Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu CHỈ số KHÁNG INSULIN ở PHỤ nữ đái THÁO ĐƯỜNG THAI kì tại BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BèNH

NGễ TH HOI

NGHIÊN CứU CHỉ Số KHáNG INSULIN
ở PHụ Nữ ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kì
TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S NI TR

THI BèNH - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y DC THI BèNH

NGễ TH HOI

NGHIÊN CứU CHỉ Số KHáNG INSULIN
ở PHụ Nữ ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kì
TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Phi Nga

THI BèNH - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân thành bày tỏ lòng cảm ơn đến:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược Thái Bình. Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban
Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS. TS Nguyễn Thị Phi Nga - Trưởng Khoa Khớp - Nội Tiết
bệnh viện 103, người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, đặc biệt là
PGS. TS Trần Thị Thanh Hóa - PGĐ Bệnh viên Nội tiết Trung ương, các
đồng nghiệp tại bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình đã luôn động
viên góp ý cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,
giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập
cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình.
Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến
Bố, Mẹ, Chồng, Con những người đã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh.
Gia đình sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và động lực to lớn giúp con vững tin
bước đi trên con đường sự nghiệp của mình.
Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2017
Ngô Thị Hoài


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với một
công trình nào của các tác giả khác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
một nghiên cứu nào khác.
Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2017

Ngô Thị Hoài


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đủ

1.

ADA

American Diabetes Association

2.

BMI

(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

3.

BN

Bệnh nhân

4.

ĐTĐ

Đái tháo đường

5.

ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kỳ

6.

FFA

Free fatty acids (axít béo tự do)

7.

FGF

Fibres major growth factor (yếu tố tăng trưởngtế bào

8.

GH

sợi)
Growth hormon (Hormon tăng trưởng)

9.

GLUT-4

Glucose transpoter type 4 (chất vận chuyển đường)

10.

HA

Huyết áp

11.

HOMA-IR

Homeostasis model assesssment for insulin resistance

12.

HOMA-Beta

(Chỉ số kháng insulin)
Chỉ số chức năng tế bào beta

13.

HOMA-S

Chỉ số độ nhạy insulin


14.

HPL

Human placental lactogen

15.

IGF-1

Insulin like growth factor - 1 (yếu tố tăng trưởng

IRS-1

giống insulin -1)
Insulin receptor substrate - 1 (cơ chất 1 của thụ thể

NYHA

insulin)
New York Heart Asosiation

OGTT

(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)
Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp

19.

PNCT

glucose đường uống)
Phụ nữ có thai

20.

TNF-α

Tumos necrotic factor - anpha (yếu tố hoại tử khối u -

21.

TPBT

anpha)
Thai phụ bình thường

22.

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

16.
17.
18.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. Đại cương về đái tháo đường thai kì...........................................................................3
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ..................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ..........................................................5
1.1.3. Chuyển hóa ở phụ nữ mang thai...........................................................................6
1.1.4. Bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ.........................................................................8
1.1.5. Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ.....................................................................9
1.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta....................................................................14
1.2.1. Kháng insulin.....................................................................................................15
1.2.2. Chức năng tế bào beta........................................................................................18
1.2.3. Phương pháp đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào beta.........................21
1.3. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ mang thai....................................25
1.3.1. Một số biến đổi liên quan đến kháng insulin ở thời kỳ mang thai.....................25
1.3.2. Vai trò của một số hormon đối với kháng insulin và chức năng tế bào beta ở
thời kỳ mang thai..........................................................................................................27
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng insulin và chức năng tế bào beta ở
phụ nữ mang thai......................................................................................................30
1.4.1. Nghiên cứu trong nước.......................................................................................30
1.4.2. Nghiên cứu nước ngoài......................................................................................30
CHƯƠNG 2..........................................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đái tháo đường thai kỳ...33


2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm mang thai bình thường. .34
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm phụ nữ bình thường.......34
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................35
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................................35
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................................35
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................35
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................35
2.3.3. Nội dung nghiên cứu..........................................................................................35
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................................43
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................43
CHƯƠNG 3..........................................................................................................................46
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................46
3.2. Đặc điểm kháng insulin và chức năng tế bào beta....................................................50
3.3. Mối liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với một số chỉ số ở phụ
nữ đái tháo đường thai kì..........................................................................................53
CHƯƠNG 4..........................................................................................................................61
BÀN LUẬN.........................................................................................................................61
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................................................61
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................................................61
4.1.2. Đặc điểm về BMI của thai phụ trước khi mang thai..........................................61
4.1.3. Đặc điểm nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai
kỳ..................................................................................................................................63
4.1.4. Đặc điểm về rối loạn chuyển hóa Lipid.............................................................64
4.1.5. Đặc điểm về tuổi thai..........................................................................................65
4.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta và ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ...........66
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ insulin và C-peptid..........................................................66
4.2.2. Hiện tượng kháng insulin và chức năng tế bào beta...........................................68
4.3. Mối liên quan giữa chức năng tế bào beta và chỉ số kháng insulin với một số đặc
điểm ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ......................................................................73
4.3.1. Liên quan với chỉ số BMI...................................................................................73
4.3.2. Liên quan với lipid máu.....................................................................................74
4.3.3. Liên quan với nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái tháo đường
thai kì............................................................................................................................76
4.3.4. Liên quan với trọng lượng thai...........................................................................77
KẾT LUẬN..........................................................................................................................78
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................80

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................3
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ đối với phương pháp 2 bước [30]. 5
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2015 [30]..........................................40
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI-1997 [17]....................................................42
Bảng 2.3. Phân loại rối loạn Lippid máu theo khuyến cáo của Nội tiết Việt Nam (2009)
[11].......................................................................................................................................42
Bảng 2.4. Phân nhóm chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á
– Thái Bình Dương tháng 2/2000 [72].................................................................................42
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu...............................................................46
Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai của nhóm phụ nữ mang thai.....................................................46
Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của thai phụ trước khi mang thai............................47
Bảng 3.4. Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi đói và HbA1c ở ba nhóm nghiên cứu....47
Bảng 3.5. Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết
ở nhóm đái tháo đường thai kỳ.............................................................................................48
Bảng 3.6. Tình trạng rối loạn lipid máu và tăng HA của nhóm phụ nữ mang thai..............48
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở phụ nữ mang thai...............................49
Bảng 3.8. Đặc điểm về số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin máu ở ba nhóm nghiên
cứu........................................................................................................................................49
Bảng 3.9. Đặc điểm nồng độ insulin máu, chỉ số kháng insulin và độ nhạy insulin ở ba
nhóm nghiên cứu..................................................................................................................50
Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi nồng độ insulin máu ở nhóm phụ nữ mang thai..........................51


Bảng 3.11. Tỉ lệ thay đổi chỉ số kháng insulin ở nhóm phụ nữ mang thai...........................51
Bảng 3.12. Tỉ lệ thay đổi dộ nhạy insulin ở nhóm phụ nữ mang thai..................................51
Bảng 3.13. Đặc điểm nồng độ C-peptid máu, chức năng tế bào beta ở ba nhóm nghiên cứu
..............................................................................................................................................52
Bảng 3.14. Tỉ lệ thay đổi nồng độ C-peptid ở nhóm phụ nữ mang thai...............................52
Bảng 3.15. Tỉ lệ thay đổi chức năng tế bào beta ở nhóm phụ nữ mang thai........................53
Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tuổi mẹ.................53
Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với chỉ số khối cơ thể
trước khi mang thai của mẹ..................................................................................................55
Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tình trạng rối loạn
lipid máu của mẹ..................................................................................................................55
Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với các thành phần lipid
máu của mẹ...........................................................................................................................56
Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tình trạng sảy thai
và số lần mang thai của mẹ..................................................................................................57
Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với thời gian của thai kì
..............................................................................................................................................58
Bảng 3.22. Liên quan giữa nồng độ insulin máu và C-peptid máu với thời gian của thai kì
..............................................................................................................................................58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................3
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở thời điểm sau 1
giờ.........................................................................................................................................59
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở thời điểm sau 2
giờ.........................................................................................................................................59
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với trọng lượng thai.......................60



DANH MỤC HÌNH
LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................3
Hình 1.1. Cơ sở sinh lý học cơ bản của mô hình HOMA. ..................................................22
Hình 1.2. Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2......................................................25
Hình 1.3. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai................................................27
Hình 2.1. Mô hình HOMA 2................................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kì đang là bệnh lý
ngày càng gia tăng trên thế giới trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của liên
đoàn đái tháo đường quốc tế IDF ước tính hiện nay trên thế giới có khoảng
366 triệu người mắc, con số này tăng lên 552 triệu bệnh nhân đái tháo đường
và 398 triệu bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường vào năm 2030 [72]. Tại
Việt Nam theo điều tra trên quy mô toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết Trung
ương năm 2012 tỉ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 5,7% [23]. Hiện nay tỉ
lệ mắc đái tháo đường thai kì ở Việt Nam khá cao, theo kết quả nghiên cứu
sàng lọc trên 515 thai phụ tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm
2011 đến tháng 8 năm 2012 của Nguyễn Khoa Diệu Vân thấy tỉ lệ mắc đái
tháo đường thai kì là 39% [19]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mai Phương khi
sàng lọc 545 thai phụ tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2015 thấy tỉ lệ
mắc đái tháo đường thai kì là 37,4% [15].
Đái tháo đường thai kì là thể đặc biệt của đái tháo đường, có cơ chế
bệnh sinh tương tự với đái tháo đường týp 2 trong đó tình trạng kháng insulin
và rối loạn chức năng tế bào beta là đặc điểm nổi bật nhất. Kháng insulin
đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự gia tăng tỉ lệ mắc đái tháo
đường týp 2 cũng như trong việc chuyển từ đái tháo đường thai kì thành đái
tháo đường thực sự ở phụ nữ mang thai [11], [17]… Đái tháo đường thai kì
nếu không được chẩn đoán sớm và kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ gây ra
rất nhiều biến chứng nguy hiểm trước mắt cho mẹ (tăng huyết áp, tiền sản
giật, sản giật…) và thai nhi (thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai to, hạ glucose
máu sơ sinh…) cũng như các hậu quả lâu dài (tăng nguy cơ mắc đái tháo
đường týp 2 cho cả mẹ và con) [14].
Phụ nữ mang thai được xem là một cơ địa đái tháo đường vì khi mang
thai làm giảm độ nhạy của các mô với insulin, làm tăng nồng độ insulin máu


2

và làm tăng liều insulin ở các đối tượng đã bị đái tháo đường trước đó. Khi
mang thai do nhau thai tiết ra các hormon như hPL (human Placental
Lactogen), estrogen, progesterone, prolactin… Những hormon này được sản
xuất tăng dần lên trong quá trình mang thai và phần lớn đều góp phần kháng
insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy [10], [26], [35]. Hiện
tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tế bào beta làm thai phụ dễ xuất hiện
đái tháo đường thực sự và gây khó kiểm soát glucose máu ở các trường hợp
đái tháo đường thai kì, làm tăng các nguy cơ xuất hiện biến chứng ở cả mẹ và
thai nhi [10], [43]. Vì vậy bên cạnh việc chẩn đoán sớm và kiểm soát chặt chẽ
glucose máu ở thai phụ đái tháo đường thai kì thì vấn đề tìm hiểu cơ chế bệnh
sinh của đái tháo đường thai kì là vô cùng quan trọng.
Tại Việt Nam những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về các khía
cạnh khác nhau của đái tháo đường thai kì. Tuy nhiên, theo thời gian cùng với
sự diễn biến phức tạp của đái tháo đường nói chung, đái tháo đường thai kì
cũng đang gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi. Chúng tôi
thấy hướng nghiên cứu về hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ đái tháo đường
thai kì là cần thiết và cần được quan tâm. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu chỉ số kháng insulin ở phụ nữ đái tháo đường thai
kì tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát một số chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phu

2.

nữ đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin và chức năng tế
bào beta với tuổi mẹ, tuổi thai, chỉ số BMI mẹ trước mang thai, trọng
lượng thai, số lần mang thai, tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid
máu và nồng độ glucose máu ở các thời điểm của phu nữ đái tháo
đường thai kì.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đái tháo đường thai kì
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
1.1.1.1. Khái niệm
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán
vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kì và không có bằng chứng của
ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện
tăng glucose huyết: Chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được
phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [30].
1.1.1.2. Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ
Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (đối với ĐTĐ chưa được chẩn
đoán trước đây) tại lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố
nguy cơ của ĐTĐ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như người không
mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c).
Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của
thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.
Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự (bền vững): Ở phụ nữ
có ĐTĐ thai kỳ sau khi sinh từ 6 đến 12 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phù hợp
trên lâm sàng. Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như ở người
không mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c).
Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm để phát
hiện sự phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần.


4

Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, sau đó được phát hiện có tiền ĐTĐ:
cần được điều trị can thiệp lối sống tích cực hay metformin để phòng ngừa
ĐTĐ [30].
1.1.1.3. Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ: Có thể thực hiện một trong 2
phương pháp sau

* Phương pháp 1 bước (One-step strategy)
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g
OGTT): Đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ,
ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn
đoán ĐTĐ trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được
thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán
ĐTĐTK khi bất kỳ giá trị glucose huyết thoả mãn tiêu chuẩn sau đây [30]:
- Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
* Phương pháp 2 bước (two-step strategy)
- Bước 1:
Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g hoặc uống tải glucose 50
gam (glucose loading test: GLT): Uống 50 gam glucose (trước đó không nhịn
đói), đo glucose huyết tương tại thời điểm 1 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai
kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nếu mức
glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống ≥ 130
mg/dL; 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L; 7,5 mmol/L; 7,8 mmol/L)
tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g.
- Bước 2:
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g (100-g
OGTT): Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh


5

nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose
huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn
đoán ĐTĐTK khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị mức glucose huyết tương bằng
hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây:
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ đối với phương

pháp 2 bước [30]
Chỉ tiêu

Tiêu chí chẩn đoán của

Tiêu chí chẩn đoán theo

Carpenter/Coustan

National Diabetes Data
Group

Lúc đói

95 mg/dL (5,3 mmol/L)

105 mg/dL (5,8 mmol/L)

Ở thời điểm 1 giờ

180 mg/dL (10,0 mol/L)

190 mg/dL (10,6 mmol/L)

Ở thời điểm 2 giờ

155 mg/dL (8,6 mmol/L)

165 mg/dL (9,2 mmol/L)

Ở thời điểm 3 giờ

140mg/dL (7,8 mmol/L)

145 mg/dL (8,0 mmol/L)

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ
1.1.2.1. Yếu tố nguy cơ thấp [40], [42]
+ Tuổi < 25
+ Trọng lượng trước khi có thai bình thường
+ Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
+ Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ
+ Trọng lượng trước khi mang thai bình thường
+ Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường
+ Không có tiền sử sản khoa xấu
Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên.
Có thể sàng lọc ĐTĐTK không cần thiết đối với những đối tượng này.


6

1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ cao [40], [42]
+ Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương
+ Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường
+ Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ týp 2
+ Có glucose trong nước tiểu
+ Hội chứng buồng trứng đa nang
Nếu phụ nữ có 1 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định
có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âm
tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu có
triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu.
1.1.2.3. Yếu tố nguy cơ trung bình[40], [42]
Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao.
1.1.3. Chuyển hóa ở phu nữ mang thai
Chuyển hóa carbohydrate: Có 3 đặc điểm cần được chú ý đó là kháng
insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu khi đói thấp.
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
song hành với các hormone như hPL, progesterone, prolactin, cortisol… Trên
động vật thực nghiệm khi người ta tiêm các hormone trên thấy xảy ra hiện
tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin. Trên invitro các
hormon hPL, progesterone, prolactin, cortisol…Đều tăng ở mô mỡ, mô cơ
vân trong thời gian mang thai. Đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm khả
năng thu nhận glucose ở các mô này.
Tăng insulin máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người mang thai có
hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu
nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose. Tất cả các hiện tượng này nhanh
chóng mất đi sau đẻ.


7

Trong thời kì mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào
nguồn nhiên liệu chuyển hóa từ cơ thể mẹ. Nguồn năng lượng này được
khuếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn nhau thai. Tuần hoàn nhau thai
phải đảm bảo cung cấp dinh dưỡng ổn định cho bào thai có tốc độ chuyển hóa
nhanh trong trạng thái nuôi dưỡng và phát triển liên tục. Sự vận chuyển liên tục
nhiên liệu qua nhau thai làm tăng các “Khoảng trống năng lượng” của cơ thể mẹ
do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ
xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo 2 quá trình, một là cung cấp
liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai, 2 là đảm bảo năng lượng hoạt động cho
chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng được thực hiện thông qua các hormone nhau thai
này được dặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần lên”.
Những biểu hiện ra ngoài bao gồm sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói
sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng ly giải mô mỡ và tăng
tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ.
Ngoài ra đơn vị nhau thai là một mô không phụ thuộc insulin đối với
quá trình vận chuyển và chuyển hóa các chất dinh dưỡng. Kết quả là, bào thai
được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận lợi glucose
và các acid amin qua nhau thai cũng như triglyceride thủy phân và các acid
béo tự do. Nhưng hậu quả với cơ thể mẹ là giảm glucose tuần hoàn (đặc biệt
trong trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton.
Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa
trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Nhưng thay đổi quan trọng nhất lúc đói
là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbohydrate sang chuyển hóa chất béo. Kết
quả là các thể ceton tăng nhanh khi mang thai hơn là khi không mang thai.
Cùng với sự dịch chuyển sang chuyển hóa chất béo, mức glucose lúc đói giảm
xuống. Glucose trong máu lúc đói giảm 10mg/dl ở kì thai 3 tháng cuối, chủ
yếu bởi giảm tân tạo glucose ở gan và tăng sử dụng glucose ở bào thai đang
phát triển cũng như tăng dự trữ glycogen.


8

Freinken gọi những thay đổi trong trạng thái no là “Sự đồng hóa thuận
lợi”. Trong trạng thái không no cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại
vi. Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% nhờ có hiện tượng
kháng insulin trong thời gian này. Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hóa chất
béo ở thời kì mang thai sớm để chuẩn bị cho “những lúc cơ thể mẹ bị đói” và
có thể cân bằng lại sự giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kì.
Khả năng của inssulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do sự thu nhận
glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn chậm lại, tạo ra cơ hội thuận lợi để
chuyển carbohydrate tiêu hóa cho thai nhi. Như vậy hiện tượng kháng insulin
ở mẹ làm thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là
cơ thể con. Quá trình này là một đáp ứng sinh lý.
Nồng độ glucose máu khi đói thấp: Đây cũng là một đặc điểm của
người bình thường mang thai. Vào 3 tháng cuối của thai kì lượng glucose máu
lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng từ 8-10 giờ đồng hồ) của cơ thể mẹ
thấp hơn so với người bình thường từ 10-20mg/dl. Hiện tượng này có thể kéo
dài đến 4 giờ, đây là điều không có ở người không mang thai [2].
Chuyển hóa lipid: Có 2 thay đổi đáng lưu ý
Tăng thủy phân lipid và tăng tạo thể ceton.
Tăng nồng độ triglyceride, thường từ 1,5 đến 2,0 lần so với phụ nữ
không mang thai ở thời điểm 3 tháng cuối. Hiện tượng tăng triglyceride là sự
kết hợp của 3 yếu tố: Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng
tổng hợp triglyceride ở gan. Tăng ăn do hạ glucose máu làm tăng khả năng
nhận chylomicron từ ruột. Giảm hoạt động lipoprotein lipase ở mô mỡ [2].
Chuyển hóa protein: Giảm đa số các loại acid amin. Cơ chế chưa rõ, có
thể do các hormone nhau thai ức chế bài tiết acid amin từ cơ vân [2].
1.1.4. Bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
Thai kì có sự thay đổi cơ bản về cân bằng chuyển hóa năng lượng và
hormon. Khi có thai, có sự tăng sản xuất glucose ở gan làm tăng tiết insulin
cơ sở và trong giai đoạn này người ta còn phát hiện có hiện tượng kháng


9

insulin ở tế bào gan. Tuy nhiên nồng độ glucose máu vẫn thấp là do nhau thai
tăng cường sử dụng glucose.
Sự cân bằng chuyển hóa năng lượng cũng rất khác nhau tùy từng giai
đoạn của thai kì. Trong giai đoạn thai kì các tác giả thấy có sự tăng phân hủy
lipid và tăng hấp thụ lipid sau ăn dẫn tới tăng acid béo tự do, glycerol, giảm
sử dụng glucose ở hệ cơ và xương, đặc biệt ở 3 tháng cuối của thai kì. Hiện
tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai còn liên quan tới một số hormon như
lactogen của nhau thai, progesteron, prolactin, cortison và có sự tổn thương
đồng thời kém đáp ứng của hậu thụ thể insulin tại tế bào gan và cơ. Trong thời
kì có thai glucagon bị ức chế bởi glucose. Một số nghiên cứu còn cho thấy ở
phụ nữ có thai, sau bữa ăn, phần lớn glucose được chuyển hóa thành
triglycerid và tăng tích mỡ dẫn tới phụ nữ có thai béo lên.
Thai nghén là điều kiện thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn
điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin sinh lý, song song với
sự thiếu hụt insulin tương đối do nhu cầu cơ thể khi mang thai.
Trong cả quá trình mang thai, người phụ nữ trung bình tăng 10 kg (912kg), ở nửa đầu của thai kì có sự tăng nhạy cảm của insulin tạo điều kiện cho
sự tích lũy mỡ của cơ thể người mẹ, sự tích mỡ đạt tối đa vào giữa thai kì.
Đến nửa sau của thai kì xuất hiện sự kháng insulin, song song với sự phát
triển của thai nhi dẫn tới nhu cầu insilin của người mẹ cũng tăng lên, trong
khi đó sự kháng insulin ở tổ chức ngoại vi tăng dẫn tới sử dụng glucose ở tổ
chức ngoại vi giảm. Những thay đổi của chuyển hóa đường và tác dụng của
insulin sẽ được phục hồi đần sau khi đẻ [14].
1.1.5. Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ
1.1.5.1. Đối với mẹ
Hậu quả trước mắt [14]


10

Thai phụ đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ bị các tai biến sản khoa
hơn các thai phụ bình thường.
- Tăng huyết áp: Thai phụ đái tháo đường thai kỳ dễ bị tăng huyết áp
hơn các thai phụ bình thường. Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai
có thể đạt tới 10%. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm
phía bắc của Pháp đã chỉ ra rằng, các thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ có tỷ
lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng là 4,6% (Phạm Đức
Huấn) (p<0,005).
Bệnh sinh của tăng huyết áp trong thời gian mang thai vẫn chưa được
rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm tăng huyết áp. Người ta thấy rằng ở
người đái tháo đường thai kỳ, chính sự giảm dung nạp gulucose và kháng
insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ dung nạp glucose và
kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ của tăng
huyết áp. Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến
chứng cho mẹ và thai nhi như là: Tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy
gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh. Vì
vậy, đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các
thai phụ đái tháo đường thai kỳ là việc làm rất cần thiết, nhất là nửa sau của
thai kỳ.
- Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ
bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu
chứng: Tăng huyết áp, có protein niệu, acid uric máu tăng >6mg/dL. Thậm
chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysic, Elevated Liver eyms,
Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu
cầu thấp. Tỷ lệ các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ bị tiền sản giật khoảng 12%
cao hơn các phụ nữ không bị đái tháo đường thai kỳ (8%).


11

- Sảy thai và thai chết lưu: Người đái tháo đường thai kỳ tăng nguy cơ
sảy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược
lại các phụ nữ hay bị sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải
kiểm tra glucose máu cho họ xem có phải họ bị đái tháo đường không.
Thai chết lưu ở thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ gặp với tần suất cao
hơn với nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người đái tháo
đường thai kỳ xảy ra đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của
người mẹ kiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối và thường
xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ
tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ
thai chết lưu vẫn còn và tỷ lệ thai chết lưu tử vong chu sinh là 2:1.
- Các biến chứng khác:
+ Nhiễm trùng tiết niệu
+ Đẻ non
+ Đa ối
Hậu quả lâu dài [14]
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử đái tháo đường
thai kỳ dễ mắc đái tháo đường type 2. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các
phụ nữ đái tháo đường thai kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 trong thời gian từ sau
5 năm đến 16 năm. Thường thì khoảng 50% phụ nữ có tiền sử đái tháo đường
thai kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 trong tương lai. Các nghiên cứu khác nhau
với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho kết quả
khác nhau. Tỷ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ phát triển thành đái tháo
đường type 2 tăng 3% mỗi năm. Tóm tắt của 28 nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ
bị đái tháo đường type 2 của các phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ từ
2,6% tới >70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm.


12

Ngoài ra thai phụ đái tháo đường thai kỳ sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo
đường thai kỳ trong những lần có thai sau đó. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân
quá mức sau đẻ nếu không có chế độ ăn và tập luyện thích hợp.
1.1.5.1. Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
Hậu quả trước mắt [14]
- Thai to: Với phân bố mở chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ
khó và có các sang chấn thương sau đẻ như: Liệt đám rồi thần kinh cánh tay,
gãy xương đòn. Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ. Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai
phụ đái tháo đường thai kỳ khá cao 47%. Pedersen cho rằng thai to là do tăng
glucose máu mẹ đi qua rau thai làm glucose máu thai tăng sẽ kích thích tụy
thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai. Mà insulin có tác dụng
đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua
các yếu tố tăng trưởng như IGF-1 và IGF-2.
- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: Khi glucose
máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ
thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy tăng sản xuất insulin. Sau
khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng
nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Insulin cao làm cho các mô bắt
giữ glucose nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ
glucose nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ
glucose dẫn đến hạ glucose máu. Thời gian hạ glucose máu kéo dài tới 24-72
giờ sau khi sinh. Vì vậy, kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ đái tháo
đường thai kỳ trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến
này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh
trong 3 ngày đầu sau đẻ.
- Hạ calci máu sơ sinh: Tỷ lệ hạ calci máu sơ sinh của các trẻ đẻ non
hoặc ngạt có mẹ bị đái tháo đường cao hơn các trẻ có mẹ không bị đái tháo


13

đường, trong 3 ngày đầu, tỷ lệ hạ calci có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát tốt, mẹ
sẽ bị mất ion Mg (magnesium) qua nước tiểu, làm nồng độ magnesium máu mẹ
giảm, dẫn đến nồng độ magnesium máu con giảm. Mất magnesium sẽ ảnh
hưởng tới sự bài tiết hormone PTH (Para hormon) của thai nhi và gây hạ calci
máu. Hạ calci máu trẻ sơ sinh càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao.
- Đa hồng cầu: Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65%
vào 6 giờ sau sinh. Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tùy theo các nghiên cứu.
Có hai lý do để giải thích hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ
đái tháo đường.
Thứ nhất là do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin (vì tăng
glucose máu, tăng insulin máu và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn
tới độ bão hòa oxy máu động mạch giảm). Nồng độ erythropoietin của trẻ vào
lúc sinh sẽ tương quan với nồng độ glucose và nồng độ insulin trong nước ối
và máu cuống rốn.
Thứ hai là do thay đổi độ phân bố dòng máu giữa rau và thai nhi. Bình
thường thể tích máu của rau và thai trong tử cung khoảng 110mg/kg, trong đó
rau chiếm 35%, thai chiếm 65%. Khi thiếu oxy luồng máu phân bố sẽ thay đổi
giữa rau và thai. Đa hồng cầu cần được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu
dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch,
- Tăng blilirubin máu: Do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng
tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan v.v..Nhưng
2 nguyên nhân chủ yếu làm tăng bilirubin máu ở các trẻ có mẹ đái tháo đường
thai kỳ là đa hồng cầu và đẻ non.
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấp
cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng. Ngày nay với những tiến
bộ trong điều trị và chăm sóc cho các bà mẹ đái tháo đường thai kỳ nên tỷ lệ
trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3%. Do


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×