Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu tucker trong điều trị ung thư thanh quản tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu
mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính
hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau
ung thư phổi [1],[2],[3].
Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 156877 ca mới mắc,
tương ứng với tỉ lệ 1,1 người/ 100000 dân và có khoảng 83376 trường hợp tử
vong do căn bệnh nàytương ứng 1,0 người /100000 dân. Ung thư thanh quản
gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau ở từng nước, ở Việt Nam
tỉ lệ nàykhoảng 10/1. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá
và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản.Tại
bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp
mắc mới đến khám và điều trị [4],[5],[6],[7],[8].
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,
trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng. Tuy nhiên việc phẫu thuật chủ
yếu được thực hiện ở những bệnh nhân giai đoạn sớm. Hiện nay ở Việt Nam,
điều trị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng của
thanh quản, bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt. Tuy nhiên, việc
điều trị phẫu thuật luôn khiến các phẫu thuật viên phải lựa chọn giữa mục tiêu

lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của thanh quản. Nhiều
phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và
phát triển [9].
Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH trung ương đã ứng dụng phẫu
thuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt bán phần
thanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) trên một số bệnh nhân và đạt


2

kết quả khá tốt. Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt gần
toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích vừa
phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo chức
năng sinh lý của thanh quản [10].
Tuy nhiên, đến nay vẫn còn rất ít các đề tài nghiên cứu đánh giá về kết quả
của phẫu thuật này, đặc biệt vẫn chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá kết quả
về mặt ung thư học. Vì vậy, để làm sáng tỏ ý nghĩa về mặt ung thư học của phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị của phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker trong
điều trị ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” với
2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh
quản có chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tạo hình
kiểu Tucker.

2.

Đánh giá kết quảvề phẫu thuật và ung thư học của phẫu thuật cắt
thanh quản bán phần trên nhẫntạo hình kiểu Tucker trong điều trị
ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VÊ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu
mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [11].
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của
thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực
tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí
quản. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quản
sau này [12].
Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm
1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thời
gian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [13].
Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ
giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả
đã báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm là
20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [14],[15].
Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư thanh
quản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽhơn
nên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:


4

+ Semon đã báo cáo tỉ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%
năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.
+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệp
Semon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp.
+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời gian
sống > 3 năm là 76%.
+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho
110/125 bệnh nhân [16],[17].
Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương pháp
gây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biết
chi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bán
phần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm
1947, Ogura năm 1958 đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo dài thời
gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và khả năng
nuốt của bệnh nhân [18],[19].
Năm 1959, Majer – Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanh
quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn -móng
- thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn,
phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệt
dưới xương móng [20].
Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đối
với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất bằng
cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn toàn
mới mẻ. Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnh
nhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đều
không được theo dõi nên không rõ kết quả.


5

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh
quản của Majer mới được J.J Piquet hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành một
kỹ thuật hoàn chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình
kiểu cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn
bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn
được gọi tắt là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng
rộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công
nhận và áp dụng ở Mỹ [20].
Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt
(Fronto-anterior partial laryngectomy - with epiglottoplassty) được mô tả
lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979. Sau đó được Pech và công sự (Pháp)
thực hiện vào năm 1982, và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng như
một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh
thiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn
lọc giai đoạn T3 [21],[22].
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt
thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu
để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương.
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [3].
Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên
nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [23].
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắtgần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker. Tác giả nhận định phương pháp
này cho phépphục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát
âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2 [24].


6

1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [25].
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau[26]
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [25].
 Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.


7

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một
khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh
thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí
(Laryngocele).
 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:


8

Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học[27]
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu - thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng.
- Nắp thanh thiệt dưới móng.
- Khoang trước thanh thiệt.
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt.
- Hai sụn phễu.
- Băng thanh thất.


9

 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28]


10

• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.
• Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía
ngoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân
chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang
là niêm mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.2.3. Mạch máu của thanh quản
1.2.3.1. Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh
này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản.
1.2.3.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp
trên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.


11

1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
- Dẫn lưu bạch huyết thanh
quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ
thống sâu không có sự thông thương
với nhau, ngược lại hệ thống nông ở
niêm mạc có sự thông thương và dẫn
lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về
dẫn lưu bạch huyết cú vai trò căn bản
trong điều trị ung thư thanh quản.
- Bạch huyết vùng thượng
thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị
thân 2 bên (cảnh trên) và nhóm cảnh

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết [27]

giữa cùng bên.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản,hoặc trước và bên khí quản,hoặc hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.5. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.


12

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn - giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng duới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinhthanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui
vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung
thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đếnkhàn tiếng,
nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh
quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ động
tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29].
1.3.1. Chức năng phát âm
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,
họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động
trong quá trình phát âm:
- Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh.
- Tạo thanh: là quá trình tạo âm thanh do sự rung của âm thanh.
- Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm của một số âm và lọc âm.
- Cấu âm: là sự sắp xếp của các âm để tạo thành từ.


13

1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa phải.
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có
di vật hay hơi cay vào đến thanh quản.
1.3.4. Chức năng nuốt [23]
* Thì môi miệng
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian căn
bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viên
nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng.
* Thì họng
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự
đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.
• Sự đóng của thanh quản
Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường
vào thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy
lưỡi và cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng
thời thanh quản được nâng lên. Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò
bảo vệ phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê,
hai là giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và
chất lỏng xuống miệng thực quản.


14

- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và
hướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Động tác này được thực
hiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới
và sự tham gia của các cơ sàn miệng.
Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp. Kết quả là sụn giáp được kéo
lên trên và ra trước, khoảng giáp - móng ép vào khoang giáp - móng - thanh
thiệt, vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực
quản được mở ra.
Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng
cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can
thiệp phẫu thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng
được tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
- Sự khép lại của thanh môn:
Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các
cơ giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu
được nâng lên trên và đưa ra trước, động tác căng của băng thanh thất phủ
thêm lên trên bình diện hai dây thanh.
Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình
diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn
thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt.


Hoạt động nuốt của hạ họng

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua
xoang lê tới miệng thực quản.


15

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước - sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được
giãn ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần
dưới hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một
sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê.
Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ siết họng trên co
lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vậnchuyển thức ăn trong ống
họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ siết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.
* Thì thực quản
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó
được mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ cobình thường thì miệng thực quản
luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên
do phản xạ của dây X.
• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày
Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận
chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:
- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó.
- Nhu động của ống thực quản.
- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày.
Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì trong
thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư thế đứng.


16

1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
* Vai trò của xương móng
- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản.Ở những người bình thường, phần này không
có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọng
trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các
cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thành
một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
* Vai trò của các cơ siết họng
Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian). Cả ba cơ này đóng vai
trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.
*Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn
Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt
nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó
cho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.
Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng của
LABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanh


17

quản để tránh nuốt sặc. Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh
thiệt. Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn
-móng - thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năng
nuốt được cải thiện rất nhiều. Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò
nhất định trong quá trình bảo vệ đường thở.
Chúng ta đều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn
nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc
dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rất
nghiêm trọng. Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò
quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau
tạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có
bốn chốt chặn như vậy:
- Đáy lưỡi.
- Sụn thanh thiệt.
- Hai băng thanh thất.
- Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu
thuật của HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng
kể nào về nuốt xảy ra. Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn
tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp. Ba trong bốn
chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABAYLE hay trong cắt bỏ
xương móng - đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc thường nghiêm
trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ.
Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh di
chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.


18

* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên
Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh
quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.
Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.
* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng
Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp
thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can thiệp phẫu
thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng bao
nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
1.4. UNG THƯ THANH QUẢN

1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ [7],[30],[31],[32].
1.4.1.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thư
thanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản. Ở
Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm [25].
- Về mô học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy [32].
- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữ
ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm
gần đây tăng lên.
Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1
- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,
nhiều nhất ở nhóm 50 – 60tuổi [3],[33],[5].
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh
quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc
lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản. Nguy cơ UTTQ tăng ở
người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốc
hút tăng dần [32].


19

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người
vừa hút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [32].
- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…
- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí...
- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,
Beta - carotene, retinoids... được xem như là đóng một vai trò trong sự phát
triển ung thư biểu mô vẩy nói chung.
- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u
nhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già.
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây
thanh... Có mối liên quan với UTTQ.
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng
dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.
- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thở
hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.
- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn.


20

- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng, ho...
hầu như không gặp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nội soi phóng đại bằng optic 70o giúp đánh giá tổn thương tốt hơn
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác vị
trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ
thượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,
buồng Morgani. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép
bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn
sớm như:
.Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
. U sùi như súp lơ.
. Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
. Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu.
- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và
ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể
mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).
Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy.


21

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản; nhất là
khối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai.
1.4.2.3. Toàn thân
Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều
phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.
1.4.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: Giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp
định hướng cho cyto hạch.
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan
rộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng
mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,
khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.
Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở lát cắt
trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3].
- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng,... để xác định sự di căn
của ung thư.
1.4.4.Mô bệnh học của ung thư thanh quản
- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bào
vảy. Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liên
kết... rất hiếm gặp [1].


22

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp
đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái
phát tại chỗ.
1.4.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản
• Thượng thanh môn

Hình 1.5. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [34]
1. Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt.
2. Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani.
3. Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt.


Thanh môn

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn
giáp (T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang
bên đối diện (T1b).
+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.
+ Lan sangbên vào thanh thất Morgagni.
+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.


23

Hình 1.6. Hướng lan tràn của khối u thanh môn [34]
• Hạ thanh môn
Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm. Chúng thường
có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màng
nhẫn giáp vào vùng cổ. Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối u
vùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn.
1.4.6. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [35]
1.4.6.1. Khối U (T)
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát
T0: Không có u
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy
* Khối u thượng thanh môn
- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh môn, dây thanh di động
bình thường.
- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanh
môn hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,
thành trong xoang lê), dây thanh không bị cố định.
- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặc
lan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanh
thiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.


24

- T4:
+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,
mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyến
giáp hay thực quản.
+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
* Khối u thanh môn
- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau
với di động dây thanh bình thường:
+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.
+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.
- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/
hoặc xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.
- T4:
+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,
mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng,
tuyến giáp hay thực quản.
+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
* Khối u hạ thanh môn
- T1: Khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn.
- T2: Khối u lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc giảm.
- T3: U giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh.


25

- T4:
+ T4a: U xâm lấn qua nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh
quản (khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới
móng, tuyến giáp hay thực quản).
+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
1.4.6.2. Hạch cổ (N)
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ
- No: Không có dấu hiệu lan tràn hạch
- N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3cm
- N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3cm < Hạch <6cm, hoặc di
căn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6cm
+ N2a: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3cm < hạch <6cm
+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6cm
+ N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6cm
- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6cm
1.4.6.3. Di căn xa (M)
- Mo: Không di căn
- M1: có di căn
1.4.6.4. Phân chia giai đoạn (S)
- Giai đoạn S1: T1NoMo
- Giai đoạn S2: T2NoMo
- Giai đoạn S3: T3NoMo, hoặc T1-3N1Mo
- Giai đoạn S4: T4No-1Mo hoặc mọi T N2-3Mo hoặc mọi T mọi N M1


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×