Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRƯỚC và SAU điều TRỊ BỆNH NHÂN u THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH cờ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH DUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng trớc và sau điều trị bệnh nhân
u thợng thận phát hiện tình cờ
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: NT.62722050

CNG LUN VN BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS. NGUYN KHOA DIU VN

H NI - 2017



MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AACE

American Association of Clinical Endocrinologists
(Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Mỹ)

AAES

American Association of Engineering Societies
(Hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ)

ACTH

Adrenocorticotropic hormone
(hormone kích vỏ thượng thận)

BN

Bệnh nhân

CRH

Corticotropin-releasing hormone
(hormon giải phóng ACTH)

CT

Computer tomography
(cắt lớp vi tính)

HA

Huyết áp

HC

Hội chứng

MRI

Magnetic resonance imaging
(cộng hưởng từ)

NPUC

Nghiệm pháp ức chế

PAC

Plasma aldosterone concentratrion
(nồng độ aldosteron huyết thanh)

PRA

Plasma renin activity
(hoạt độ renin huyết thanh)

PT

Phẫu thuật

SA

Siêu âm

STT

Suy thượng thận

TTT

Tuyến thượng thận


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên 2 thận. Nó còn được gọi
là tuyến sinh mạng của cơ thể vì chế tiết ra các loại hormone khác nhau có vai
trò quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa, điều hòa huyết áp và giúp
cơ thể chống stress.
U tuyến thượng thận là một bệnh lý khá hiếm gặp, trong đó có u tuyến
thượng thận phát hiện tình cờ, chiếm 2-4% dân số [1]. U thượng thận phát
hiện tình cờ (adrenal incidentaloma) (UTTTC) là một chẩn đoán được đặt ra
sau khi khảo sát ổ bụng bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI)
không nhằm mục đích thăm dò tuyến thượng thận. Thông thường, bệnh nhân
không có biểu hiện của sự tăng tiết hormon hoặc dấu hiệu ung thư. Sự phát
triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh làm tăng khả năng phát hiện u [2].
U thượng thận phát hiện tình cờ có thể xuất phát từ vỏ hoặc tủy thượng
thận, tiết hoặc không tiết hormon, lành tính hoặc ác tính. Theo David T.
Arnold, tỷ lệ u thượng thận phát hiện tình cờ là 0,4 – 4,4% trên phim chụp cắt
lớp vi tính [3]. Hedeland H. và cộng sự năm 1968 đã tìm thấy 8,7% khối u
thượng thận khi khám nghiệm tử thi [4].
Khi phát hiện bệnh nhân có u tuyến thượng thận, tùy đặc điểm kích
thước, tiết hay không tiết hormon mà bác sĩ quyết định theo dõi hoặc phẫu
thuật cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về u thượng thận nói chung và u
thượng thận phát hiện tình cờ nói riêng. Tại Việt Nam, nghiên cứu về u
thượng thận phát hiện tình cờ còn giới hạn, chưa đánh giá toàn diện bệnh
nhân trước và sau phẫu thuật.


6

Vì vậy, chúng tôi làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng trước và sau điều trị ở bệnh nhân u thượng thận phát hiện tình cờ” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ ở bệnh nhân u
thượng thận phát hiện tình cờ.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lam sàng, mô bệnh học ở một số bệnh
nhân u thượng thận phát hiện tình cờ được phẫu thuật.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận
1.1.1. Hình thể ngoài
Tuyến thượng thận (TTT) gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên 2 thận và
được bọc trong mạc thận.TTT có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bề mặt không
đều.Ở người trưởng thành,TTTcao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm và dày không quá
1 cm, nặng khoảng 4 – 6gam.
1.1.2. Cấu tạo tuyến thượng thận [5]
TTT được cấu tạo bởi 2 vùng riêng biệt là vùng vỏ và vùng tủy.Tủy
thượng thận nằm ở trung tâm, chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến.Chức
năng tủy thượng thận liên quan đến hoạt động của hệ thần kinh giao cảm.
Vùng vỏ nằm ở ngoại vi chiếm khoảng 80% trọng lượng tuyến, được cấu tạo
bởi 3 lớp riêng biệt sản xuất ra các loại hormone khác nhau.
-

Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng,tiết ra các hormone vỏ

-

chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosterone.
Lớp bó nằm ở giữa tiết cortisol, các hormone vỏ chuyển hóa đường khác.
Lớp lưới nằm trong cùng, tiết hormone sinh dục là androgen.
1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận [5]
1.2.1. Hormone vỏ thượng thận
Các hormone vỏ TTT đều là hợp chất steroid, có một nhân chung là
sterol. Dựa vào tác dụng chính, hormone vỏ TTT được chia làm 3 nhóm,
trong đó 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là nhóm hormone chuyển hóa

đường và nhóm hormone chuyển hóa muối nước.
* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa đường: Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính và
có vai trò quan trọng nhất. Corticosterone có tác dụng yếu hơnchiếm 4% tổng


8

hoạt tính. Các hormone tổng hợp (cortisone, prednisolone, dexamethasone)
tác dụng mạnh gấp 1 – 30 lần cortisol.
* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa muối nước: Aldosterone có tác dụng rất mạnh
chiếm 90% tổng hoạt tính và có vai trò quan trọng nhất. Các hormone khác
(desoxycorticosterone, corticosterone, cortisol, cortisone) tác dụng lên chuyển
hóa muối nước yếu.
* Nhóm hormone sinh dục: androgen.
Trong máu 94% lượng cortisol tồn tại dưới dạng kết hợp, chủ yếu với
globulin và một lượng nhỏ gắn với albumin. Chỉ 6% lượng cortisol dưới dạng
tự do. Ở mô đích cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1 – 2 giờ còn
aldosterone trong khoảng 30 phút.Cortisol được bài tiết theonhịp và nồng độ
của nó dao động trong ngày, cao nhất vào buổi sáng (6 – 8h) và thấp nhất
xung quanh nửa đêm. Nồng độ cortisol khoảng 12 µg/dl, mức bài tiết trung
bình (TB)là 15 – 20 mg/ngày. Người Việt Nam trưởng thành nồng độ cortisol
khoảng 150 – 600 nmol/l.
Androgen chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50%
dưới dạng tự do. Nồng độ aldosterone trong máu bình thường khoảng 6 ng/dl,
mức bài tiết là 150 – 250 µg/24h.
Hormone TTT có vai trò quan trọng đối với cơ thể như điều hòa huyết
áp (HA), tham gia vào chuyển hóa và giúp cơ thể chống stress
1.2.1.1. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol

*
-

Tác dụng
Tác dụng lên chuyển hóa
Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tăng tạo đường mới, giảm tiêu thụ glucose ở
gan, giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose ở các tế bào trong cơ thể nên có tác dụng

-

làm tăng đường huyết và có thể gây đái tháo đường.
Tác dụng lên chuyển hóa protid:tăng thoái hóa và giảm tổng hợp protein, tăng
vận chuyển acid amin vào tế bào gan và làm tăng quá trình sinh tổng hợp


9

protein ở gan, tăng nồng độ acid amin huyết tương, giảm vận chuyển acid
-

amin vào tế bào trừ tế bào gan.
Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ, tăng nồng độ
acid béo huyết tương, tăng oxy hóa acid béo tự do để tạo ra năng lượng. Khi

được bài tiết quá nhiều làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ.
* Tác dụng chống stress:Trong tình trạng stress, ngay lập tức nồng độ ACTH
tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên giúp cơ thể
chống stress. Đây là tác dụng có tính chất sinh mạng của cortisol. Các loại
stress làm tăng cortisol máu là: chấn thương, nhiễm khuẩn cấp, quá nóng hoặc
quá lạnh, phẫu thuật (PT), căng thẳng thần kinh quá mức…Cơ chế chống
stress của cortisol vẫn chưa rõ.
* Tác dụng chống viêm:Giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm: Làm bền
vững màng lysosome, giảm giải phóng các enzym phân giải protein từ các mô
viêm.Ức chế phospholipase A2, là enzym tham gia vào quá trình tổng hợp
prostaglandin, leukotrien, những chất gây giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính
thấm thành mạch.
* Tác dụng chống dị ứng:Cortisol không ảnh hưởng đến phản ứng kết hợp
kháng nguyên – kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phóng histamine,
chất trung gian hóa học gây ngứa, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, do
đó làm giảm hiện tượng dị ứng.
* Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch:giảm bạch cầu ái toan và bạch
cầu lympho, giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể, giảm sản xuất
lympho T và kháng thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm hiện tượng loại
bỏ mảnh ghép, tăng sản sinh hồng cầu.
* Tác dụng khác:tăng bài tiết acid dạ dày, tăng áp lực nhãn cầu, ức chế hình
thành xương.
• Điều hòa bài tiết cortisol: Cortisol được bài tiết nhiều hay ít phụ thuộc vào
nồng độ ACTH. ACTH tăng thì cortisol được bài tiết nhiều, ngược lại nếu
ACTH giảm thì cortisol được bài tiết ít.
1.2.1.2. Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosterone


10



Tác dụng
Aldosterone thuộc nhómmineralcorticoid – nhóm hormone chuyển hóa
muối nước. Aldosterone giúp giữ HA và sự cân bằng natri – kali trong cơ thể.
Thiếu toàn bộ hormone vỏ thượng thận sẽ dẫn đến chết trong vài ngày đến vài
tuần.Đây là tác dụng có tính sinh mạng của aldosterone.

*

Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào ống thận
Aldosterone tác dụng trên tế bào ống lượn xa và ống góp thông qua
hoạt hóa hệ gen làm tăng tổng hợp enzyme và protein vận tải, đặc biệt là Na +K+-ATPase, làm tăng tái hấp thu ionNa +và tăng thải ionK+.Do đó, aldosterone
không gây ra tác dụng ngay tức khắc và phải sau nhiều giờ mới đạt hiệu quả
tối đa. Khi sự sản xuất aldosterone giảm xuống quá thấp, cơ thể mất quá nhiều
Na+ và giữ lại quá nhiều K +, dẫn đến tình trạng hạ Na+ máu và tăng K+ máu,
gây ra các biểu hiện lâm sàng như mệt mỏi, lẫn lộn, co giật, tăng K + máu có
thể gây ra những rối loạn nhịp tim nặng đe dọa tính mạng.

*

Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch
Aldosterone làm tăng tái hấp thu ion Na +và nước cũng được di chuyển
thụ động theo làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng HA.Nồng độ
aldosterone tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào 5 – 15% và HA
tăng 15 – 25 mmHg.Ngược lại, khi nồng độ aldosterone giảm xuống quá thấp,
một lượng lớn ion Na+sẽ bị mất qua đường nước tiểu, thể tích dịch ngoại bào
cũng giảm và có thể gây hạ HA.

*

Tác dụng lên tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt.
Aldosterone cũng có tác dụng tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+ ở
tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt. Tác dụng này đặc biệt quan trọng
trong môi trường nóng làm giảm lượng muối mất qua đường mồ hôi.



Điều hòa bài tiết


11

3 yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosterone là nồng độ Na+,
nồng độ K+và hệ thống renin – angiotensin:
1. Tăng nồng độ K+dịch ngoại bào làm tăng bài tiết aldosterone.
2. Tăng hoạt động của hệ thống renin – angiotensin trong trường hợp

mất máu cũng làm tăng bài tiết aldosterone.
3. Tăng nồng độ Na+dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ aldosterone.
Sự bài tiết aldosterone không bị ảnh hưởng trong suy thượng thận
(STT) thứ phát. Nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin có hiệu lực mạnh
nhất trong điều hòa bài tiết aldosterone.
1.2.1.3. Tác dụng của androgen
Với chức năng bình thường của tuyến sinh dục, androgen từ vỏ thượng
thận chỉ chiếm một lượng nhỏ và không gây ra các biểu hiện bất thường. Sự
bài tiết quá mức androgen vỏ thượng thận làm dương vật to và phát triển các
đặc tính sinh dục phụ thứ phát trước tuổi dậy thì ở nam và gây hiện tượng
nam hóa ở nữ.
1.2.2. Hormone tủy thượng thận
1.2.2.1. Tác dụng
Epine phrine và norepinephrine trong máu khi được đưa tới cơ quan
đích, chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm
nhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn. Trong máu người bình
thường epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%.
Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bào
đích. Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine.
Alpha-adrenergic receptor
α1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử.
α2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, co

mạch, giảm bài tiết insulin.
Beta-adrenergic receptor


12

β1: làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bài

tiết renin.
β2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen.
β3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ.

Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nó
lên beta receptor rất yếu, còn epinephrine lại tác dụng trên cả hai receptor với
hiệu quả tương đương.
Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng
trên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta).
Nói chung, hormon tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơ
trơn. Do đó ảnh hưởng tới huyết áp cơ thể và có tác dụng gây tăng đường
huyết, do đó ức chế tiết insulin.
1.2.2.2. Điều hòa bài tiết
Epine phrine và norepinephrine trong máu khi được đưa tới cơ quan
đích, chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm
nhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn. Trong máu người bình
thường epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%.
Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bào
đích. Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine.
Alpha-adrenergic receptor
α1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử.
α2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, co
mạch, giảm bài tiết insulin.
Beta-adrenergic receptor
β1: làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bài
tiết renin.


13

β2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen.
β3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ.
Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nó
lên beta receptor rất yếu, còn epinephrine lại tác dụng trên cả hai receptor với
hiệu quả tương đương.
Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng
trên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta).
Nói chung, hormon tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơ
trơn. Do đó ảnh hưởng tới huyết áp cơ thể và có tác dụng gây tăng đường
huyết, do đó ức chế tiết insulin.
1.3.Tổng quan u thượng thận phát hiện tình cờ
U thượng thận phát hiện tình cờ được các nhà khoa học quan tâm và
tiến hành nghiên cứu tại nhiều nơi trên Thế giới. Tiêu biểu có nghiên cứu do
Hiệp hội nội tiết Ý phân tích 1004 bệnh nhân tại 26 trung tâm tại đất nước
này. Trong đó có 420 bệnh nhân là nam, 524 là nữ, tuổi từ 15-86. Kích thước
u đo được trên CT dao động 0,5 – 25cm. Kết quả có 85% u không chế tiết,
9,2% có HC Cushing dưới lâm sàng, 4,2% là pheochromocytoma, 1,6% u
tăng tiết aldosteron. 380 bệnh nhân được phẫu thuật lấy u, gồm 198 u tuyến
vỏ thượng thận, 47 ung thư biểu mô vỏ thượng thận, 42 pheochromocytoma,
còn lại là các u khác ít gặp [6].
Năm 2015, Darko Kastelan và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại
Croatia trên 319 bệnh nhân u thượng thận phát hiện tình cờ. Kết quả phần lớn
khối u là lành tính, 5% là u ác tính của TTT hoặc cơ quan khác di căn TTT.
Có 6 bệnh nhân được chẩn đoán HC Cushing dưới lâm sàng [7].
Hiện nay, khi các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như siêu âm, CT, MRI,
được chỉ định ngày càng nhiều trong thăm khám ổ bụng để chẩn đoán và theo


14

dõi các bệnh lý khác, không liên quan tới bệnh lý tuyến thượng thận, thì tỷ lệ
u tuyến thượng thận không triệu chứng được phát hiện tình cờ ngày một tăng.
Năm 2009, hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE) và hiệp hội phẫu thuật nội tiết
Mỹ (AAES), đã thống nhất, đưa ra hướng dẫn chung cho việc điều trị phẫu
thuật, và theo dõi u thượng thận tình cờ. Chúng ta cần theo dõi đối với u có
kích thước dưới 4cm, không tăng tiết hormone, nếu u tăng thêm 1cm hoặc
hình ảnh gợi ý u ác tính, chuyển sang hoạt động nội tiết thì nên phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật đặt ra nếu u < 4cm tăng tiết hormone hoặc u ≥ 6cm, cân
nhắc phẫu thuật với u có kích thước 4cm ≤ u < 6cm [8].
Năm 1992 Gagner thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua
nội soi. [9] Ở Việt Nam PGS-TS Trần Bình Giang đã thực hiện thành công ca
phẫu thuật cắt u TTT qua nội soi đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức vào năm
1998 [10]. Sau này PGS-TS Trần Bình Giang và TS Nguyễn Đức Tiến phát
triển phẫu thuật này thành phẫu thuật thường quy.
Tại Việt Nam, nghiên cứu hồi cứu trên 80 bệnh nhân u thượng thận
phát hiện tình cờ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức cho thấy đa phần
bệnh nhân là nữ (nữ/nam: 1,58/1), tuổi từ 10-78, u phần lớn là lành tính, có 5
trường hợp u ác tính với kích thước đều > 6 cm [11].
1.4.U thượng thận tình cờ nguồn gốc vỏ thượng thận
Lâm sàng u thượng thận tình cờ nguồn gốc vỏ thượng thận không có
kiểu hình Cushing hoặc biểu hiện tăng huyết áp, yếu cơ hướng tới HC Conn.
Vì vậy cần tiến hành thăm dò cận lâm sàng nhằm phát hiện u thượng thận qua
triệu chứng không nghĩ tới u tuyến thượng thận như đau bụng …
1.4.1. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh
1.4.1.1. Đặc điểm về kích thước u
Kích thước của u tuyến vỏ thượng thận lành tính thường < 4 cm. Theo
nghiên cứu của Mantero F. và cộng sự, u tuyến của vỏ thượng thận có kích
thước nhỏ (3.5 cm, dao dộng từ 1-15 cm. Tuy nhiên chỉ dựa vào kích thước


15

của khối u không loại trừ được những trường hợp ác tính. Những nghiên cứu
mổ tử thi cho thấy, 2% những khối u tuyến của vỏ thượng thận có kích thước
> 4 cm, 0.03% có kích thước > 6 cm [6]
Ung thư biểu mô vỏ thượng thận có kích thước lớn, trung bình 7.5 cm,
dao động 2.6-25 cm [13]
1.4.1.2. Tính chất hình ảnh u
Trên CT, khối u không tăng tiết hormon có bờ nhẵn đều, ranh giới rõ
nét, mật độ đều trước và sau tiêm (nếu có hoại tử thì sẽ không đều) [14]. Trên
MRI, khối u tuyến vỏ thượng thận có tín hiệu thấp trên T1 và tín hiệu từ trung
bình đến cao trên T2. Người ta còn phân tích thông số FLASH dựa vào sự
thay đổi tín hiệu của khối u TTT ở xung trong phage và ngoài phage của MRI
để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và di căn [15]
Tính chất ung thư vỏ thượng thận qua chẩn đoán hình ảnh: [14]
- Siêu âm: khối ở hạ sườn, nhìn chung tăng âm không đều, đẩy thận
xuống thấp và ra ngoài, ở ngoài thận.
- CT: trước tiêm khối u tương đối đồng đều, giới hạn rõ, kích thước > 6
cm, vôi hóa trong khối (khoảng 40%). Khối có tỷ trọng tổ chức, đôi khi có
hoại tử, hiếm hơn là chảy máu trong khối. Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh và
không đều. CT cho thấy dấu hiệu xâm lấn tạng và di căn hạch. Tiêu chuẩn tin
cậy cho chẩn đoán chính xác là xuất hiện các nốt di căn.
- MRI: trên hình ảnh T1, khối u giảm tín hiệu so với gan. Trên T2, khối
u tăng tín hiệu trung bình và không đều. Ngấm thuốc trung bình và thoáng
qua sau tiêm thuốc.
1.4.2. Đặc điểm về sinh lý nội tiết
Theo Guideline 2009 của Hiệp hội nội tiết Mỹ và hiệp hội phẫu thuật
nội soi Mỹ, tất cả các BN u TTT không triệu chứng đều cần được sàng lọc
tình trạng tăng tiết cortisol với NPUC bằng dexamethason 1 mg qua đêm.


16

Chẩn đoán HC Cushing dưới lâm sàng ở những BN u tuyến của vỏ
thượng thận và không có triệu chứng lâm sàng điển hình của tình trạng tăng
tiết cortisol khi nồng độ cortisol trong huyết thanh > 5 µg/dl sau NPUC bằng
dexamethason 1 mg. Ngoài ra, để hỗ trợ chẩn đoán, BN cần được định lượng
ACTH và được làm NPUC bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày [16].
Dựa trên cơ sở điều hòa chức năng của trục dưới đồi-yên-thượng thận,
Liddle đã ra nghiệm pháp ức chế (NPUC) bằng dexamethason. Nguyên lý:
Dexamethason là một chất có tác dụng ức chế tuyến yên làm giảm tiết ACTH,
do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyết tương và trong nước
tiểu giảm, chứng tỏ trục hạ não-tuyến yên-TTT hoạt động bình thường.
Trong hội chứng Cushing, sự tiết cortisol không bị ức chế như người
bình thường nên liều dexamethason không can thiệp vào các phương pháp đo
cortisol trong huyết tương và nước tiểu.
- NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm
Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ,
uống 1 mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờ
sáng lấy máu đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ. Liều cortisol đối với trẻ em là
0,3 mg/m2 da. Ở những người béo phì không phải thay đổi liều hormon.
- Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng >5µg/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có
HC Cushing dưới lâm sàng
- NPUC bằng dexamethasone liều thấp 2 ngày [17]
Tiến hành: Dexamethason 0,5 mg uống 6 giờ một lần, thường vào 8 giờ
sáng, 2 giờ chiều, 8 giờ tối và 2 giờ sáng, trong 2 ngày. Ngày thứ hai của NP,
lấy nước tiểu 24 giờ. Lấy máu định lượng cortisol và dexamethason 2 hoặc 6
giờ sau lần cuối cùng uống dexamethason.
Kết quả bình thường:
Cortisol trong nước tiểu < 10µg (27nmol) trong 24 giờ


17

Cortisol huyết thanh < 5µg/dl (140nmol/l)
ACTH huyết tương < 5pg/ml (1,1pmol/l)
Dexamethason huyết thanh từ 2,0-6,5ng/ml (5-17 nmol/l).
- NPUC bằng dexamethason liều cao qua đêm [17]
BN uống dexamethasone 8 mg vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau định
lượng cortisol huyết thanh 8 giờ.
Kết quả: Cortisol huyết thanh 8 giờ < 5µg/dl (140nmol/l): gặp trong
bệnh Cushing
Lấy máu trước và sau khi làm NPUC định lượng cortisol huyết thanh.
Kết quả: Cortisol huyết thanh ngày sau làm NPUC < 50% so với trước khi
làm NPUC: gặp trong bệnh Cushing (độ nhạy 77 - 92%, độ đặc hiệu 57 - 100%)
- NPUC bằng dexamethason liều cao 8 mg trong 2 ngày [17]
BN lấy nước tiểu 24 giờ trước khi làm NPUC. Sau đó bắt đầu uống
2mg dexamethasone một lần, ngày uống 4 lần trong 2 ngày. Ngày thứ 3 lấy
nước tiểu 24 giờ.
Kết quả: Bình thường cortisol tự do trong nước tiểu < 5µg (14 nmol)
trong 24 giờ
Cortisol nước tiểu ngày thứ 3 giảm < 90% so với ngày thứ nhất gặp
trong bệnh Cushing. (NP có độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu 67% trong chẩn
đoán phân biệt bệnh Cushing và HC ACTH ngoại sinh).
Các xét nghiệm đặc hiệu cho hormon chuyển hóa muối nước [16]
- Kali trong máu giảm < 3 mmol/l liên quan tới tăng thải kali qua nước
tiểu (kali niệu > 25mmol/24 giờ).
- Xét nghiệm khí máu động mạch có biểu hiện kiềm chuyển hóa
- Định lượng aldosteron máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, sau ít nhất 4 giờ
nằm nghỉ. Vài ngày trước đó BN cần ăn đủ muối, nếu không lượng aldosteron
tăng lên. Khẩu phần ăn 120 mmol/ngày tương đương 2 gam.


18

- Đo hoạt tính renin huyết tương thấy giảm, PRA bị ức chế ở hầu hết
các trường hợp và có giá trị < 0,8 nmol/l, PRA tăng bất thường sau hạn chế
ăn muối, dùng thuốc lợi tiểu furocemid hoặc đứng trong vòng 90-120 phút.
Lưu ý: kiểm tra nồng độ kali máu trước khi sàng lọc, BN hạ kali cần được
bổ sung kali (vì nồng độ kali thấp có thể làm tăng kết quả xét nghiệm). BN THA
vẫn sử dụng thuốc hạ áp loại chẹn kênh calci và thuốc chẹn alpha giao cảm trong
quá trình chẩn đoán. Thuốc chẹn beta cần ngừng thuốc 2 tuần trước khi sàng lọc.
Thuốc đối kháng Aldosteron cần ngừng thuốc 4 tuần trước khi sàng lọc [17]
Các nghiệm pháp chẩn đoán khác [18]
1. Nghiệm pháp ức chế Fludrocortisone (Stowasser và cộng sự năm
2001)
Tiến hành: BN uống 0.1 mg fludrocortisone/6 giờ một lần và cung cấp
natri (30 mmol = 1.75 gram muối NaCl ba lần một ngày) trong 4 ngày. Lấy
máu định lượng aldosteron trong huyết tương lúc 10 giờ sáng ngày thứ 5.
Kết quả: Nồng độ aldosteron trong huyết tương khi lấy máu lúc 10 giờ
ngày thứ 5 > 6 ng/dl, chẩn đoán cường tiết aldosteron nguyên phát.
Lưu ý: Khi làm nghiệm pháp, BN có nguy cơ hạ kali máu và THA nên
cần làm nghiệm pháp bệnh viện 5 ngày.
2. Nghiệm pháp truyền muối đường tĩnh mạch: Kem và cộng sự năm
1984
Tiến hành: Truyền 2000 ml muối trong 4 giờ (khi BN nằm), bắt đầu vào
buổi sáng, từ 8 giờ -10 giờ.
Chống chỉ định: suy tim nặng hoặc THA khó kiểm soát
Trước và sau truyền muối, đo nồng độ aldosteron trong huyết tương.
Kết quả: Nồng độ aldosteron trong huyết tương sau truyền muối > 5
ng/dl chuẩn đoán cường tiết aldosteron nguyên phát.
3. Nghiệm pháp bổ sung natri bằng đường uống: Young năm 2002


19

Tiến hành: BN ăn uống nhiều natri sao cho nồng độ natri trong nước
tiểu 24 giờ > 200 mEq. Do BN có thể hạ Kali máu nên cần kiểm tra kali máu
hàng ngày và bổ sung khi cần. Vào ngày thứ ba của chế độ ăn giàu natri, lấy
nước tiểu 24 giờ của bệnh nhân.
Kết quả: Nồng độ aldosteron trong nước tiểu 24 giờ > 12µg chẩn đoán
cường tiết aldosteron nguyên phát (Theo trung tâm Mayo Clinic, nghiệm pháp
có độ đặc hiệu 91% và độ nhạy 72%)
4. Nghiệm pháp captopril: Lyons và cộng sự năm 1983
Tiến hành: Định lượng nồng độ aldosteron trong huyết tương trước 1
giờ và sau hai giờ sau khi BN uống 25 mg Captopril.
Kết quả: nồng độ aldosteron sau hai giờ > 240pmol/ml thì chẩn đoán
cường tiết aldosteron nguyên phát (Nghiệm pháp có độ nhạy 92%).
Theo nghiên cứu của Henley và cộng sự trên 62 BN ung thư biểu mô
tuyến của vỏ thượng thận được phẫu thuật từ năm 1960-1980, có 58% các
trường hợp tăng tiết hormon và 42% các BN không tăng tiết hormon [16].
1.5.U thượng thận tình cờ nguồn gốc tủy thượng thận
U tủy thượng thận hay còn gọi là u của tế bào ưa crom, tế bào ưa crom
vừa là nơi sản xuất, tích trữ và giải phóng catecholamin. 90% u tế bào ưa
crom nằm ở tủy thượng thận. Còn lại là u tế bào ưa crom bài tiết catecholamin
ngoài thượng thận. Khoảng 10 - 13% u tủy thượng thận là u ác tính. 10% u
tủy thượng thận ở hai bên TTT. 14% u tế bào ưa crom có tính chất gia đình
liên quan tới hội chứng MEN - loại đột biến gen mã hóa cho enzym tyrosin
kinase, tham gia vào quá trình trưởng thành và biệt hóa tế bào [19].
Lâm sàng u thượng thận phát hiện tình cờ nguồn gốc tủy thượng thận
thường không có biểu hiện tăng huyết áp cơn kịch phát khiến bệnh nhân được
chẩn đoán khi làm các thăm dò cận lâm sàng khác. Tuy nhiên cần khai thác
tiền sử gia đình nhằm phát hiện sớm u tủy thượng thận.
1.5.1. Pheochrommocytoma (u tế bào ưa crom)


20

1.5.1.1. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Kích thước khối u tủy thượng thận dao động từ 2,6 đến 11,2 cm. Theo
Gaspar A. và cộng sự, kích thước trung bình của u tủy thượng thận phát hiện
tình cờ là 5,26 cm [18].
Tính chất hình ảnh u: [11]
- Siêu âm: phát hiện khối u tại vị trí TTT, cấu trúc đặc, có thể hoại tử
hay dịch.
- CT: Trước tiêm u có hình ảnh khối tròn, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức
không đồng đều. Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh, đôi khi có giảm tỷ trọng
vùng trung tâm do hoại tử, nang, chảy máu. Tổn thương không đều gặp trong
68% trường hợp.
- MRI: tổn thương tăng tín hiệu không đều trên T2 do bản chất tăng
sinh mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối. Sau tiêm khối
ngấm thuốc mạnh. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy 35% trường hợp u
không có hình ảnh điển hình trên T2.
1.5.1.2. Đặc điểm sinh lý – nội tiết: [15] [21]
- Định lượng metanephrine trong huyết tương ở các BN nghi ngờ u tủy
thượng thận trên CĐHA, độ nhạy 97 - 100%, độ đặc hiệu 85 - 89%.
Kết quả:
Bình thường: normetanephrine < 112ng/l, và metanephrine < 61ng/l.
Bất thường: 112ng/dl < normetanephrine < 400ng/L, hoặc/và 61ng/dl <
metanephrine <236ng/l: cần phối hợp với các NP khác để chẩn đoán
Normetanephrine > 400ng/l, hoặc/và metanephrine > 236ng/l: Chẩn đoán xác
định u tủy thượng thận.
- Định lượng metanephrine và catecholamine trong nước tiểu 24 giờ ở
các trường hợp trên CĐHA không có dấu hiệu đặc hiệu của u tủy thượng thận.
Điển hình tổng lượng catecholamin trong nước tiểu 24 giờ có giá trị > 2 lần
giới hạn trên của giá trị bình thường.


21

Định lượng epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu có độ nhạy
khoảng 97% và độ đặc hiệu 100%.
Chú ý: Một số yếu tố như thuốc, chế độ ăn, stress có ảnh hưởng tới kết
quả xét nghiệm gây dương tính giả:
- Thuốc: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, ức chế men mono amino
oxidase (MAO), levodopa, methyldopa, labetalol, propanolol, ngừng
clonidine đột ngột, lạm dụng thuốc (các opiat, amphetamine, cocaine),
ethanol, thuốc kích thích giao cảm (thuốc chữa cảm cúm). Nên BN phải được
ngừng các thuốc trên ít nhất trong 2 tuần.
- Các sang chấn: hạ đường huyết, đột quỵ, tăng áp lực nội sọ, nhồi máu
cơ tim, sang chấn tâm lí, BN cần làm lại xét nghiệm sau 10 ngày.
1.5.2. Ganglioneuroma ( u hạch thần kinh)
Do Ganglioneuroma hiếm gặp nên ít được mô tả trên CĐHA. Tuy
nhiên một số ít các tác giả nhận xét vôi hóa và ngấm thuốc của loại u này
tương tự như ung thư biểu mô vỏ thượng thận nhưng không có sự xâm lấn tổ
chức lân cận hay mạch máu [13] Ganglioneuroma cũng sản xuất catecholamin
nên xét nghiệm nội tiết giống u tế bào ưa crom vùng tủy thượng thận.
1.6.Điều trị u thượng thận phát hiện tình cờ
Theo Guideline của hiệp hội nội tiết mỹ (AACE) và hiệp hội phẫu thuật
nội tiết mỹ (AASE) năm 2009, u tuyến của vỏ thượng thận tăng tiết
aldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thận
đều có chỉ định mổ, khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing
dưới lâm sàng thì có chỉ định mổ một vài trường hợp. Với u < 4cm và không
hoạt động chức năng thì theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u,
nêu u chuyển sang hoạt động nội tiết hoặc tăng thêm 1cm hoăc tính chất hình
ảnh gợi y u ác tính thì chỉ định phẫu thuật [8].


22

1.7.Suy thượng thận sau phẫu thuật u tuyến thượng thận [23], [24],
[25], [26], [27], [28], [29]
Triệu chứng lâm sàng
-

Mệt mỏi: cả về thể xác, tinh thần và sinh dục, xuất hiện ngay từ lúc ngủ dậy,
tăng dần khi gắng sức.Mệt mỏi về tâm thần thể hiện bằng suy nghĩ chậm
chạp, trầm cảm, xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gổ.

-

Gầy sút: luôn luôn có, xuất hiện từ từ, nhiều khi BN không để ý. Nguyên
nhân là do mất muối, mất nước, ăn uống kém.

-

Xạm da và niêm mạc là triệu chứngthường gặp trong suy thượng thận nguyên
phát. BN u vỏ TTT tăng tiết cortisol có nồng độ ACTH giảm thấp trước và
sau PT,do đó không gặp triệu chứng xạm da và niêm mạc.

-

Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, thèm ăn mặn, buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng,
đau bụng dễ nhầm với các bệnh lý bụng ngoại khoa.

-

Hạ HA: HA thấp so với HA trước đó của BN, có thể có hạ HA tư thế hoặc HA
kẹt, trụy mạch.

-

Hạ đường huyết: thường xảy ra lúc sáng sớm hoặc lúc đói khi BN bỏ bữa, xa
bữa ăn, sốt, nhiễm khuẩn, đặc biệt trong cơn STT cấp.

-

Triệu chứng tâm thần kinh: bồn chồn, lẫn lộn, chậm chạp, trầm cảm, giảm khả
năng tập trung, có khi xen lẫn kích thích với lơ mơ, hôn mê.

-

Có thể gặp thay đổi sinh dục, đau cơ, đau khớp.
Triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản
-

Thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng bạch cầu ái
toan.

-

Đường máu lúc đói thấp: 2,8 – 3,6 mmol/l.

-

Giảm natri máu, tăng kali máu.

-

Tăng ure, creatinin do giảm thể tích huyết tương.


23

-

Điện tâm đồ: điện thế thấp.

• Xét nghiệm hormone
-

Cortisol máu 8h là tham số đầu tiên để đánh giá chức năng TTT ở những BN
nghi ngờ STT. Theo Deutschbein T., ngưỡng để loại trừ và chẩn đoán STT lần
lượt là 470 và 103 nmol/l với độ đặc hiệu ≥ 95%. Cortisol máu 8h thấp < 110
nmol/l: cho phép chẩn đoán STT.

-

17 OH corticosteroid niệu,17 cetosteroid niệu, aldosterone máu giảm.

-

ACTH máu: thấp trong u TTT có HC Cushing.

• Nghiệm pháp chẩn đoán:
* Test Synacthene nhanh: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán STT.
-

Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích vỏ TTT tiết cortisol.

-

Cách tiến hành: Lấy máu định lượng cortisol 8h. Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm
bắp 1 ống Synacthene 0,25 mg. Lấy máu định lượng cortisol ở các thời điểm
sau tiêm 30 và 60 phút.

-

Kết quả:

+ Cortisol máu sau tiêm ≥ 550 nmol/l: loại trừ STT.
+ Cortisol máu sau tiêm không thay đổi hoặc thay đổi ít: STT.
-

Hạn chế của test này là không đánh giá được STT thứ phát không kèm theo
teo vỏ TTT.

* Test Synacthene chậm:
-

Nguyên lý: dùng ACTH kích thích TTT nhưng thời gian kéo dài hơn.

-

Cách tiến hành: lấy máu định lượng cortisol 8h. Tiêm bắp 1 mg Synathene
retard. Định lượng cortisol máu sau tiêm tại các thời điểm 4h, 8h, 12h, 16h,
20h và 24h sau tiêm.

-

Kết quả:

+ Cortisol máu > 200 nmol/l: đáp ứng bình thường.
+ Cortisol máu không tăng trong STT nguyên phát.


24

* Nghiệm pháp hạ đường huyết:
-

Nguyên lý: Insulin gây hạ đường huyết sẽ hoạt hóa vùng dưới đồi tăng tiết
CRH, kích thích tuyến yên tiết ACTH, kích thích TTT tiết cortisol.

-

Cách tiến hành: Tiêm tĩnh mạch insulin nhanh 0,15 đơn vị/kg cân nặng. Lấy
máu định lượng glucose và cortisol tại các thời điểm 0, 45, 60, 90 phút sau
tiêm.

-

Kết quả: Cortisol máu > 550 nmol/l: đáp ứng bình thường, loại trừ STT và
ngược lại.

-

Hạn chế: gây nguy hiểm cho người già, BN tâm thần, động kinh, có bệnh lý
tim mạch, phải được theo dõi cẩn thận nên ít khi được sử dụng.
Chẩn đoán

-

Triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút; HA thấp hoặc hạ HA tư thế:
cần nghĩ đến STT ở bất kì BN nào có sốc giảm thể tích mà không giải thích
được; rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng; hạ
đường huyết lúc đói.

-

Triệu chứng cận lâm sàng: natri máu thấp, glucose máu đói thấp. Cortisol máu
8h thấp < 110 nmol/l.Test Synacthene: Không đáp ứng hoặc đáp ứng dưới
ngưỡng. Nghiệm pháp hạ đường huyết không đáp ứng.
Điều trị
Đối với BN u vỏ TTT có HC Cushing, người ta khuyến cáo dùng 100
mg hydrocortisone tĩnh mạch ngay trong ngày BN được PT, sau đó giảm dần
liều và chuyển sang đường uống khi BN ăn uống được. BN được chẩn đoán
STT sau PT sẽ được bổ sung hormone TTT, gồm:

* Glucocorticoid:


25

-

Hydrocortisone 10 mg liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày tùy theo mức độ thiếu hụt.
Nên uống chia 2 lần trong ngày, 2/3 liều buổi sáng, 1/3 liều buổi chiều, sau
ănno để hạn chế tác dụng phụ của thuốc.

-

BN được dặn dò kỹ khi ra viện, không tự ý bỏ thuốc, khi có các stress như
chấn thương, nhiễm khuẩn,… phải tăng liều gấp 2 – 3 lần.

* Mineralcorticoid:
-

Florinef viên 50 µg, liều 1 – 2 viên/ngày uống vào buổi sáng.

-

Khi dùng liều thích hợp, các triệu chứng sẽ thuyên giảm, BN sẽ duy trì được
cân nặng, HA và điện giải bình thường.Quá liều có thể gây phù, THA, suy tim
ứ huyết, hạ kali máu. Khoảng 20% các trường hợp chỉ cần dùng
glucocorticoid và ăn đủ muối.

* Trường hợp STT cấp:
-

Glucocorticoid tĩnh mạch: Hydrocortisone sodium phosphate 100 mg tiêm
tĩnh mạch mỗi 6h. Khi BN ổn định giảm liều còn 50 mg mỗi 6h.

-

Có thể dùng mineralcorticoid nếu cần.

-

Truyền dịch: natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%.

-

Điều trị các yếu tố khởi phát như: nhiễm khuẩn, chấn thương, PT,…

-

Điều trị duy trì:

+

Hydrocortisone 10 mg liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày.

+

Florinef viên 50 µg liều 1 – 2 viên.

-

Theo dõi cân nặng, HA, điện giải đồ máu. BN phải được tư vấn về bệnh, tầm
quan trọng của điều trị và thay đổi liều khi gặp các stress.
Diễn biến và theo dõi sau điều trị
Chức năng TTT được đánh giá 2 tháng sau PT để chắc chắn loại bỏ tình
trạng stress có thể làm sai lệch kết quả. Khoảng 35% BN được điều trị steroid
không cần thiết. Vì vậy, việc đánh giá sớm chức năng TTT sau PT sẽ làm
giảm số lượng các BN phải điều trị steroid không cần thiết. Mặt khác, một số


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×