Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và GIÁ TRỊ của SINH THIẾT tức THÌ VÙNG rìa KHỐI u TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ THANH QUẢN

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và GIá TRị CủA SINH THIếT TứC THì VùNG
RìA KHốI U
TRONG PHẫU THUậT UNG THƯ THANH
QUảN
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. Tng Xuõn Thng



HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AC

Accuracy (độ chính xác)

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

CLVT

Cắt lớp vi tính

HE

Hematoxylin và Eosin

HPV

Human papilloma virus

MBH

Mô bệnh học

MRI

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NPV

Negative Predictive Value (Giá trị dự đoán âm tính)

PPV

Positive Predictive Value (Giá trị dự đoán dương tính)

SCC

Squamous cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy)

SE

Sensitivity (Độ nhạy)

SP

Specificity (Độ đặc hiệu)

STTT

Sinh thiết tức thì

TNM

Tumor Node Metastasis

UICC

Union for International Cancer Control
(Liên minh quốc tế kiểm soát ung thư)

UTTQ

Ung thư thanh quản


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

2.4: Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................38


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính của thanh quản, chiếm
khoảng 1.36% và xếp thứ 20 trong tổng số các loại ung thư theo thống kê
trên thế giới năm 2015[1] . Ở Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ 3 trong các khối u ác
tính đường hô hấp và tiêu hóa trên với hơn 13000 ca mới mắc năm 2017[2]. Ở
Việt Nam, UTTQ chiếm hàng thứ 2 trong các ung thư đầu-mặt-cổ (chỉ sau ung
thư vòm) và đứng hàng thứ 9 trong các ung thư toàn thân[3]. Tại bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương, mỗi năm có khoảng 150 trường hợp mới mắc.
Có nhiều loại tổn thương ác tính có thể gặp ở thanh quản nhưng ung thư
biểu mô vảy xâm nhâp chiếm trên 90%[4],[5],[6],[7]. Đã có rất nhiều công
trình nghiên cứu cho thấy rượu và thuốc lá là 2 yếu tố nguy cơ gây bệnh hàng
đầu trong UTTQ[4],[8],[7]. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới với tỉ lệ nam/nữ dao
động từ 4:1[2] đến 12,7:1[9] và trên 90% UTTQ xuất hiện ở những người trên
40 tuổi[10].
Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, bản chất khối u, vị trí khối u , tình trạng
toàn thân và nguyện vọng của người bệnh để lựa chọn các phương pháp điều
trị phù hợp với từng cá thể: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất. Có thể dùng đơn liệu
pháp hoặc kết hợp nhiều liệu pháp trong điều trị. Xu hướng hiện nay trong
điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam chủ yếu là phẫu thuật để loại bỏ bệnh
tích. Vì vậy, một khó khăn đặt ra cho các phẫu thuật viên trong quá trình phẫu
thuật là phải bảo tồn tối đa tổ chức lành của thanh quản trong khi vẫn phải
đảm bảo lấy hết bệnh tích. Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá lấy hết bệnh
tích qua đại thể còn những xâm lấn ở mức độ vi thể thì không thể xác định
được. Mà những tổn thương vi thể đó sẽ là nguồn gốc của các tái phát về sau
này. Trên cơ sở đó, sinh thiết tức thì đã được áp dụng nhằm xác định tình


8
trạng vùng rìa sau khi đã cắt bỏ bệnh tích ngay trong phẫu thuật, từ đó giúp
phẫu thuật viên có những quyết định đúng đắn.
Như vậy, vấn đề đặt ra là độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì
trong điều kiện hiện tại ra sao đối với ung thư biểu mô vảy của thanh quản để
phẫu thuật viên có thể sử dụng nó như là “kim chỉ nam” cho quyết định trong
và sau phẫu thuật. Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về sinh thiết tức
thì trong phẫu thuật khối u nói chung [11],[12],[13] nhưng mới chỉ có một vài
nghiên cứu được tiến hành trong sinh thiết vùng rìa UTTQ [14],[15] . Ở Việt
Nam hiện nay cũng có nhiều nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu trong phẫu
thuật khối u ví dụ như ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư buồng trứng
tuy nhiên chưa thấy nghiên cứu nào nói riêng về STTT đối với ung thư biểu
mô vảy của thanh quản.
Vì vậy, để góp phần xác định vai trò của sinh thiết tức thì trong phẫu
thuật UTTQ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của sinh
thiết tức thì vùng rìa khối u trong phẫu thuật ung thư thanh quản”
Với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư
thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến

2.

năm 2018.
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì vùng rìa khối u
trong phẫu thuật ung thư thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
ương từ năm 2016 đến năm 2018.


9
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Ung thư thanh quản
Ung thư đầu cổ là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử
vong trên toàn thế giới, trong đó có UTTQ[16]. Từ những năm 1990, phẫu
thuật điều trị UTTQ đã được hướng đến và không ngừng phát triển. Hiện nay,
các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTTQ đã có nhiều tiến bộ, tuy nhiên
phương pháp phẫu thuật vẫn là chủ yếu.
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
1.1.1.1. Giải phẫu mô tả thanh quản
Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ
quan phát âm chính (hình 1.1).

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua thanh quản.[17]


10
Thanh quản nằm lộ ở phần trước giữa của vùng cổ, ngang mức từ đốt
sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6, dài trung bình từ 36mm đến 44mm. Thanh quản
được cấu tạo bởi các mảnh sụn khớp với nhau, được liên kết với nhau nhờ hệ
thống dây chằng và cân cơ.
Cấu trúc khung sụn của thanh quản

Hình 1.2: Các sụn thanh quản [18]
Khung sụn thanh quản được tạo thành từ các sụn đơn ( sụn giáp, sụn
nhẫn, sụn thanh thiệt) và sụn đôi (sụn phễu, sụn chêm, sụn sừng, sụn thóc).
Chúng được liên kết với nhau bởi các màng, các dây chằng và các khớp của
thanh quản. Khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ.
 Các sụn đơn:
- Sụn giáp: Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, nằm trên đường giữa, dưới
xương móng, trên sụn nhẫn và trước sụn thanh thiệt. Có hình một quyển sách


11
dựng đứng mở ra phía sau. Sụn giáp gồm 2 cánh hình tứ giác nối với nhau ở
bờ trước lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản. Phía sau lồi thanh quản, 2
cánh sụn giáp tạo nên một góc nhị diện, gần vuông góc ở nam giới, lớn hơn
(1200) ở nữ giới, vì vậy lồi thanh quản của nam giới nổi rõ hơn và các dây
thanh dài hơn, tiếng nói trầm hơn nữ. Phía trên nơi 2 cánh sụn giáp dính
không hoàn toàn với nhau tạo nên một khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp
trên. Phía dưới có một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới. Bờ sau 2 cánh sụn
giáp kéo dài lên trên và xuống dưới tạo nên các sừng. Sừng trên khớp với
đỉnh của sừng lớn xương móng. Sừng dưới khớp với sụn nhẫn. Góc nhị diện
của lồi thanh quản càng lớn thì khả năng bộc lộ mép trước dưới ống soi treo
vi phẫu thanh quản càng tốt.
Cấu trúc khung sụn giáp với hai tầng màng sụn trong và ngoài bao bọc
hầu hết các thành phần của thanh quản: dây thanh, băng thanh thất, khoang
cạnh thanh môn… giúp cho việc ngăn cản khối u lan tràn ra tổ chức lỏng lẻo
vùng cổ, góp phần làm cho ung thư vùng thanh quản có tiên lượng tốt hơn so
với ung thư biểu mô xuất phát từ những vùng khác trong cơ thể.
-

Sụn nhẫn: Là sụn đơn nằm dưới sụn giáp, giống hình một chiếc nhẫn khép
kín mà phần rộng phía sau gọi là mảnh sụn nhẫn, phần hẹp phía trước là cung
sụn nhẫn. Đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín, có chức
năng duy trì khẩu kính của thanh quản vì vậy cần bảo tồn sụn này trong các

phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
- Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: Là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống
lá dính vào góc giữa 2 mảnh sụn giáp bằng dây chằng giáp thanh thiệt. Nó
nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương móng
bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước sụn nắp
thanh thiệt thành 2 phần: phần trên và phần dưới. Phần trên là thành sau hố
lưỡi thanh thiệt thuộc hạ họng. Phần dưới là thành sau của khoang giáp móng


12
thanh thiệt là vị trí mà ung thư sụn nắp có thể lan vào. Cấu trúc sụn thanh
thiệt có những lỗ nhỏ còn gọi là lỗ sàng khiến cho ung thư từ mặt thanh quản
của thanh thiệt có thể chui ra vùng hạ họng.
 Các sụn đôi:
- Sụn phễu: có 2 sụn phễu nằm ở bờ trên mảnh sụn nhẫn, ở hai bên đường giữa.
Mỗi sụn có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy. Đỉnh khớp với sụn sừng,
đáy khớp với bờ trên mảnh sụn nhẫn. Đáy hình tam giác mà góc trước gọi là
mỏm thanh âm cho dây chằng thanh âm bám, góc ngoài là mỏm cơ cho một
số cơ của thanh quản bám.
- Sụn sừng: là đôi sụn nhỏ nằm ở đỉnh 2 sụn phễu.
- Sụn chêm: là đôi sụn không hằng định, nằm trong nếp phễu thanh thiệt, phía
trước sụn sừng.
- Sụn thóc: là sụn nhỏ nằm ở bờ sau ngoài màng giáp móng.
Các khớp của thanh quản
 Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dưới của sụn giáp với mặt khớp giáp ở hai
bên mảnh sụn nhẫn cho phép quay sụn giáp quanh một trục ngang đi qua 2
khớp làm sụn giáp trượt ra trước làm căng dây thanh âm.
 Khớp nhẫn phễu: là khớp giữa mặt trên sụn nhẫn với đáy sụn phễu. Khớp có
các cử động sau:
- Xoay sụn phễu quanh trục thẳng đứng.
- Trượt ra ngoài, xuống dưới hay lên trên, vào trong. Khi mỏm thanh âm
chuyển ra ngoài hay vào trong, thanh môn sẽ được mở ra hay khép lại.
Các màng và dây chằng của thanh quản
 Màng giáp móng: căng từ bờ trên sụn giáp tới bờ trên thân và sừng lớn
xương móng. Phần giữa dày gọi là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng
hơn gọi là dây chằng giáp móng bên, có bó mạch thần kinh thanh quản trên
chui qua.
 Màng nhẫn giáp: căng từ bờ trên sụn nhẫn tới bờ dưới sụn giáp.


13
Màng nhẫn giáp khá mảnh mai lại có sự thông thương bạch huyết với
hạch trước thanh quản nên khi khối u lan xuống hạ thanh môn hay xuất phát
từ chính hạ thanh môn dễ di căn hạch ra phía trước.
 Màng tứ giác gồm có 4 bờ:
- Bờ trên: là nếp phễu thanh thiệt.
- Bờ dưới: là băng thanh thất.
- Bờ trước: bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt.
- Bờ sau: bám vào sụn sừng và sụn chêm.
 Nón đàn hồi hay màng nhẫn - thanh âm: căng từ bờ trên sụn nhẫn tới dây
thanh, phần trước màng rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên
dày tạo nên dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác ở phía thượng thanh môn và nón đàn hồi ở tầng hạ thanh
môn có cấu trúc vững chắc tương đối, giúp cho việc ngăn cản sự lan tràn của
ung thư. Buồng thanh thất Morgagni nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là
một điểm yếu của thanh quản khiến ung thư dễ xâm lấn ra ngoài thanh quản.
 Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng móng
thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn - khí
quản, dây chằng nhẫn hầu.
Các cơ của thanh quản
Các cơ vận động thanh quản chia thành 2 nhóm: các cơ ngoại lai và các
cơ nội tại:
 Các cơ ngoại lai: gồm các cơ đi từ các cấu trúc quanh thanh quản như nền sọ,
xương móng, xương ức và hầu đến bám vào thanh quản. Có 2 nhóm:
- Các cơ nâng thanh quản: cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ hai
bụng, cơ trâm hầu, cơ khẩu cái hầu.
- Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp.
 Các cơ nội tại: Là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanh quản. Có 3 nhóm
cơ:
- Cơ khép thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu.


14
- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.
- Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ giáp phễu
cũng góp phần làm căng dây thanh.
Các khoang của thanh quản
 Khoang giáp móng thanh thiệt:
- Giới hạn: phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp
móng và sụn giáp, phía sau là sụn nắp thanh thiệt và dây chằng giáp nắp
thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ và mô liên kết lỏng lẻo và các
đường dẫn bạch huyết.
- Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt và ung thư mép trước thường
hay lan vào khoang này.
 Khoang cạnh thanh môn:
Khoang cạnh thanh môn liên tiếp với vùng dưới niêm mạc băng thanh
thất. Được giới hạn bởi nón đàn hồi ở phía dưới, sụn giáp ở phía ngoài. Phía
trên là tiền đình thanh quản, khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp.
Mạch máu của thanh quản
 Động mạch: thanh quản được cấp máu từ 2 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên (nhánh của
động mạch cảnh ngoài), chui qua màng giáp móng cùng nhánh trên của thần
kinh thanh quản trong.
- Động mạch thanh quản dưới: là một nhánh của động mạch giáp dưới
(tách ra từ động mạch thân giáp cổ của động mạch dưới đòn) đi kèm với thần
kinh thanh quản quặt ngược.


15
 Tĩnh mạch: mỗi tĩnh mạch thường đi kèm với một động mạch tương
ứng:
- Tĩnh mạch thanh quản trên: đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi vào tĩnh mạch
cảnh trong, hoặc trực tiếp hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt.
- Tĩnh mạch thanh quản dưới: đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.
Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản
 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần
kinh XI.
- Nhóm III: Hạch cảnh giữa
- Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
- Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
-

Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn
nhẫn, quanh khí quản.


16
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ
thống nông và sâu. Hệ thống nông ở niêm
mạc có sự thông thương và dẫn lưu bạch
huyết về cả 2 bên. Ngược lại, hệ thống sâu
không có sự thông thương với nhau, có liên
hệ mật thiết với ung thư. Những hiểu biết về
dẫn lưu bạch huyết có ý nghĩa căn bản trong
điều trị UTTQ.
- Bạch huyết tầng thượng thanh môn: phong
phú, được dẫn lưu về nhóm II 2 bên và
nhóm III cùng bên.

-

Hình 1.3: Dẫn lưu bạch
huyết vùng thanh quản [19]
- Bạch huyết tầng thanh môn: nghèo nàn, kém phát triển. Vì vậy UTTQ tầng
thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
Bạch huyết tầng dưới thanh môn: dẫn lưu về hạch nhóm III, hạch trước
thanh quản, hạch trước và khí quản.
Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối vận động và cảm giác thanh quản đều xuất phát từ dây thần
kinh phế vị (dây X) qua 2 nhánh: thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh
quản quặt ngược.
 Cảm giác:
- Phần thanh quản ở trên dây thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối.
Nếu bị liệt sẽ có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Phần thanh quản ở dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản quặt ngược chi
phối.


17

 Vận động:
- Tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp đều do thần kinh
thanh quản quặt ngược chi phối. Vì vậy nếu liệt dây thần kinh này sẽ gây mất
tiếng. Nếu liệt cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây nên khó thở thanh
quản.
- Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối.
1.1.1.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản
Phân tầng thanh quản theo bệnh học[10],[5],[20].
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản.

Hình 1.4: Lát cắt dọc phân tầng thanh quản[10].
Tầng thượng thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm họng miệng
(buccopharyngeal primordium) được hình từ cung mang III và IV.


18
Tầng thanh môn và tầng hạ thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm khí
quản (tracheobronchial primordium) được hình thành từ cung mang VI.
Như vậy tầng thượng thanh môn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng như
bệnh sinh của vùng hạ họng, đó là đặc điểm của biểu mô đường tiêu hóa.
Ngược lại, vùng thanh môn và vùng hạ thanh môn mang dấu ấn bệnh tích của
biểu mô đường hô hấp.
Tầng thượng thanh môn: được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt tới
mặt phẳng ngang đi qua đỉnh buồng thanh thất. Tầng thượng thanh môn được
phân thành ba vùng cơ bản:
 Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên xương
móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nếp phễu thanh thiệt.
 Vùng tiền thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới
xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
 Buồng thanh thất giới hạn bởi: phía trên là băng thanh thất, phía dưới là dây
thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Tầng thanh môn: liên tiếp với vùng tiền đình xuống tới mặt phẳng
ngang qua 1cm dưới đỉnh buồng thanh thất[10], bao gồm : dây thanh, khe
thanh môn, mấu thanh âm sụn phễu và mép trước.
 Dây thanh
- Cấu trúc đại thể: gồm 2 dây thanh ở 2 bên, trắng như ngọc trai, căng từ góc
trước sụn giáp ở phía trước tới mấu thanh âm sụn phễu ở phía sau.


19
- Cấu trúc vi thể: từ nông đến sâu bao
gồm:
+ Lớp niêm mạc: dây thanh được phủ bởi
biểu mô lát tầng không sừng hóa ở vùng
tự do của dây thanh và chuyển sang biểu
mô trụ có lông chuyển ở mặt trên và mặt
dưới dây thanh.
+ Tổ chức dưới niêm mạc gồm 3 lớp. Lớp
nông hay khoảng Reinke chứa
Hình 1.5: Cấu trúc vi thể dây
thanh âm [21]
ít tế bào xơ, sợi đàn hồi và sợi collagen, hầu như không có mạch máu và mạch
bạch huyết nên có vai trò ngăn cản sự lan tràn trong ung thư giai đoạn sớm.
Lớp giữa cấu tạo bởi sợi đàn hồi và nguyên bào sợi. Lớp sâu cấu tạo chủ yếu
bằng sợi collagen.
 Khe thanh môn: là khe hẹp ở giữa 2 dây thanh và 2 sụn phễu, 3/5 trước là
phần gian màng nằm giữa 2 dây thanh âm, 2/5 sau là phần gian phễu nằm
giữa 2 sụn phễu. Ở người trưởng thành, khe này dài trung bình từ 17cm đến
23cm.
 Mấu thanh âm sụn phễu: là nơi dây chằng thanh âm và cơ thanh âm bám vào
sụn phễu ở phía sau.
 Mép trước: là nơi gặp nhau của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi, dây chằng
giáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo nên dây chằng Broyle.
Tầng hạ thanh môn: tiếp theo giới hạn dưới của tầng thanh môn cho tới
bờ dưới của sụn nhẫn, tầng hạ thanh môn thông thương trực tiếp với khí quản
ở phía dưới.
1.1.2. Sinh lý thanh quản[21],[22],[3]
Thanh quản có 3 chức năng chính là:hô hấp, phát âm và bảo vệ.


20
1.1.2.1. Chức năng hô hấp
 Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên họng.
 Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, động tác này được thực hiện bởi
các cơ mở. Trái lại khi thở ra thanh môn chỉ mở ở mức độ vừa phải.
 Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành não.
1.1.2.2. Chức năng phát âm
Âm được cấu thành bởi ba thành phần:
Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại ở
đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn và làm
rung dây thanh, tạo ra âm.
 Sóng âm: tạo ra bởi sự rung động của hai dây thanh, hệ thống này cũng
sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.
 Bộ phận cộng hưởng: cấu thành bởi tiền đình thanh quản, mũi, khoang
miệng, hệ thống các xoang, có nhiệm vụ tạo nên âm sắc cho giọng nói.
1.1.2.3. Chức năng bảo vệ
Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh
môn và ho tống chất lạ, dị vật ra mỗi khi có dị vật hay hơi cay lọt vào thanh quản.
1.1.3. Đặc điểm của ung thư thanh quản
1.1.3.1. Dịch tế học
 Tỉ lệ mắc - tỉ lệ tử vong:
Trên thế giới năm 2015 ước tính có khoảng 238000 trường hợp mới
mắc UTTQ được chẩn đoán và 106000 người bị chết do UTTQ [1].
Tại Mỹ, ước tính năm 2017 có khoảng 13360 trường hợp mới mắc
UTTQ được chẩn đoán và 3660 trường hợp chết do UTTQ, tỉ lệ mắc là
7,6/100000/năm, tỉ lệ tử vong là 2,3/100000/năm [2].
Tại Việt Nam, theo ước tính đến năm 2000 tỉ lệ mắc UTTQ là
3/100000/năm [9].
 Tuổi: nhìn chung trên thế giới mức độ tuổi gặp UTTQ nhiều nhất từ
70 tuổi, đặc biệt cao ở nhóm 51 - 60 tuổi [7],[9].

40 -


21
 Giới:
Trên thế giới tỉ lệ nam:nữ là 7:1 vào năm 2002 [23], là 4:1 vào năm
2015 [1]. Tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc
lá, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [24].
Ở Việt Nam, theo Phạm Văn Hữu, tỷ lệ nam:nữ là 14:1 [7].
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
 Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính trong UTTQ. Người ta đã
xác định chất hydrocarbon vòng và hắc ín trong thuốc lá là chất gây ung thư
mạnh trong UTTQ [25].
Hút thuốc liên quan nhiều đến UTTQ tầng thanh môn. Uống rượu liên
quan nhiều đến UTTQ tầng thượng thanh môn [10]. Đặc biệt người vừa hút
thuốc, vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 đến 50 lần [25].
 Các yếu tố nguy cơ khác có thể gặp như: trào ngược dạ dày thực quản, tiếp
xúc bụi gỗ, hóa chất bay hơi dài ngày, tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễn
dịch.
 Các bệnh lý tiền ung thư:
- Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa, nặng; bạch sản thanh
quản (leukoplasia).
- U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đảo ngược. Các type HPV 16, 18 có
nguy cơ cao hơn type 6, 11.
 Người đã điều trị tia xạ hoặc tiếp xúc thường xuyên với tia xạ thì nguy cơ ung
thư cao hơn.
 Tiền sử gia đình.
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân:
UTTQ giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàn thân: bệnh nhân ăn
uống bình thường, không gày sút, không khó thở.


22
UTTQ giai đoạn muộn: bệnh nhân gày sút rõ, ăn uống kém.
Triệu chứng cơ năng:
 Các triệu chứng thường gặp:
- Khàn tiếng: xuất hiện sớm, kéo dài liên tục, điều trị viêm thanh quản
nhiều đợt không đỡ, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng
nặng như tiếng nạo gỗ.
- Khó thở: giai đoạn đầu không khó thở, giai đoạn sau khối u to có thể
che lấp dần thanh môn. Bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần. Giai
đoạn muộn khó thở trầm trọng phải mở khí quản cấp cứu.
- Ho: lúc đầu thỉnh thoàng ho khan từng cơn ngắn 2-3 tiếng, về sau ho có
thể có đờm hay lẫn máu.
- Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó: Trong UTTQ tầng thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa), các dấu hiệu này có sớm còn UTTQ tầng thanh môn
thì các dấu hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do
phản xạ.
- Hơi thở hôi: thường xuất hiện ở giai đoạn muộn.
 Triệu chứng cơ năng của UTTQ thường phụ thuộc vào vị trí nguyên
phát của khối u:
- UTTQ tầng thượng thanh môn:
Khối u vùng thượng thanh môn có thể gây khàn tiếng, nuốt đau, nuốt
vướng, nuốt khó, nuốt đau lên tai, khó thở, thở rít, ho máu. Bệnh nhân có thể vào
viện vì có hạch to vùng cổ trong khi các triệu chứng thanh quản còn mơ hồ.
- UTTQ tầng thanh môn:
Triệu chứng chính là khàn tiếng. Đây là triệu chứng có sớm do chỉ có
một tổn thương nhỏ cũng làm ảnh hưởng tới rung động bình thường của dây
thanh khi phát âm. Vì vậy, bệnh nhân UTTQ tầng thanh môn thường đến
khám ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên khi triệu chứng sớm là khàn tiếng bị bỏ qua
thì các triệu chứng khác như khó thở, thở rít, rối loạn nuốt, hạch cổ có thể
xuất hiện ở giai đoạn muộn.


23
- UTTQ tầng hạ thanh môn:
Triệu chứng thường xuất hiện âm thầm, từ từ, có thể nhầm với các triệu
chứng của hen hoặc các bệnh phổi khác. Bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn.
Triệu chứng thường gặp là khó thở, thở rít.
Triệu chứng thực thể
- Các phương pháp thăm khám đang được ứng dụng:
+ Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi và đèn Clar: đây là thăm khám cơ
bản, đơn giản có thể tiến hành ở tuyến y tế cơ sở, cho phép quan sát dây thanh
ở tư thế động.
+ Nôi soi thanh quản gián tiếp bằng optic 70o: giúp đánh giá tổn thương tốt hơn,
nhưng hạn chế trong đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn, mép trước.
+ Nội soi thanh quản bằng ống mềm: bệnh nhân đỡ kích thích, giúp tiếp cận tổn
thương tốt hơn, có thể đánh giá được cả 3 tầng thanh quản.
+ Panendoscopy là thuật ngữ được sử dụng để miêu tả đánh giá nội soi toàn bộ
đường hô hấp tiêu hóa trên, gồm: soi thanh quản trực tiếp, soi khí phế quản,
và soi thực quản dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Giúp đánh giá vị
trí xuất phát của khối u, sự lan tràn, đánh giá tốt những vùng mà soi optic 70 o
khó đánh giá (buồng morgagni, mép trước và hạ thanh môn), cho phép bấm
sinh thiết để giúp chẩn đoán xác định, tìm vị trí khối u thứ 2 (gặp trong 1015% bệnh nhân)[19].
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn của
khối u vào những khoang này. Giai đoạn muộn có thể thâm nhiễm qua sụn
giáp ra vùng trước thanh quản tạo nên hình ảnh mai rùa, da thâm nhiếm cứng,
có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống khi u lan ra khoảng sau nhẫn
phễu.
- Khám hạch cổ: đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, mật độ, độ di động.
1.1.4.2. Cận lâm sàng
Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giá
giai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản.Nó cho phép phát hiện


24
các bệnh lý cấp và mạn tính của phổi cũng như khối u thứ 2 (di căn
phổi).Bệnh nhân có bất thường trên phim phổi sẽ được chỉ định CT ngực để
đánh giá.
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá mật độ vị trí hạch cổ, theo dõi sau điều trị và
giúp định hướng cho chọc hút làm tế bào hạch. Siêu âm phân biệt bản chất
một khối u cạnh cổ một cách tương đối, tuy nhiên không cho biết đầy đủ sự
liên hệ với các tổ chức xung quanh.
- Chọc hút hạch bằng kim nhỏ (FNA): giúp chẩn đoán khi nghi ngờ hạch có
phải di căn không và định hướng cho quyết định kiểu phẫu thuật nạo vét. Tuy
nhiên không phải lúc nào cũng chẩn đoán chính xác được. Vì vậy sinh thiết
làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn.
- Cắt lớp vi tính vùng cổ: là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị
trong chẩn đoán. Theo hai bình diện Coronal và Axial, nó giúp đánh giá vị trí,
kích thước mật độ khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận (động tĩnh
mạch cảnh). Nhất là 1 số vùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như
khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp. Nó còn giúp
đánh giá
- sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, mật độ, độ di động và kích thước của
hạch. Một số dấu hiệu gợi ý hạch di căn: hoại tử trung tâm hạch, phá vỡ vỏ
hạch, hạch xếp thành chùm, hình tròn và tăng kích thước[10].
- Sinh thiết khối u chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Các đặc điểm chi tiết trong chẩn đoán mô bệnh học sẽ trình bày kĩ hơn ở phần
sau.
- Ngoài ra, còn tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng trên từng bệnh nhân mà có
thể chỉ định các xét nghiệm khác như: chụp cộng hưởng từ , X-quang ngực,
siêu âm vùng bụng.
1.1.4.3. Mô bệnh học trong UTTQ
 Về đại thể: có thể gặp các tổn thương sau:


25
- Hình thái tăng sinh (thể sùi): bề ngoài giống như u nhú, một số trường hợp
giống như polyp có cuống.
- Hình thái thâm nhiễm (thể thâm nhiễm): làm cho mô bị cứng rắn, mất sự mềm
mại, cho dù bề mặt có vẻ nguyên vẹn.
- Hình thái loét (thể loét): có thể gặp loét nông hoặc sâu, bờ gồ ghề không đều,
chạm vào dễ chảy máu.
Trên lâm sàng hay gặp nhất là thể hỗn hợp vừa sùi vừa loét hay vừa loét
vừa thâm nhiễm.
 Về vi thể: các loại tổn thương ác tính có thể xuất phát từ tất cả các loại tế bào
cấu thành nên thanh quản.
Có nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên các phân loại tập trung vào
4 loại chính là ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô vảy tế bào hình thoi,
ung thư biểu mô mụn cóc và ung thư biểu mô vảy dạng đáy[26]. Trong đó,
ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma - SCC) là hay gặp nhất,
chiếm khoảng 90 đến 95%. Các thể khác rất hiếm gặp.
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học thành 4 độ dựa vào: mức độ
sừng hóa, số nhân chia trên 1 vi trường (ở độ phóng đại 400 lần, lấy trung
bình từ 20 vi trường), số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể
với tổ chức ung thư [19].
Bảng 1.1: Phân độ mô học trong ung thư biểu mô vảy [19]
Tính điểm

0

1

2

3

Mức độ sừng hóa

<25%

25%-50%

50%-75%

>75%

Số nhân chia/vi trường

>10

6-9

3-5

0-2

Số tế bào không điển hình

<25%

25%-50%

50%-75%

>75%

Tình trạng viêm

Có viêm

Không viêm

Độ mô học được đánh giá bằng tổng điểm các thông số như sau:


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×