Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở được dùng để chỉ các vật hít vào đường thở và nằm lại
ở đó( thanh – khí – phế quản). Đây là một tai nạn cần cấp cứu, bệnh ít gặp ở
người lớn thường gặp ở trẻ em và có thể gây nên tình trạng khó thở ngạt cấp
và các biến chứng hiểm nghèo đưa tới tử vong [1].
Tùy theo thời gian dị vật nằm trong đường thở, người ta phân thành 2
loại: dị vật đường thở hít phải cấp tính và dị vật đường thở hít phải mạn tính
hay còn gọi là dị vật đường thở hít phải bỏ qua.
Dị vật đường thở hít phải cấp tính là những trường hợp dị vật nằm trong
đường thở 7 ngày. Dị vật đường thở hít phải bỏ qua (DVĐTHPBQ) để chỉ các
trường hợp có dị vật do hít vào và mắc lại trên đường thở thanh – khí – phế
quản nhưng không có biểu hiện nguy cấp ngay nên đã qua các tuyến, được
chẩn đoán và điều trị quá 7 ngày theo hướng bệnh lý khác của đường thở, sau
đó mới được chẩn đoán và lấy dị vật. Bệnh thường gặp ở trẻ, ít gặp ở người
lớn do người lớn ý thức được việc sặc, hóc nên thường phát hiện và xử trí gắp
bỏ dị vật ngay [1].
Dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn (DVĐTHPBQNL) thường
có kích thước không quá lớn. Các dị vật nhẵn, nhỏ và mảnh, hoặc dạng lá
mỏng, dạng tròn và trơn, nhất là các dị vật vô cơ khó thối rữa, dễ lọt vào

đường thở, ít gây phản ứng cấp nên các triệu chứng của hội chứng xâm nhập
thoáng qua, người bệnh quên đi tình trạng bệnh hô hấp của họ có liên quan
đến sặc dị vật [1], [2], [3], [4].
Trước kia việc chẩn đoán DVĐTHPBQNL thường khó khăn do bệnh
cảnh nhiễm trùng đường hô hấp kéo dài, nhiều trường hợp chụp phim phổi
không phát hiện được dị vật do bản chất dị vật không cản quang như hạt sen,


2

hạt lạc…nhiều trường hợp dị vật có tính cản quang nhưng do nằm trong vùng
mờ của tồn thương nên khó phát hiện trên phim X quang lồng ngực vì thế
chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở ngày
càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, việc phát minh ra ống nội soi phế quản
đã mở ra một tương lai tươi sáng cho chẩn đoán và điều trị DVĐT (1905).
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã bắt đầu được cuối thế kỷ XVIII
bởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G. Kilian, Chevalier Jackson... Và các tác giả trong nước như Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức,
Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Chi Lăng, Lê Xuân Cành, Lương
Thị Minh Hương…[1], [3], [5], [6].

Tuy nhiên các nghiên cứu về

DVĐTHPBQNL là rất ít do bệnh ít gặp ở người lớn.
Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải
bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường
thở hít phải bỏ qua ở người lớn tại Bệnh viện Phổi trung ương từ2012
đến 2017.
2. Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán và
điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối thế kỷ XVIII, Louis
(1758) lần đầu tiên đã mô tả trường hợp dị vật phế quản [7], [8], [9].
- Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng
vào lòng khí phế quản để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những
người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật mới này trên bệnh nhân và dần dần hình
thành nên ngành nội soi [10], [11].
- Ngày 30/5/1897, G.Kallian đã dùng ống nội soi thực quản kiểu
Rosenhem, sau khi gây tê thanh quản bằng dung dịch cocain đã lấy ra 1 mảnh
xương lợn trong lòng phế quản của 1 người già [8], [9].
- Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo ống
nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trog lòng phế quản.
Năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là 1 cái đinh ốc
nằm trong phế quản 20 năm [8], [12].
- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [13].
- Năm 1930 Tournier cũng thông báo một trường hợp dị vật là một
chiếc nhẫn nằm trong lòng phế quản 30 năm. Đồng thời Aytac A và cộng sợ
cũng thông báo về trường hợp dị vật là xương lợn nằm trong lòng phế quản
6 tháng.
- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra đã
giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [13].


4

- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Zingjing C thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số
1428 trường hợp [14].
- Năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki và CS tỷ lệ thành công là
91,3% trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [15].
1.1.2. Việt Nam
- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và CS công bố một trường
hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [16].
- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp bác
sĩ chuyên khoa II với đề tài “ Dị vật đường thở bị bỏ qua – rút kinh nghiệm về
chẩn đoán” [17].
- Năm 1991, Nguyễn Chi Lăng và CS có bài viết trên nội san lao và bệnh
phổi “nhân một trường hợp abces phổi phế quản do dị vật bỏ qua ở người
lớn” Tác giả mô tả 1 trường hợp bệnh nhân tử vong do khái huyết nặng
nguyên nhân áp xe phổi do dị vật phế quản bỏ qua [6].
- Năm 2000, Nguyễn Chi Lăng có bài “ dị vật phế quản hít phải bỏ qua ở
người lớn” trên nội san lao và bệnh phổi [18].
- Ngành nội soi ngày càng phát triển nhờ ứng dụng kịp thời các thiết
bị quang học tiên tiến và kinh nghiệm của các chuyên khoa nội soi cũng
như sự phối hợp với ngành gây mê hồi sức đã làm tỷ lệ tử vong do
DVĐT ngày càng thấp.
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHÍ PHẾ QUẢN
1.2.1. Giải phẫu khí quản
Vị trí – giới hạn :
 Đoạn tiếp theo của thanh quản
 Phía trên ngang mức C6 – C7, dưới ngang mức D5 – D6


5

 Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở trong ngực nên mở khí quản
đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thấp.
Cấu trúc:
Khí quản gồm khoảng 16 – 20 vòng sụn hình chữ “C”, phần khuyết quay
về phía sau, nối 2 đầu tự do của vòng sụn với nhau bằng các cơ trơn và sợi
chun. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, tạo
bởi lớp cơ ngang trơn vì vậy lòng khí quản có thể co giãn được.
Kích thước khí quản:
Nam giới trưởng thành, khí quản dài khoảng 12 cm, nữ khoảng 11 cm.
Đoạn cổ dài 6 – 7 cm, đoạn ngực khoảng 5 – 6 cm. Đường kính khí quản tăng
dần từ trên xuống, đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang. Khẩu
kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5
mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm. Chiều dài
khí quản có thể thay đổi khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa đầu ra sau
hoặc ngược lại, độ dài có thể chênh lệch đến 3 – 4 cm[19].
1.2.2. Phế quản
Khí quản chia đôi thành 2 phế quản gốc phải và trái tại cựa khí quản
(carina) ở ngang mức D5 – D6.
Hướng chia của các phế quản gốc:
 Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản, góc chia khoảng 25 – 350.
 Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia khoảng 45 – 750
Kích thước :
 Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 - 16
mm, số vòng sụn là 6 - 8.


Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14
mm, số vòng sụn là 12 - 14 [19], [11], [20].


6

Do phế quản gốc phải to hơn, dốc hơn (góc hợp với đường giữa nhỏ hơn)
so với phế quản gốc trái nên dị vât đường thở thường gặp ở bên phải hơn.
Phân chia 2 phế quản gốc → cây phế quản
 Bên phải có ba phế quản phân thùy
 Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chỗ
chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
 Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho
hai phế quản phân thùy 4 và 5.
 Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm
phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
 Bên trái có hai phế quản phân thùy
 Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho
phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
 Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [19].


7

Hình 1.1. Phân chia phế quản [19]
1.2.3. Sinh lý khí - phế quản
Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các
chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
Chức năng hô hấp:


Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi qua
đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.



Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ
thầnkinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản.



Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt
tiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp



Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đến
phổi đã được bão hòa hơi nước.



Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trường bên
ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang
đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC). Cơ chế bảo vệ này được
thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong
phú) nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.



Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác
có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.


8

 Góp

phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ

phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động
và phát ra âm thanh [20], [21].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Nguyên nhân
* Do bản thân người bệnh
- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc.
- Khóc, cười đùa trong khi ăn.
- Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em (đặc biệt ở trẻ dưới
4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh), ở
người đeo canuyn lâu ngày
- Người rối loạn tinh thần kinh, rối loạn phản xạ nuốt, Alzeimer
- Do văn hóa : người già hóc dị vật dấu con cháu sợ cho là ăn tham ăn
- Do uống nước suối gây dị vật sống vào đường thở (hay gặp con tắc te, con
đỉa suối).
- Do tai nạn hít phải dị vật…
* Do thầy thuốc
- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở.
- Khi hút đường thở làm rơi dụng cụ
- Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
- Đáy lưỡi, thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vào
cử động nuốt.


9

- Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm ngừng hô
hấp và co kéo các nếp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làm
nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời có sự co
các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng
2 - 7 cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản, thức ăn đi
tiếp xuống thực quản.
- Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, khi có những yếu tố thuận lợi
như khóc, cười, hốt hoảng, sợ hãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứng
bằng cách ngừng thở đột ngột, sau đó hít vào, thanh quản đóng không kịp,
dị vật lọt vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới [22]
1.4. PHÂN LOẠI DỊ VẬT
- Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dân tộc, địa
phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội. Gồm hai nhóm dị vật với tỷ
lệ khác nhau.
- Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên
pin nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thương
niêm mạc, đặc biệt gây đau [23].
- Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay gây
nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường thở.
Ngoài ra còn có dị vật sống (con tắc te, đỉa suối) chui vào sống trong
đường thở, thường ở khí quản. Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc,
rồi đến hạt dưa, hạt na, hạt hồng xiêm... Các loại hạt có dầu hay gây viêm
nhiễm hơn các loại hạt khác [24]
- Những dị vật có cấu tạo là hữu cơ, nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây
viêm nhiễm, biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ.


10

- Đặc biệt, viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc thuộc loại dị vật rất nguy
hiểm, nhất là khi ở lâu trong đường thở vì tính ăn mòn, phá hủy của chúng.

- Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác
nhau và gây nên các tổn thương khác nhau
+ Dị vật khí quản: bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo
luồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có
thể suyì lòng khí quản
+ Dị vật phế quản: dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc phế quản dẫn
đến bít tắc đường thở hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả:
khí phế thũng, xẹp phổi 1 bên, 1 phân thùy hay 1 thùy phổi, có thể gây
tăng áp lực đãn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi. Ngoài ra, dị vật
gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe,
giãn phế quản….
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thường xảy ra theo 3 giai đoạn :
 Giai đoạn đầu : Hội chứng xâm nhập
 Giai đoạn khu trú : Hội chứng định khu tùy vị trí dị vật
 Giai đoạn biến chứng : Viêm phổi, xẹp phổi …
1.5.1. Hội chứng xâm nhập
 Cơ chế của hội chứng xâm nhập là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp
dưới của thanh quản, gồm 2 phản xạ diễn ra đồng thời :
 Phản xạ co thắt thanh quản, ngăn không cho dị vật rơi xuống dưới
 Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài.
 Biểu hiện : Cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắt, vã mồ hôi. Thường diễn ra
nhanh khoảng 3-5 phút. Sau đó có thể có 3 khả năng xảy ra :


11

 Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.
 Dị vật quá to, mắc kẹt, chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân
tử vong tại chỗ

 Dị vật mắc lại ở đường thở, ở thanh, khí hoặc phế quản.


Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, có mặt trong
khoảng hơn 90 % bệnh nhân có DVĐT [9].

 Một số ít trường hợp không có HCXN hoặc không điển hình
 Con tắc te chui vào thanh quản
 Bệnh nhân hôn mê, liệt hầu họng…
 Dị vật nhỏ kèm tốc độ hít vào nhanh nên vượt qua thanh môn dễ dàng, lâm
sàng chỉ thấy phản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà không thấy cơn khó
thở, tím tái
 Cần chú ý: Nhiều trường hợp bệnh nhi có HCXN, tuy nhiên không được
người lớn chứng kiến, bệnh nhân lại khó khai thác, dễ dẫn tới bỏ qua
chẩn đoán, vì vậy đứng trước bệnh nhân nghi ngờ (những bệnh nhân
viêm phổi, viêm phế quản 1 bên tái đi tái lại nhiều lần, xẹp 1 bên hoặc 1
phân thùy, 1 thùy phổi, áp xe 1 bên hoặc 1 phân thùy phổi, khí phế thũng
1 bên…) Cần phải khám lâm sàng và nghe phổi là rất cần thiết, có thể
chỉ định thêm chụp XQ phổi, hoặc nội soi kiểm tra khi vẫn còn nghi ngờ,
tránh bỏ sót dẫn tới điều trị lệch hướng, gây nhiều biến chứng về sau.
1.5.2. Hội chứng định khu
1.5.2.1. Dị vật khí quản


12

 Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản
nhưng do kích thước khá lớn nên không vào phế quản được.
 Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này nguy hiểm vì
có thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín hạ thanh môn gây tử vong do
ngạt. Có thể di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản.
 Triệu chứng dị vật:
 Đôi khi dị vật nhọn sắc nhọn như mảnh xương có thể cắm vào thành khí
quản, BN có cảm giác đau sau xương ức, thỉnh thoảng có thể ho khạc ra
ít máu.
 Đa số các dị vật là di động, có thể gặp 2 thể :
 Thể thứ nhất:
 Dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
 Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở
dữ dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít lên hạ thanh môn.
 Nghe phổi có rales rít, rales ngáy hai bên.
 Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay” là dấu hiệu rất dặc biệt để chẩn
đoán dị vật ở khí quản. Tuy nhiên rất ít gặp dấu hiệu này.
 Cần chú ý khi thăm khám các bệnh nhi, nghi ngờ dị vật khí quản, không để
bệnh nhi khóc, kích thích, dị vật có thể di chuyển lên hạ thanh môn gây bít
tắc rất nguy hiểm
 Thể thứ hai:


13

Dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản, lúc xuống phế



quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần DVĐT ở phế
quản [1], [9].
1.5.2.2. Dị vật ở phế quản
 Thường là những dị vật nhỏ
 Hay gặp ở phế quản gốc, thường gặp ở bên phải hơn, do đường kính PQG
phải lớn hơn bên trái, góc tạo bởi PQG phải và khí quản nhỏ hơn bên trái.

 Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế quản
phân thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi
và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất.
 Triệu chứng dị vật:


Thường sau HCXN bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng tạm thời
yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.



Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị
vật là chất hữu cơ thường gây viêm nhiễm sớm và nhiều, dị vật là vô cơ


14

gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu chứng như sốt, ho kéo dài, ran
ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi.


Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũ rượi
kèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh môn. Trong cơn, nghe
phổi có tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe
thấy rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít.(…)



Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc khí
phế thủng; Nếu không bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấp
hoặc mạn tính. Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.



Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh hay thở ậm ạch. Nửa
lồng ngực bên bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế
nang giảm hoặc mất, có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế
thũng. Người lớn thì triệu chứng không rầm rộ như trẻ em [9].

1.5.3. Hội chứng nhiễm trùng
 Thường gặp, phụ thuộc tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, dị vật là hạt có dầu
như hạt lạc thường gây viêm nhiễm hơn các loại khác.
 Thường có sốt cao sau 24h, không có rét run.
 Bạch cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính.
1.5.4. Thể lâm sàng đặc biệt: Dị vật đường thở bỏ qua


Đây là trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán là DVĐT khi thăm
khám ban đầu và sau đó bệnh thường được điều trị với các bệnh ly ngoại
khoa khác của đường hô hấp như: lao phổi, viêm phế quản mạn tín, giãn
phế quản, hen phế quản… nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng không
khỏi. Sau đó phát hiện dị vật nhờ chẩn đoán loại trừ hoặc nội soi để chẩn
đoán nguyên nhân [8], [25]


15

 Tiêu chuẩn: Thời gian dị vật nằm trong đường hô hấp quá bảy ngày kể từ
khi rơi vào (thời gian này có được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử).
Tần suất gặp DVĐT bỏ qua trong bệnh ly DVĐT nói chung khá cao.



Black R.S. và CS công bố tỷ lệ này 21% [26] theo Sajo và CS là 33%
[21]. Phan Công Ánh ghi nhận 20% [27]. Nguyễn Thị Hồng Hải và Ngô
Ngọc Liễu là 26% [8].
 Toàn thân:


Hầu hết không có gì đặc biệt



BN có thể sốt với nhiều mức độ khác nhau, thường là sốt dai dẳng, dùng
nhiều kháng sinh có thể hết sốt nhưng sau khi ngừng thì tái phát lại nhanh.

 Cơ năng:


Ho là dấu hiệu gặp ở hầu hết các trường hợp

 Thường là ho cơn dai dẳng kéo dài.
 Ho ra máu tuy ít gặp nhưng lại dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm khi định
hướng tới lao hay dãn phế quản


Khó thở:

 Có thể là khó thở vào, thở ra hoặc hỗn hợp, trong đó thường gặp khó thở
hỗn hợp do dị vật kích thích phản ứng viêm gây phù nề, xuất tiết tại
đường thở


Khàn tiếng: BN thường khàn tiếng dai dẳng kéo dài

 Thực thể:


Biểu hiện chủ yếu là các dấu hiệu ở phổi.


16



Có thể gặp hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, nghe phổi có thể gặp
nhiều loại rale phối hợp

 Tóm lại, ở những BN không rõ hoặc không khai thác được HCXN, nếu
có các biểu hiện:


Ho cơn, thường xuyên, dai dẳng kéo dài



Sốt kéo dài



Tình trạng xuất tiết đường thở kéo dài



Điều trị kháng sinh thích hợp, tích cực, tình trạng cải thiện xong lại tái
phátnên tiến hành nội soi thanh-khí-phế quản kiểm tra để chẩn đoán xác
định hoặc để chẩn đoán loại trừ dị vật.

1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG


Rất cần thiết để chẩn đoán, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi
nghiêng (một tư thế rất dễ bị bỏ sót).



XQ cho phép chẩn đoán chính xác và dễ dàng nếu dị vật cản quang: kim
băng, kẹp tóc, mảnh kim loại…



Với các dị vật không cản quang, hiếm khi thấy được trên phim X-quang.
Nếu để lâu ngày, thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng
như: khí phế thũng, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, áp
xe phổi….



Khí phế thũng [28]
+ Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
+ Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
+ Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp.


17

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
+ Bên có tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi co
rúm về rốn phổi.
+ Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
+ Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp [29]
- Xẹp phổi [30]
+ Hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm vào trong.
+ Khoang liên sườn hẹp lại.
+ Tim, trung thất, cơ hoành bị co kéo về phía phổi bị xẹp.
- Viêm phế quản, viêm phổi
+ Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản hai bên, đôi khi một bên.
+ Các nhánh phế quản tăng đậm kèm theo các nốt mờ rải rác xung quanh.
+ Hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh rốn phổi đậm.
- Tràn dịch màng phổi
+ Hình ảnh X-quang là hình mờ đồng đều ở vùng thấp có bờ lõm là một bờ
cong quay lên trên.
+ Nếu tràn dịch nhiều, thấy khoang liên sườn giãn, trung thất bị đẩy sang
bên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp
+ CT lồng ngực là một kỹ thuật có độ nhạy cao phát hiện di vật đường thở
ngoài ra xác định được hình thể, vị trí dị vật nằm trong đường thở.
1.7. NỘI SOI
- Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết bị nội
soi như các loại nội soi phế quản ống cứng, ống soi mềm, ánh sáng lạnh,
cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo,
giãn cơ… cho phép chẩn đoán chính xác hơn và điều trị ít tai biến hơn.


18

- Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thương đường
thở như xung huyết, phù nề, mủ, tổ chức u hạt nơi dị vật cư trú [4].
- Nội soi phế quản ống cứng gây mê, gắp dị vật an toàn và hiệu quả hơn đối
với những dị vật nằm ở đường thở lớn.
- Nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ có ưu điểm dễ thực hiện, hơn nữa
ngoài chẩn đoán và lấy dị vật đường thở lớn còn quan trọng hơn là chẩn
đoán và lấy được những dị vật nhỏ nằm sâu ở phế quản nhỏ.
Đôi khi phải kết hợp nội soi phế quản ống cứng và ống mềm để lấy dị vật
sẽ an toàn và hiệu quả hơn
1.8. CHẨN ĐOÁN
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Hội chứng xâm nhập.
- Hội chứng định khu.
- X-quang phổi.
1.8.2. Chẩn đoán xác định
- Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa chẩn đoán và đồng
thời vừa điều trị, có thể lấy dị vật ra [31].
1.8.3. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật thanh quản với:
+ Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi,
chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, xung huyết ở họng, tiền
đình thanh quản và hai dây thanh [32]
+ U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản.


19

+ Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, có
hạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc
rồi khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.
+ Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân như
sốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban.
- Dị vật khí quản với:
+ Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu chứng:
thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khò khè - nghe
có tiếng rít khi thở ra. Có thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực.
+ U phế quản: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc khí
phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dần
theo thời gian.
- Dị vật phế quản:
+ Giãn phế nang: Lồng ngực giãn, giảm cử động thở, gõ vang thường
xuyên, X-quang phổi thấy căng giãn phổi, các bóng khí thũng.
+ Lao phổi: Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi, sốt kéo dài, ho kéo
dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng, xét nghệm có vi khuẩn lao..
1.8.4. Chẩn đoán biến chứng
1.8.4.1. Viêm phế quản phổi
- Là biến chứng xảy ra nhiều nhất ở các trẻ nhỏ có dị vật có cấu tạo hữu
cơ, dễ thối rữa đặc biệt là hạt lạc. Biến chứng này thường xảy ra khoảng
vài ba ngày sau khi bị tai nạn.
+ Sốt 39 - 40oC, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
+ Khó thở nặng, khó thở nông, nhanh.
+ Có lõm trên ức và dưới ức.


20

+ Phập phồng cánh mũi.
+ Nghe phổi: có ran nổ, rít, ngáy hoặc mất hết tiếng thở do xẹp phổi.
+ X-quang: hình ảnh phế quản phế viêm [33]
1.8.4.2. Abces phổi
- Do dị vật làm tắc phế quản, các dịch nhầy và mủ tích tụ lại không thoát ra
được sẽ gây áp xe phổi với biểu hiện lâm sàng:
+ Sốt, ho, đau ngực kéo dài, đôi khi ộc ra mủ.
+ Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy ran ẩm.
+ X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe.
1.8.4.3. Viêm mủ màng phổi
- Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng phổi với các biểu hiện:
+ Sốt, ho, đau nửa bên ngực.
+ Gõ và nghe phổi có biểu hiện của tràn dịch màng phổi.

1.8.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
- Các dị vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc các
dị vật cản trở thông khí, không khí vào được nhưng không ra được gây vỡ
phế nang dẫn đến tràn khí màng phổi với các biểu hiện:
+ Khó thở, đau ngực, gõ phổi trong, rì rào phế nang giảm hoặc mất (hội
chứng 3 giảm).
+ X-quang có hình ảnh tràn khí màng phổi, trung thất hoặc dưới da
1.8.4.5. Xẹp phổi
- Dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở một bên phổi, biểu hiện:


21

+ Bệnh nhân khó thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất.
+ X-quang thấy vị trí phần phổi xẹp.
1.9. TIÊN LƯỢNG
- Mặc dù đã có những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và điều trị
nhưng tiên lượng còn dè dặt vì:
+ Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém.
+ Dị vật có thể gây tử vong do ngạt thở cấp.
+ Còn có nhiều biến chứng nặng ở phổi.
+ Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc một số yếu tố khách quan như:
Bản chất dị vật, nạn nhân đến viện sớm hay muộn, trang thiết bị và trình độ
chuyên môn của kíp nội soi, gây mê hồi sức…
1.10. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị quan trọng và hiệu quả nhất của dị vật đường thở
là nội soi phế quản. Đối với các dị vật có kích thước lớn thường nằm ở phế
quản trung tâm thì việc soi phế quản gắp dị vật có thể tiến hành bằng ống
cứng hoặc ống mềm. Nhưng khi các dị vật nhỏ nằm sâu ở các phế quản nhỏ
thì chỉ tiến hành bằng ống soi phế quản mềm mà thôi. Đôi khi dị vật nhỏ lại
nằm ở các phế quản ngoại vi mà soi phế quản ống mềm không quan sát được
dị vật, những trường hợp này phức tạp hơn nếu không kết hợp với màn hình
của máy X-quang [18].


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tất cả các bệnh nhân mắc dị vật đường thở tại bệnh viện Phổi Trung
ương từ năm 01/2012 đến năm 12/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi
- Bệnh nhân có chụp phim phổi thẳng và/hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực
- Bệnh nhân có biên bản soi gắp dị vật ghi rõ vị trí dị vật, tình trạng tổn
thương đường thở….
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi: Suy tim nặng, rối loạn nhịp tim
nặng, suy hô hấp, đợt cấp COPD giai đoạn IV, rối loạn đông máu,…
- Bệnh nhân không có phim phổi thẳng hoặc phim cắt lớp vi tính lồng
ngực hoặc kết quả nội soi.
2.1.3. Quá trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu
- Lấy danh sách các bệnh nhân được chẩn đoán có dị vật khí phế quản tại
khoa nội soi và can thiệp bệnh viện Phổi trung ương.
- Tất cả các hồ sơ trên sẽ lấy ra những hồ sơ có đầy đủ tiền sử và bệnh
sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng của các hồ sơ này theo bệnh
án mẫu.
- Đánh giá kết quả điều trị.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU


23

2.2.1. Địa điểm
Bệnh viện Phổi Trung Ương
2.2.2.Thời gian
Từ 1/2012 đến năm 12/2017
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu.
2.4. CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU
- Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác
định dị vật đường thở có biến chứng viêm phổi từ tháng 1/2012 đến tháng
12/2017.
- Cỡ mẫu được tính bằng công thức
2.5. CÁC KỸ THUẬT, NGUYÊN VẬT LIỆU SẼ SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU
- Phương pháp thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Các xét nghiệm thực hiện tại bệnh viện phổi trung ương:
+ Xét nghiệm công thức máu tại khoa huyết học.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu tại khoa sinh hóa và miễn dịch.
+ Máy chụp X quang và CLVT ngực tại khoa chẩn đoán hình ảnh.
+ Máy nội soi phế quản Hãng Olympus và các dụng cụ gắp dị vật tại khoa
nội soi chẩn đoán và can thiệp.
2.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
- Các bệnh án có trong kho hồ sơ được khai thác thông tin theo mẫu bệnh
án nghiên cứu.


24

- Sử dụng các kết quả nội soi phế quản, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm
huyết học, sinh hóa
- Diễn biến và kết quả của quá trình điều trị sau gắp được dị vật:
Giảm ho, khạc đờm, sốt, bạch cầu máu ngoại vi
2.7. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ BIẾN SỐ ĐO LƯỜNG KẾT QUẢ
 Một số thông tin chung của bệnh nhân
- Tuổi (theo tiêu chuẩn tổng cục thống kê Việt Nam)
- Giới.
- Địa bàn cư trú.
- Tiền sử bệnh tật khác.
- Lý do đến khám.
- Bệnh sử
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi đi khám.
- Hoàn cảnh mắc dị vật đường thở
 Triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng xâm nhập
+ Phát hiện được rõ hay không rõ
+ Không phát hiện được do không có người chứng kiến, BN giấu hay
không khai thác được
 Triệu chứng cơ năng.
+ Ho khan, ho đờm, ho máu.
+ Đau ngực.
+ Khó thở.
- Triệu chứng toàn thân
+ Hội chứng nhiễm trùng


25

+ Thể trạng
 Triệu chứng thực thể
+ Sự cân đối của lồng ngực.
+ Rung thanh.
+ Gõ.
+ Nghe phổi.
 Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức bạch cầu
- Xét nghiệm CRP
- Xét nghiệm soi vi khuẩn, cấy vi khuẩn
- Chẩn đoán hình ảnh.
+ XQ lồng ngực.
+ Cắt lớp vi tính ngực.
- Kết quả soi phế quản.
+ Vị trí dị vật
+ Hình ảnh tổn thương.
 Điều trị
- Điều trị của tuyến trước
- Chẩn đoán của tuyến trước (chẩn đoán trước nội soi)
- Chẩn đoán sau gắp dị vật: vị trí, kích thước, bản chất dị vật,các tổn
thương đường hô hấp
Kết quả điều trị sau lấy dị vật
- Tốt cho BN ra viện: hầu hết các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh XQ bình thường
- Khá khỏi hoàn toàn về lâm sàng nhưng XQ chưa khôi phục hoàn toàn
- Trung bình: để lại di chứng hoặc đòi hỏi phải điều trị lâu dài
- Xấu: tử vong
- Biến chứng của DVĐT


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×