Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ THANG điểm KEITH EDWARDS TRONG CHẨN đoán BỆNH LAO TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao đã tồn tại từ cổ xưa và đến nay vẫn là một vấn đề toàn cầu với
hàng triệu người mắc bệnh mới mỗi năm, là một trong 10 nguyên nhân gây tử
vong cao nhất, xếp trên cả HIV/AIDS. Trong những năm gần đây, ước tính
mỗi năm có thêm từ 9,6 đến 10,4 triệu trường hợp lao mới mắc, trong đó có
khoảng 1 triệu là trẻ em, chiếm xấp xỉ 10%; khoảng 1,4- 1,5 triệu người đã
chết vì bệnh lao, trong đó cũng khoảng 140 nghìn (10%) là trẻ em ,. Việt nam
là nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong 20 nước có số người
bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 20 nước có tỷ
lệ lao kháng thuốc cao nhất trên thế giới. Mỗi năm Việt nam có thêm khoảng
130,000 bệnh nhân mắc lao mới, trong đó lao trẻ em chiếm khoảng 10%,
tương đương với 13,000 trẻ. Trong những năm gần đây, uớc tính tỷ lệ phát
hiện lao mới mọi lứa tuổi hàng năm ở Việt nam khoảng 140/100,000 dân. Chỉ
tiêu toàn quốc là phát hiện 3% số bệnh nhân lao trẻ em trong tổng số bệnh
nhân được phát hiện ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên theo chương trình chống lao
quốc gia (CTCLQG) thì tỷ lệ lao trẻ em phát hiện được hàng năm chỉ chiếm
khoảng 0,3%
Một trong những lý do làm cho tỷ lệ phát hiện các trường hợp lao trẻ em
thấp là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán. Chẩn đoán lao trẻ em là một thách

thức vì thường khó tìm “Tiêu chuẩn vàng” (phát hiện thấy bằng chứng vi
khuẩn lao từ các bệnh phẩm) thấp . Việc lấy đờm, dịch dạ dày ở trẻ để thực hiện
các xét nghiệm cũng hết sức khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ. Nhuộm soi đờm trực
tiếp tìm AFB thường chỉ có giá trị ở những vùng có dịch tễ lao cao và tỷ lệ dương
tính cũng chỉ gặp dưới 10-15% ở trẻ em bị lao. Tỷ lệ dương tính của nuôi cấy
cũng thấp (30-40%), thời gian cho kết quả lâu (tối thiểu 2 tuần đối với nuôi cấy
lỏng, 1 tháng với nuôi cấy đặc); việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm
vi khuẩn rất hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót . Các kỹ thuật sinh học
phân tử phát hiện vi khuẩn lao cũng có giới hạn về độ nhạy, độ đặc hiệu và khả
năng thực hiện . Các xét nghiệm huyết thanh riêng lẻ thì không thể chẩn đoán
chính xác lao trẻ em . Xác định lao bằng hình dạng tế bào qua chọc hút kim nhỏ
có nhiều hạn chế về độ nhạy và độ chính xác. Chẩn đoán bằng mô bệnh đặc hiệu


2

hơn so với chọc hút bằng kim nhỏ nhưng phải đòi hỏi thủ thuật can thiệp lấy mô,
chỉ định hạn chế vì gặp không ít biến chứng ở trẻ em. Vì vậy hiện nay Tổ chức Y
tế thế giới khuyến cáo chẩn đoán lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúc
với nguồn lây, biểu hiện lâm sàng, đồng thời tăng cường các kỹ thuật như nuôi cấy
nhanh, kỹ thuật sinh học phân tử (Gene –Xpert MTB/RIF) để cải thiện khả năng
chẩn đoán. Hình ảnh X.quang, CT-scanner có giá trị định hướng chẩn đoán, theo
dõi đánh giá kết quả điều trị lao, các chỉ số cận lâm sàng khác có giá trị trong theo
dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là giá trị chẩn đoán lao trẻ em. Chẩn đoán chính
xác và kịp thời bệnh lao nhi rất quan trọng, vì ở trẻ em, khả năng tiến triển từ
nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động rất dễ dàng và nhanh
hơn so với người lớn .
Ở Việt nam đã có các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở
lao trẻ em như nghiên cứu của tác giả Bùi Đại Lịch (1993), của Nguyễn Thị
Nhung (1997), và gần đây nhất là nghiên cứu của tác giả Hoàng Thanh Vân
(2012) ,,. Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tử
vong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra chẩn đoán kịp thời, chính xác thực sự
khó khăn, thách thức đối với từng ca bệnh, bởi vì: Triệu chứng bệnh lao khác
nhau theo từng cá thể bệnh nhi, đặc biệt là ở những trẻ có đồng nhiễm lao và
HIV. Vì vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sử
dụng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em. Mục tiêu chính của
áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là cung cấp phương tiện đơn giản
nhưng đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt
là ở nơi có nguồn lực hạn chế. Từ năm 1996, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến
cáo sử dụng thang điểm của Keith Edwards cho chẩn đoán lao trẻ em; nhưng các
nghiên cứu về sử dụng thang điểm này để chẩn đoán lao trẻ em ở Việt nam còn
ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương.
2. Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh
lao trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm chung về bệnh lao
1.1.1. Định nghĩa, khái niệm về sự phơi nhiễm, cơ chế lây truyền, và nhiễm
trùng lao
Định nghĩa: Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium
Tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong
đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính cho
người xung quanh.
Ở người lớn, nhiễm trực khuẩn lao thường xảy ra bởi hít phải trực khuẩn
lao trong các giọt hô hấp nhỏ có nguồn gốc từ các trường hợp lao phổi. Nguy
cơ nhiễm lao phụ thuộc vào xác suất, thời gian, không gian phơi nhiễm với
nguồn lây bệnh và hoạt lực (tính dễ lây) của trực khuẩn, điển hình là người
lớn bị lao phổi AFB (+), mặc dù trẻ em cũng có thể là nguồn lây bệnh. Các
yếu tố về xã hội, mức độ lưu hành bệnh lao ở cộng đồng và độ tuổi quyết định
mức độ phơi nhiễm và tỷ lệ nhiễm lao khác nhau giữa các cộng đồng .
Nguồn lây nhiễm tại gia đình thường gặp nhất với trẻ nhỏ, với trẻ lớn
hơn, tỷ lệ nhiễm từ ngoài gia đình tăng lên. Sự nghèo nàn, nhà cửa chật chội,
môi trường thành thị và đông dân cư đều làm tăng sự lây truyền. Tỷ lệ nhiễm
tăng lên ở trẻ tập đi, quanh độ tuổi tới trường và với trẻ trước vị thành niên (≥
13 tuổi). Lây truyền trong cộng đồng được đánh giá bởi nguy cơ nhiễm hàng
năm (ARI). ARI là chỉ số truyền thống sử dụng để xác định số nhiễm lao qua
test da Tuberculin, tuy nhiên phương pháp này có giới hạn bởi độ đặc hiệu
thấp ở trẻ đã tiêm BCG và nhiễm trực khuẩn lao không điển hình ,.


4

1.1.2. Nhiễm lao và mắc bệnh lao

Hình 1.1.Giải phẫu phổi
Nhiễm lao: Là trong cơ thể đã có vi khuẩn lao. Nhiễm lao khi hít phải vi
khuẩn lao trong không khí do người bệnh lao phát tán ra khi ho hoặc hắt hơi,
được xác định bằng phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính.
Đa số người nhiễm lao vẫn khỏe mạnh. Trong một số trường hợp mặc dù
nhiễm lao nhưng phản ứng Tuberculin vẫn âm tính: Như người đồng nhiễm
HIV, người bị suy kiệt, trẻ em suy dinh dưỡng, một số ngưòi đang mắc thể lao
nặng như: Lao kê, lao màng não.
Mắc bệnh lao: Là khi có một hoặc nhiều bộ phận trong cơ thể bị tổn
thương do vi khuẩn lao gây ra. Bệnh lao có thể xuất hiện ở người đã bị nhiễm
lao trước đó, hoặc xuất hiện ngay tại thời điểm bị nhiễm lao do có một số
lượng lớn vi khuẩn lao bị hít vào phổi thường xuyên, liên tục.
Tuy nhiên, theo sau nhiễm lao, nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả
năng chỉ là nhiễm trùng lao tiềm ẩn hay tiến triển thành bệnh lao gồm: tuổi,
tình trạng dinh dưỡng, đã tiêm vacxin phòng lao hay chưa và tình trạng miễn
dịch. Vì vậy trẻ em có nguy cơ tiến triển thành bệnh sau nhiễm lao cao hơn


5

nhiều so với người lớn. Nguy cơ này lớn nhất ở trẻ < 2 tuổi - thấp ở trẻ từ 510 tuổi. Hầu hết bệnh xảy ra trong 5 năm đầu sau nhiễm lao ,.
1.2. Ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu của lao trẻ em
Năm 1963, Edith Lincoln và Edward Sewell đã viết trong cuốn sách
đầu tay của họ “Bệnh lao ở trẻ em” rằng tỷ lệ tử vong do lao đã giảm rõ rệt ở
một số vùng và có thể trông chờ tới ngày bệnh lao sẽ không là một vấn đề sức
khỏe cộng đồng nữa . Tuy nhiên, trên thực tế những thập niên gần đây bệnh
lao đã quay trở lại.
Các lý do làm cho sự quay trở lại của bệnh lao chủ yếu liên quan đến đại
dịch HIV/AIDS, kháng thuốc. Năm 2015, ước tính có 10,4 triệu trường hợp
lao mới mắc, trong đó có 1 triệu là trẻ em . Trong khi viêm phổi ước tính gây
tử vong 935 nghìn trẻ dưới 5 tuổi vào năm 2013 , lao cũng là nguyên nhân
gây viêm phổi, đặc biệt là ở những vùng có dịch tễ bệnh lao cao và ở người
nhiễm HIV. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy từ 1% - 23% các trường hợp
viêm phổi gây nên bởi trực khuẩn lao ,.
Năm 2015, WHO đã xác nhận bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong các bệnh nhiễm trùng - đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo
ước tính của WHO, có tới 1 triệu trường hợp lao mới mắc ở trẻ em năm 2014;
dẫn đến 136 nghìn trẻ tử vong, tương tự năm 2015. Trong số đó, khoảng 3%
các trường hợp có kháng đa thuốc (MDR) và 40 nghìn trẻ có nhiễm HIV.
Bệnh lao hiện nay được cho là nguyên nhân chủ yếu góp phần gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, mặc dù không nằm trong 10 bệnh hàng đầu ở trẻ cùng
nhóm tuổi này. Đặc biệt lao là nguyên nhân gây tử vong xếp ngay sau viêm
phổi ở các nước có tỷ lệ bệnh lao cao. Vì vậy lao trẻ em nên được ưu tiên cao
hơn, chú trọng hơn để phát hiện những trẻ có nguy cơ mắc bệnh để có thể
chẩn đoán, điều trị kịp thời.


6

Do việc chẩn đoán lao ở trẻ em còn phức tạp, nên sự hiểu biết về gánh
nặng bệnh tật thực sự của lao trẻ em còn chưa đúng mức. Chiến lược phòng
chống lao của WHO có mục tiêu rõ ràng là giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong là
90% và 95% vào năm 2035. Tuy nhiên nếu không có ước tính tốt về tỷ lệ mới
mắc và tử vong, sẽ không thể biết được các đích đó có đạt được hay không.
Trẻ em chiếm 26% dân số toàn cầu và 43% dân số ở các nước chậm phát triển
. Vì vậy kiểm soát tiến trình hướng tới kết thúc bệnh lao trên toàn cầu, cần
phải có ước tính sát tỷ lệ mới mắc và tử vong ở trẻ em.
1.2.1. Tỷ lệ mới mắc lao ở trẻ em
Năm 2011, WHO đưa ra ước tính đầu tiên cho lao trẻ em toàn cầu
(<15 tuổi) với số trường hợp mới mắc là 490 nghìn, ngang bằng với tỷ lệ mới
mắc của người lớn. Ước tính sớm hơn là 663,990 trường hợp (1990), và
1,039,000 trường hợp (2000). Năm 2014 - 2015, với các phương pháp khác
nhau, các ước tính mới cho lao mới mắc ở trẻ em xác định từ 850 nghìn- 1
triệu trường hợp. Năm 2014 ước tính có 51,4% của tổng số trẻ bị lao ở nhóm
tuổi dưới 5 tuổi .
1.2.2. Lao kháng thuốc ở trẻ em
Đến tận năm 2014, không có ước tính nào về gánh nặng toàn cầu của lao
kháng thuốc ở trẻ em. Một nghiên cứu tổng hợp cho thấy trước ngày 12 / 01
năm 2012 có 97 báo cáo gồm 8,382 trẻ nhạy cảm với Isoniazid và Rifampicin
H, R); 348 trẻ kháng đa thuốc (kháng với H và R). Trong năm 2012, các tác
giả báo cáo từ WHO cho thấy từ năm 1994 - 2011 đã phát hiện thấy 456 trẻ
kháng đa thuốc (MDR) trong tổng số 6,070 trẻ được làm test (MDR). Năm
2014, WHO có ước tính đầu tiên cho lao (MDR) ở trẻ em với tỷ lệ là 3,2%
trong lao mới mắc. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chung cho lao (MDR) ở
trẻ em toàn cầu là 12,1%, tương đương với 121 nghìn trường hợp .
1.2.3. Lao và HIV ở trẻ em


7

Mặc dù biết là nhiễm HIV góp phần rất quan trọng trong nguy cơ mắc
lao nhưng chưa có ước tính tin cậy cho tỷ lệ mắc lao/HIV ở trẻ em. Dodd P.J
và cộng sự ước tính có 5% số lao mới mắc xảy ra trên trẻ em nhiễm HIV ở 22
nước có tỷ lệ bệnh lao cao, tương đương với 32,500 trẻ nhiễm HIV phát triển
thành lao hoạt động năm 2010 và từ 40 - 50 nghìn vào năm 2014 .
1.2.4. Tử vong ở lao trẻ em
Toàn cầu ước tính có 6,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tất cả các
nguyên nhân vào năm 2013 . Ước tính của WHO cho thấy có 136 nghìn trẻ
dưới 15 tuổi tử vong do lao năm 2014; 140 nghìn năm 2015, trong đó có 50%
là trẻ < 5 tuổi. Bệnh lao được xếp vào một trong 9 nguyên nhân gây tử vong
cao nhất ở trẻ độ tuổi từ 1- 59 tháng, ở vị trí số 6 trước viêm màng não, AIDS
và sởi .
Nguyên nhân là do bệnh lao ở trẻ < 5 tuổi không được chẩn đoán, điều
trị và ngăn chặn tử vong . Lao trẻ em đang bị chẩn đoán nhầm với bệnh khác,
bệnh lao cũng là bệnh nền, nguyên nhân tử vong không được chẩn đoán, chẩn
đoán sang bệnh khác, điển hình là viêm phổi . Một nguyên nhân chính gây tử
vong ở lao trẻ em là lao màng não , và ngày nay sự thành công của vacxin
phòng phế cầu, lao màng não ở trẻ em trở lên là nguyên nhân thịnh hành nhất
trong viêm màng não do vi khuẩn. Hiện nay các nghiên cứu phát hiện thấy
19,3% trẻ bị lao màng não sẽ tử vong và 53,9% trẻ sống sót sẽ bị di chứng
thần kinh .
1.2.5. Lao tiềm ẩn
Một biện pháp quan trọng để ngăn chặn tỷ lệ mắc và tử vong bởi lao là
qua phát hiện trường hợp lao hoạt động để xác định các trường hợp có thể
nhiễm trùng lao tiềm tàng ở trẻ em và từ đó có chỉ định điều trị dự phòng. Tuy
nhiên cần có một ước tính sát có bao nhiêu trẻ bị lao tiềm ẩn ở nơi mà trẻ
sống vì thế mà có thể tăng hiệu quả phát hiện các trường hợp lao hoạt động.


8

Houben và cộng sự ước tính có khoảng 67 triệu trẻ dưới 15 tuổi bị nhiễm
lao vào năm 2014, và năm 2016 là 97 triệu , ; trong đó chủ yếu là trẻ ở khu
vực Đông Nam Á (27 triệu), Châu Phi (20,9 triệu). Yuen C.M và cộng sự ước
tính có khoảng 7,48 triệu trẻ sống cùng với người lớn được chẩn đoán lao
phổi, trong đó 2,41 triệu trẻ dưới 5 tuổi, 660 nghìn trẻ đã có bệnh lao và
239nghìn trẻ dưới 5 tuổi .
1.3. Ước tính gánh nặng bệnh tật lao trẻ em ở Việt Nam
Việt Nam, một trong 14 nước có gánh nặng bệnh tật do lao cao, ước tính
tỷ lệ lao mới mắc hàng năm ở Việt nam khoảng 130 nghìn trường hợp . Trẻ
em Việt Nam chiếm khoảng 36% dân số, trong đó độ tuổi dưới 5 tuổi chiếm
khoảng 21%. . Một ước tính tỷ lệ hiện nhiễm lao ở trẻ em (6-14 tuổi) năm
2013 được ghi nhận ở 23,160 trẻ em, có 21,487 (92,8%) được làm test và đọc,
phân tích. Sử dụng điểm cut-off 10mm, ước tính tỷ lệ dương tính là (16,7%)
và nhiễm lao chung cho mọi lứa tuổi ở trẻ em Việt Nam được ước tính hàng
năm là (1,7%), tương đương với 351 nghìn trẻ. Tỷ lệ nhiễm ở thành thị cao
hơn ở nông thôn và các vùng hẻo lánh, tỷ lệ nhiễm tăng lên theo độ tuổi. Có
sự tương quan giữa tỷ lệ mới mắc và nhiễm lao rõ. Trẻ có người trong gia
đình bị lao có test dương tính cao hơn 1,6 lần so với nhóm còn lại .
Số trường hợp lao mới mắc ở trẻ em Việt nam chiếm khoảng 10% tổng
số lao mới mắc ở mọi lứa tuổi, tương đương với 13 nghìn trẻ. Hàng năm trên
toàn quốc theo báo cáo của CTCLQG số phát hiện được còn rất thấp so với số
dự báo mới mắc ở trẻ em (khoảng 3% của tổng số dự báo).
Mặc dù đã có gợi ý gánh nặng bệnh tật của bệnh lao trẻ em ở Việt Nam
là cao, đã có một vài nghiên cứu ở nước ta về lao trẻ em, nhưng khía cạnh lâm
sàng và hiệu quả điều trị lao trẻ em vẫn chưa rõ ràng. Xác nhận vi khuẩn học
của lao trẻ em ở Việt Nam là thấp, dựa vào lâm sàng để trực tiếp chẩn đoán,
điều trị trong đại đa số các trường hợp mắc lao ở trẻ em .


9

1.4. Sự khác biệt trong đáp ứng miễn dịch bệnh lao ở trẻ em
Sau khi nhiễm lao, trẻ em không chỉ có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh
lao tại phổi mà còn có nguy cơ mắc bệnh lao ngoài phổi và tử vong. Những
trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ
bao gồm di truyền, độc tính vi khuẩn và các bệnh nền làm suy yếu khả năng
miễn dịch (như suy dinh dưỡng và nhiễm HIV), tỷ lệ tiến triển thành bệnh lao
ở trẻ nhỏ là rất lớn, phản ánh sự non kém của đáp ứng miễn dịch .
Đại thực bào phế nang là hàng rào đầu tiên trong đáp ứng miễn dịch tự
nhiên với lao và đóng vai trò quyết định trong sự khuyếch đại đáp ứng miễn
dịch với nhiễm lao. Các nghiên cứu cho thấy có sự giảm mức độ diệt vi khuẩn
lao và giảm sự huy động các Monocyte tại vị trí nhiễm lao ở trẻ nhỏ so với
người lớn. Bởi sự non ớt của hàng rào bảo vệ tự nhiên ở phổi của trẻ nhỏ nên
vi khuẩn lao áp đảo hệ thống miễn dịch ở đây trước khi cơ thể có đáp ứng
miễn dịch đặc hiệu .
Một số nghiên cứu cho thấy các tế bào trình diện kháng nguyên ở trẻ
dưới 1 tháng tuổi thiếu khả năng cung cấp các tín hiệu phân cực của Th1 tới các
tế bào T. Khả năng tạo ra Interleukin -12, một mấu chốt tạo cytokine, cũng chậm
trưởng thành ở trẻ em. IL-12 là mấu chốt cho các giai đoạn phân cực của Th1.
Các tế bào CD 4 ở trẻ dưới 1 tháng tuổi thiếu khả năng kích thích Th1, giảm hoạt
hóa gene IFN-γ. Những hiện tượng đó nhìn chung làm suy yếu đáp ứng miễn
dịch trung gian tế bào ở trẻ dưới 1 tháng và trẻ nhỏ .
1.5. Lâm sàng lao trẻ em
Ở trẻ dưới 1 tuổi lao thường dẫn đến sự đe dọa tính mạng hơn là ở trẻ
lớn và người lớn, điển hình khi trực khuẩn lao lan truyền gây bệnh nhiều cơ
quan (lao toàn thể) và lao màng não. Tỷ lệ mắc lao trẻ em cao nhất là ở trẻ em
dưới 5 tuổi và trẻ trên 10 tuổi .


10

Trực khuẩn lao lây truyền qua các giọt hô hấp nhỏ từ những bệnh nhân
bị lao phổi bài xuất ra như ho, hắt hơi, nói chuyện, ca hát... Thời kỳ ủ bệnh
thường từ 2-12 tuần, là thời gian giữa nhiễm lao và phát hiện thấy một tổn
thương ban đầu hoặc test Mantoux dương tính. Trong 4 năm đầu sau nhiễm
lao, HIV và các bệnh gây suy giảm hệ thống miễn dịch là những yếu tố nguy
cơ làm nhiễm lao trở thành bệnh lao. Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ
và liên quan đến hiệu quả điều trị kém .
Đầu tiên, quan trọng là xác định xem trẻ bị nhiễm lao tiềm ẩn hay bệnh
lao thực sự . Trẻ em bị nhiễm lao tiềm ẩn thường không có triệu chứng
của bệnh, không truyền bệnh và vi khuẩn lao không phát triển (trạng
thái ngủ). Nếu vi khuẩn lao hoạt hóa, nhân lên và vượt qua đáp ứng miễn
dịch, trẻ em có thể chuyển từ lao tiềm ẩn sang bệnh lao. Sự chuyển sang
bệnh lao thường xuyên, nhanh hơn (trong vài tuần) rất hay gặp ở trẻ em .
Lao có thể gây bệnh ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể, nhưng sốt là triệu
chứng toàn thân hay gặp nhất. Các triệu chứng khác của bệnh lao là hậu quả
của việc vi khuẩn lao hoạt động, nhân lên, phá hủy các mô cơ thể. Theo WHO
các triệu chứng hay gặp nhất ở lao trẻ em là ho mạn tính (được xác định khi
ho thường xuyên, không cải thiện trên 14 ngày có hoặc không có khò khè);
sốt kéo dài (khi nhiệt độ cơ thể >38°C liên tiếp >14 ngày); kèm theo sút cân
hoặc chậm lớn, ốm yếu, chậm chạp, giảm hoạt động, ra mồ hôi trộm... và có
thể có các dấu hiệu màng não (nôn, đau đầu, gáy cứng...), rối loạn tri giác, liệt
khu trú... nếu có lao thần kinh trung ương .
Các xét nghiệm huyết học thường thấy tăng số lượng bạch cầu lympho
máu ngoại vi và thiếu máu; một số thể lao thần kinh có biến loạn dịch não tuỷ và
hình ảnh tổn thương não - màng não qua phim CT/ MRI, có thể rối loạn về điện
giải, đặc biệt là giảm Ion Na, gây nên do hội chứng rối loạn bài tiết hóc môn lợi
niệu (SIADH) hoặc hội chứng mất muối não (CSWS) cũng có thể gặp .


11

Khi bệnh lao đã được chẩn đoán xác định, phải tìm xem lao tổn thương
cơ quan nào, một hay hơn một cơ quan, lao tại phổi hay lao ngoài phổi. Lao
phổi bắt nguồn từ ngoại sinh hay tái hoạt động từ lao tiềm ẩn nội sinh. Bệnh ở
nhu mô phổi và lao hạch trong lồng ngực là hay gặp nhất của lao trẻ em, chiếm từ
60-80% tổng các trường hợp. Phần lớn trẻ em nhiễm trực khuẩn lao tại phổi
không có triệu chứng trong vài tuần đầu, không thấy bất thường trên hình ảnh
X.quang thường quy; đôi khi có thể thấy viêm định khu ban đầu với thâm nhiễm
không đặc hiệu - chỉ có thể phát hiện trên phim CT- scanner phổi. Sau nhiều ngày,
trực khuẩn lao lan tới tổ chức hạch, gây sưng hạch mà không tương xứng với ổ lao
ở nhu mô. Lúc này ở trẻ lớn vẫn có tới 80-90% các trường hợp là không có triệu
chứng, trong khi ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi lại thường có triệu chứng và bất thường tới
40 - 50% ở phim X.quang phổi quy ước hoặc CT- scanner ngực .
Các triệu chứng ban đầu thường nhẹ, gồm sốt ở mức độ thấp và ho. Ho
thường không có đờm, và đôi khi có khó thở nhẹ - khò khè và suy hô hấp ở trẻ
dưới 1 tuổi. Các dấu hiệu xác định chẩn đoán bằng X.quang và CT thường
không rõ. Sưng hạch rốn phổi và trung thất chiếm ưu thế mặc dù không thường
xuyên quan sát thấy ở phim thường quy. Bất cứ thùy phổi nào đều có thể gặp tổn
thương do lao, và 25% các trường hợp là ở nhiều thùy. Trong lao sơ nhiễm,
thường thấy thâm nhiễm ở thùy giữa hoặc thùy dưới kèm theo sưng hạch rốn
phổi cùng bên, có thể gây xẹp phổi do đè ép khi hạch lympho to quá mức .
Lao nội sinh phát triển từ lao tiềm ẩn thường tái hoạt động gây các bất
thường ở các thùy cao của một hoặc hai bên phổi; tổn thương dạng hang, xẹp
phổi do hạch phế quản chèn ép hoặc hình ảnh đông đặc thùy/ phân thùy phổi.
Phản ứng màng phổi cục bộ, hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp và khi có
các dấu hiệu tắc nghẽn là biểu hiện của lao nội phế quản. Hình ảnh
X.quang/CT ngực phát hiện từ bình thường đến các bất thường khác nhau


12

gồm: sưng hạch rốn phổi, trung thất, hạch dưới carina, xẹp phổi hoặc thâm
nhiễm thùy, tràn dịch màng phổi, tổn thương hang, hoặc các nốt kê .
Lao ngoài phổi chẩn đoán phức tạp hơn lao phổi vì ít gặp và các biểu
hiện ban đầu kín đáo hơn. Lao ngoài phổi ít lan tràn tới vị trí khác, tuy nhiên
vi khuẩn lao có thể hủy hoại tổ chức tại vị trí bị lao lớn hơn và các thủ thuật
xâm nhập đòi hỏi thường xuyên để chẩn đoán. Mặc dù không hay gặp nhưng
khi có một số triệu chứng gợi ý nhiều cho lao ngoài phổi, đòi hỏi phải phát
hiện hơn nữa ở những trẻ có sưng đau xương khớp, sưng hạch cổ với dò hạch,
viêm màng não, tràn dịch màng phổi không đáp ứng với kháng sinh thông
thường, tràn dịch màng tim, khối u ở bụng, cổ chướng và các dấu hiệu tăng
mẫn cảm với Tuberculin (như nốt ban đỏ, viêm kết mạc). Lao hạch cũng hay
gặp ở trẻ em, thường là hạch trên xương đòn, hạch cổ, biểu hiện sưng, ít đau
và chắc; thường thứ phát sau sự lan tràn từ ổ lao ở phổi ,.
Lao hệ thần kinh trung ương khá thường gặp ở trẻ em và thứ phát sau sự
lan tràn bệnh theo đường máu; hầu hết là lao màng não, đầu tiên là vùng nền
não. Biểu hiện lâm sàng phong phú, có thể từ một đau đầu không rõ ràng với
không có các dấu hiệu điển hình của viêm màng não như cổ cứng đến các dấu
hiệu điển hình, thậm chí hôn mê, liệt nửa người, và các dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ. Xét nghiệm dịch não tủy là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán lao
màng não, với các thay đổi điển hình gồm nồng độ protein cao, tăng số lượng
lymphocyte và đường thấp. Nuôi cấy vi khuẩn lao từ DNT có thể dương tính
nhưng ở tỷ lệ thấp; xét nghiệm PCR cho độ nhạy cao hơn đáng kể. Chụp CT
sọ não nên chỉ định trước khi hút dịch não tủy nếu khám có dấu hiệu thần
kinh cục bộ hoặc có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ não .
Lao kê: Thường là lao toàn thể, xảy ra bởi hàng rào bảo vệ cơ thể không
thể ngăn cản nhiễm trùng lao lan tràn. Ở trẻ em bệnh cảnh lâm sàng thường
thay đổi, trẻ có thể biểu hiện sốt cao, mệt mỏi, chán ăn, sút cân và suy nhược


13

cơ thể, suy hô hấp, các nốt thay đổi trên X.quang ngực; gan, lách to. Đây là
thể bệnh hay gặp nhất ở trẻ em sau nhiễm lao, bởi hàng rào bảo vệ của trẻ
không thể ngăn cản trực khuẩn lao .
Lao màng phổi: Biểu hiện đầu tiên như mủ màng phổi, hậu quả của lọt một
số lượng lớn khí, tổ chức sinh vật vào trong khoang màng phổi. Thường bởi vỡ
một hang hoặc ổ bệnh ở nhu mô phổi liền kề theo đường dò phế quản-màng phổi.
Lao màng tim cũng biểu hiện như nhiễm trùng lao bình thường hoặc như viêm
màng tim mà gây đau, tràn dịch và cuối cùng ảnh hưởng đến huyết động .
Lao xương khớp: Xấp xỉ 1% trẻ em nhỏ bị lao biểu hiện với đau từ các
xương khớp. Các triệu chứng mơ hồ và thường không được chẩn đoán đến
khi có biểu hiện rõ. Lao cột sống dẫn đến phá hủy xương và xẹp các đốt sống
gây dị tật nếu chẩn đoán chậm trễ .
Lao ổ bụng có thể liên quan đến bất cứ tổ chức nào trong ổ bụng cũng như
màng bụng. Các vùng liên quan quyết định biểu hiện lâm sàng. Trẻ thường có
biểu hiện sốt, biếng ăn, sút cân, sưng hạch lympho và cổ chướng .
Lao kháng thuốc: Triệu chứng lâm sàng của lao kháng thuốc ở trẻ em
không khác biệt so với những trẻ bị lao nhạy cảm thuốc .
1.6. Chẩn đoán lao và các thang điểm áp dụng cho việc chẩn đoán lao trẻ em
Chẩn đoán lao trẻ em cho đến hiện nay vẫn là một thách thức vì các triệu
chứng lâm sàng, hình ảnh X.quang, CT-scanner thường thay đổi và không
điển hình, đặc biệt là trẻ em dưới 4 tuổi và trẻ nhiễm HIV. Chẩn đoán xác
định khi tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao ở đờm, dịch dạ dày, và tại vị trí tổn
thương bằng các phương pháp như soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy trên môi
trường đặc, lỏng, các kỹ thuật sinh học phân tử như PCR, Gene-Xpert
MTB/RIF. Tuy nhiên việc lấy đờm và các bệnh phẩm khác ở trẻ để thực hiện
các xét nghiệm cũng hết sức khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ. Nhuộm soi đờm
trực tiếp tìm AFB và nuôi cấy có tỷ lệ dương tính thấp, các kỹ thuật sinh học


14

phân tử cũng có những giới hạn như độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng thực
hiện của các cơ sở y tế .
Chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn ở trẻ em là rất quan trọng bởi giảm
nguy cơ tiến triển thành bệnh lao. Xác định lao tiềm ẩn hiện nay thay đổi
trong phạm vi riêng của mỗi trẻ, từ những trường hợp có biểu hiện rõ đến
những trường hợp đang trong giai đoạn ủ bệnh và không có triệu chứng lâm
sàng . Vì định nghĩa chính xác của lao tiềm ẩn hiện nay vẫn là một câu hỏi mở
cho y học . Điều này giải thích tại sao không có tiêu chuẩn vàng cho các test
chẩn đoán lao tiềm ẩn.
Trước năm 2001, test Mantoux có giá trị cho phát hiện nhiễm lao . Test
được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu để chẩn đoán nhiễm lao và kể cả lao hoạt
động, nhưng test có giới hạn: Dương tính giả ở những trẻ tiêm BCG, nhiễm
trực khuẩn lao không điển hình . Bởi giới hạn đó, xét nghiệm sự giải phóng
Interferon -gamma (IFN-γ) ở máu được phát triển. Xét nghiệm có độ nhạy
tương đương thậm chí cao hơn test Mantoux (dương tính > 90% trẻ nhiễm
lao), nhưng có độ đặc hiệu cao hơn Mantoux vì phát hiện sự có mặt của các
peptit vi khuẩn lao như ESAT-6 and CFP-10, các peptit này không có ở
vacxin BCG và các trực khuẩn lao không điển hình .
Nuôi cấy phân lập trực khuẩn lao rất quan trọng cho chẩn đoán xác định
lao hoạt động và lao kháng thuốc. Ở trẻ em, chẩn đoán vi sinh được thực hiện
vào khoảng 20- 40% các trường hợp vì bản chất vi khuẩn lao trong tổn
thương ít. Lấy các mẫu bệnh phẩm ở trẻ em cũng rất khó khăn, đặc biệt là trẻ
nhỏ, không thể khạc đầy đủ đờm. Lấy dịch dạ dày xét nghiệm được thực hiện
qua 2-3 ngày liên tiếp sau khi trẻ thức, trước bữa ăn hoặc uống được hướng
dẫn cho chẩn đoán lao trẻ em. Jiménez R.M và cộng sự thực hiện một nghiên
cứu tiến cứu ở 22 trẻ em nghi ngờ bị lao phổi nằm viện để đánh giá sự an toàn


15

và hiệu quả chẩn đoán từ đờm và dịch dạ dày trên 3 ngày liên tiếp. Tất cả các
mẫu được soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy và PCR. Phát hiện thấy vi khuẩn lao
từ dịch dạ dày và đờm là 47,1% và 41,2% các mẫu theo thứ tự. Nghiên cứu
gợi ý xét nghiệm đờm an toàn và phát hiện thấy vi khuẩn lao tương đương với
dịch dạ dày ở trẻ em .
Chính vì những khó khăn trong chẩn đoán xác định ở lao trẻ em, từ
nhiều thập kỷ trước các tác giả đã nghiên cứu xây dựng thang điểm để chẩn
đoán lao trẻ em dựa vào tiền sử tiếp xúc với người lớn bị lao phổi, đặc điểm
lâm sàng, test Mantoux và các phát hiện trên X.quang/CT- scanner cũng được
đánh giá.
Thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em: Thang điểm này
ra đời 1996 do Keith Edwards giảng viên trường đại học Papua Niughim xây
dựng để chẩn đoán lao trẻ em. Thang điểm này qua quá trình áp dụng đã được
chỉnh sửa nhiều lần cho phù hợp, được WHO công nhận và khuyến cáo sử
dụng. Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn: Tiền sử, lâm sàng, test Mantoux,
hình ảnh X.quang/CT vẫn được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và cho rằng
nó rút ngắn thời gian chẩn đoán, dễ thực hiện và có giá trị không kém các
phương pháp chuẩn như nuôi cấy, soi kính, PCR và các test huyết thanh ,.
Có nhiều thang điểm được nghiên cứu như thang điểm của Stegen và
cộng sự (1969), thang điểm của Nair and Philip (1981) vv… Các thang điểm
khác nhau nói lên tầm quan trọng khác nhau của các chỉ số trong thang điểm.
Mặc dù giá trị của các thang điểm còn có giới hạn bởi thiếu tiêu chuẩn vàng,
nhưng thực tế các thang điểm đó đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn
đoán lao trẻ em, thang điểm của Keith Edwards đã được xác nhận và ủng hộ
của WHO, khuyến cáo sử dụng ở Chương trình chống lao quốc gia của các
nước với độ nhạy và độ đặc hiệu (91%, 88%) theo Narayan S và cộng sự năm


16

2003, (84,9%; 78%) theo Sarkar S và cộng sự năm 2009. Koura H và cộng sự
nghiên cứu giá trị của thang điểm Keith Edwards có sửa đổi chỉ số cân nặng
tính theo chiều cao với độ nhạy (93,3%), độ đặc hiệu (95,0%). Một thang
điểm khác trước đó của Toledo A (1979) cũng được các nghiên cứu gần đây
đánh giá với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, tuy nhiên thang điểm này có quá
nhiều các chỉ số, khó áp dụng .
Bảng 1.1. Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em:
Điểm
Tiêu chí
Thời gian mắc bệnh

0

1

< 2 tuần 2–4 tuần

2

3

4

-

> 4 tuần

-

<60%

-

Dinh dưỡng (cân nặng theo
tuổi)

>80%

60–80%

-

Tiền sử lao gia đình

Không

Nghi ngờ

- Được xác định

-

Test Tuberculin

-

-

-

+

-

Hạch to, sưng đau có hoặc
không dò hạch

-

-

-

+

-

Sốt không rõ nguyên nhân

-

-

+

-

-

Dinh dưỡng không cải thiện
sau 4 tuần

-

-

-

+

-

Biến dạng cột sống

-

-

-

-

+

Sưng đau xương khớp hoặc
có ổ dò

-

-

-

+

-

Dịch màng bụng không sõ
nguyên nhân

-

-

-

+

-

Thay đổi tri giác hoặc DNT
bất thường

-

-

-

+

-

Tổng điểm ≥ 7 điểm- chấn đoán lao.
- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi khởi bệnh đến thời điểm bệnh
nhân vào viện
- Dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi): Theo biểu đồ tăng trưởng của WHO
năm 2007


17

- Tiền sử lao gia đình: Những người sống cùng nhà với trẻ như: Ông, bà,
bố, mẹ, những người thân trong gia đình đã điều trị lao trong vòng 1 năm trở lại
- Test Tuberculin: Xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin của cơ thể
đã bị nhiễm lao hay mắc lao có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn
đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục
phản ứng với Tuberculin).
- Hạch sưng có/ hoặc không có dò hạch: Thường gặp hạch ngoại biên
vùng cơ ức đòn chũm, nách…
Lâm sàng: Lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch
dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, dò mủ
mạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu. Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ,
điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác.
Chẩn đoán: Chọc hút hạch làm tiêu bản chẩn đoán tế bào học hoặc
nhuộm soi tìm AFB hoặc sinh thiết hạch (mô bệnh học) cho chẩn đoán xác
định qua tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên hoặc nang lao.
- Sốt không rõ nguyên nhân: Lao, bệnh nhân thường sốt nhẹ hoặc trung
bình nhưng cũng có thể sốt cao về chiều, dai dẳng và không đáp ứng với
thuốc điều trị thông thường
- Dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần: Bệnh lao trẻ thường có sốt và
sụt cân nếu không được điều trị đặc hiệu không thể cải thiện và kiểm soát
được cân nặng của bệnh nhân
- Biến dạng cột sống, Sưng đau xương khớp hoặc có ổ dò: Tùy theo cơ
quan và vị trí bị lao nếu ở xương, khớp thường có hiện tượng tiêu xương làm
biến dạng xương và tạo ổ áp xe lạnh vị trí thường gặp cột sống, khớp háng
Lâm sàng: Đau lưng, gù lưng, đau rễ thần kinh, ổ áp xe lạnh cơ thắt
lưng, cơ đái chậu. muộn có thể có dấu hiệu ép tuỷ, liệt. Hình ảnh Xquang cột


18

sống thẳng nghiêng điển hình cho thấy tổn thương 2 đốt sống, hẹp khe khớp,
muộn hơn thấy tổn thương “hình chêm”. Chụp cộng hưởng từ cột sống cho
phép thấy rõ hơn bản chất tổn thương và định hướng các can thiệp phẫu thuật
nếu cần thiết. Nếu có ổ áp xe lạnh, việc xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ
lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào…
- Dịch màng bụng không sõ nguyên nhân: Gặp trong lao ngoài phổi như:
Lao các màng, các tạng trong ổ bụng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng
(gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ”
giai đoạn muộn…). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể
có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. Đôi khi còn thấy
có hiện tượng dò thành bụng, bàng quang.
- Thay đổi tri giác hoặc DNT bất thường: Lao thần kinh trung ương.
Thường biểu hiện bệnh cảnh viêm màng não mạn tính khởi phát bằng đau đầu
tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu
hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu
hiệu thần kinh khu trú. Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới
(liệt cứng hoặc liệt mềm).
Chẩn đoán: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ.
Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi hơi vẩn đục.
Bạch cầu tăng thường ít hơn 500 TB / mm 3 và bạch cầu lympho chiếm ưu thế.
Xét nghiệm sinh hoá thường cho thấy protein tăng và đường giảm. Xét
nghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp,
nên làm phương pháp lắng cặn hoặc ly tâm với số lượng lớn dịch não tuỷ
(VD: 10 ml). Ở các nơi có điều kiện cần làm phương pháp nhân gien (PCR)
để tìm AFB, hình ảnh bất thường trên phim chụp CT- MRI…
1.7. Hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của CTCLQG Việt nam


19

Trong hướng dẫn mới nhất của CTCLQG, việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ
em chủ yếu dựa vào ba yếu tố: (1) tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1
năm, (2) các dấu hiệu lâm sàng nghi lao và (3) tổn thương nghi lao trên phim
X.quang. Trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên có thể chẩn đoán và cho điề u trị
lao để phòng mắc lao tiến triển khi trẻ lớn .
Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao: Khi trẻ em có một trong
các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao, khi có triệu chứng lâm sàng nghi
lao: Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao; Trẻ em dưới 5 tuổi; Trẻ em
nhiễm HIV; Trẻ em suy dinh dưỡng nặng; Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khi mắc
sởi .
Các phương pháp chẩn đoán:
Khai thác tiền sử: Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống
cùng nhà với người mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại là một trong 3
yếu tố quan trọng chẩn đoán lao. Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao:
Sút cân hoặc không tăng cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm
đường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ...) và các triệu chứng khác tùy theo
cơ quan bị lao .
Khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Cân trẻ và hỏi tuổi để
đối chiếu trên biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng
không. Trẻ mắc lao có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng. Triệu
chứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ,...các triệu
chứng này không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày
(không điều trị bằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhóm
Fluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp. Khám thực thể
cơ quan nghi bị lao: Phổi, màng não, hạch, xương khớp... Nghe phổi: Có thể
thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi chỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy .


20

Xét nghiệm vi khuẩn: Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khi
nào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Gene -Xpert
MTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện). Kết quả xét nghiệm vi
khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em không
nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn .
Chụp X.quang: Cần chụp X.quang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi,
xương khớp, cột sống,...Các tổn thương nghi lao trên X.quang ở trẻ em có tiền
sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có
giá trị để chẩn đoán lao. Những hình ảnh bất thường trên phim X.quang lồng
ngực thường quy (thẳng và nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em: Hạch bạch
huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “Phức
hợp nguyên thủy” trên X.quang ngực. Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi. Các
hạt kê ở nhu mô phổi. Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn). Tràn dịch màng
phổi hoặc màng tim có xu hướng gặp ở trẻ lớn. Viêm rãnh liên thùy phổi .
Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em: Hút dịch dạ dày ở
trẻ nhỏ. Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%). Chẩn đoán
hình ảnh: CT, MRI, siêu âm. Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như
hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tủy sống lấy dịch xét nghiệm sinh hóa, tế bào,
tổ chức học và vi khuẩn học. Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh
phẩm xét nghiệm .
Xét nghiệm HIV: Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét
nghiệm HIV .
Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em: Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở
trẻ em: (1) Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại. (2)
Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường). (3)
Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao. Chẩn đoán lao phổi khi trẻ
có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên .


21

Hình 2.1. Các phương pháp chẩn đoán lao hiện nay

Hình 2.2. Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF


22

Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em: Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao
ngoài phổi ở trẻ em: (1) Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.
(2) Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao). (3) Dấu hiệu
nghi lao trên phim chụp X.quang tùy theo bộ phận bị lao (cần
chụp cả X.quang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổi
rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi). Quyết định chẩn đoán lao
ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên .
1.8. Điều trị lao trẻ em
Mục đích của điều trị lao trẻ em không những giúp cho điều trị khỏi
bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế sự lây truyền bệnh trong cộng đồng, mà còn
góp phần cho củng cố chẩn đoán lao trẻ em qua đánh giá đáp ứng với điều trị
thuốc chống lao vì đại đa số các trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán không
có bằng chứng vi khuẩn lao.
Các khuyến cáo hiện nay về điều trị lao cho trẻ em và người lớn cơ bản
giống nhau. Điều trị dựa trên cơ sở phối hợp các thuốc chống lao để tiêu diệt,
ức chế vi khuẩn lao theo các cơ chế khác nhau, ngăn chặn vi khuẩn lao kháng
thuốc, và giảm tối thiểu độc tính của thuốc. Isoniazid (H) và Rifampicin (R) là
2 thuốc chống lao hàng 1 diệt khuẩn mạnh nhất. Chúng tiêu diệt vi khuẩn và
giảm nhanh số lượng vi khuẩn tại tổn thương, dẫn đến cải thiện lâm sàng tốt.
(R) và Pyrazinamide (Z) là những thuốc diệt khuẩn, tiêu diệt triệt để các vi
khuẩn lao sinh sản chậm (Tiệt khuẩn). Phối hợp các thuốc diệt khuẩn và tiệt
khuẩn, và thêm một thuốc thứ tư như Ethambutol (E) hoặc Streptomycin (S)
hỗ trợ chống lại sự hình thành kháng thuốc của vi khuẩn lao. Bởi vì nguy cơ
cao lao toàn thể ở trẻ em dưới 4 tuổi, điều trị nên bắt đầu sớm khi chẩn đoán
lao nghi ngờ. Đối với lao tiềm ẩn, (H) sử dụng hàng ngày trong 6-9 tháng
hoặc (R) trong 4 tháng trong điều trị dự phòng được khuyến cáo .


23

Các phác đồ được CTCLQG Việt nam hướng dẫn bao gồm: Phác đồ IB:
2RHZE/4RH: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc dùng hàng
ngày. Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao
bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng
tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong
tháng đầu tiên. Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: Giai đoạn tấn công kéo dài 2
tháng, gồm 4 loại thuốc (H, R, Z, E) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo
dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là (R, H) dùng hàng ngày. Chỉ định: Lao màng
não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng
corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng
Streptomycin trong giai đoạn tấn công. Liều lượng các thuốc chống lao theo
hướng dẫn của CTCLQG .
1.9. Một số nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng lao trẻ em
Một nghiên cứu tại miền bắc Việt Nam (2014) ở 103 trẻ bị lao, tuổi trung
bình 5 tuổi; 20% < 2 tuổi; 47% < 5 tuổi; 44% nữ; 99% dân tộc kinh so với
85,7% bởi báo cáo quốc gia, nằm tại Nhi trung ương 44%; 27% ở Hà Nội;
88% tiêm BCG; 27% không tiếp xúc với nguồn lây lao và 38% bị suy dinh
dưỡng. Lao trong lồng ngực: 62%, ngoài lồng ngực: 52%, cả trong và ngoài
lồng ngực: 19%, và không xác định vị trí: 5%. Hầu hết lao ngoài lồng ngực là
lao hạch ngoại vi, và trẻ dưới 5 tuổi hay gặp lao kê hoặc lao cả trong và ngoài
lồng ngực. Sốt và chậm phát triển là triệu chứng hay gặp nhất ở tất cả các trẻ
(65% và 56%, theo thứ tự), 66% số lao trong lồng ngực có ho và 92% số lao
màng não biểu hiện tổn thương thần kinh nặng. AFB và nuôi cấy dương tính
18% và 21%, mô bệnh dương tính 88% .
Một nghiên cứu về lâm sàng lao trẻ em (2011) ở Nepal cho thấy tỷ lệ
hiện mắc lao là 1,5%. Lao phổi hay gặp nhất (53,7%) cao hơn lao ngoài phổi


24

(46,3%). Sẹo BCG có 48,8%. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: 36,6% và test
Mantoux dương tính: 39,0%. Triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho
(63,4%) và sút cân (41,5%). Chẩn đoán xác định dựa vào vi sinh và mô bệnh là
14,6%. Nghiên cứu sử dụng tiền sử và lâm sàng để chẩn đoán lao trẻ em .
Cũng một nghiên cứu ở Nepal (2010) cho thấy khoảng 17,2% (162/941)
số bệnh nhân lao là trẻ em. Triệu chứng hay gặp là ho, sốt và sưng hạch
lympho. Lao phổi chiếm 46,3% (75/162), tiếp đến là lao ngoài phổi 41,4%
(67/162); lao toàn thể 7,4% (12/162). Phân bố giới tính giống nhau. Lao phổi
hay gặp ở độ tuổi trẻ hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê. Lao ngoài phổi chủ
yếu gặp lao hạch 56,7% (38/67), lao ổ bụng 9,12%. Từ 5 phát hiện chính là
test Mantoux, BCG, X.quang/CT ngực, tốc độ lắng máu và chọc hút bằng kim
nhỏ hoặc sinh thiết để chẩn đoán lao .
Khemiri M và cộng sự (2009) nghiên cứu 30 trẻ ở Pháp bị lao, 18 nữ, 12
nam. Tuổi trung bình 8,6 tuổi (3 tháng-14 tuổi). Tất cả trẻ đã được tiêm
vacxin BCG. 13 trẻ có tiền sử gia đình bị lao. Test Mantoux (+) 15 trẻ. Chẩn
đoán được thực hiện trung bình trong 44 ngày. Lao phổi 5 trẻ, lao ngoài phổi
25 trẻ. 4 trẻ có lao từ 3 cơ quan trở lên. Lao kê và lao màng não ở 7 trẻ .
Shrestha S và cộng sự (2010) nghiên cứu 60 trẻ có biểu hiện lâm sàng và
bằng chứng xét nghiệm về lao. Lao ngoài phổi hay hặp hơn lao phổi (78,3%) so
với (21,6%). Không tiêm BCG (13,33%) và không tiêm BCG liên quan đến lao
toàn thể (p<0.05). Hầu hết trẻ có sốt (65 %), ho (46,67 %) và chướng bụng
(36,67%). Gan to (45%), cổ chướng (33,33%), sưng hạch (23,33 %) và lách to
(11,67 %). Suy dinh dưỡng (33,3%), trẻ suy dinh dưỡng nặng hơn liên quan đến
lao toàn thể (p<0.001). Test Mantoux (+) (48,3%). AFB (+) (8,33%) .
Nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở lao phổi trẻ em
và người lớn cho thấy: Nhu mô thay đổi chỉ ra gồm đông đặc, các nốt, lao kê,
hang, giãn phế quản xơ và chiếm 60% ở trẻ em, 71% trẻ 13-16 tuổi và 76,9%


25

ở người lớn. Nhưng thay đổi đó thường xuyên gặp ở thùy trên bên phải ở tất
cả các nhóm tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa ngoại trừ nốt ở các nhóm
tuổi. Nốt trung tâm tiểu thùy ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tràn dịch màng phổi
găp ở (18,42%), tràn dịch màng tim (5,3%). Không có sự khác biệt về khu
vực các màng giữa trẻ em và người lớn. Hạch trung thất thấy ở 70% trẻ em,
76% trẻ 13-17 tuổi và 76,9% ở người lớn, hạch cạnh khí quản hay gặp nhất.
Tính chất hạch giống nhau giữa các nhóm tuổi ngoại trừ hạch dính thành từng
nhóm hay gặp ở trẻ em .


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×