3.2.3. Mối liên quan giữa MELD và ChildPugh.........................................37
3.2.4. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tử vong khi nằm viện.......39
3.2.5. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và độ tuổi.............................41
3.2.6. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới tính..........................42
3.2.7. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với YTNC xơ gan................43
3.3. TÌM HIỂU MỖI LIÊN QUAN GIỮA MELD, CHILDPUGH và MỘT
SỐ BIẾN CHỨNG XƠ GAN...............................................................44
3.3.1. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH.............................44
3.3.2. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và bệnh não gan...................45
3.3.3. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận..........46
3.3.4. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT...........................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi..............................................................................49
4.1.2. Đặc điểm về giới tính.......................................................................49
4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan......................................50
4.1.4. Đặc điểm về hình ảnh nội soi thực quản dạ dày.................................51
4.1.5. Đặc điểm về tỷ lệ biến chứng của bệnh nhân xơ gan.........................52
4.1.6. Đặc điểm về tỷ lệ tử vong khi nằm viện của bệnh nhân nghiên cứu. .53
4.1.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các biến chứng.........................54
4.2. KHẢO SÁT ĐIỂM MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN. .56
4.2.1. Chỉ số MELD ở các bệnh nhân nghiên cứu.......................................56
4.2.2. Chỉ số ChildPugh ở các bệnh nhân nghiên cứu.................................57
4.2.3. Mối liên quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh........................58
4.2.4. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với tử vong khi nằm viện.....59
4.2.5. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với tuổi................................60


4.2.6. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với giới tính.........................60
4.2.7. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với các nhóm YTNC gây xơ
gan khác nhau...................................................................................61
4.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA MELD, CHILDPUGH VÀ MỘT
SỐ BIẾN CHỨNG XƠ GAN...............................................................63
4.3.1. Môi liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH.............................63
4.3.2. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và bệnh não gan...................64
4.3.3. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận..........65
4.3.4. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT...........................66
4.4. VẤN ĐỀ GHÉP GAN CHO BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BẸNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016..67
4.4.1. Vài nét về tình hình ghép gan trên thế giới và tại Việt Nam...............67
4.4.2. Chỉ định ghép gan............................................................................67
4.4.3. Chống chỉ định ghép gan..................................................................69
KẾT LUẬN.....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan............................................5
Bảng 1.2. Một số nhược điểm của bảng điểm MELD.......................................17
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................31
Bảng 3.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ xơ gan..................................................32
Bảng 3.3. Đặc điểm về các biến chứng xơ gan..................................................32
Bảng 3.4. Mức độ giãn TMTQ qua nội soi thực quản.......................................33
Bảng 3.5. Mức độ giãn tĩnh mạch tâm phình vị qua nội soi thực quản..............33
Bảng 3.6. Tỷ lệ tử vong khi nằm viện của các bệnh nhân nghiên cứu...............34
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa biến chứngvới tử vong khi nằm viện..................34
Bảng 3.8. Mối liên quan về tỷ lệ tử vong giữa các biến chứng..........................35
Bảng 3.9. Phân bố điểm MELD trong nghiên cứu............................................36
Bảng 3.10. Phân bố điểm ChildPugh trong nghiên cứu.....................................36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChildPugh.........37
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tử vong khi nằm viện....39
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và độ tuổi...........................41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới tính........................42
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với yếu tố nguy cơ đơn thuần
hay phối hợp................................................................................43
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với các yếu tố nguy cơ rượu
và viêm gan B, viêm gan C..........................................................43
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH...........................44
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và bệnh não gan.................45
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận........46
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT........................47
Bảng 4.1. Chỉ định của ghép gan.....................................................................68
Bảng 4.2. Chống chỉ định của ghép gan............................................................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu..................................31
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChildPugh.......37
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh.................38
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tử vong khi nằm viện.....39
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC và điểm MELD, ChildPugh trong tiên lượng tử
vong khi nằm viện........................................................................40
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và các nhóm tuổi..............41
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới tính.......................42
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH.........................44
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và bệnh não gan...............45
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận....46
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT.....................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, là nguyên nhân tử vong
thứ 14 trên toàn thế giới. Bệnh dẫn đến 1,03 triệu người chết mỗi năm trên thế
giới và 170000 người chết mỗi năm ở châu Âu. Tỷ lệ tử vong 1 năm của xơ
gan thường dao động rất nhiều từ 1% đến 57%, tùy theo các biến chứng [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại các bệnh viện ước tính
khoảng 27,7%. Tỷ lệ xơ gan có thể cao hơn thực tế bởi bệnh nhân ở giai đoạn
sớm của xơ gan thường không có triệu chứng và hầu hết bệnh nhân xơ gan
nhập viện khi đã có biến chứng nặng nề của xơ gan. Điều đó cho thấy: cần có
những thống kê về mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan để có kế hoạch chẩn
đoán và điều trị phù hợp.
Có nhiều bảng điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng xơ gan.
Trong đó, ChildPugh và MELD là hai bảng điểm được sử dụng phổ biến nhất.
ChildPugh được sử dụng từ năm 1973. ChildPugh có ưu điểm là nhấn mạnh
được các biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lượng xơ gan:
bệnh não gan, cổ trướng kháng trị; cũng như mức độ nhiều hay ít của hai biến
chứng này. Hơn nữa, cách tính điểm khá đơn giản giúp cho các bác sỹ có thể
tiên lượng bệnh nhân ban đầu nhanh hơn. MELD là bảng điểm mới hơn, ra
đời từ năm 2000. MELD có ưu điểm là các biến số đơn giản, khách quan hơn.
Đặc biệt, MELD có vai trò to lớn trong việc phân loại bệnh nhân trong danh
sách chờ ghép gan.
Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan. Ngành ghép
gan đã có một lịch sử phát triển lâu dài. Ca ghép gan đầu tiên trên người được
ghi nhận vào năm 1963 bởi Thomas Starzl. Từ đó đến nay, số lượng bệnh
nhân ghép gan không ngừng tăng lên. Tuy nhiên, ghép gan chủ yếu được thực


2

hiện ở các nước phát triển. Theo thống kê của trung tâm điều phối về hiến và
ghép tạng của Hoa Kỳ (UNOS) đến ngày 24/10/2017, q uốc gia này đã thực
hiện được 153,941 ca ghép gan. Theo báo cáo tại Hội nghị gan mật Toàn quốc
lần XI (4-5/11/2017), Việt Nam đã thực hiện thành công 87 ca ghép gan. Vấn
đề nan giải hiện nay của ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là nguồn
gan hiến tặng quá ít so với nhu cầu cần thiết. Tại Việt Nam, chưa có số liệu
nào thống kê chính xác về số lượng bệnh nhân có chỉ định ghép gan.
Có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá hai bảng điểm MELD và
ChildPugh. Tuy nhiên, số liệu các nghiên cứu nhỏ, không đại diện được cho
tình hình xơ gan, mức độ nặng của các bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại
bệnh viện, cũng như số lượng bệnh nhân xơ gan có chỉ định ghép gan.Từ thực
tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ứng dụng chỉ số MELD và
ChildPugh trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan tại khoa
Tiêu hóa” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát điểm ChildPugh và MELD ở bệnh nhân xơ gan.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh ở
một số biến chứng xơ gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vài nét chung về xơ gan
Xơ gan được định nghĩa là một quá trình xơ hoá lan toả và vì sự hình
thành các khối tăng sinh với các cấu trúc bất thường. Đây là kết quả cuối cùng
của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính [2].
1.1.1. Dịch tễ
Trên toàn cầu, xơ gan được ước tính là có trách nhiệm cho hơn một
triệu ca tử vong trong năm 2010, tương đương khoảng 2% tổng số ca tử vong
trên toàn thế giới [3]
Ước tính vào năm 2013, xơ gan ở gan đã dẫn đến 170.000 ca tử vong ở
Châu Âu [4]. Xơ gan là nguyên nhân hàng đầu cho việc ghép gan người lớn ở
Châu Âu với 58,357 được thực hiện từ năm 1988 đến năm 2013.
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể. Theo một báo cáo, số
bệnh nhân xơ gan tử vong tại các bệnh viện ước tính khoảng 27,7%.
1.1.2. Nguyên nhân xơ gan
-Viêm gan virus: Virus viêm gan B, C gây lên các bệnh gan mạn tính
và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều ruợu trong thời gian dài (>5 năm) có thể
dẫn đến phá hủy gan.
- Viêm gan tự miễn.
-Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa nhu nhiễm sắt, bệnh Wilson,
thiếu alpha-1- antitrypsin.


4

- Các bệnh gan do nguyên nhân đuờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đuờng mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc.
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Xơ gan được chia làm 2 giai đoạn là còn bù và mất bù:
Xơ gan còn bù khi bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu, có hoặc
không có giãn tĩnh mạch thực quản. Xơ gan còn bù không có triệu chứng
vàng da, cổ trướng, XHTH giãn TMTQ, bệnh não gan. Xơ gan còn bù kéo
dài nhiều năm. Sự chuyển từ còn bù sang mất bù khoảng 7% mỗi năm [5].
Xơ gan mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng chính:
Hội chứng suy tế bào gan: Giai đoạn sớm bệnh nhân mệt mỏi chán ăn,
rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn thì sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, sạm da
vàng da, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, sao mạch.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng có thể từ mức mức
độ vừa đến rất to. Lách to các mức độ khác nhau chủ yếu là độ 1 và 2. Tuần
hoàn bàng hệ. Giãn TMTQ với nhiều mức độ (thường phát hiện qua nội soi
hoặc khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa)


5

Hình 1.1. Tử vong 1 năm, 2 năm ở xơ gan còn bù và xơ gan mất bù [6]
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan [6]
Xơ gan còn bù
Giai đoạn

Xơ gan mất bù

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Không cổ trướng

Cổ trướng

Cổ trướng ±

XHTH ±

Không XHTH

Không XHTH

XHTH

Cổ trướng

1%

3%

20%

57%

Lâm sàng
Tử vong
(1 năm)
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu: Thuờng có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thuờng là giảm tỷ
lệ prothrombin.
Sinh hóa máu: Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ A/G
đảo ngược. Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
Đường máu có thể giảm. Cholesterol máu giảm. Ure, creatinin bình thuờng,
tăng nếu có suy thận.Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan.
Dịch cổ truớng: Dịch thấm, rivalta âm tính.
Siêu âm: bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, không có khối u trong
gan, tĩnh mạch cửa giãn trên 12 mm, lách to, có thể có dịch cổ trướng tự do.
Nội soi thực quản dạ dày thuờng có giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị.
Sinh thiết gan: Gan thuờng nhạt mầu, bề mặt lần sần, truờng hợp nghi
ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.


6

1.1.5. Các biến chứng thường gặp
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): Tỷ lệ XHTH do giãn TMTQ là 12 đến
15%/ năm. Tỉ lệ tử vong từ mỗi đợt XHTH giãn TMTQ khoảng 15 đến 20%.
XHTH cấp là một cấp cứu nội khoa. Nguy cơ XHTH tái phát trong vòng 1
đến 2 năm của lần XHTH đầu tiên là khoảng 60%.
Bệnh não gan gây ra từ sự tích tụ các hợp chất độc hại do vi khuẩn ruột.
Bệnh nhân mắc bệnh não gan có thể có các triệu chứng tinh tế và sự khởi phát
thường là xấu đi. Bệnh nhân có thể có những thay đổi tinh vi và liên tục về
nhân cách, trí nhớ, sự tập trung, và thời gian phản ứng. Bệnh não gan là một
chẩn đoán loại trừ. Mục tiêu chính của điều trị bao gồm xác định và loại trừ
các yếu tố thúc đẩy (như nhiễm trùng và XHTH) và giảm lượng amonia.
Cổ trướng là sự tích tụ bệnh lý của chất lỏng trong khoang phúc mạc.
Đây là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan. Khi có cổ trướng, tỷ lệ sống sót
1 năm của bệnh nhân chỉ là 50%. Mặc dù điều trị cổ trướng không cải thiện tỷ
lệ sống sót, nhưng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm giảm
nguy cơ phát triển nhiễm trùng dịch cổ trướng (NTDCT). Điều trị cổ trướng
bao gồm việc hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu.
NTDCT là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan có cổ
trướng. NTDCT xảy ra từ 10 đến 20% bệnh nhân nhập viện với xơ gan. Tỷ lệ
tử vong lúc nằm viện đối với một đợt NTDCT là 10 đến 20%. Tỷ lệ tái phát
của NTDCT sau một đợt ban đầu rất cao (xấp xỉ 70%). Bệnh nhân sống sót
sau một đợt NTDCT nên được dự phòng kháng sinh thích hợp.
Hạ natri máu là biến chứng hay gặp trên 20-30% bệnh nhân xơ gan. Chẩn
đoán xác định khi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kèm natri máu giảm dưới
130mEq/l. Khi có biến chứng này tiên lượng xấu bệnh nhân dễ hôn mê gan.


7

Hội chứng gan thận (HCGT) là suy thận ở bệnh nhân xơ gan trong
trường hợp không có bệnh thận thực thể. Sinh lý bệnh của hội chứng
hepatorenal không hoàn toàn được hiểu rõ. HCGT được chia thành 2 type:
type 1 và type 2. Type 1 tiến triển nhanh với sự sống còn khoảng 2 tuần. Tỷ lệ
sống sót trung bình của bệnh nhân với type 2 là 6 tháng.
Hội chứng gan phổi là biến chứng ít gặp ở xơ gan.
Ung thư hóa là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ lệ
nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số
tác giả là từ 70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha
fetoprotein (AFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính.
1.1.6. Tiên lượng bệnh
Xơ gan còn bù có tiên lượng khá tốt, xơ gan mất bù có tiên lượng rất dè
dặt. Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc
điều trị thì có khả năng làm cho xơ gan trở lại thời kỳ ổn định hoặc làm chậm
sự tiến triển của bệnh.
Có nhiều bảng phân loại được sử dụng trong đánh giá tiên lượng xơ gan.
Trong đó, ChildPugh và MELD là hai bảng điểm được sử dụng phổ biến nhất.
1.2. BẢNG ĐIỂM CHILDPUGH
Năm 1964, Child cùng Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại
nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ [7].
Năm 1972, Pugh và cộng sự đã thay đổi bảng điểm này trong một báo cáo về
phẫu thuật điều trị chảy máu do giãn TMTQ [8].
Điểm ChildPugh sử dụng năm biến số: bilirubin, albumin, prothrombin,
cổ trướng và bệnh não gan. Mỗi biến số được chấm từ 1 đến 3 điểm, trong đó
ba điểm là mức độ nặng nhất [9]. Dựa trên tổng điểm của năm biến số này,
BN được phân loại thành một trong ba nhóm: A, B hoặc C


8

Biến số

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubin toàn phần,

<34

34-50

>50

μmol/L (mg/dL)

<2

2-3

>3

Albumin máu, d/dL

>3.5

2.8-3.5

<2.8

Prothrombine (s)

<4.0

4.0-6.0

>6.0

Nhẹ (hoặc đáp ứng

Vừa tới nặng

điều trị nội khoa)

(hoặc kháng trị)

Giai đoạn I-II

Giai đoạn III-IV

Cổ trướng

Không

Bệnh não gan

Không

Đối với xơ gan mật tiên phát
Bilirubin toàn phần,
μmol/L (mg/dL)

17-68

68-170

>170

1-4

4-10

>10

ChildPugh A: 5-6 điểm
ChildPugh B: 7-9 điềm
ChildPugh C: 10-15 điểm
1.2.1. Ứng dụng của thang điểm ChildPugh
ChildPugh được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng như một
công cụ tiên lượng đơn giản. Các nghiên cứu chỉ ra rằng: ChildPugh có thể dự
đoán nguy cơ tử vong 3 tháng và tỉ lệ sống sót 1 đến 2 năm. Hầu hết các
chuyên gia khuyên đánh giá điểm ChildPugh tại mỗi lần khám lâm sàng.
Bệnh nhân xơ gan có điểm ChildPugh ít nhất 7 điểm nên được tư vấn đến các
trung tâm ghép gan.


9

Hình 1.2. Tử vong sau 3 tháng dựa trên điểm ChildPugh [10]

Hình 1.3. Sống sót 1 năm và 2 năm dựa trên điểm ChildPugh [10]
Một số nghiên cứu cho thấy ChildPugh có thể dự đoán tử vong bệnh
nhân xơ gan cổ trướng [11], XHTH giãn TMTQ [12], xơ gan rượu [13], xơ
gan viêm gan C [14], xơ gan mật tiên phát [15], viêm xơ chai đường mật tiên
phát [16] và hội chứng Budd-Chiari [17]. ChildPugh đã được sử dụng phổ
biến để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan khi có ưng thư gan [18] và
phẫu thuật ngoài gan khác [19].


10

1.2.2. Sửa đổi bảng điểm ChildPugh
Nhiều nghiên cứu đã ra đời nhằm nâng cao giá trị bảng điểm bằng cách
kết hợp các dấu hiệu khác của chức năng gan (độ thanh thải galactose, xanh
indocyanine, aminopyrine và lidocaine) [20]. Tuy nhiên, việc thêm những yếu
tố này có một số nhược điểm.
1.2.3. Nhược điểm của ChildPugh
Thứ nhất, các biến số trong bảng điểm không đặc hiệu cho chức năng
tổng hợp, thải độc của gan. Thay đổi albumin có thể liên quan đến sự thấm
thành mạch [21], nhiễm khuẩn huyết, cổ trướng lớn [22]. Bilirubin tăng lên
khi suy thận, tan máu, nhiễm trùng [23]. Thời gian prothrombin kéo dài có thể
do kích hoạt nội mạch trong quá trình đông máu ở nhiễm khuẩn huyết [24].
Thứ hai, các biến số đã được chọn theo kinh nghiệm. Không phải tất cả
các biến số đều là những dự đoán độc lập về tiên lượng bệnh (như albumin và
thời gian prothrombine). Sự có mặt cả hai biến số này trong một bảng điểm có
thể dẫn đến thừa sự ảnh hưởng của chúng.
Thứ ba, giá trị cut off của biến định lượng không rõ ràng. Không có
bằng chứng cho thấy sự thay đổi từ mức độ này sang mức độ khác tỷ lệ thuận
với nguy cơ tử vong. Việc phân chia mức độ của các biến định tính cũng
không rõ ràng và có thể bị ảnh hưởng bởi đánh giá chủ quan.
Thứ tư, các biến số của ChildPugh được tính điểm với cùng hệ số nhân.
Phân tích đa biến cho thấy hệ số của các biến số là khác nhau. Ví dụ, trong
điểm MELD, hệ số INR gấp ba lần hệ số bilirubin [25].
Thứ năm, ChildPugh không tính đến creatinine máu. Đây là biến số ảnh
hưởng rất nhiều đến tiên lượng xơ gan [11].
Cuối cùng, ChildPugh không tính đến nguyên nhân xơ gan, hiệu quả
việc điều trị nguyên nhân. Đối với xơ gan rượu hay viêm gan B, viêm gan C,
việc điều trị nguyên nhân xơ gan ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng bệnh.


11

1.3. BẢNG ĐIỂM MELD
Nếu ChildPugh được thiết kế để tiên lượng bệnh nhân xơ gan phẫu
thuật tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì MELD được thiết kế để tiên lượng bệnh
nhân xơ gan làm TIPS [25]. Phân tích đa biến bằng cách sử dụng phân tích
hồi quy Cox cho thấy các biến tố tác động là: billirubin, creatinine, INR và
nguyên nhân xơ gan. MELD = 3.78×ln[bilirubin máu (mg/dL)] +
11.2×ln[INR] + 9.57×ln[creatinine máu(mg/dL)] + 6.43
MELD được làm tròn ở dạng số nguyên. UNOS có một số sửa đổi cho
việc tính điểm. Nếu bệnh nhân được lọc máu 2 lần trong 7 ngày, creatinine là
4.0. Bất kì biến số nào dưới 1 đều được gán giá trị là 1. Nguyên nhân gây
bệnh được loại bỏ khỏi bảng điểm.
1.3.1. Ứng dụng của MELD cho ghép tạng
1.3.1.1. Tình hình ghép gan trước khi có MELD
Những năm 1990, số bệnh nhân được đưa vào danh sách chờ ghép tăng
lên, trong khi số người hiến tạng vẫn ổn định, dấn tới số bệnh nhân tử vong
trong danh sách chờ ghép tăng lên. Thời gian chờ ghép trở thành yếu tố tối
quan trọng. Tuy vậy, thời gian chờ ghép không tương quan với nguy cơ tử
vong khi chờ ghép [26].
UNOS sử dụng ChildPugh cho hệ thống ưu tiên phân bổ ghép gan. Tuy
nhiên, bảng điểm có một số nhược điểm. Thứ nhất, hệ thống này chỉ có ba
loại mức độ nghiêm trọng: 2A, 2B và 3. Bệnh nhân có ChildPug B là trạng
thái 3, ChildPugh C là trạng thái 2B, bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong bảy
ngày là trạng thái 2A. Vì chỉ có ba loại, mỗi loại trạng thái lại có nhiều bệnh
nhân. Thời gian chờ đợi là yếu tố chính cho quá trình phân bổ. Hơn nữa,
không có tiêu chuẩn rõ ràng xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong
vòng 7 ngày. Thứ hai, ChildPugh có hai biến số chủ quan, thay đổi theo


12

người đánh giá và theo quá trình điều trị. Thứ ba, ChildPugh không có ranh
giới rõ ràng cho việc phân tầng mức độ các biến số trong bảng điểm.
1.3.1.2. Sử dụng điểm MELD cho hệ thống phân bổ nguồn ghép
Năm 2002, UNOS đã sử dụng MELD để phân bổ nguồn ghép gan ở Mỹ.
MELD đã và đang được xem xét thông qua ở các quốc gia khác. Năm 2003,
Wiesner R và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu trên 3437 bệnh nhân chờ
ghép từ năm 1999 đến đến 2001. Có 412 bệnh nhân tử vong trong thời gian theo
dõi 3 tháng. Tỷ lệ tử vong tỉ lệ thuận với số điểm MELD. Tỷ lệ tử vong là 1,9%
với bệnh nhân có MELD dưới 9; 71% với bệnh nhân có điểm MELD ≥ 40 [10]

Hình 1.4. Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa trên điểm MELD [10]


13

Hình 1.5. Đường cong ước tính sống sót 3 tháng dựa trên điểm
MELD [10]
Trong nghiên cứu của Merion và cộng sự, sống sót sau ghép đã được
ghi nhận rõ ràng ở bệnh nhân có MELD trên 18 điểm, lợi ích tăng dần với
điểm MELD tăng dần [27]. Mặt khác, người ghép có MELD dưới 15 điểm có
tỷ lệ tử vong 1 năm cao hơn đáng kể so với những người có MELD tương tự
vẫn nằm trong danh sách chờ đợi [27]
1.3.1.3. Ưu tiên ghép gan dựa trên MELD
Bệnh nhân chờ ghép được xếp hạng theo điểm MELD và theo nhóm
máu. Điểm MELD được cập nhật thường xuyên và chuyển đến UNOS. Những
bệnh nhân có điểm MELD cao hơn sẽ cập nhật cập nhật điểm này thường xuyên
hơn. Một số ngoại lệ của hệ thống này là: Ung thư biểu mô tế bào gan, hội
chứng gan phổi, tăng áp lực động mạch phổi, viêm đa thần kinh dạng tinh
bột gia đình, tăng oxalate niệu tiên phát, bệnh xơ nang, ung thư đường mật ,
huyết khối động mạch gan (xảy ra trong vòng 14 ngày sau ghép gan, nhưng
không đạt tiêu chuẩn tình trạng 1A).
Một số tình trạng phức tạp cần được đánh giá thêm là: viêm đường mật
tái phát ở bệnh nhân viêm xơ chai đường mật đã điều trị kháng sinh phù hợp,
cổ trướng kháng trị, bệnh não gan kháng trị.


14

1.3.1.4. Tác động hệ thống phân bổ nguồn ghép dựa trên điểm MELD
Kết quả việc ghép gan được so sánh giữa hai giai đoạn: trước khi có
MELD (27/2/2001 đến 26/2/2002) và sau khi có MELD (27/2/ 2002 đến ngày
26/2/2003) [28]. So với giai đoạn trước, giai đoạn sau đã:
- Giảm 12% bệnh nhân mới được bổ sung vào danh sách ghép gan
- Điểm MELD trung bình cao hơn ở thời điểm ghép gan (24 ở giai
đoạn sau so với 18 ở giai đoạn trước).
- Tăng 10% số ca ghép gan.
- Giảm 3,5% số BN tử vong trong danh sách chờ ghép.
MELD cũng có một số ảnh hưởng khác, đó là:
- Tăng số ca ghép gan thận kết hợp do sự nhấn mạnh của MELD về chức
năng thận.
- Gan của người cho nguy cơ cao (ví dụ, gan của người cho cũ hoặc gan
cho sau chết tim) ưu tiên dành cho bệnh nhân có MELD thấp. Giai đoạn
trước, gan của người cho nguy cơ cao thường được sử dụng cho bệnh nhân có
nhu cầu cấpthiết nhất của việc ghép gan.
- Phụ nữ chịu bất lợi từ hệ thống điểm MELD do khối lượng cơ thể thấp
hơn, do đó mức creatinin thấp hơn [29]
1.3.2. Những ứng dụng khác của điểm MELD
Lựa chọn BN cho đặt TIPS: Điểm MELD ban đầu được phát triển
để dự đoán tỷ lệ sống sót trong ba tháng ở các bệnh nhân đặt TIPS [25]. Bệnh
nhân có MELD dưới 14, có hiệu quả đặt TIPS tốt nhất.Tránh đặt TIPS ở bệnh
nhân có MELD trên 24, ngoại trừ thủ thuật này là phương pháp điều trị cứu
sống bệnh nhân XHTH giãn TMTQ [30]. Bệnh nhân có MELD từ 15 đến 24,
cần cân nhắc nguy cơ suy gan sau thủ thuật. Bệnh nhân có MELD trên 24
thích hợp cho việc ghép gan, không nên làm TIPS.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×