Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não bao gồm đột quỵ thiếu máu và chảy máu não, trong đó có
khoảng 85% là đột quỵ thiếu máu [1]. Đây là cấp cứu thường gặp ở các nước
phát triển và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế
giới, nếu qua khỏi thì thường để lại di chứng nặng nề và là gánh nặng cho gia
đình và xã hội. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngày
càng tăng. Việt nam là một nước đang phát triển, tuổi thọ trung bình ngày
càng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và đái tháo
đường là những yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não.
Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong điều trị đột quỵ thiếu
máu não, đặc biệt là điều trị theo cơ chế bệnh sinh để giải quyết nguyên nhân
như tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch, đường động mạch hay lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học đã mang lại những cải thiện đáng kể về tỷ lệ tử
vong và mức độ tàn phế. Việc điều trị sớm trong những giờ đầu là một trong
những nhân tố quyết định thành công. Việc chẩn đoán sớm và chính xác vùng
nhồi máu để có phương pháp điều trị thích hợp là những yếu tố quyết định kết
cục của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Chụp CLVT sọ não không
tiêm thuốc cản quang đã trở thành thường quy ở các bệnh viện cho các bệnh
nhân nghi ngờ bị đột quỵ não cấp.

Đánh giá tiên lượng đột quỵ não, các nghiên cứu trước đây sử dụng các
thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng của đột quỵ, dùng
thang điểm mRS hoặc BI để nhắm đến kết cục chức năng [2]. Hiện nay, nhiều
kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CT scan, MRI…giúp chẩn đoán cụ thể vị trí
và kích thước vùng tổn thương não, điều trị và tiên lượng. Nhiều công trình
nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tiên lượng đột quỵ não liên quan đến hình
ảnh học như nghiên cứu của Tei và cộng sự [3] tìm thấy giá trị tiên lượng của


2

các yếu tố lâm sàng và CTVT sọ não trong tiên lượng hồi phục đột quỵ thiếu
máu não, nghiên cứu của tác giả Puezt [4] chụp CLVT sọ não không tiêm
thuốc cản quang tiên lượng thể tích ổ nhồi máu và có liên quan đến lâm sàng
kết cục nhồi máu do tắc động mạch não giữa. ASPECTS là thang điểm đánh
giá tổn thương sớm trên hình ảnh chụp CLVT, MRI cho bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cấp do tắc động mạch não giữa. Thang điểm ASPECT thường
dùng trong chỉ định điều trị và tiên lượng các bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Ở Việt Nam hiện nay còn ít nghiên cứu về đánh giá giá trị của thang
điểm ASPECT trong đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch não giữa, vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh học và giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp do tắc động mạch não giữa” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc động mạch não giữa.
2. Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm ASPECT với kết cục của bệnh
nhân tắc động mạch não giữa không được can thiệp tái thông mạch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu và tưới máu động mạch não giữa
1.1.1. Giải phẫu động mạch não giữa [5], [6], [7]
- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong
và cũng là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước. Các nhánh của động
mạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phía ngoài
của nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh xuyên quan
trọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não giữa. Động
mạch não giữa xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong phần sâu khe
Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius). Nó nằm ngoài giao thoa thị giác và
phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong. Động mạch
chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đó chạy ra sau
và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo. Động mạch não giữa kích thước từ
2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) ở chỗ xuất phát. Động mạch não giữa chia
làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvius:
- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm. Đoạn này
nằm trong khoang bướm của khe Sylvius và chạy ra sau song song với xương
bướm. Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của chất thủng trước và viền
thuỳ đảo. Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90-130 0, lên trên và ra sau, phía
trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động mạch não
giữa. Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã ba. Đoạn
trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai thân trong
84%, ba thân trong 14%.
- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo. Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch
ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ở


4

rãnh tròn của thuỳ đảo. Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từ
phần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch. Các nhánh vỏ não cấp máu
cho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,
trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạy
trên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvius sau. Thường có thân nhánh
M2 chính, một thân trên và một thân dưới. Trong hầu hết các trường hợp, thân
dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh. Đoạn M2
cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thể vân
và hạch nền hoặc bao trong. M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy
dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo.

Hình 1.1. Các đoạn của động mạch não giữa - nguồn Netter F.H, 2002 [5]
- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở
bề mặt khe Sylvius. Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh và
thái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não. Trên đường đi, các nhánh ra
trán và đỉnh quay 1800 hai lần. Khi đi đến rãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên
và đầu dưới nắp trán đỉnh, chúng quay xuống dưới trên bờ thuỳ trán đỉnh để
đi ra bề mặt não. Vòng thứ hai nằm ở bề mặt khe Sylvius, khi các nhánh quay
ngược lại hoàn toàn để đi ra trước, hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ


5

đỉnh. Vòng quay đầu tiên nằm ở rãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chính
giữa của vòng này trên phim chụp động mạch được gọi là điểm Sylvius. Vòng
quay thứ hai nằm ở bờ trong mặt trên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ
Heschl) và nằm ngoài thành ngoài của tiền đình não thất bên. Điểm này
thường là ranh giới sau của thuỳ đảo, hạch nền và là nơi tận hết của khe
Sylvius ở vỏ não.
- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvius và trải rộng trên vỏ não.
- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [5], [8]:
+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch
xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho
vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao
cực ngoài.
+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động
mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân
nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới
vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo
(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động
mạch trán nền) và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl
(các động mạch thái dương).
+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu
não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam
giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:
đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,
giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy
chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc.


6

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
1.1.2. Sinh lý bệnh tắc động mạch não giữa
Các cơ chế bù trừ có thể ngăn ngừa thiếu máu não trong tắc động mạch
não giữa. Các cơ chế này gồm phát triển tuần hoàn bàng hệ, giãn các mạch
máu, và tăng khả năng sử dụng oxy.
- Cơ chế đầu tiên là phát triển tuần hoàn bàng hệ. Nguồn bàng hệ quan
trọng nhất là từ động mạch não giữa đối bên qua đa giác Willis. Ít phổ biến
hơn là tuần hoàn bàng hệ đến từ hệ đốt sống thân nền qua động mạch thông
sau, hoặc từ các nhánh bề mặt vỏ não.
- Nếu tuần hoàn bàng hệ không đầy đủ, lưu lượng máu não vẫn có thể
được duy trì cho dù có giảm áp lực tưới máu não nhờ giãn các mạch máu (tự
điều hòa lưu lượng máu não). Trong tắc động mạch não giữa, các kích thích
giãn mạch không làm tăng lưu lượng máu não vì cơ chế tự điều hòa đã làm
giãn mạch tối đa đáp ứng với giảm áp lực tưới máu não.
- Khi cơ chế giãn mạch tự điều hòa không thể duy trì lưu lượng máu não
bình thường, khả năng sử dụng oxy (OEF–Oxygen extraction fraction) của
mô não vùng thiếu máu sẽ tăng lên để duy trì chuyển hóa não bình thường.
Tưới máu bàng hệ là yếu tố quan trọng quyết định sự hiện diện, vị trí và
kích thước của tổn thương nhồi máu não ở bệnh nhân tắc động mạch não
giữa, trong đó bàng hệ quan trọng nhất là qua đa giác Willis. Ngoài tổn
thương nặng nề khi không có bàng hệ, tổn thương vùng ranh giới tưới máu
giữa các động mạch là tổn thương liên quan chặt đến cơ chế huyết động, giảm
tưới máu do bàng hệ không đầy đủ.


7

1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
1.2.1. Định nghĩa
Nhồi máu não [9] là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não
cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định.
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại > 24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác.
1.2.2. Nguyên nhân nhồi máu não
Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)
[10], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ
vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn
thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm
gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
1.2.3. Phân chia giai đoạn nhồi máu não:
Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành 6 giai đoạn [11] gồm:
Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày.
Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.
Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.
Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm.
1.3. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não
Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với
thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn
mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút. Phần trung


8

tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậy
hoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thể
được cấp máu bù do có tuần hoàn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác
và các nhánh màng não. Do vậy vùng nhu mô não thiếu máu có hai phần,
phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên bao
quanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ. Sự chuyển từ thiếu máu não tới
nhồi máu thực sự không hồi phục tùy thuộc các yếu tố sau: mức độ thiếu máu,
thời gian thiếu máu, tái thông mạch…
Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc
điểm giải phẫu là các động mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ do đó nhồi
máu là không hồi phục.
Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xảy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế
điều hòa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ từ
nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn thương.
Đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối, theo đó có
khoảng 20% tự tái thông trong vòng 24h. Theo Joung-Ho [12] có khoảng
24,1% tái thông tự nhiên sau 24h.
1.4. Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não giữa [13], [14], [15]
Nhồi máu động mạch não giữa: Chiếm 70% nhồi máu não hệ cảnh trong.
Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch não giữa trải rộng từ hoàn toàn
không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong. Biểu hiện lâm sàng về
khiếm khuyết thần kinh của các cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ do tắc
động mạch não giữa thường đa dạng nhưng cũng không khác biệt so với các
căn nguyên khác.
 Tổn thương nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu thế tay- mặt. Rối
loạn cảm giác ưu thế tay- mặt. Bán manh bên đồng danh. Thất vận ngôn.


9

 Tổn thương nhánh nông sau:
- Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải): Bán manh góc
phần tư. Thất ngôn Broca hoặc Wernicke. Hội chứng Westman, bao gồm: mất
nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khả
năng viết.
- Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton- Babinski, bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, đôi khi có lú lẫn.
 Tổn thương nhánh sâu: Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối
diện. Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị thường. Có
thể gặp thất ngôn.
 Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của
cả nhánh nông và sâu kết hợp: Liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đối
diện, bán manh bên đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán
cầu ưu thế).
1.5. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não cấp
do tắc động mạch não giữa.
1.5.1. Cắt lớp vi tính
1.5.1.1. Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Phương pháp này được áp dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹ
thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc cản quang.
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép loại trừ chảy máu não, có
thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [16], [17]. Ưu điểm của CLVT
không tiêm thuốc cản quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trừ chảy
máu. Đối với thiếu máu não CLVT có độ nhạy khoảng 40- 60% trong giai


10

đoạn từ 3-6h [18]. Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát
hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do tắc động mạch não giữa.
 Các dấu hiệu chẩn đoán.
Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là
tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não.
- Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch [19]: Do huyết khối mới trong lòng
mạch. Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Dấu
hiệu này có ý nghĩa là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là
nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó. Dấu hiệu “tăng đậm” thường
gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 của động mạch não giữa trong khi dấu hiệu
“điểm chấm” gặp do huyết khối dây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch
não giữa, tuy nhiên độ nhạy chỉ đạt khoảng 30% các trường hợp đối với động
mạch não giữa [20]. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu này, biểu
hiện là chấm tăng tỷ trọng [21].

Hình 1.2. Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự
nhiên động mạch não giữa trái (mũi
tên), nguồn [22]

- Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng
giảm 2,5HU [18], sau 4h nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước. Người ta thấy
rằng khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại
tử không hồi phục. Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:


11

+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2h bị nhồi máu do phù nề
nhiễm độc tế bào [23]. Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân của
động mạch não giữa do vậy không có vòng nối. Khi bị tắc động mạch não
giữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.

Hình 1.3. Dấu hiệu giảm tỷ trọng và
xóa mờ nhân bèo trái (mũi tên),
nguồn [24]

+ Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (Insular ribbon sign): Giảm tỷ trọng và
xóa các rãnh của thùy đảo. Điều này giải thích do vị trí thùy đảo nằm xa các
vị trí chuyển tiếp giữa não trước- não giữa hay não giữa- não sau do vậy khi
tắc động mạch não giữa thì vùng này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn cả và biểu
hiện hoại tử sớm hơn so với các vùng khác.

Hình 1.4. Dấu hiệu giảm tỷ trọng và
xóa các rãnh của thùy đảo(mũi tên),
nguồn [22]

+ Mất phân biệt chất xám và chất trắng: Khi nhu mô não bị thiếu máu
gây nên phù nề làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất xám do nhu


12

cầu oxy ở đó lớn hơn gây nên xóa ranh giới chất xám- chất trắng. Dấu hiệu
này thường không quan sát thấy trong vòng 3h từ khi có triệu chứng.
+ Xóa các rãnh cuộn não: Khi bị nhồi máu dẫn tới phù nề gây xóa các
rãnh cuộn não.

Hình 1.5. Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô, nguồn [22]
- Sự hiện diện của các dấu hiệu sớm trên chụp CLVT sọ não có liên quan
đến tiên lượng xấu. Sự hiện diện của vùng nhu mô giảm đậm độ vượt quá 1/3
vùng chi phối của động mạch não giữa được xem là chống chỉ định tương đối
của điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Điều này chủ yếu dựa trên
kết quả nghiên cứu ECASS I [25], vốn cho thấy có tăng nguy cơ chuyển dạng
chảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân có các dấu hiệu
nhồi máu sớm ở trên 1/3 diện chi phối của động mạch não giữa [26]. Tuy
nhiên, trong nghiên cứu NINDS [27] người ta lại không thấy được mối liên
quan giữa các thay đổi sớm trên CLVT với việc gia tăng nguy cơ chảy máu ở
những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. Tương tự như vậy, dấu
hiệu “tăng đậm” của động mạch não giữa được xem là yếu tố liên quan đến
tiên lượng kết quả xấu khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Theo nghiên cứu tổng hợp từ 16 nghiên cứu [28], độ nhạy của các dấu
hiệu sớm của nhồi máu não là 66%, giao động từ 20-87%, độ đặc hiệu 87%


13

(56-100%). Khi có các dấu hiệu của nhồi máu sớm tăng nguy cơ hồi phục lâm
sàng kém, đối với các Bs điện quang không chuyên sâu, sai tới 20% [20].
- Do sự thay đổi tỷ trọng rất ít ở giai đoạn nhồi máu sớm, do đó để quan
sát rõ hơn vùng nhồi máu, tăng khả năng phát hiện tổn thương, người ta thu
hẹp cửa sổ. Với cửa sổ chuẩn, W 80 HU, L 20 HU, có độ nhạy khoảng 50%,
nếu thu hẹp cửa sổ W 8HU, L 32HU, độ nhạy tăng lên đến 71% [18].
 Đánh giá diện nhồi máu
Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng
lâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 diện tích não do động
mạch não giữa chi phối là chống chỉ định của điều trị TSH tĩnh mạch do tiên
lượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [29], [30], [31], [32]. Xác
định diện nhồi máu rộng >1/3 diện tích não do động mạch não giữa chi phối
có thể dựa vào thể tích, tuy nhiên khó khăn do hình ảnh CLVT giai đoạn sớm
thường không có giới hạn rõ. Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 diện tích
do động mạch não giữa chi phối thường dựa vào thang điểm ASPECT.
- Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa ra
năm 2000. Việc xác định vùng nhồi máu có thể được cải thiện bằng cách sử
dụng thang điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS).
Thang điểm ASPECT chấm điểm dựa trên đánh giá tổn thương thiếu máu não
tại vùng tưới máu do động mạch não giữa chi phối. Trên CT scan trên lát cắt
ngang qua não thất bên và các nhân xám trung ương và lát cắt qua trên thể trai
vùng tưới máu do động mạch não giữa chi phối được chia làm 10 vùng gồm:
Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo và sáu vùng vỏ não gồm M1, M2,
M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các
vùng M4, M5, M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn. Theo
thang điểm này, bình thường không có nhồi máu não được tính 10 điểm. Mỗi


14

vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm. Khi tổn thương >3 vùng (ASPECTS
<7), tương ứng diện tổn thương >1/3 động mạch não giữa. Thang điểm này có
tỷ lệ nghịch với thang điểm NIHSS. Theo tác giả Gonzalez [18], chảy máu có
triệu chứng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có ASPECTS <7 điểm so với
ASPECTS ≥7 điểm khi điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch.

Hình 1.6. Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECT: I: thùy đảo,
IC: bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi, các vùng vỏ não từ M1 đến M6 ,
nguồn [1]
1.5.1.2. CLVT có tiêm thuốc đối quang
 Chụp cắt lớp vi tính tưới máu
CLVT tưới máu não nhằm đánh giá vị trí tuần hoàn não, tìm kiếm vùng
nguy cơ nhồi máu dựa trên các bản đồ tưới máu [33], [34].
Nguyên lý: Phương pháp này tiêm nhanh (khoảng 4-6ml/s) một lượng
thuốc đối quang khoảng 40ml và ghi hình liên tục trong vòng khoảng 40s qua
một vùng nhu mô não. Đây là phương pháp ghi hình động theo thời gian. Sự
thay đổi động học tỷ lệ với nồng độ thuốc đối quang tới. Sự khác biệt về động
học các vùng khác nhau cho thấy sự khác biệt về tưới máu. Tất cả được ghi


15

hình và có thể biểu diễn thành đường cong tỷ trọng hay đậm độ thuốc. Các
thông số CBF, CBV, MTT (CBF= CBV/MTT) được mã hóa thành các bản đồ
màu sắc qua đó ta có thể so sánh tưới máu các vùng khác nhau. Độ chính xác
của PW chẩn đoán nhồi máu não cấp từ 75,7-86% [22].
 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (Angioscanner):
Với các thế hệ máy CLVT hiện đại đa dãy đầu dò có thể cho phép nghiên
cứu hệ thống mạch máu và cho phép đánh giá mạch máu có bị tắc hay không.
Đây cũng là phương pháp phải tiêm thuốc đối quang và thường được thực
hiện trong một lần thăm khám với CLVT tưới máu tuy nhiên khó thực hiện
đồng thời hai kỹ thuật này mà phải tiêm thuốc đối quang hai lần. Với kỹ thuật
dựng ảnh 3D, hình ảnh MIP (maximum intensity projections) và VRT
(volume rendering technique), cho phép nghiên cứu tốt hơn hệ mạch não.
Hiện nay CLVT mạch não có giá trị chẩn đoán cao hơn CHT mạch não.
CLVT mạch não còn có thể cho phép đánh giá hẹp mạch trong và ngoài sọ,
cũng có giá trị trong tiên lượng tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân tai biến
thiếu máu thoáng qua hoặc nhồi máu nhẹ [35].
1.5.2. Cộng hưởng từ
Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, cho hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau, đáy não. Chụp CHT sọ não có
giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với
độ đặc hiệu tương đương, nhưng có độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo
thể tích vùng thiếu máu một cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp
CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng
giảm tưới máu dựa vào sự không tương xứng giữa xung tưới máu và xung
khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc.


16

1.5.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán
Chụp CHT khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong
vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử
dụng xung CHT các chuỗi xung thường quy thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi
nhận được bất kỳ sự thay đổi nào..
Diện tích vùng nhồi máu được đo trên chuỗi xung khuyếch tán, do phần
thay đổi tín hiệu rõ ràng nên việc đo thể tích được thực hiện dễ dàng và chính xác.
Thang điểm ASPECT cũng được áp dụng cho CHT và cách tính thang
điểm giống trên. Trên hình ảnh CHT DW, việc quan sát thấy tổn thương rõ
ràng hơn do vậy đánh giá diện tổn thương chính xác hơn.
1.5.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,
được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ. Kỹ thuật này là
phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động
mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân nền.
1.5.2.3. Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.
Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng có
hồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHT
tưới máu. Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định
vùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não.
Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ
có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranh
tối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn
có khả năng hồi phục.


17

1.6. Các phương pháp tái thông nhồi máu não cấp
1.6.1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
1.6.1.1. Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase
Nhiều thử nghiệm điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp bằng Alteplase
đường tĩnh mạch cho thấy đây là phương pháp an toàn và hiệu quả với tỷ lệ
hồi phục lâm sàng cao, đã mang lại nhiều cơ hội cho bệnh nhân nhồi máu não
[36], [37]. Tuy nhiên cũng có các biến chứng, đặc biệt chảy máu não có triệu
chứng với tỷ lệ thay đổi tùy theo từng nghiên cứu (từ 1,6- 9,5%). Việc điều trị
Alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột qụy nhồi máu cấp càng sớm
càng tốt sau khi đã loại trừ chống chỉ định như quá thời gian cửa sổ điều trị,
chảy máu não, nhồi máu lan rộng (>1/3 diện cấp máu của động mạch não
giữa), rối loạn đông máu, các phình mạch hay dị dạng mạch não…Theo
khuyến cáo hội đột qụy Hoa kỳ thì liều chuẩn là 0,9mg/kg cân nặng, tuy
nhiên ở một số nước Châu Á mà tiên phong là Nhật Bản lại có xu hướng
dùng liều thấp hơn (0,6mg/kg cân nặng) [38]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, liều
điều trị là 0,6mg/kg cân nặng [39].
1.6.1.2. Cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Theo các khuyến cáo trước đây của hội đột qụy và tim mạch Hoa kỳ và
rất nhiều các thử nghiệm đã lấy cửa sổ điều trị cho bệnh nhân thiếu máu não
cấp là <3h [40], tuy nhiên với thời gian cửa sổ này chỉ <5% bệnh nhân được
điều trị [41], tần suất điều trị TSH ở Nhật Bản cũng khoảng 5% số bệnh nhân
thiếu máu cấp [42]. Trên thực tế lâm sàng đa số bệnh nhân đến muộn sau 3h
do vậy sau nhiều năm áp dụng đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu với
thời gian cửa sổ tăng lên đến 4,5h và có thể 6h [43], [44] thậm chí có các thử
nghiệm lớn với thời gian cửa sổ lên đến 9h (thử nghiệm DIAS).


18

Trong khuyến cáo năm 2013 từ hội đột qụy và tim mạch Hoa Kỳ đã bổ
sung thêm vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, theo đó nhóm bệnh nhân đột
quỵ trong khoảng thời gian từ 3-4,5h cũng có thể được điều trị tiêu sợi huyết
tĩnh mạch [30].
1.6.2. Tiêu sợi huyết đường động mạch
Phương pháp này được thực hiện dưới máy chụp mạch và đòi hỏi kinh
nghiệm của người làm. Sử dụng loại ống thông nhỏ (microcatheter) đưa lên
động mạch não tới vị trí mạch não tắc sau đó bơm thuốc tiêu sợi huyết nhằm
làm tan huyết khối. Thời gian cửa sổ điều trị là 6 giờ sau đột quỵ.
1.6.3. Can thiệp huyết khối bằng dụng cụ cơ học
Phương pháp này đã mở ra những triển vọng mới cho những bệnh nhân
thiếu máu não nặng với tắc các động mạch lớn. Lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học có thể đơn thuần hoặc phối hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết. Lấy huyết
khối thường được thực hiện với các mạch lớn như động mạch cảnh trong,
động mạch não giữa M1, động mạch thân nền. Cửa sổ điều trị cũng được nới
rộng hơn so với điều trị đường tĩnh mạch, thông thường là 8h [41], đối với
động mạch thân nền có thể lên tới 12h do đó cơ hội điều trị cho bệnh nhân
cũng được tăng lên.
1.6.4. Mở hộp sọ giảm áp
Nhằm giảm áp lực nội sọ, chủ yếu trong trường hợp nhồi máu động
mạch não giữa ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ làm giảm áp
lực nội sọ, tránh các chèn ép, phù não, tụt kẹt não. Phẫu thuật giải áp làm
giảm nguy cơ tụt kẹt, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện lâm sàng [45], [46]. Các
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm từ 79% xuống 29%. Các nhồi máu
rộng >2/3 động mạch não giữa là những bệnh nhân có nguy cơ cao. Phẫu
thuật nên đặt ra sớm ở những bệnh nhân nhồi máu rộng, suy giảm ý thức
nhanh và có đè đẩy đường giữa.


19

1.7. Điều trị nội khoa
Việc điều trị nội khoa hỗ trợ là vô cùng quan trọng góp phần cho sự
thành công. Bệnh nhân đến khoa Cấp cứu thường phải được nhanh chóng
đánh giá và điều trị ngay nhằm giảm thiểu nguy cơ nhồi máu. Các điều trị hỗ
trợ bao gồm: duy trì tốt đường thở và bảo đảm đủ oxy, chỉ đặt ống nội khí
quản nếu bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ trao
đổi khí, điều chỉnh nhiệt độ cơ thể, điều chỉnh huyết áp, đường huyết...
Vai trò các thuốc chống đông trong giai đoạn cấp và các chất bảo vệ thần
kinh cũng chưa được chứng minh rõ ràng.
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Các nghiên cứu trước đây thường sử dụng thang điểm Glasgow và thang
điểm NIHSS để tiên lượng mức độ nặng ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp
do tắc động mạch não giữa. Hiện nay với sự ra đời của hình ảnh học như
CLVT, MRI giúp chẩn đoán vị trí, kích thước vùng tổn thương não, điều trị và
tiên lượng.
1.8.1. Trên thế giới
Năm 2011, tác giả Menon và cộng sự [47] đã nghiên cứu giá trị thang
điểm ASPECT trong dự đoán kết cục bệnh nhân đột quỵ não cấp tính. Kết quả
nghiên cứu đã chỉ ra rằng thang điểm ASPECT đơn giản, dễ sử dụng giúp các
bác sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng với độ chính xác cao.
Năm 2012, tác giả Zanzmera và cộng sự [48] đã tiến hành nghiên cứu
giá trị thang điểm ASPECT lúc vào viện trong tiên lượng kết cục bệnh nhân
nhồi máu não cấp tính. Tác giả tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc động mạch não giữa, các bệnh nhân bị đột quỵ trong vòng 48h,
Các bệnh nhân được đánh giá điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc vào viện và ra
viện, các yếu tố nguy cơ, điểm ASPECT và các bệnh nhân sau khi ra viện


20

được đánh giá điểm Rankin sửa đổi trong vòng 90 ngày qua khám trực tiếp
hoặc qua điện thoại. Dựa vào điểm ASPECT tác giả chia làm 2 nhóm: nhóm
tốt: 8 – 10 điểm, nhóm xấu: 0 – 7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dưới
nhóm: nhóm 5 – 7 điểm và 0 – 4 điểm. Kết quả cho thấy điểm ASPECT có
mối liên quan với điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc nhập viện và ra viện, thời
gian nằm viện, hồi phục lâm sàng sau 3 tháng và điểm ASPECT là yếu tố dự
báo mạnh về kết cục.
1.8.2. Tại Việt Nam
Năm 2015, Nguyễn Duy Trinh [49] đã tiến hành nghiên cứu giá trị của
cộng hưởng từ 1,5Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn
cấp tính. Nghiên cứu được tiến hành ở 145 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính,
trong đó có 104 bệnh nhân nhồi mãu não do tắc động mạch não giữa. Các
bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đều được chụp CHT và
tính điểm ASPECT. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm
ASPECT ≥7 có kết cục lâm sàng tốt (mRs 0-2) chiếm tỷ lệ 41,18% và trong
tiên lượng hồi phục tốt, ASPECTS ≥ 7 có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 56,5%,
độ chính xác 73,8%. Và trong Phân tích ROC đối với thang điểm ASPECT
trong tiên lượng tốt sau 3 tháng (mRs 0-2) thì diện tích dưới đường cong là
0,84, khoảng tin cậy của diện tích dưới đường cong là: 0,77 –0,91.
Năm 2015, Lưu Hồng Minh [50] đã tiến hành nghiên cứu đánh giá mối
liên quan giữa thang điểm ASPECT với kết cục bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Nghiên cứu này có 100 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não
giữa, nhập viện trong 48 giờ đầu. Tất cả bệnh nhận được đánh giá thang
điểm Glasgow, NIHSS tại thời điểm nhập viện, xuất viện, đối với thang
điểm mRS và BI đánh giá tại thời điểm 3 tháng. Điểm ASPECT được đọc
trên hình ảnh CT scan do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, dựa vào điểm
ASPECT tác giả chia làm 2 nhóm: nhóm tốt: 8 – 10 điểm, nhóm xấu: 0 – 7


21

điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dưới nhóm: nhóm 5 – 7 điểm và 0 – 4 điểm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm NIHSS, Glasgow, thang điểm kết
cục mRS, BI, thời gian nằm viện, là có liên quan với thang điểm ASPECT, có
ý nghĩa thống kê và ASPECTS là yếu tố tiên lượng mạnh trong tiên lượng
kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 10 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp tính trong
vòng 24h được nhập viện tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai. Chẩn đoán nhồi
máu não cấp được dựa vào các triệu chứng lâm sàng thiếu sót về thần kinh rõ ràng,
được đánh giá qua thang điểm NIHSS và loại trừ chảy máu não trên CT scanner,
MRI.
- Tuổi trên 18.
- Tổn thương não được xác định do tổn thương động mạch não giữa bằng
lâm sàng và hình ảnh và không được điều trị can thiệp tái thông mạch.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xuất huyết não
- Bệnh nhân nhồi máu não do tổn thương động mạch não trước và động
mạch não sau, nhồi máu não tuần hoàn sau.
- Loại trừ các bệnh nhân có di chứng đột quỵ não (mRs ≥1).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.


23

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64, 128 dãy của hãng
Siemens - Đức
- Máy chụp cộng hưởng từ Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens - Đức tại
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Các máy điện tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa tại Bệnh viện
Bạch Mai.
2.3.4. Thiết kế quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não cấp sẽ nhanh chóng
được đánh giá như sau:
- Tiếp cận bệnh nhân.
- Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng:
▪ Khám đánh giá các dấu hiệu thần kinh (liệt vận động, liệt dây thần kinh
sọ, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói…), các dấu hiệu chức năng
sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ.
▪ Mức độ nặng đột quỵ đánh giá theo thang điểm NIHSS.
▪ Mức độ rối loạn ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow.
▪ Các xét nghiệm bao gồm: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa
máu gồm: đường máu tĩnh mạch, ghi điện tâm đồ.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc MRI: Điểm ASPECT được đọc trên
hình ảnh CT scan, MRI do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Dựa theo
điểm ASPECT chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm tốt: 8 – 10
điểm, nhóm xấu: 0 – 7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dưới nhóm: nhóm 5 –
7 điểm và 0 – 4 điểm.
- Theo dõi và nhận định kết quả: Bệnh nhân sau khi được tính điểm
ASPECT được theo dõi và đánh giá điểm Rankin sửa đổi trong vòng 90 ngày


24

qua khám trực tiếp hoặc qua điện thoại.
2.3.5. Các biến số chính của nghiên cứu.
- Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
+ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và sự phân bố theo các nhóm tuổi.
+ Tỷ lệ % nam, nữ của đối tượng nghiên cứu
+ Đánh giá liên quan giữa nhồi máu não với một số yếu tố nguy cơ (tỷ lệ %
nhồi máu não theo các yếu tố nguy cơ)
- Các triệu chứng khởi phát
- Các yếu tố nguy cơ
- Điểm Glasgow lúc nhập viện
- Điểm NIHSS lúc nhập viện
- Các chỉ số xét nghiệm
- Đánh giá diện nhồi máu theo thang điểm ASPECT: Thang điểm
ASPECT là thang điểm đánh giá nhồi máu não sớm trên CLVT, thang
điểm này cũng được áp dụng trên CHT theo cách tương tự. Thang điểm
ASPECT được tính toán khi nhồi máu thuộc khu vực động mạch não
giữa. Thang điểm ASPECT chia động mạch não giữa ra 10 vùng (nhân
bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, và các vùng vỏ não từ M1 đến
M6), mỗi vùng được tính là 1 điểm. Bình thường nếu không bị nhồi
máu não được tính 10 điểm, mỗi một vùng tổn thương sẽ bị trừ 1 điểm.
Nếu thang điểm ASPECT nhỏ hơn 7 điểm tương ứng diện nhồi máu
trên 1/3 động mạch não giữa.
- Mức độ hồi phục lâm sàng: Theo thang điểm mRs: Chia 7 mức độ từ 0
là hồi phục hoàn toàn đến 6 là tử vong (phụ lục). Kết cục tốt khi mRs từ 0 đến
2 điểm. Kết cục không tốt mRs từ 3 đến 6 điểm.
2.3.6. Kết thúc nghiên cứu
- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân
ra viện hoặc tử vong.


25

- Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi sẽ đánh giá lại trong vòng
90 ngày kể từ thời gian bị đột quỵ não bằng cách gọi điện thoại phỏng vấn.
2.3.7. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân bị đột quỵ não trong vòng 24h, được thăm
khám theo quy trình, được chụp CLVT hoặc CHT sọ não

Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu
động mạch não giữa, tính điểm ASPECT
Điều trị và theo dõi

Xuất huyết não, nhồi máu não vùng
động mạch não trước và não sau

Loại

Đánh giá hồi phục lâm
sàng trong vòng 3 tháng
Phân tích số liệu

Kết luận

2.4. Phương pháp xử lý dữ liệu
Dữ liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.
Các thuật toán thống kê được áp dụng:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính trung bình cộng.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×