Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp (SHH) là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh do
nhiều nguyên nhân gây nên. Suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ sơ
sinh phải nhập viện vào các đơn vị chăm sóc sơ sinh (neonatal intensive care unit NICU) với tỷ lệ 15% trẻ sơ sinh đủ tháng và 29% trẻ đẻ non, ở những trẻ đẻ non
dưới 34 tuần thai tỷ lệ suy hô hấp còn cao hơn ,. Suy hô hấp cũng là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu của trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung , . Có đến 56%
số trẻ sơ sinh tử vong sau sinh là do suy hô hấp .
Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu: nhiều kỹ thuật tiên tiến,
nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị surfactant, dùng thuốc đóng
ống động mạch, điều trị tăng áp phổi… đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơ
sinh. Trong đó thở máy là phương pháp thông khí hỗ trợ ngày càng được áp dụng
rộng rãi ở các trung tâm hồi sức sơ sinh và được coi như biện pháp sống còn. Trong
những ca nặng việc hỗ trợ hô hấp bằng thở máy đã cứu sống được nhiều trẻ sơ sinh
tưởng chừng không qua khỏi, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh , .
Thở máy là một phương pháp thông khí hỗ trợ được sử dụng khi thông khí tự
nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp
nhân tạo về thông khí và oxy hóa. Mặc dù thở máy có nhiều tác dụng có lợi (hỗ trợ
hô hấp tăng cường trao đổi khí, làm nở phổi…) nhưng thở máy cũng có thể gây ra
nhiều ảnh hưởng xấu không chỉ đối với hệ thống hô hấp mà còn trên các cơ quan

khác của cơ thể thậm chí biến chứng của thở máy có thể gây chết người , .
Tỷ lệ sống ở trẻ sơ sinh thở máy được báo cáo là 64% bởi Trotman và
67,9% của Karthikeyan và Hossain và tỷ lệ sống sót của nhóm trẻ sơ sinh này cao
hơn ở các nước phát triển . Nhiều nghiên cứu ở các nước đang phát triển đã cho
thấy tỷ lệ tử vong trong khoảng 40-60% , ở trẻ sơ sinh thở máy. Mặc dù có hệ
thống thông khí nhân tạo, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao ở trẻ sơ sinh bị bệnh. Vì vậy, để
cải thiện tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thở máy, xác định các yếu tố tiên lượng xấu, và
biện pháp khắc phục của chúng trở thành yêu cầu bắt buộc.


2

Hàng năm, khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có số lượng bệnh nhân
nhập viện rất đông khoảng từ 4500 - 5000 trẻ, 1/3 trong số đó có suy hô hấp và cần
thông khí hỗ trợ chiếm khoảng 50-60%. Trong hơn 10 năm qua, Khoa Sơ sinh (nay
là Khoa Hồi sức Sơ sinh) bệnh viện Nhi Trung ương đã được trang bị thêm nhiều
loại máy thở hiện đại, có kinh nghiệm hơn trong sử dụng các loại máy thở và các
kiểu thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh suy hô hấp. Khoa Sơ sinh cũng đã có một số đề
tài về thở máy từ việc thành lập phác đồ đến đánh giá hiệu quả của một số kiểu thở
máy , song cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu một cách tổng quát
tình hình thở máy, so sánh các kiểu thông khí và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
thở máy. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân
thở máy ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy tại Bệnh
viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả nguyên nhân thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi
Trung ương.
2. Nhận xét kết quả thở máy và phân tích một số các yếu tố liên quan.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh , ,
1.1.1. Định nghĩa suy hô hấp
Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi
khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm oxy máu có hoặc không có kèm tăng cacbonic
máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch, với PaO2 < 60mmHg,
PaCO2 > 50 mmHg khi thở với FiO2 = 21 %.
Suy hô hấp là hội chứng rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, có thể xuất hiện ngay sau
đẻ trong thời gian thích nghi với môi trường bên ngoài, sau đó vài giờ hoặc vài ngày
tuỳ theo nguyên nhân gây nên.
Bảng 1.1: Chỉ số khí máu động mạch bình thường ở trẻ sơ sinh
Chỉ số

PaO2

PaCO2

pH

HCO3

BE
(mmHg
(mmHg)
(mmol/l)
Trẻ đủ tháng
60 - 95
35 - 45
7,35 - 7,42
24 - 26
Trẻ sinh non
55 - 80
30 - 40
7,30 - 7,40
20 - 25
±3
Suy hô hấp cấp là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non tử vong do
suy hô hấp chiếm 72,5% .
1.1.2. Sự thích nghi của trẻ sơ sinh sau khi sinh
Sau khi ra đời hệ hô hấp với phổi bắt đầu hoạt động biểu hiện nhịp thở đầu
tiên; để duy trì hoạt động hô hấp cần tạo được dung tích dự trữ cơ năng bảo đảm sự
trao đổi khí liên tục giữa các phế nang và các mao mạch, đồng thời sức căng bề mặt
cần phá vỡ (nhờ surfactant) để phế nang không bị xẹp.
Muốn cho sự trao đổi khí ở phổi tốt, hệ tuần hoàn phải bảo đảm cung cấp đầy
đủ chất lượng máu qua phổi, tạo sự thăng bằng giữa thông khí và tuần hoàn.
Sự thích nghi của phổi đòi hỏi phải có sự hoạt động bình thường của hệ thần kinh
trung ương (để duy trì động tác thở và điều hòa nhịp thở) cũng như cung cấp đủ năng
lượng do chuyển hóa cơ thể để đảm bảo các chức năng hô hấp và tuần hoàn.
Suy hô hấp sơ sinh biểu hiện sự thích nghi của phổi hoặc các cơ quan khác
không được hoàn chỉnh vì bệnh lý; trẻ sơ sinh không tự cung cấp được dưỡng khí
bằng 2 phổi của mình. Ngay sau sinh hoặc sau một thời gian vài giờ đến vài ngày


4

trẻ sơ sinh có thể xuất hiện suy hô hấp khi có bất kỳ một thương tổn nào của các cơ
quan có liên quan; đó là hệ hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, chuyển hóa.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Quá trình hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thông khí phế nang, tuần hoàn
máu đến phổi, khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch, hoạt động
của trung tâm hô hấp, thành ngực và sự hoạt động của các cơ hô hấp. SHH có thể
xảy ra do rối loạn trong các yếu tố trên hoặc do phối hợp nhiều yếu tố cùng một lúc.
1.1.3.1. Trao đổi khí kém:
Trẻ sơ sinh rất dễ bị trao đổi khí kém do tỷ lệ trao đổi chất cao, xu hướng làm
giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm độ đàn hồi phổi, tăng kháng trở đường
thở và nguy cơ tạo shunt phải - trái qua ống động mạch, lỗ bầu dục hoặc cả hai. Vì
vậy, giảm trao đổi khí rất phổ biến ở trẻ sơ sinh. Carbonic tăng và giảm oxy máu có
thể cùng tồn tại, mặc dù một số rối loạn có thể ảnh hưởng đến sự trao đổi khí theo
kiểu khác.
1.1.3.2. Tăng carbonic:
Tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) tối ưu nhất xảy ra khi tỷ lệ thông khí trên
tưới máu ở phổi xấp xỉ 1. Shunts là kết quả của động tĩnh mạch phổi giảm thông khí
phế nang trong V/Q không phù hợp, mà có lẽ là cơ chế quan trọng nhất là sự giảm trao
đổi khí ở trẻ sơ sinh suy hô hấp do các nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhất là hội
chứng suy hô hấp (RDS). Giảm thông khí thường thấy ở trẻ ngừng thở do đẻ non.
Hiệu quả của thông khí hỗ trợ khi carbonic tăng mạnh phụ thuộc vào cơ chế
suy giảm trao đổi khí. Tăng CO2 thứ cấp không phù hợp V/Q nặng có thể được điều
trị bằng thở máy thường hoặc có thể cần thông khí tần số cao. Tăng CO 2 thứ cấp do
giảm thông khí thường dễ dàng xử lý với thở máy thường.

1.1.3.3. Giảm oxy máu:
Giảm oxy máu thường là kết quả của thông khí/tưới máu không phù hợp
hoặc có shunt phải - trái mặc dù những bất thường phổ biến và giảm thông khí (ví


5

dụ như ngừng thở) cũng có thể làm giảm oxy hóa. V/Q không phù hợp là nguyên
nhân chính gây thiếu oxy ở trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong và các nguyên nhân
khác gây suy hô hấp. V/Q không phù hợp thường được gây ra bởi thông khí phế
nang kém so với tưới máu bình thường. Shunt có thể do nguyên nhân tại tim mạch
(bệnh tim bẩm sinh tím sớm), hoặc ngoài tim (do phổi hoặc thông qua còn ống động
mạch), hoặc cả hai.
Bất thường điển hình của bệnh phổi kẽ và các bệnh khác ảnh hưởng đến giao
diện phế nang-mao mạch không phải là cơ chế chủ yếu của thiếu oxy máu nặng ở
trẻ sơ sinh. Giảm thông khí thường gây ra thiếu oxy máu nhẹ trừ khi phát triển tăng
carbonic nặng.
1.1.4. Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.1.4.1. Tại phòng đẻ: Dùng chỉ số Apgar để đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau
khi ra đời, sau 5 phút, sau 10 phút.
Bảng 1.2: Chỉ số Apgar
Chỉ số
1. Nhịp tim
2. Nhịp thở
3. Trương lực cơ
4. Kích thích
5. Màu sắc da

0
Ngừng tim
Ngừng thở
Giảm nặng
Không cử động
Trắng

1
< 100 lần/phút
Thở chậm, rên
Giảm nhẹ
Ít cử động
Tím đầu chi

2
> 100 lần/phút
Khóc to
Bình thường
Cử động tốt
Hồng hào

Tổng số điểm: < 4 điểm: ngạt nặng; 4 - 6 điểm: ngạt nhẹ; > 7 điểm: bình thường;


6

1.1.4.2. Đối với trẻ nhiều ngày tuổi, sự giãn nở của phổi đã phát triển đầy đủ, khi bị
suy hô hấp biểu hiện rối loạn nhịp thở, đánh giá dựa vào chỉ số Silverman:
Bảng 1.3: Chỉ số Silverman
0
Cùng chiều
0
0
0
0

Di động ngực bụng
Co kéo cơ liên sườn
Rút lõm hõm ức
Đập cánh mũi
Tiếng thở rên

1
Ngực < Bụng
+
+
+
Qua ống nghe

2
Ngược chiều
++
++
++
Nghe được bằng tai

Tổng số điểm: < 3 điểm: không SHH; Từ 3-5 điểm: SHH nhẹ;
> 7 điểm: SHH nặng
1.1.5. Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh , , ,
Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh rất khác nhau, hay gặp nhất do nguyên
nhân tại phổi.
1.1.5.1. Do nguyên nhân hô hấp
a. Do tắc nghẽn đường thở:
- Tắc lỗ mũi sau do chướng ngại vật như đờm, chất nhầy, do hẹp lỗ mũi sau
hoặc phù niêm mạc mũi. Dò khí - thực quản trong teo thực quản.
- Hội chứng Pierre – Robin; polype họng; phì đại lưỡi bẩm sinh.
- Thanh quản: màng chắn thanh quản, u nhú thanh quản, mềm sụn thanh quản,
liệt dây thanh âm. Hẹp thanh quản do phù nề, mềm sụn thanh quản
b. Do nguyên nhân tại phổi:
Bảng 1.4: Các nguyên nhân tại phổi
Thường gặp
Bệnh màng trong
Thở nhanh thoáng qua ở
trẻ sơ sinh
Hít nước ối, phân xu
Viêm phổi (bẩm sinh hay
mắc phải)
Tràn khí màng phổi

Ít gặp
Xuất huyết phổi
Giảm sản phổi, bất sản phổi
Mềm sụn phế quản
Tràn dịch, dưỡng chấp màng
phổi bẩm sinh

Hiếm gặp
U hoặc kén phổi bẩm sinh
Khí phế thũng thuỳ phổi
bẩm sinh
Dãn mạch bạch huyết phổi
Tổn thương khí quản: hẹp
khí quản, mềm khí quản.

1.1.5.2. Do nguyên nhân tim mạch
- Bệnh tim bẩm sinh: chuyển gốc động mạch lớn, thiểu năng thất trái, Fallot 4
- Sốc giảm thể tích, sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim với chưc năng tim
bị ảnh hưởng, còn tồn tại tuần hoàn thai (tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh).


7

- Bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim…
1.1.5.3. Do nguyên nhân thần kinh
- Chấn thương thần kinh trung ương (chấn thương khi sinh hoặc xuất huyết)
- Nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm não - màng não, do nhiễm trùng
bẩm sinh). Dị tật não, bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn co giật, não úng thủy…
- Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ não, phù não
- Bệnh lý cột sống (teo cơ tủy sống, chấn thương tủy sống …), tổn thương
thần kinh hoành.
- Do thuốc (thuốc an thần ở trẻ sơ sinh hoặc mẹ, thuốc chống trầm cảm…)
1.1.5.4. Do nguyên nhân lồng ngực
- Bất thương xương sườn, lồng ngực: bệnh Porak Durant.
Thoát vị hoành, nhược cơ, loạn sản sụn, liệt cơ hoành, u ngoài lồng ngực.
1.1.5.5. Do các nguyên nhân khác
a. Chuyển hóa: nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ thân nhiệt hoặc tăng
thân nhiệt, rối loạn trao đổi chất bẩm sinh, hạ magie máu, hạ hoặc tăng natri máu…
b. Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết …
c. Bệnh về máu: thiếu máu do tan máu nặng, phù thai nhi, xuất huyết, bệnh đa
hồng cầu, rối loạn đông máu…
1.1.5.6. Một số bệnh lý suy hô hấp hay gặp trên lâm sàng
A. Các trường hợp thở nhanh và PCO 2 thấp: thở nhanh với PCO2 thấp (dưới 35
mmHg) có thể do các nguyên nhân ngoài phổi như:
a. Nhiễm toan chuyển hóa do:
- Sốc, tưới máu mô kém và oxy hóa kém: để bù trừ cho nhiễm toan chuyển
hóa, trẻ sẽ thải CO2 qua hệ hô hấp. Nếu cùng lúc đó, trẻ không có bệnh phổi kèm
theo thì bù trừ có thể sẽ được thực hiện một phần hoặc toàn bộ.
- Bệnh tim bẩm sinh (TBS): gặp ở cả trẻ đủ tháng và non tháng. SHH ít khi
xảy ra dưới 4 giờ sau sinh, hai phổi có thể thông khí hiệu quả, tuy nhiên trẻ có thể
thở nhanh do sốc và thiếu oxy máu. Xquang tim phổi: bóng tim to, tuần hoàn phổi
tăng/giảm. Siêu âm tim xác định dị tật TBS. Phân loại TBS cần can thiệp sớm:


8

• Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch:
+ Bệnh TBS có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch: bao gồm hội
chứng thiểu sản thất trái, hẹp hay gián đoạn động mạch chủ. Biểu hiện lâm sàng là
tụt huyết áp, toan chuyển hóa và suy tim nặng.
+ Bệnh TBS có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch: bao gồm bất thường
không có lỗ van động mạch phổi, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallow nặng, bệnh
Ebstein.
+ Bệnh TBS phụ thuộc sự pha trộn máu: không những phụ thuộc vào kích
thước của ống động mạch mà còn phụ thuộc vào luồng thông qua lỗ bầu dục.
• Bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi:
+ Bất thường trở về tĩnh mạch phổi với có hoặc không có tắc nghẽn ống góp.
+ Co thắt ống động mạch trong thai kỳ, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi trong hội
chứng thiểu sản thất trái.
+ Bệnh TBS có luồng thông lớn trong tim: thân chung động mạch, chuyển vị
đại động mạch kèm thông liên thất lỗ lớn hay kèm ống động mạch lớn, tâm thất độc
nhất kèm không hẹp phổi, thông liên thất lỗ lớn, còn tồn tại ống động mạch lớn.
b. Các bệnh lý não: Trẻ sơ sinh có thể thở nhanh do bị kích thích não sau xuất
huyết, viêm màng não, phù não và/hoặc tổn thương não thứ phát sau thiếu oxy chu
sinh và sau sinh (ngạt).
B. Các trường hợp thở nhanh và tăng PCO2: các trường hợp thở nhanh hoặc
thở gắng sức cùng với tăng PCO2 có thể do các nguyên nhân tại phổi như:
a. Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh , , : Gặp ở trẻ đủ tháng và
trẻ sinh non muộn (34 – 36 tuần 6 ngày), là một trong những nguyên nhân phổ biến
nhất gây SHH ở giai đoạn chu sinh; tần suất ước tính 5,7/1000 ca sinh đủ tháng.
SHH thường khởi phát trong vòng 1 – 2 giờ sau sinh do không hấp thu hết dịch phổi
thai nhi vào tuần hoàn phổi và mạch bạch huyết. Trẻ sơ sinh có thể SHH từ nhẹ đến
trung bình, nhưng nhu cầu oxy thường chỉ dưới 40%. Thường tự hết trong 2 – 3
ngày, đôi khi trong 24 giờ.
-

Nguy cơ gây bệnh bao gồm sinh (đẻ) mổ (có hay không có chuyển dạ), sinh


9

non và sinh nhanh. Phim Xquang thường cho thấy dịch ở kẽ và quanh rốn phổi hoặc
phổi mờ, đôi khi có hình ảnh ứ khí phế nang và/hoặc có tràn dịch màng phổi.
- Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp (bệnh
màng trong), hội chứng hít phân su, phù phổi thứ phát do nguyên nhân tim mạch.
b. Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong): tần xuất mắc bệnh là 92% ở trẻ có
tuổi thai từ 24-25 tuần, 88% ở 26-27 tuần, 76% ở 28-29 tuần và 57% ở trẻ có tuổi
thai 30-31 tuần . Thường gặp ở trẻ sinh non hoặc sinh non muộn. Giải phẫu và sinh
lý phổi chưa trưởng thành và thiếu chất hoạt tính bề mặt (surfactant). Những trẻ có
mẹ bị tiểu đường (cả đủ tháng) tăng tỷ lệ mắc hội chứng SHH thứ phát do chậm sản
xuất surfactant.
-

Triệu chứng suy hô hấp thường xuất hiện lúc sinh hoặc ngay sau sinh.

-

Phim Xquang cho thấy hình ảnh hạt mờ lan tỏa đồng nhất kèm theo hình
ảnh

phế quản đồ và thể tích phổi thấp.
c. Viêm phổi: gặp ở cả trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non. Suy hô hấp khởi phát lúc sinh
hoặc có sự xuất hiện của nhiễm trùng phổi.
-

Chẩn đoán phân biệt viêm phổi với nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong, hội

chứng hít phân su và cơn thở nhanh thoáng qua.
-

Phim Xquang thay đổi và có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hay khu

trú, mờ phế trường hoặc đông đặc thùy phổi.
d. Hít nước ối, máu, dịch dạ dày: Gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh non. Suy hô hấp
khởi phát lúc sinh hoặc lúc hít. Cần đánh giá tiền sử cẩn thận để giúp phân biệt giữa hít
sặc với nhiễm trùng huyết, viêm phổi và cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh.
e. Hội chứng hít phân su: (Meconium aspiration syndrome - MAS) là tình trạng
SHH ở trẻ sơ sinh được sinh ra trong nước ối nhuốm phân su. Tần suất 9 - 25 % ở
trẻ sơ sinh sống. Gần 5% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hít phân su
( MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Gặp chủ yếu ở trẻ già
tháng và đủ tháng. Là nguyên nhân phổ biến của SHH giảm oxy máu. Hội chứng hít
phân su cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết lên gấp nhiều
lần.


10

- Nguyên nhân bắt đầu từ trong tử cung: Lưu lượng máu rau thai và sự oxy
hóa máu kém làm thai nhi thải phân su từ trong tử cung, trẻ có các nhịp thở ngáp
đưa phân su vào sâu trong phổi, do đó sau khi sinh, tắc nghẽn đường hô hấp dẫn tới
phổi xẹp hoặc ứ khí làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi, ảnh hưởng xấu tới thông
khí và oxy hóa, bất hoạt surfactant và tăng áp phổi. Đôi khi nhiễm trùng trong tử
cung là yếu tố dẫn tới hít phân su nặng.
- Phim Xquang thường cho thấy các hạt, nốt mờ (có thể do phân su trong
đường thở nhỏ), xẹp phổi và ứ khí.
f.Xuất huyết phổi: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non. SHH và tuần hoàn khởi
phát đột ngột, thường kèm theo có máu trong khí quản. Máu không chỉ lấp đầy phế
nang mà còn bất hoạt surfactant. Nguyên nhân bao gồm phù phổi, shunt trái – phải qua
ống động mạch, bơm surfactant, nhiễm trùng huyết, suy thất trái, rối loạn đông máu.
g. Rò khí quản - thực quản / Teo thực quản: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non.
Rò khí quản - thực quản và teo thực quản ít xuất hiện đơn độc, 85% trường hợp là
cùng xảy ra. Suy hô hấp thường khởi phát sớm ngay sau sinh. Trẻ tăng tiết nước bọt
và sặc, ho, tím tái khi được cho ăn. Nguy cơ hít và viêm phổi rất cao. Tăng tiết nước
bọt do thực quản có túi cùng.
- Nếu mẹ có tiền sử đa ối cho thấy thai nhi không nuốt được nước ối cần nghĩ
ngay đến rò khí quản - thực quản/ teo thực quản hoặc tắc ruột.
h. Thoát vị hoành bẩm sinh: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non. SHH thường khởi
phát khi sinh hoặc ngay sau khi sinh. Trẻ bị tím tái, giảm rì rào phế nang bên thoát
vị, thường bên trái. Có thể nhìn thấy bụng lõm lòng thuyền do dạ dày và ruột thoát
vị lên khoang ngực. Ngay khi nghi ngờ và chẩn đoán thoát vị hoành, ngừng thông
khí áp lực dương bằng bóng và mặt nạ và chuẩn bị đặt nội khí quản.
- Đặt ống sonde miệng-dạ dày hoặc mũi-dạ dày và thường xuyên hút khí khỏi
dạ dày để ngăn khí vào ruột gây cản trở cho sự giãn nở của phổi. Để ông sonde mở
ra ngoài không khí không sử dụng bơm tiêm để hút khí.
i. Tắc nghẽn đường thở: Mũi, miệng và hàm, thanh quản và khí quản, phế quản


11

biểu hiện suy hô hấp, thở rít thỏ vào. Hai tình trạng tắc nghẽn đường thở xuất hiện
ngay sau sinh là teo lỗ mũi sau và hội chứng Pierre-Robin.
• Teo lỗ mũi sau: trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh non tháng. Một hoặc 2 bên lỗ mũi
bị tắc. Tím khi trẻ nằm yên nhưng “hồng lên” khi khóc. Nếu bị 2 bên, có thể cần đặt
ca-nun đường thở qua miệng hoặc đặt NKQ.
• Hội chứng Pierre-Robin: trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh non tháng. Hàm rất nhỏ.
Lưỡi to gây tắc nghẽn đường thở. Thường có hở hàm ếch.
j. Tăng áp phổi dai dẳng (tồn tại) ở trẻ sơ sinh: thường gặp ở trẻ sinh đủ tháng
nhưng đôi khi gặp ở trẻ sinh non. Sức cản mạch phổi tăng làm cho máu qua ống
động mạch và/hoặc lỗ bầu dục theo shunt phải – trái dẫn tới giảm oxy máu. SHH và
tím tái thường biểu hiện rõ vài giờ sau khi sinh.
- Tăng áp phổi dai dẳng (tồn tại) ở trẻ sơ sinh có thể liên quan đến các bệnh lý
về phổi bao gồm: hội chứng hít phân su, viêm phổi, hội chứng suy hô hấp, thoát vị
hoành bẩm sinh hay thiểu sản phổi; hoặc bất thường tim mạch bao gồm bệnh tim
bẩm sinh và suy tim thứ phát do nhiễm trùng hoặc do ngạt, nhiễm trung huyết. Tăng
áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh có thể tự phát (không xác định được nguyên nhân).
- Hỏi tiền sử mẹ có dùng thuốc kháng viêm non-steroid trong khi mang thai
không do thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin gây co thắt ống động mạch và thay
đổi cấu trúc trong các mạch máu phổi dẫn đến tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh.
k. Tràn khí màng phổi: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh non. Tràn khí màng phổi xảy ra
khi khí thoát từ các túi khí trong phổi tràn vào khoang màng phổi, có thể gây chèn ép
phổi, hạn chế thông khí và trong trường hợp nặng làm giảm cung lượng tim.
- Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát ở trẻ sơ sinh không đặt nội khí quản và
không có tiền sử phải hỗ trợ thông khí hoặc là biến chứng của thông khí áp lực dương.
Dấu hiệu của tràn khí màng phổi làm tình trạng hô hấp và tim mạch nặng lên:
+ Suy hô hấp tăng lên biểu hiện: tím tái, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, thở
rên, có kéo. Lồng ngực không cân đối. Nhịp tim nhanh hoặc chậm khởi phát cấp tính.
Kích thích, vật vã. Da nổi vân tím, mạch ngoại vi yếu. Hạ huyết áp.


12

+ Khí máu có thể cho thấy có nhiễm toan hô hấp và/hoặc nhiễm toan chuyển
hóa và giảm oxy máu. Chụp Xquang thấy hình ảnh tràn khí: phổi tăng sáng, đẩy
lệch trung thất sang bên đối diện và xẹp phổi.
1.1.6. Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.1.6.1. Điều trị nguyên nhân: Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay chúng
ta đã điều trị được nhiều các nguyên nhân gây ra suy hô hấp như thoát vị hoành, tim
bẩm sinh, viêm phổi, bệnh màng trong, hội chứng hít phân xu, xuất huyết não…
1.1.6.2. Điều trị triệu chứng: Có tính chất quyết định, khi cấp cứu trẻ sơ sinh bị suy
hô hấp phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đồng thời các vấn đề sau:
Chống thiếu oxy là quan trọng và cấp bách nhất, vì các tế bào rất nhạy cảm
với tình trạng thiếu oxy trong máu và rất dễ bị tổn thương nhất là tế bào não. Tùy
theo mức độ SHH mà áp dụng các phương pháp thích hợp như:
- Làm thông thoáng đường thở bằng việc đặt tư thế trẻ thích hợp, hút đờm
dãi; điều trị giảm oxy và tăng cacbonic máu bằng oxy liệu pháp qua thông khí tự
nhiên như mask, catheter mũi giúp tăng nồng độ oxy trong khí thở vào.
- Nếu thất bại thì chuyển qua hỗ trợ bằng thông khí áp lực dượng như thở
NCPAP, đặt NKQ thở máy… Mỗi một phương pháp hỗ trợ đều có ưu nhược điểm
riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến
như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây
xẹp phổi… là một trong những nguyên nhân gây ra SHH mạn tính sau này .
Chống toan máu: do SHH nên bao giờ cũng dẫn đến toan máu. Nên dựa vào
khí máu để xử lý thích hợp, việc sử dụng natribicacbonat trong điều trị toan máu
phải hết sức thận trọng.
Chống kiệt sức: trẻ SHH cần nhiều năng lượng, các chất chuyển hóa theo con
đường yếm khí nên càng tốn kém và nhu cầu nước cũng cao hơn. Cần tính toán nhu
cầu để đảm bảo dinh dưỡng, nếu SHH nặng cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổ
rộng, phối hợp cả vi khuẩn gram âm và gram dương.


13

Chống rối loạn thân nhiệt: nếu trẻ sốt hoặc hạ nhiệt độ đều ảnh hưởng đến mất
nước, mất năng lượng, toan máu… và ảnh hưởng đến hô hấp. Do đó cần giữ cho trẻ
có thân nhiệt ổn định ở 36,5 - 37oC.
1.2. Tổng quan về thở máy
1.2.1. Định nghĩa về thở máy
Thở máy hay thông khí nhân tạo bằng máy được sử dụng khi hô hấp tự nhiên
không đảm bảo được chức năng của mình nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo
về thông khí và oxy hóa.
Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa
máu, giảm công thở và hạn chế tổn thương phổi .
1.2.2. Quá trình thông khí ở phổi
1.2.2.1. Thông khí tự nhiên (tự thở): Một chu kỳ hô hấp gồm 2 giai đoạn:
-

Thì hít vào bắt đầu từ sự chênh lệch áp lực giữa phế nang và khí quyển. Do

các cơ hô hấp làm giãn lồng ngực, gây ra một áp lực trong phế nang thấp hơn áp lực
khí quyển, áp lực phế nang giảm do áp lực màng phổi âm tính.
- Thì thở ra cơ hoành đẩy lên cao, cơ liên sườn giãn ra làm lồng ngực hạ
xuống và áp lực màng phổi trở về bình thường, áp lực phế nang tăng lên và lớn hơn
áp lực khí quyển, do đó khí được đẩy từ phế nang ra ngoài.
1.2.2.2. Thông khí nhân tạo
Dựa trên nguyên lý của thông khí tự nhiên, thông khí nhân tạo được thực
hiện dựa trên sự chênh lệch áp lực giữa máy và phổi. Thông khí nhân tạo còn được
gọi là thông khí áp lực dương nghĩa là dùng máy đẩy khí vào phổi làm tăng áp lực
đường thở trung tâm. Áp lực đường thở trung tâm tăng lên sẽ giúp đẩy khí đi vào
phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra. Khi phổi nở ra sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi
đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống. Thì thở ra bắt đầu khi áp lực trong
đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực phế nang. Thông khí nhân
tạo có thể thay thế một phần hoặc toàn bộ nhịp tự thở của bệnh nhân.
 So sánh 2 loại thông khí:
-

Tự thở: chênh lệch áp lực âm: Patm = 0 > Palv > Pip.

-

Thông khí áp lực dương: chênh lệch áp lực dương: Paw > Palv > Pip >


14

Patm = 0. Trong đó: Patm: áp lực khí quyển; Palv: áp lực phế nang; Paw: áp lực
đường thở; Pip: áp lực trong khoang màng phổi.
1.2.2.3. Các thông số cơ bản dùng trong thông khí
- Thể tích khí lưu thông (Vt): trong hô hấp tự nhiên Vt sinh lý bằng 5-7 ml/kg,
trong thông khí nhân tạo do tính chất cơ bản của máy và mục đích điều trị khác
nhau dẫn đến những quan niệm Vt khác nhau. Mức Vt thông thường từ 7 - 10
ml/kg.
- Thể tích phút (Vmin): Vmin = Vt x f (lít/phút). FiO2: là nồng độ oxy thở vào.
-

PIP: là áp lực đỉnh, tính bằng cm H2O; PEEP: là áp lực dương cuối thì thở ra,

tính bằng cm H2O.
-

Tần số thở: là tần số thông khí trong 1 phút.

-

TI: là thời gian thở vào trong 1 giây tối đa là 0,5 giây và tỷ lệ thời gian hít

vào/ thở ra I/E bình thường là 1/2.
- MAP: là áp lực đường thở trung bình, được tính theo công thức:
MAP = Tần số x (PIP – PEEP) x TI/60 + PEEP
-

Lưu lượng khí (Flow-rate): chọn Flow-rate thường gấp 3 - 4 lần thể tích
phút,

thường trẻ sơ sinh 3 - 6 lít/phút.
-

Mức Trigger: trigger thường đặt ở mức - 2cm H2O, flow trigger thường đặt ở

mức 1 - 2 lít/phút.
1.2.2.4. Tác động của thông khí áp lực dương lên hệ hô hấp tuần hoàn
a. Tổn thương phổi do áp lực (barotrauma)
-

Áp lực quá cao dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

-

Loạn sản phế quản phổi (broncho-pulmonary dysplasia) do sử dụng áp lực

cao trong thời gian dài ở trẻ sinh non.
b. Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch về tim
-

Bình thường trong thì hít vào áp lực âm trong lồng ngực sẽ tạo điều kiện

thuận lợi cho máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải.
-

Thông khí áp lực dương trong thì hít vào áp lực dương trong lồng ngực gây


15

cản trở máu tĩnh mạch đổ về tim. Nếu áp lực quá cao, có thể gây giảm thể tích cuối
kỳ tâm trương, giảm cung lượng tim và tụt huyết áp. Áp lực âm trong nhịp tự thở và
áp lực dương trong thông khí áp lực dương ảnh hưởng đến lưu lượng máu về tim.
c. Thay đổi tỷ lệ thông khí/ tưới máu (V/Q):
Bình thường V/Q = 0,8 nếu V/Q tăng làm PaO2 tăng và PaCO2 giảm và
ngược lại nếu V/Q giảm PaO2 sẽ giảm còn PaCO2 tăng.
1.2.2.5. Các yếu tố tại phổi ảnh hưởng đến thông khí áp lực dương
a. Sức cản đường thở (Resistance): là sự cản trở sự di chuyển của dòng khí đi
qua đường hô hấp R = Áp lực (kPa)/ Lưu lượng khí (lít/giây). Về mặt thực hành, sức
cản đường thở có nghĩa là lực cần thiết để thông khí một đường thở nhỏ với một lưu
lượng khí cho trước và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và được diễn tả bằng định luật
Poiseuille có sửa đổi: R = 8nL/r4 trong đó: R = sức cản; n = độ nhớt; L = chiều dài; r =
bán kính. Quan trọng nhất, sức cản đường thở tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của bán
kính đường dẫn khí. Đường dẫn khí bị hẹp sẽ gây tăng kháng lực đường thở.
- Nguyên nhân gây tăng áp lực đường thở: đặt nội khí quản; ứ đọng đờm rãi
gây tắc nghẽn đường thở; các bệnh có co thắt phế quản: hen, viêm tiểu phế quản;
các bệnh lý gây giảm dung tích căn chức năng (FRC): xẹp phổi, tổn thương phổi
cấp (ARDS), phù phổi, viêm phổi lan tỏa, chấn thương hay phẫu thuật lồng ngực,
chướng bụng…
- Áp lực nguồn máy sẽ bị giảm dần từ ống dẫn vào đến phế nang do có những
sức cản trên đường thở:
+ Trên bệnh nhân thở máy, ống NKQ là nơi tạo lực cản lớn nhất vì đường
kính trong (ID) của ống NKQ nhỏ hơn so với đường dẫn khí. Ống NKQ quá nhỏ sẽ
làm tăng sức cản đường thở đáng kể.
+ Tắc đờm (hít phân su, tăng xuất tiết…) làm tăng sức cản đường thở, do đó
cần phải theo dõi, hút sạch đờm rãi thường xuyên cho bệnh nhân thở máy.
b. Độ đàn hồi của hệ hô hấp (Compliance - C) là sự thay đổi 1 thể tích phổi
(∆V) đạt được do 1 chênh lệch áp lực (∆P) cho trước được tính bằng ml/cm H2O
hoặc ml/kPa: C = ∆V/∆P. Nói cách khác, với một áp suất nguồn máy cho trước, nếu
C giảm thì V đạt được sẽ thấp hơn ở phổi bình thường.
- Về mặt thực hành, độ đàn hồi phổi là lực cần thiết để duy trì sự thông khí
phế nang. Lực này được diễn tả bằng định luật Laplace như sau: P = 2ST/r trong
đó: P = áp lực làm căng ra; ST = sức căng bề mặt; r = đường kính phế nang.


16

- Độ đàn hồi phổi phụ thuộc vào sự hiện diện của surfactant - tác nhân hoạt
tính bề mặt. Do vậy, thiếu hụt surfactant như trong bệnh màng trong sẽ làm giảm độ
đàn hồi phổi (nghĩa là phổi “cứng”). Trong những bệnh lý có giảm độ độ đàn hồi
phổi, để đạt được thể tích thông khí bình thường thì bắt buộc phải dùng áp lực cao
hơn. Độ đàn hồi hệ hô hấp bao gồm: của phổi và thành ngực. Là phối hợp độ giãn
nở của phổi và của lồng ngực. 1/Cresp= 1/Clung+ 1/C chest wall. Trong đó: Cresp
compliance của hệ hô hấp; Clung compliance của phổi; C chest wall compliance
của lồng ngực.
- Đặc điểm ở trẻ sơ sinh:
+ Độ giãn nở (compliance) của phổi cao do lớp xơ đàn hồi phát triển sau khi
sinh và áp lực đàn hồi tĩnh thấp.
+ Độ giãn nở lồng ngực cao do: xương sườn có nhiều sụn và ít các khối trong
lồng ngực.
+ Trẻ dễ xẹp phổi và suy hô hấp.
- Nguyên nhân gây giảm độ đàn hồi phổi: thiếu surfactant (bệnh màng trong);
tổn thương màng mao mạch – phế nang (tổn thương phổi cấp (ARDS), viêm phổi
lan tỏa, ngạt nước); giảm dung tích cặn chức năng (FRC) (xẹp phổi, tràn khí màng
phổi, tràn dịch màng phổi); giãn phế nang quá mức (PEEP quá cao …)
- Nguyên nhân giảm độ đàn hồi thành ngực: chấn thương, phẫu thuật lồng
ngực; cơ hoành dâng cao: chướng bụng, thẩm phân phúc mạc.
c. Hằng số thời gian (Time constant): là tích số nhân sức cản đường thở với độ
đàn hồi phổi và được diễn đạt như sau: Hằng số thời gian (s) = Sức cản đường thở
(cm H2O/ml/s) x Độ đàn hồi phổi (ml/ cm H2O). Về mặt thực hành, nó được xem là
thời gian lý tưởng tối thiểu cần cho động tác thở vào (TI) hoặc thở ra (TE). Bình
thường ba hằng số thời gian được xem là TI hoặc TE tối thiểu.
1.2.3. Lịch sử nghiên cứu và kết quả thở máy ở trẻ sơ sinh
Từ những năm 1960 đến đầu 1970 những tiến bộ trong kỹ thuật hồi sức nhi
khoa đòi hỏi phải có các máy thở thiết kế riêng cho trẻ em. Do vậy đã ra đời các
máy thở hoặc chỉ dành riêng cho trẻ em hoặc các máy dùng cho người lớn và vẫn
dùng rộng rãi cho trẻ em (A/C, CMV, SIMV). Những thành tựu trong thiết kế máy
thở này phần lớn dành cho các máy áp lực dương, và mặc dù cũng có một vài cải


17

tiến kỹ thuật học đã được thực hiện cho máy thở áp lực âm xong phần lớn các máy
áp lực dương đều có thể hỗ trợ hô hấp thỏa đáng trong các cơ sở điều trị .
Những tiến bộ trong chăm sóc khi sinh và trẻ sơ sinh đã giảm đáng kể tỷ lệ
mắc và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Kết quả điều trị ở trẻ bị bệnh đã được cải thiện
đáng kể, chủ yếu là do chăm sóc hiệu quả chuyên sâu hơn cho trẻ sơ sinh về hô hấp
tích cực và hỗ trợ tim mạch. Đó là sự ra đời của hệ thống thông khí nhân tạo được
phổ biến rộng rãi trong các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh trong những năm 1960
đến 1970 và kể từ đó việc sử dụng đúng đắn thông khí nhân tạo là cuộc cách mạng
hóa đem lại các kết quả và sự sống còn của trẻ sơ sinh bị bệnh .
Năm 1964, người đã nhận thấy rằng tần số thấp, Vt cao (> 15ml/kg) có thể
gây ra mất hoạt tính hoạt tính của surfactant tự nhiên, giảm độ đàn hồi của phổi, ngộ
độc oxy và chấn thương áp lực. Chấn thương áp lực gây ra tổn thương tế bào biểu
mô đường hô hấp, phù phổi, rối loạn chức năng surfactant, giảm độ đàn hồi phổi,
tạo lớp màng trong và rối loạn trao đổi khí tại phế nang.
Từ năm 1971 đến 1995, nhiều thế hệ máy thở mới cho trẻ sơ sinh ra đời .
Loại máy thở đầu tiên gồm có BABY bird I và Baurnes BP 200 và máy thở thể tích
Bournes LS 104/150. Tất cả loại máy thở này đều hoạt động dựa theo nguyên tắc
IMV có phối hợp với CPAP. Thế hệ thứ hai của các máy thở sơ sinh giúp cho các
thầy thuốc lâm sàng có thể điều chỉnh được các thông số của máy thở ở phạm vi
rộng hơn, với độ nhạy lớn hơn và thời gian đáp ứng nhanh hơn. Ưu điểm của các
loại máy thở này (chẳng hạn như máy Sechrist 100 và Bear Cub) là có thể đặt thời
gian thở vào ngắn tới 0,1 giây, trong khi các máy thở thứ 1 chỉ có thể đặt được trong
khoảng < 0,5 giây mà thôi, đồng thời có thể tăng tần số lên tới 150 nhịp/phút.
Năm 1980, Slutsky và cộng sự đã báo cáo tổng quát cơ chế vận chuyển khí
trong máy thở tần số cao. Họ gợi ý rằng sự đào thải CO 2 khi thở tần số cao thay đổi
theo tần số và thể tích khí lưu thông .
Đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng thở máy tần số cao ở trẻ sơ sinh SHH do
các nguyên nhân: bệnh màng trong, tăng áp động mạch phổi, hội chứng hít phân xu,
tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi… để đánh giá hiệu quả của thở máy HFO so với


18

máy thở thông thường trong các thập niên 80, 90. Từ đó, nhiều bài viết tổng quan về
lý thuyết và thực hành đã được xuất bản. Đầu năm 1990, các máy thở cho trẻ sơ
sinh thế hệ thứ 3 ra đời. Với thế hệ máy thở này đã có các phương thức thông khí
tiên tiến nhất đó là SIMV, các kiểu thông khí hỗ trợ/ kiểm soát, hỗ trợ áp lực mà các
phương thức thở máy trước kia chỉ có trong máy thở cho trẻ lớn và người lớn.
Năm 1992, Clark và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm so sánh dùng HFO và
CMV ở 83 trẻ bị bệnh màng trong. Họ dùng 3 chiến lược: chỉ dùng HFO đơn thuần,
dùng CMV đơn thuần, kết hợp giữa thở HFO và CMV. Bệnh phổi mạn tính được
xác định là dấu hiệu bất thường trên phim Xquang ngực và phụ thuộc oxy kéo dài
trên 30 ngày, nhóm tác giả nhận thấy giảm ở nhóm dùng HFO đơn thuần. Tác giả
kết luận rằng HFO an toàn như CMV và làm giảm tỷ lệ phổi mạn tính. Tuy nhiên họ
không khuyến cáo dùng HFO thường quy cho trẻ bị bệnh màng trong .
Courney SE và cộng sự năm 2002 nghiên cứu so sánh thở máy HFO với
CMV trên 500 trẻ thấp cân từ 601 đến 1200g khi sinh đã nhận thấy những trẻ thở
HFO được rút nội khí quản thành công sớm hơn nhóm thở SIMV một cách có ý
nghĩa (p < 0,001), số trẻ sống sót không cần thở oxy ở 36 tuần thai của nhóm thở
HFO là 56% so với 47% ở nhóm thở SIMV và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
về nguy cơ chảy máu nội sọ, nhuyễn não chất trắng hoặc các biến chứng khác .
Trong một nghiên cứu khác, Helbich TH và cộng sự năm 1998 đã nhận thấy
trẻ sơ sinh với hội chứng màng trong, điều trị surfactant và thở máy HFO có kết quả
lợi hơn về Xquang và lâm sàng so với điều trị surfactant và thở máy CMV: có tỷ lệ
tử vong thấp hơn, thời gian thở máy ít hơn, nồng độ oxy thở vào thấp hơn và cải
thiện Xquang phổi .
Tuy nhiên hiện nay vẫn còn một số tranh cãi. Theo Henderson và cộng sự thì
không có bằng chứng rõ ràng về lựa chọn HFO so với CMV mang lại những lợi ích
quan trọng khi sử dụng chiến lược thông khí ban đầu để điều trị trẻ đẻ non suy hô
hấp nặng, không có bằng chứng rõ về giảm tỷ lệ chết nhưng giảm hơn về tỷ lệ bệnh
phổi mạn tính , .


19

Tại Việt nam, thở máy thường ở trẻ sơ sinh đã được áp dụng từ lâu còn máy
thở HFO đã được ứng dụng hơn 10 năm và đã có một số công trình nghiên cứu
đánh giá về kết quả điều trị thở máy thường cũng như thở máy HFO.
Nguyễn Thị Hoàng Yến (2008) nghiên cứu ở trẻ sơ sinh SHH thở máy
thường tại khoa Sơ sinh - BVNTƯ cho thấy: tỷ lệ thở máy ở khoa Sơ sinh là
10,11%, thở máy trong 24h vào viện là 51,9% (đa số trong 6h đầu). Hiệu quả thở
máy thành công là 42,9%, bệnh nhân cải thiện về lâm sàng, cận lâm sàng và
Xquang. Các biến chứng liên quan thở máy gồm có tràn khí màng phổi, nhiễm
khuẩn bệnh viện .
Nghiên cứu của Ngô Minh Xuân và cộng sự năm 2007 trên trẻ sơ sinh non
tháng bị hội chứng SHH nặng tại bệnh viện Từ Dũ đã cho thấy: thở máy rung tần số
cao với chiến lược thể tích cao ngay từ đầu đã rút ngắn có ý nghĩa thời gian thở máy
và đồng thời hỗ trợ áp lực so với thở máy thông thường .
Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hà năm 2008 trên 76 trẻ sơ sinh suy hô hấp
nặng thở máy HFO tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy thở máy
HFO giảm rõ rệt tình trạng suy hô hấp trên lâm sàng và cận lâm sàng, thời gian thở
máy HFO ngắn hơn thở máy thường. Có 22 trẻ ra viện chiếm 28,9%, số trẻ tử vong
và xin về khá lớn (71,1%) .
1.2.4. Các phương thức thở máy dùng cho trẻ sơ sinh , , ,
Ngày nay trên thế giới có thêm nhiều loại máy thở với các phương thức thở
máy tiên tiến ra đời, vừa kiểm soát được thể tích vừa giới hạn được áp lực, đã góp
phần cứu sống được rất nhiều bệnh nhân. Hiện nay có khoảng 16 kiểu thông khí có
thể dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ , một số loại đang dùng ở Việt nam như:
- Thở áp lực dương ngắt quãng đồng bộ (SIPPV - Synchronised Positive
Pressure Ventilation) giống Assist hoặc A/C hoặc PTV.
- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV – Syncronised Intermittent
Mandatotory Ventilation): là phương thức phối hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp với
nhịp thở tự nhiên. Máy đẩy một thể tích nhất định bắt buộc đồng thì với một nhịp
thở tự nhiên của trẻ. Thở SIMV ở trẻ sơ sinh là thông khí áp lực, nếu trẻ không có
nhịp thở gắng sức thì máy sẽ chủ động điều khiển trở lại.


20

- Chế độ thở hỗ trợ áp lực (PSV - Pressure Support Ventilation): giới hạn áp lực,
kết thúc chu kỳ bằng lưu lượng.
- Thở tự nhiên áp lực dương có hỗ trợ áp lực (CPAP/ASB hoặc CPAP/PSV –
Continuous Positive Airway Pressure/ Asisist Supported Breathing hoặc Pressure
Supported Ventilation): là phương thức thở tự nhiên với PEEP thường áp dụng cho
trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nhưng chưa cần thông khí bắt buộc. Máy hỗ trợ bệnh nhân
khi thở tự nhiên không đầy đủ. Hiện nay các máy hiện đại đều có phương thức thở
này và được gọi là CPAP/PSV.
- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì với hỗ trợ áp lực (SIMV+PSV): với
phương thức thở này ngoài các nhịp thở bắt buộc đặt trước của máy, bệnh nhân vẫn
có thể được thở tự nhiên tùy ý có chế độ hỗ trợ áp lực xen giữa 2 nhịp máy bắt
buộc. Thở N-SIMV là kiểu thở SIMV không xâm nhập (cho trẻ thở gọng mũi) khi
trẻ còn tự thở được.
- Thở CPAP qua mũi (NCPAP – Nasal Continuous Positive Airway Pressure):
sử dụng van Medijet hoặc InfantFlow.
- Thở DUOPAP là chế độ thở chuyên sâu của NCPAP. Nó sử dụng 2 mức áp lực
dương và có ưu điểm là tăng đào thải CO2 hoặc có tính năng như chế độ thở với nhịp
thở cố định nhằm kích thích bệnh nhi khi số lần ngừng thở gia tăng hoặc nếu thời gian
thở vào ngắn, sử dụng giống thở không xâm lấn với nhịp thở cố định/1 phút.
- Thở BIPAP: là từ viết tắt mang nhiều ý nghĩa khác nhau:
+ Tên của 1 loại máy thở được thiết kế dùng riêng cho máy thở không xâm
nhập với áp lực duy trì trong thì hít vào được gọi là IPAP, còn áp lực duy trì trong
thì thở ra gọi là EPAP.
+ 2 mức PEEP, mỗi mức PEEP được cài với thời gian khác nhau luân phiên
tác động lên đường thở (máy Servo 300A).
+ 2 mức CPAP luân phiên nhau tác động lên đường thở (máy Evita 2 dura)
- Thông khí tần số cao (HFV - High Frequency Ventilation)
+ HFPPV (High frequency positive pressure ventilation): thông khí áp lực
dương tần số cao với tần số 60 - 150 lần/phút; Vt = 4ml/kg; I/E < 0,3; thở ra thụ
động. HFPPV có lợi điểm hạn chế tình trạng chống máy, giảm nhu cầu sử dụng
thuốc an thần.


21

+ HFOV (High-frequency oscillatory ventilation): thông khí dao động tần số
cao: với chu kỳ thở vào – ra tích cực (sử dụng kỹ thuật piston kèm màng rung) hay
được áp dụng nhất hiện nay.
1.2.4.1. Nguyên tắc chung thở máy cho trẻ sơ sinh
a. Xác định chiến lược thở máy: Cần dựa vào các yếu tố sau đây:
- Sinh lý bệnh của quá trình suy hô hấp và nguyên nhân.
- Đánh giá lâm sàng tỷ mỷ, chi tiết.
- Xem xét đến khía cạnh tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.
- Theo dõi độ bão hoà oxygen (SpO2) và theo dõi khí máu.
b. Kế hoạch thở máy
- Chọn mode thở rồi cài đặt các thông số ban đầu cho máy thở.
- Chuyển mode thở nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc tốt lên.
- Xác định khoảng thời gian lấy máu làm khí máu
c. Theo dõi và chăm sóc
- Khí máu: đo khí máu ngay sau khi thở máy nhằm giúp đưa ra các quyết định
tiếp theo. Duy trì các thông số khí máu trong giới hạn chấp nhận được: pH > 7,25;
PaO2: 50 - 70 mmHg; PaCO2 từ 45 - 55 mmHg (có thể cao hơn một chút nếu pH >
7,25); HCO3 > 17,5mmol/l; BE: Từ – 6,0 đến + 6,0
- Các chỉ số khác
+ Theo dõi hiện tượng phồng phổi quá mức có thể gây ra hội chứng tràn khí,
khi cần thiết phải chụp Xquang phổi để phát hiện.
+ Theo dõi hiện tượng giảm tuần hoàn trở về có thể dẫn đến tăng áp lực nội
sọ, giảm tưới máu não và giảm huyết áp.
+ Theo dõi độ hở xung quanh ống NKQ, nếu hở > 40% cần phải thay ống
NKQ khác to hơn
- Chăm sóc: nếu có thể được, thay đổi tư thế bệnh nhân 4 giờ/lần để tối ưu
hoá tưới máu và giãn nở phổi.


22

1.2.4.2. Thông khí áp lực dương không xâm nhập (non-invasive positive pressure
ventilation – NIPPV) áp dụng tại khoa Hồi sức sơ sinh
- Các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập như CPAP, DUOPAP,
BIPAP, NIPPV/ NIMV (Non-invasive intermittent mandatory - ventilation) ví dụ
như N-SIMV, NI-PSV) được sử dụng như hình thức hỗ trợ trung gian giữa NCPAP
và thở máy xâm nhập. Trong thời gian gần đây các phương pháp này đang được sử
dụng ngày càng rộng rãi trong các trung tâm hồi sức sơ sinh.
- Nhiều nghiên cứu được thực hiện so sánh các phương pháp hỗ trợ này với
NCPAP cho thấy thở máy không xâm nhập, thở BIBAP làm giảm tỷ lệ thất bại khi
cai máy thở, giảm tỷ lệ bệnh phổi mãn tính, giảm số ngày thở máy.


23

a. Chỉ định và chống chỉ định
Bảng 1.5: Chỉ định và chống chỉ đinh trong thông khí không xâm nhập
Các kiểu thở Chỉ định
Chống chỉ định
NCPAP
Hỗ trợ hô hấp trong trường hợp - Tràn khí màng phổi chưa
N-SIMV

SHH nhưng còn nhịp tự thở:

được dẫn lưu

DUOPAP

- Cai máy thở

- Tăng áp lực nội sọ: xuất

BIPAP

- Trẻ đẻ non có bệnh lý màng trong, huyết não, viêm màng não
cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non

- Rò khí – thực quản; thoát

- Bệnh lý loạn sản phế quản phổi ở vị hoành; teo tịt lỗ mũi sau;
trẻ đẻ non

hở hàm ếch nặng; chảy máu

- Viêm phổi, chậm tiêu dịch phổi, mũi nặng
hội chứng hít phân su nhẹ - trung - Viêm phổi có bóng khí
bình

- Shock do bất kỳ nguyên

- Phù phổi, chảy máu phổi

nhân nào

- Mềm thanh quản, nhuyễn khí quản

- Tắc ruột hoặc viêm ruột

- Tăng áp phổi …
hoại tử.
BIPAP, DUOPAP, N-SIMV Ưu tiên sử dụng trong các trường hợp: khi NCPAP
thất bại; cai máy thở cho trẻ sơ sinh phải thở máy xâm nhập kéo dài hoặc trẻ đẻ cực
non, cân nặng cực thấp; Sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc sau liệu pháp INSURE
(đặt NKQ - bơm surfactant - rút NKQ) cho nhóm trẻ sinh rất non hoặc cực non.
b. Cách cài đặt: Tùy từng loại máy thở và mode thở
- Thở CPAP: đặt canulla mũi cho trẻ sơ sinh. Với các máy Infant flow driver
có gọng riêng biệt, chọn kích cỡ gọng phù hợp với trẻ. Cố định gọng CPAP cẩn
thận. Thường bắt đầu với áp lực 5- 6cm H2O, FiO2 40% (tùy từng bệnh nhân).
- Thở BIPAP: đặt P cao là P plateau dao động từ 12-20 cm H2O, P thấp tương
đương mức PEEP trước đó. T cao và T thấp bằng tỷ lệ thời gian I/E.
- Thở DUOPAP: cài mức CPAP từ 4 - 5 cm H2O tuỳ thuộc vào chỉ định lâm
sàng. Máy thở sẽ điều chỉnh tự động flow và hiển thị giá trị thực tế của flow. Mức
Pduo cho phép kích thích bệnh nhân trong trường hợp ngưng thở thường xuyên
bằng cách cố định nhịp thở trên phút và thông số thời gian thởi vào T I khoảng 0.6


24

giây. Khi dùng ở hai mức áp lực thì nên cài khoảng chênh lệch áp lực từ 2 – 3
cmH2O. Tần số cài đặt cố định/1 phút.
- Thở NIPPV (N-SIMV): Cài đặt: PIP tăng 2 - 4 cm H2O so với mức PIP khi
đang thở máy; PEEP từ 5-8 cm H 2O; TI từ 0,45 – 0,5 giây, tần số 40 – 50 lần/phút
lúc ban đầu và có thể chỉ 25 – 30 trong trường hợp cai thở máy, flow: 8 -12 L/phút.
c. Theo dõi:
-

Theo dõi và phát hiện những bất thường của máy thở

-

Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhi và cai máy thở sớm nhất có thể

-

Người bệnh suy hô hấp nặng hơn phải chuyển sang thở máy xâm nhập

d. Tai biến và xử trí:
- Tổn thương mũi: biểu hiện như tăng tiết đờm ở mũi, viêm nhiễm, hoại tử
vách mũi, có thể gây chấn thương, sây sát ở mũi. Xử trí: bôi trơn hàng ngày, nhỏ
mũi bằng nước muối sinh lý.
- Trẻ kích thích nhiều. Xử trí: đặt trẻ nằm tư thế thoải mái, tránh ánh sáng,
tiếng ồn, hạn chế người tiếp xúc, tìm nguyên nhân gây trẻ kích thích.
- Tràn khí màng phổi: ít gặp. Biểu hiện: trẻ đột ngột tím tái, SpO2 giảm, nghe
thông khí phổi giảm, gõ vang, chụp Xquang phổi để chẩn đoán. Xử trí: chuyển
thở máy, hút dẫn lưu khí màng phổi.
- Nhiễm khuẩn: đề phòng bằng cách luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong
thực hiện qui trình cho bệnh nhi thở máy không xâm nhập, tiệt trùng máy thở
theo đúng qui định.
- Biến chứng khác (ít gặp): hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ.
1.2.4.3. Phương thức thở máy thường dùng cho trẻ sơ sinh
- Thở máy thường, kiểm soát áp lực (Pressure Control): dùng cho tất cả các
bệnh lý SHH ở trẻ sơ sinh. Chế độ này kiểm soát được áp lực, thời gian hít vào, thở
ra, nhưng không kiểm soát được khí lưu thông (Vt), không thể tự động thích ứng
khi đàn hồi phổi thay đổi, do đó nếu bệnh nhân tự thở ra vào giai đoạn có nhịp máy
sẽ không đảm bảo khí lưu thông và tăng nguy cơ dò khí.
- Mục đích thở máy ở trẻ sơ sinh là hỗ trợ hô hấp, điều chỉnh lại tình trạng
hạ oxy máu và tăng CO 2 máu trong khi áp dụng các phương pháp điều trị đặc
hiệu khác.
- Các phương thức cài đặt máy thở ban đầu được đề nghị là: thông khí kiểm


25

soát hỗ trợ/điều khiển (A/C) hay thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì
(SIMV).
- Các loại máy thở hiện đang dùng tại khoa HSSS: Newport Breeze E150 và
Newport E360 sản xuất ở Mỹ; Dragër sản xuất ở Đức; Acuronic sản xuất tại Thụy sĩ.
A. Phương thức kiểm soát hỗ trợ A/C (Asissted Control)
-

Định nghĩa: thông khí hỗ trợ/ kiểm soát là quá trình thông khí trong đó thầy

thuốc cài đặt thông số thở tối thiểu và thể tích khí lưu thông.
-

Bệnh nhân có thể tự khởi động nhịp thở mà tốc độ nhanh hơn mức cài đặt

(khởi động nhịp thở bằng ngưỡng áp lực hoặc ngưỡng đáp ứng dòng khí).
-

Vai trò thông khí hỗ trợ/ kiểm soát trong suy hô hấp sơ sinh : Máy kiểm

soát toàn bộ tần số thở, tỷ lệ I/E, áp lực (Pressure Control) hoặc thể tích khí hít vào
(Volume Control) và khi bệnh nhân tự thở quá mức trigger cài đặt, sẽ kích hoạt máy
bơm thêm một nhịp thở mới tương tự nhịp thở kiểm soát cho bệnh nhân.
-

Thông khí hỗ trợ/kiểm soát: được coi là phương thức kinh điển và cần được

tiến hành ngay khi có chỉ định thở máy ở trẻ sơ sinh bị SHH nặng. Nó là biện pháp
sống còn giúp duy trì chức năng thông khí trẻ trong khi chờ giải quyết nguyên nhân.
B. Phương thức hỗ trợ thông khí điều khiển: Sử dụng mode thở SIMV
-

Ưu điểm: tránh được tình trạng tăng thông khí quá mức của phương thức hỗ

trợ kiểm soát, phát huy được hoạt động của cơ hô hấp trong hoạt động tự thở. Máy
giúp trẻ thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, tần số thở điều khiển sẽ được giảm
dần để chuyển thành thở tự nhiên. Giúp cho việc cai thở máy được dễ dàng hơn,
giảm bớt tác hại về huyết động.
-

Nhược điểm: Nếu máy đáp ứng chậm hoặc không đủ áp lực, bệnh nhân phải

gắng sức. Nếu có auto – PEEP thì sẽ nặng hơn.
C. Chỉ định thở máy thường
a. Tiêu chuẩn lâm sàng
-

Suy hô hấp: rút lõm lồng ngực (liên sườn, dưới bờ sườn, trên mũi ức) nhịp
thở nhanh (tần số > 60 - 70 lần/phút).


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×