Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và mức độ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN THEO GINA 2015 tại KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
MứC Độ KIểM SOáT HEN PHế QUảN THEO GINA
2015
TạI KHOA KHáM BệNH - BệNH VIệN ĐạI HọC Y
HảI PHòNG
Chuyờn ngnh : D ng - Min dch lõm sng
Mó s

: 62720109

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

TS. NGUYN THANH HI
PGS.TS. NGUYN VN ON


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban
Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo và quản lý sau đại học
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến TS. BS Nguyễn Thanh Hồi, PGS. TS
Nguyễn Văn Đoàn là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình
tôi, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo giúp đỡ tôi
trong quá trình hoàn thiện bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhân
viên Bộ môn Dị ứng – MDLS - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ và giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhân viên
Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp, cơ quan nơi tôi
công tác đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân là đối tượng nghiên
cứu của đề tài đã tham gia, hợp tác nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành bản luận
án này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ, Anh, Em đã luôn ở bên
tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo mọi điều kiện tốt để tôi yên tâm học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2016


Vũ Thị Hồng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Vũ Thị Hồng, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thanh Hồi và PGS. TS Nguyễn Văn Đoàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2016
Học viên

Vũ Thị Hồng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CNHH
COPD
DN
ĐT
HPQ
RLTK
TGHH
TS
VMDU
WHO

Bệnh nhân
Chức năng hô hấp
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Dị nguyên
Điều trị
Hen phế quản
Rối loạn thông khí
Trung gian hóa học
Tiền sử
Viêm mũi dị ứng
Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC
TRANG
LỜI CẢM ƠN


LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU
DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu của hen phế quản....................................3
1.2. Định nghĩa về hen phế quản...................................................................4
1.2.1. Định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới WHO...................................4
1.2.3. Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ.......4
1.2.4. Định nghĩa của GINA....................................................................4
1.3. Dịch tễ học hen phế quản.......................................................................4
1.3.1. Tình hình hen phế quản trên thế giới.............................................4
1.3.2. Tình hình mắc HPQ ở Việt Nam....................................................5
1.4. Yếu tố nguy cơ của HPQ........................................................................6
1.4.1. Yếu tố di truyền..............................................................................6
1.4.2. Dị ứng và cơ địa dị ứng.................................................................6
1.4.3. Dị nguyên.......................................................................................6
1.4.4. Gắng sức........................................................................................6
1.4.5. Yếu tố thời tiết...............................................................................6
1.4.6. Yếu tố nội tiết.................................................................................7
1.4.7. Môi trường ô nhiễm.......................................................................7
1.4.8. Yếu tố khác....................................................................................7
1.4.9. Yếu tố làm bùng phát hen nặng.....................................................7
1.5. Cơ chế bệnh sinh của HPQ.....................................................................7
1.5.1. Viêm mạn tính đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế
bệnh sinh của HPQ.......................................................................8
1.5.2. Co thắt cơ trơn đường thở..............................................................9


1.5.3. Tăng tính phản ứng phế quản.......................................................10
1.6. Phân loại hen phế quản.........................................................................11
1.6.1. Hen dị ứng và hen không dị ứng..................................................11
1.6.2. Phân loại 4 bậc của HPQ (phân loại theo độ nặng) theo GINA. .12
1.7. Chẩn đoán HPQ....................................................................................12
1.7.1. Xét nghiệm thăm dò chức năng thông khí phổi với máy phế
dung kế........................................................................................13
1.8. Điều trị hen phế quản theo GINA 2015................................................15
1.8.1. Mục tiêu điều trị của GINA 2015................................................15
1.8.2. Điều trị hen..................................................................................15
1.9. Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015.............................................21
1.9.1. Kiểm soát triệu chứng..................................................................21
1.9.2. Một số yếu tố nguy cơ gây kiểm soát kém HPQ.........................22
1.9.3. Test kiểm soát hen trong điều trị dự phòng..................................23
1.10. Những điểm mới trong GINA 2016...................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.5. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.............................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản........................36
3.1.1. Một sô đặc điểm chung................................................................36
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................41
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................42
3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ và các yếu tố nguy cơ liên quan theo
GINA 2015...............................................................................................43


3.2.1. Điểm ACT ở các thời điểm..........................................................43
3.2.2. Kết quả kiểm soát bệnh nhân HPQ theo GINA 2015..................44
3.2.3. Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và các bệnh đồng mắc.........44
3.2.4. Đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát HPQ....46
3.2.5. Một số nguy cơ liên quan theo GINA 2015.................................48
3.2.6. Chi phí điều trị.............................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản tại
Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng...............................53
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.......................53
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng
nghiên cứu...................................................................................56
4.2. Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ và một số yếu tố nguy cơ liên quan 58
4.2.1. Kết quả kiểm soát HPQ (ACT, GINA 2015)...............................58
4.2.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan..................................................59
4.2.3. Chi phí điều trị.............................................................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................63
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại bậc của hen phế quản..........................................................12
Bảng 1.2: Liều dùng ICS liều thấp, trung bình, cao sử dụng cho người lớn...21
Bảng 1.3: Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015.......................22
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại...........................25
Bảng 2.2: Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015.........................34
Bảng 3.1: Đặc điểm về giới của các bệnh nhân..................................................36
Bảng 3.2: Đặc điểm về nhóm tuổi của các bệnh nhân.......................................36
Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp của các bệnh nhân........................................37
Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng gia đình của bệnh nhân..............................................38
Bảng 3.5: Tiền sử dị ứng và bệnh mũi xoang của bệnh nhân...........................38
Bảng 3.6: Tiền sử các triệu chứng toàn thân và cơ năng của bệnh nhân.........39
Bảng 3.7: Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản.............................................40
Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân..................................................41
Bảng 3.9: Chức năng thông khí phổi của bệnh nhân.........................................42
Bảng 3.10: Đặc điểm X-quang phổi của bệnh nhân..........................................42
Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ái toan máu của bệnh nhân...............................43
Bảng 3.12: Đánh giá kiểm soát hen theo điểm ACT tại các thời điểm............43
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh đồng mắc với hen phế quản của các bệnh nhân...........44
Bảng 3.14: Các yếu tố góp phần tuân thủ điều trị..............................................46
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và điều trị theo phác đồ GINA.47
Bảng 3.16: Các nguy cơ xuất hiện đợt cấp theo GINA 2015............................48
Bảng 3.17: Nguy cơ rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định theo GINA 2015...49
Bảng 3.18: Tác dụng phụ thường gặp của thuốc................................................50
Bảng 3.19: Nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc theo GINA 2015........51
Bảng 3.20: Chi phí điều trị...................................................................................52



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới theo nhóm tuổi của bệnh nhân.............................37
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất hiện cơn hen phế quản theo mùa..............................39
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các yếu tố khởi phát phối hợp..........................................40
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân và cơ năng khi bệnh nhân đến khám.....41
Biểu đồ 3.5: Kiểm soát HPQ theo GINA 2015 tại các thời điểm..................44
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và béo phì.........................45
Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và bệnh mũi xoang...........45
Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và trầm cảm/lo lắng..........46
Biểu đồ 3.9: Kỹ thuật sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát HPQ..................47
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định.........49
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ..............................................50
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ các thuốc dùng kèm ở BN có tác dụng phụ.....................51


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản.........................................10
Sơ đồ 1.2. Điều trị bậc thang - dùng thuốc...................................................18
Sơ đồ 1.3: Điều trị kiểm soát theo bậc điều trị.............................................20
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thực hành chẩn đoán bệnh hen phế quản theo GINA 2015..28
Sơ đồ 2.2: Mô hình nghiên cứu....................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính niêm mạc đường thở (phế quản)
khá phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng trên toàn thế giới. Bệnh gặp ở
mọi lứa tuổi, chủng tộc và ở tất cả các nước trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế
thế giới, tỷ lệ hen phế quản khoảng 6 - 8% người lớn, 10 - 12% trẻ em. Năm
2015, thế giới có khoảng 300 triệu bệnh nhân mắc hen phế quản, dự tính đến
năm 2025 số người bị HPQ sẽ tăng thành 400 triệu người. Ước tính mỗi năm
có khoảng 250.000 trường hợp tử vong vì bệnh. Tại Việt Nam, ước tính có
khoảng 4 triệu người mắc HPQ. Theo Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và
cộng sự thì tỷ lệ HPQ trên cả nước là 3,9%.
Các yếu tố khởi phát hen thường gặp như thay đổi thời tiết, khí hậu
lạnh; bụi, thuốc lá, gắng sức, các mùi hắc… Các tác nhân viêm đường hô hấp
như dị nguyên bọ nhà, nấm mốc, chất tiết côn trùng, phấn hoa; nhiễm trùng
đường hô hấp như viêm mũi xoang, cúm.
Từ năm 1992, chương trình khởi động phòng chống hen phế quản toàn
cầu (GINA) được thành lập và đưa ra khuyến cáo điều trị. Khuyến cáo này
được cập nhật theo từng năm, tạo nên sự thống nhất trong chẩn đoán và điều
trị dự phòng hen phế quản trên toàn thế giới. Cùng với sự phát triển của y học,
việc kiểm soát dự phòng hen ngày càng tiến bộ. Theo WHO, chi phí điều trị
kiểm soát HPQ tiêu tốn khoảng 1 - 2% tổng chi y tế. Mức độ bệnh kiểm soát
càng kém thì chi phí điều trị càng cao. Việc kiểm soát hen theo hướng dẫn của
GINA đã được áp dụng tại hầu hết các cơ sở y tế lớn trong cả nước. Mặc dù
HPQ có thể kiểm soát được nhưng mới chỉ có 5% số bệnh nhân đạt được đầy
đủ các tiêu chí kiểm soát hen của GINA (2004). Theo Nguyễn Văn Đoàn và
cộng sự (2010) nước ta có 39,7% người trưởng thành đạt được kiểm soát


2

HPQ. Tại Hải Phòng, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của HPQ vẫn khá
cao. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ kiểm soát bệnh hen phế quản
theo GINA.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015 tại Khoa
Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hen phế quản tại
Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
2. Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản và một số yếu tố nguy cơ
liên quan theo GINA 2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu của hen phế quản,,
Hen phế quản được biết từ những năm 460 - 370 trước công nguyên.
Từ thời cổ đại, Hypocrat đã đề xuất và giải thích thuật ngữ asthma (thở vội
vã) để mô tả triệu chứng của bệnh gồm khò khè, khó thở. Vào thế kỷ thứ nhất
Celus đã sử dụng thuật ngữ khó thở. Tuy nhiên, đến thế kỷ thứ 2 hen phế quản
đã được các nhà khoa học mô tả chi tiết hơn, người ta đã phân biệt được khó
thở do thay đổi thời tiết và khó thở do gắng sức mà ngày nay người ta biết
rằng đó là hen dị ứng và hen tim.
Năm 1615, Van Helmont đã phát hiện và nghiên cứu hiện tượng khó
thở khi hít phấn hoa.
Năm 1698, John Floyer đã viết cuốn sách đầu tiên về hen phế quản.
Ông đã phân biệt hen liên tục và hen có chu kỳ. Tuy nhiên ông vẫn chưa phân
biệt được HPQ với viêm phế quản mạn tính.
Năm 1803, F.D Riesseissen nói đến bản chất co thắt cơ trơn đường thở.
Sự phát triển của kính hiển vi cho phép phát hiện bạch cầu ái toan trong đờm,
trong máu, cũng như các sợi xoắn Cruschmann trong đờm của bệnh nhân
HPQ.
Từ năm 1972 đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu vai trò của cytokins,
lymphokines, leucotrienes và các thuốc điều trị HPQ.
Nhưng phải đến thế kỷ 20, sự hiểu biết về HPQ mới rõ ràng hơn và các
nghiên cứu về HPQ mới thật sự sâu và phát triển mạnh. Các tác giả cho rằng
HPQ có nhiều nguyên nhân và cũng có nhiều giả thuyết, có nhiều định nghĩa,
phân loại bệnh nguyên, bệnh sinh khác nhau. Những tiến bộ về khoa học kỹ


4

thuật ngày nay đã tạo ra một bước tiến mới trong chẩn đoán, điều trị, kiểm
soát, dự phòng HPQ và cũng đã đạt được một số kết quả nhất định.
1.2. Định nghĩa về hen phế quản
1.2.1. Định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới WHO
HPQ là bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở tuổi trẻ,
HPQ là bệnh đặc trưng bởi xự xuất hiện thường xuyên của cơn khó thở, thở
khò khè khác nhau về tần suất và mức độ nghiêm trọng tùy từng cá thể và
theo thời gian. Tình trạng này có nguyên nhân là tình trạng viêm đường dẫn
khí mạn tính, dẫn đến tăng nhạy cảm đường thở. Trong cơn hen, đường dẫn
khí bị thu hẹp làm giảm lưu lượng không khí lưu thông.
1.2.3. Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ (1987)
HPQ là hội chứng lâm sàng có sự gia tăng tính đáp ứng đường thở với
nhiều tác nhân kích thích, dẫn tới các triệu chứng khó thở, khò khè, ho, các
biểu hiện này có thể thay đổi theo các biểu hiện nặng nhẹ, điều trị hoặc ngẫu
nhiên.
1.2.4. Định nghĩa của GINA (2015)
HPQ là bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm đường thở
mạn tính. Bệnh được xác định bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như thở
rít, khó thở, nặng ngực và ho; tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng
thay đổi theo thời gian do sự biến đổi mức độ tắc nghẽn đường thở.
1.3. Dịch tễ học hen phế quản
1.3.1. Tình hình hen phế quản trên thế giới
HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất trên toàn
thế giới. Bệnh gặp mọi lứa tuổi và tất cả các nước. Hiện nay trên toàn thế giới
có khoảng 300 triệu người mắc HPQ. Theo GINA (2010): dịch tễ học của
HPQ trên thế giới có những thay đổi trong những năm gần đây, sự khác biệt


5

về tỷ lệ hen giữa các quốc gia, khu vực giảm dần. Tỷ lệ hen ở khu vực Bắc
Mỹ, các nước Tây Âu giảm, trong khi tỷ lệ hen ở các nước ở châu Phi,
Nam Mỹ và châu Á gia tăng (đây là những nơi mà trước đây tỷ lệ lưu hành
hen tương đối thấp). Ở các nước phát triển, các nước Đông Nam Á và Tây
Thái Bình Dương tỷ lệ này gia tăng với tần suất dao động 3 - 7% dân số,
tùy theo từng nước rất khác nhau. Tỷ lệ HPQ trung bình là 5% người trưởng
thành và 10% ở trẻ em dưới 15 tuổi.
Độ lưu hành hen cao nhất ở Anh (> 15%), New Zealand (15,1%),
Australia (14,7%), Cộng hòa Ailen (14,6%), Canada (14,1%), Mỹ (10,9%). Ở
các khu vực đang phát triển (châu Phi, Trung và Nam Mỹ, châu Á Thái Bình
Dương) độ lưu hành tăng lên cùng với quá trình đô thị hóa và du nhập lối sống
phương Tây. Số người mắc hen khu vực Đông Á/Thái Bình Dương ước tính 44
triệu người, mức độ lưu hành khác biệt đáng kể giữa các vùng. Theo số liệu của
GINA (2004) khu vực Đông Nam Á có khoảng 18 triệu người mắc HPQ, với
độ lưu hành hen trung bình 3,3% dân số, cao nhất là Thái Lan (6,5%),
Philippines (6,2%), Singapore (4,9%), thấp nhất là Indonesia (1,1%) .
1.3.2. Tình hình mắc HPQ ở Việt Nam
Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ HPQ tăng nhanh
trong những năm gần đây. Theo các thống kê, trước năm 1985 ở một số vùng,
tỷ lệ mắc hen là 1 - 2%. Trong những năm gần đây: tỷ lệ HPQ gia tăng nhanh.
Theo Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2011), khi khảo sát
trên 7 vùng đại diện cho 7 miền sinh thái và địa lý trong cả nước là Nam
Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền
Giang; nhận thấy độ lưu hành hen phế quản ở Việt Nam là 3,9%, trong đó trẻ
em là 3,2%, người lớn là 4,3%. Tỷ lệ bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới. Độ
lưu hành của HPQ cao nhất ở Nghệ An (6,9%), thấp nhất ở Bình Dương
(1,5%). Năm 2001, nghiên cứu tại Hải Phòng, Hòa Bình, Nam Định, Lâm


6

Đồng, thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (8.638
người) nhận thấy tỷ lệ HPQ trung bình là 4,1%. Hen phế quản xuất hiện nhiều
nhất ở nhóm người trẻ từ 6 đến 15 tuổi. Theo Nguyễn Năng An và cộng sự
(2003) nghiên cứu ở Thanh Trì và Khương Đình (Hà Nội) nhận thấy tỷ lệ mắc
hen là 5,5%.
1.4. Yếu tố nguy cơ của HPQ
Các yếu tố nguy cơ của HPQ gồm hai nhóm: các yếu tố liên quan tới
nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố làm bùng phát cơn hen. Vai trò chính xác
của các yếu tố này chưa rõ ràng. Một số yếu tố khác (dị nguyên) rơi vào cả
hai loại trên.
1.4.1. Yếu tố di truyền
Có vai trò rõ rệt trong hen phế quản, chiếm 40 - 60% các trường hợp.
Nhiều tác giả cho rằng nếu thấy cả bố và mẹ mắc hen thì khả năng con mắc
hen là 50%. Nếu cha và mẹ không mắc thì khả năng con mắc hen là 10%.
1.4.2. Dị ứng và cơ địa dị ứng
Dị ứng là phản ứng khác thường của cơ thể đối với sự tác động của yếu
tố môi trường. Cơ địa dị ứng là tình trạng tăng nhạy cảm của cơ thể. Đây là
yếu tố mạnh nhất trong HPQ.
1.4.3. Dị nguyên
Trong HPQ các dị nguyên được quan tâm nhất là bụi nhà, phấn hoa,
lông động vật, vi khuẩn, virus, một số thuốc….
1.4.4. Gắng sức
Gắng sức có thể làm xuất hiện cơn HPQ sau 1 - 10 phút.
1.4.5. Yếu tố thời tiết
Bệnh nhân HPQ rất nhạy cảm với sự thay đổi thời tiết. Cơn hen thường
xuất hiện khi giao mùa, trời lạnh, lúc nửa đêm về sáng.


7

1.4.6. Yếu tố nội tiết
Cường giáp có thể làm HPQ khó kiểm soát hơn. Ngược lại suy giáp
làm cho việc điều trị HPQ có hiệu quả hơn. Khi mang thai cơn hen có thể xuất
hiện từ tuần thứ 17 - 24 và giảm đi vào 4 tuần cuối của thai kỳ.
1.4.7. Môi trường ô nhiễm
Do chất thải công nghiệp, bụi, vi khuẩn, nấm mốc… trong môi trường
ngày càng tăng lên.
1.4.8. Yếu tố khác
Khói thuốc, thức ăn, tình trạng kinh tế, một số thuốc cũng liên quan tới
HPQ
1.4.9. Yếu tố làm bùng phát hen nặng
Hít các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, khói bụi, thuốc
lá….
Các dị nguyên đường tiêu hóa: đồ ăn biển như tôm, cua, cá, nhộng,
ốc….
Đặc biệt là các nhiễm trùng đường hô hấp như virus (RVS, Adenovirus,
cúm, sởi….), vi khuẩn
1.5. Cơ chế bệnh sinh của HPQ,
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp, có nhiều yếu tố khác nhau tác
động, tham gia vào quá trình viêm, gồm dị nguyên như bụi nhà, phấn hoa,
lông vũ, vi khuẩn, nấm mốc…tiếp đó là vai trò của kháng thể IgE và các tế
bào gây viêm.
Sự kết hợp giữa DN và IgE (gắn trên bề mặt tế bào mast, bạch cầu ái
kiềm) sẽ gây vỡ các tế bào này. Khi các tế bào này bị phá vỡ, gây thoát các túi
chứa các hoạt chất trung gian hóa học của phản ứng viêm. Sau đó, các túi này
sẽ vỡ ra và giải phóng hàng loạt các hoạt chất trung gian hóa học như


8

histamin, bradykinin, leucotriene, serotonin…gây nên tình trạng viêm niêm
mạc phế quản, co thắt phế quản, từ đó xuất hiện các triệu chứng của cơn hen.
Đáp ứng miễn dịch trong HPQ được đặc trưng bởi 3 quá trình, trong đó
quá trình viêm đóng vai trò cơ bản:
 Viêm mạn tính đường thở
 Co thắt cơ trơn đường hô hấp
 Tăng tính phản ứng phế quản
1.5.1. Viêm mạn tính đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh
sinh của HPQ
Là sự tập trung bất thường của các tế bào viêm tại đường hô hấp cũng
như các tế bào cấu trúc đường thở. Các tế bào viêm bao gồm bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, tế bào mast,
tế bào lympho B và T (Th1,Th2). Các tế bào cấu trúc của đường thở như tế
bào nội mô, tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn….
Phản ứng viêm cấp tính xảy ra sau khi hệ thống miễn dịch tiếp xúc với dị
nguyên. Thoạt đầu, DN bị đại thực bào bắt giữ, tiêu đi, tạo thành những mảnh
peptid và trình diện thông qua các phân tử MHC (Major histocompabity
complex). Khi có đầy đủ hai yếu tố là các phân tử CD4, TCR (T cell Receptor)
của tế bào Th tiếp xúc với MHCII và mảnh KN của đại thực bào tiết ra IL-1 tác
động lên tế bào Th. Hai yếu tố này sẽ gây hoạt hóa tế bào Th. Lúc này, tế bào Th
sau khi được hoạt hóa sẽ tiết ra IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 tác động lên chính Th và
lympho B. Việc sản xuất IL-4 (hay BCGF: B cell growth factor - yếu tố tăng
trưởng tế bào B) tràn lan từ các tế bào Th2 sẽ gây chuyển dạng tế bào lympho B
sản xuất các IgM thành lympho bào sản xuất Ig E.
Các IgE sau khi được tạo thành sẽ gắn lên các receptor của tế bào mast
hoặc bạch cầu ái kiềm. Khi gặp DN đặc hiệu tại các lần tiếp xúc tiếp theo,
kháng thể IgE này sẽ kết hợp các DN dẫn đến vỡ các tế bào mast và bạch cầu


9

ái kiềm nói trên. Sau đó vỡ các bọc và giải phóng các hoạt chất trung gian hóa
học như leucotriene, histamin, prostaglandin D2, cytokine… là các chất có vai
trò trong đáp ứng viêm và co thắt cơ trơn phế quản. Các cytokine sẽ chỉ huy
phản ứng viêm và quyết định mức độ nặng trong HPQ. Các cytokine điều hòa
quá trình viêm mạn tính và gây co thắt phế quản. Tình trạng viêm nặng gây
phì đại các tuyến của niêm mạc và các tế bào của lớp cơ trơn. Màng đáy bị
viêm, dày lên và bị phá hủy. Tổ chức kẽ bị phù, sung huyết. Các phế nang
giảm khả năng trao đổi khí và máu. Nhu mô phổi kém giãn nở.
Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ có vai trò của các chất kết dính và
một số enzyme. Chất kết dính sẽ giúp hoạt hóa các tế bào viêm và vận chuyển
các tế bào này đến vị trí viêm; các enzyme khác bao gồm histaminase,
tryptase, chymase….
Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ có vai trò của các chất kết dính và
một số enzyme. Chất kết dính sẽ giúp hoạt hóa các tế bào viêm và vận chuyển
các tế bào này đến vị trí viêm; các enzyme khác bao gồm histaminase,
tryptase, chymase….
1.5.2. Co thắt cơ trơn đường thở
Dưới tác động của các hóa chất trung gian tham gia vào phản ứng viêm
như leucotriene, interleukine và tác động của hệ thần kinh… làm xuất hiện
tình trạng co thắt phế quản, gây hẹp đường thở với các biểu hiện đáng chú ý
như:
 Phù nề niêm mạc phế quản, sung huyết, tăng sinh mạch máu do tăng
thoát mạch và tác dụng của các chất trung gian hóa học
 Phân hủy biểu mô phế quản và màng cơ bản dày lên do lắng đọng
các sợi collagen và proteoglycan dưới màng đáy
 Cơ trơn phế quản phì đại (do tăng kích thước từng tế bào cơ và tăng
số lượng tế bào) làm dày thành đường thở, co thắt dẫn đến hẹp đường thở


10

 Tăng tiết chất nhầy, tạo nút niêm mạc dịch trong tiểu phế quản; tăng
tiết chất nhày do tăng số lượng tế bào đài trong niêm mạc đường thở, tăng
kích thước các tuyến dưới niêm mạc.
Kết quả đường thở bị chít hẹp (biểu hiện là khó thở, các ran phổi) gây
giảm thông khí, tăng công hô hấp, thay đổi chức năng cơ hô hấp và tính đàn
hồi của phổi
Dị nguyên
Tác nhân môi trường
và quá trình viêm

Viêm

Viêm cấp tính
Yếu tố tiền viêm trung gian

Đường thở nhỏ

Tác dụng trên đường thở
Co thắt phế quản
Viêm cấp tính
Viêm mạn tính
Quá trình tu sửa

Viêm dai dẳng và thúc
đẩy quá trình tu sửa

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản
1.5.3. Tăng tính phản ứng phế quản
Là đáp ứng của đường thở với các kích thích như gắng sức, các loại
khói, không khí lạnh, các mùi hương… dẫn đến co thắt đường thở quá mức,
dày thành phế quản, tăng tiết nhầy làm tắc nghẽn đường thở. Các biểu hiện
gồm khó thở, cò cử, các ran rít và ran ngáy ở phổi.


11

Hiện tượng tăng đáp ứng của đường thở có liên quan đến quá trình
viêm, sửa chữa, tái tạo đường thở, phục hồi một phần với điều trị. Ở bệnh
nhân HPQ quá trình sửa chữa bao gồm phì đại, tăng sản cơ trơn, bong tróc,
tăng sinh mạch máu, tăng tiết nhầy, phì đại tuyến nhầy, thâm nhiễm các tế bào
viêm và xơ hóa dưới biểu mô làm lòng phế quản hẹp lại.
Tăng tính phản ứng không đặc hiệu riêng cho HPQ, các bệnh lý khác
như viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nhiễm nấm phổi, bệnh nhầy
nhớt cũng có đặc điểm tăng tính phản ứng phế quản
1.6. Phân loại hen phế quản
Có nhiều cách phân loại HPQ, trong đó, trên lâm sàng thường tiến hành
phân loại theo thể bệnh, mức độ nặng như sau
1.6.1. Hen dị ứng và hen không dị ứng
Theo ADO - 1986, hen phế quản được chia làm các loại sau:
 Hen không dị ứng: rối loạn nội tiết, yếu tố di truyền, rối loạn tâm
thần, cảm xúc mạnh âm tính (stress), gắng sức, aspirin và các thuốc NSAID
 Hen dị ứng nhiễm trùng: một vài loại vi khuẩn, đa số do các virus
như Arbovirus, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus; nấm mốc như
Penicillium, Aspergillus, Alternaria….
 Hen dị ứng không nhiễm trùng do nhiều nguyên nhân như bụi nhà,
bụi đường phố, phấn hoa, khói thuốc lá, khói bếp, than củi; lông súc vật, biểu
bì; thức ăn (tôm, cua, trứng), thuốc.


12

1.6.2. Phân loại 4 bậc của HPQ (phân loại theo độ nặng) theo GINA
Bảng 1.1. Phân loại bậc của hen phế quản

Các bậc

1. Nhẹ,
từng cơn
2. Nhe, dai
dẳng

3. Vừa, dai
dẳng
4. Nặng,
dai dẳng

Triệu chứng

Ảnh hưởng

ban ngày

hoạt động

< 1 lần/tuần
>1 lần/tuần
nhưng < 1
lần/ngày

Hàng ngày

Hàng ngày

Nhẹ

Triệu
chứng ban
đêm
≤ 2 lần/
tháng

FEV1 hoặc
PEF (%
theo dự
tính)
> 80%

Dao động
FEV1
hoặc PEF
< 20%

Có thể ảnh
hưởng đến

> 2 lần/

hoạt động và

tháng

> 80%

> 80 %

giấc ngủ
Có thể ảnh
hưởng đến
hoạt động và

> 1 lần/ tuần

giấc ngủ
Thường

Thường

xuyên

xuyên

60 - 80%

> 30%

< 60%

> 30%

Lưu ý: Nếu bệnh nhân có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp vào
bậc đó. Bất kỳ bệnh nhân nào ở mức độ nào ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể
xếp vào cơn hen nặng.
1.7. Chẩn đoán HPQ,,,
HPQ là một bệnh lý phức tạp, đa dạng với nhiều biểu hiện kiểu hình và
các thể lâm sàng khác nhau.
Chẩn đoán HPQ phụ thuộc nhiều vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng,
xét nghiệm, có thể gồm cả điều trị thử.


Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng của bệnh


13



Các triệu chứng hô hấp: thở khò khè/thở rít, khó thở, ho, nặng

ngực/đau ngực


Triệu chứng thường xuất hiện nửa đêm hoặc lúc sáng sớm



Tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng thay đổi theo thời gian



Triệu chứng bùng phát khi: gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi
thời tiết, lạnh, cười to, hít khói thuốc



Triệu chứng nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn



Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãn

phế quản hoặc các thuốc khác


Ghi nhận thấy FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)



Bình thường, tỷ lệ FEV1/FVC > 0,75 - 0,8 (người khỏe mạnh) và > 0,9

(trẻ em)


Hồi phục với thuốc giãn phế quản: tăng FEV 1 > 12% và > 200 ml; trẻ
em tăng > 12% trị số ban đầu sau xịt thuốc giãn phế quản



Biến đổi PEF về đêm dao động > 10%



FEV1 tăng > 12% hoặc PEF tăng rõ rệt sau 4 tuần điều trị



Nếu test ban đầu âm tính sẽ tiến hành khi bệnh nhân có đợt cấp nặng
hoặc ngừng thuốc điều trị. Hoặc làm các thăm dò khác.



Khám thực thể: hầu hết bình thường. Dấu hiệu thường gặp nhất là ran

rít, ran ngáy, đặc biệt là khi thở ra gắng sức.
1.7.1. Xét nghiệm thăm dò chức năng thông khí phổi với máy phế dung kế,
Thăm dò chức năng thông khí phổi giúp khẳng định chẩn đoán bệnh,
đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục, dao động của sự giới hạn luồng
khí.
Đánh giá chức năng thông khí phổi đóng vai trò rất quan trọng trong
việc xác định sớm sự tắc nghẽn phế quản, định lượng mức độ tổn thương và


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×