Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu BIẾN đổi GEN mã hóa ENZYM CHỐNG OXY hóa CYP1A1 và NỒNG độ gốc tự DO ở NAM GIỚI THIỂU TINH NẶNG và vô TINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI THỊ NGA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI GEN
MÃ HÓA ENZYM CHỐNG OXY HÓA CYP1A1
VÀ NỒNG ĐỘ GỐC TỰ DO Ở NAM GIỚI
THIỂU TINH NẶNG VÀ VÔ TINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


BÙI THỊ NGA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI GEN
MÃ HÓA ENZYM CHỐNG OXY HÓA CYP1A1
VÀ NỒNG ĐỘ GỐC TỰ DO Ở NAM GIỚI
THIỂU TINH NẶNG VÀ VÔ TINH
Chuyên ngành : Y Sinh học- Di truyền
Mã số : 62720301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Lương Thị Lan Anh
PGS.TS. Trần Đức Phấn

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AR

: Androgen Receptor

AZF

: Azoospermia Factor

CFTR

: Cystic Fibrosis Transmembrance Conductance Regulator

FSH

: Follice Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GTMTT

: Giãn tĩnh mạch thừng tinh

ITT

: Ít tinh trùng

KCTT

: Không có tinh trùng

LH

: Luteinizing Hormone

NST

: Nhiễm Sắc Thể

OS

: Oxidative Stress

RCS

: Reactive Clo Species

ROS

: Reactive Oxygen Species

TT

: Thiểu tinh

TTN

: Thiểu tinh nặng

VT

: Vô tinh

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI.................................................................................................................1
BÙI THỊ NGA..........................................................................................................................................1
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC..................................................................................................1
HÀ NỘI - 2017........................................................................................................................................1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI.................................................................................................................2
BÙI THỊ NGA..........................................................................................................................................2
Mã số : 62720301..................................................................................................................................2
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC..................................................................................................2
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:.........................................................................................................2
TS. Lương Thị Lan Anh...........................................................................................................................2
PGS.TS. Trần Đức Phấn..........................................................................................................................2
HÀ NỘI - 2017........................................................................................................................................2
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................................1
Chương 1...............................................................................................................................................3
TỔNG QUAN..........................................................................................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu vô sinh và vô sinh nam giới....................................................................3
1.1.1. Khái niệm vô sinh và vô sinh nam giới................................................................................3
1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới...................................................................4
1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam....................................................................5
1.2. Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam.....................................................................................5
1.2.1. Phân loại nguyên nhân gây vô sinh nam giới......................................................................5
Vô sinh nam giới có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết đều dẫn đến hậu quả là người
nam không có tinh trùng hoặc tinh trùng suy giảm các mức độ khác nhau, bất thường về hình thái
tinh trùng................................................................................................................................................5
1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng............................................................6
1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch...................................11
1.3. Gốc tự do và stress oxy hóa......................................................................................................12


1.3.1. Khái niệm và phân loại gốc tự do.....................................................................................12
1.3.2. Stress oxy hóa và sự ảnh hưởng lên hệ sinh sản nam.....................................................14
1.3.3. Vai trò của các gốc kháng oxy hóa trong điều trị vô sinh nam.........................................16
1.3.4. Các phương pháp xác định mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch.................................18
1.4. Gen chuyển hóa gốc tự do CYP1A1 trong cơ thể....................................................................19
1.4. Kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán xác định biến đổi gen..................................................20
1.5.1. Khái niệm PCR...................................................................................................................20
1.5.2. Nguyên lý của kỹ thuật PCR..............................................................................................21
1.5.3. Một số phương pháp PCR đặc hiệu.................................................................................22
1.5.4. Kỹ thuật ARMS-PCR..........................................................................................................24
Chương 2.............................................................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................................................26
2.2. Số bệnh nhân và số mẫu..........................................................................................................26
2.3. Quy trình nghiên cứu...............................................................................................................27
2.4. Hóa chất và dụng cụ................................................................................................................27
2.5 . Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................27
2.5.1. Loại hình nghiên cứu........................................................................................................27
2.5.2. Cách tiến hành nghiên cứu...............................................................................................27
2.5.3. Xét nghiệm tinh dịch đồ và mức độ stress oxy hóa bằng kit Oxisperm..........................28
2.5.4. Tách chiết DNA..................................................................................................................28
2.5.5. Nhân đoạn gen sử dụng phương pháp ARMS-PCR.........................................................29
2.5.6. Điện di...............................................................................................................................30
2.5.7. Xử lí số liệu........................................................................................................................30
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................................................................30
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................................................31
Chương 3.............................................................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................32
3.1. Đặc điểm sinh học của đối tượng nghiên cứu........................................................................32
3.1.1. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng.......................................................32
Nhóm bệnh: 30 bệnh nhân.................................................................................................................32


Nhóm chứng: 5 bệnh nhân.................................................................................................................32
Độ tuổi trung bình của 2 nhóm được thể hiện ở bảng sau:..............................................................32
Đặc điểm.........................................................................................................................................32
Nhóm bệnh.....................................................................................................................................32
Nhóm chứng...................................................................................................................................32
(X ± SD)............................................................................................................................................32
3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh phân loại theo mật độ tinh trùng................................................32
Dựa vào mật độ tinh trùng trong tinh dịch, chúng tôi phân loại nhóm bệnh thành: Vô tinh và
thiểu tinh nặng........................................................................................................................32
Đặc điểm.........................................................................................................................................32
Vô tinh.............................................................................................................................................32
Thiểu tinh nặng...............................................................................................................................32
Tổng32
Số lượng..........................................................................................................................................32
30 32
Tỉ lệ %..............................................................................................................................................32
100 32
32
3.2. Xác định biến đổi A2455G của gen CYP1A1 bằng kỹ thuật ARMS-PCR..................................33
3.2.1. Kết quả chạy điện di.........................................................................................................33
3.2.2. Xác định biến đổi A2455G của gen CYP1A1.....................................................................33
Alen......................................................................................................................................................35
Nhóm bệnh..........................................................................................................................................35
(n=30)..................................................................................................................................................35
Nhóm chứng........................................................................................................................................35
(n=5)....................................................................................................................................................35
P...........................................................................................................................................................35
A( A2455G)..........................................................................................................................................35
G(A2455G)...........................................................................................................................................35
3.3. Xác định nồng độ gốc tự do trong tinh dịch và mối liên quan với biến đổi gen CYP1A1......35


Đo nồng độ gốc tự do:....................................................................................................................35
Tiến hành đo gốc tự do trong tinh dịch theo protocol của kit. Sau đó phân loại kết quả thành 4
nhóm:......................................................................................................................................35
Mức I: Nồng độ gốc tự do thấp......................................................................................................35
Mức II: Nồng độ gốc tự do trung bình thấp...................................................................................35
Mức III: Nồng độ gốc tự do trung bình..........................................................................................35
Mức IV: Nồng độ gốc tự do cao......................................................................................................35
Ta có bảng sau:................................................................................................................................35
Mẫu 36
Mức độ gốc tự do trong tinh dịch..................................................................................................36
1

36

2

36

3

36

4

36



36

Từ kết quả trên, ta thu được đồ thị thể hiện tỉ lệ các mức gốc tự do dưới đây:..........................36
..............................................................................................................................................................36
Bước đầu mô tả mối liên quan giữa nồng độ gốc tự do trong tinh dịch và biến đổi A2455G của gen
CYP1A1.................................................................................................................................................36
Theo kết quả biến đổi gen, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu thành hai nhóm: Bình thường
(không có biến đổi gen AA), bất thường (dị hợp tử AG hoặc đồng hợp tử GG)................................36
Phân bố mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch và biến đổi gen CYP1A1:........................................36
Bình thường........................................................................................................................................37
n(%)......................................................................................................................................................37
Bất thường..........................................................................................................................................37
n(%)......................................................................................................................................................37
I............................................................................................................................................................37
II...........................................................................................................................................................37
III..........................................................................................................................................................37
IV..........................................................................................................................................................37


..............................................................................................................................................................37
..............................................................................................................................................................37
Biến đổi gen CYP1A1 với một số chỉ số tinh dịch đồ..........................................................................38
So sánh giữa sự biến đổi của gen nghiên cứu CYP1A1 ở nam giới thiểu tinh nặng và vô tinh với tỉ
lệ sống, tỉ lệ di động tiến tới, vận tốc trung bình và bất thường hình thái của tinh trùng được thể
hiện ở bảng sau:...................................................................................................................................38
Chương 4.............................................................................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................................................................................39
Chúng tôi dự kiến bàn luận những vấn đề sau:.................................................................................39
4.1. Đặc điểm sinh học của nhóm đối tượng nghiên cứu.............................................................39
4.2. Đặc điểm biến đổi gen CYP1A1 của nhóm đối tượng nghiên cứu.........................................39
4.3. Xác định nồng độ gốc tự do và bước đầu mô tả mối liên quan với sự biến đổi gen CYP1A1 ở
nam giới thiểu tinh nặng và vô tinh.......................................................................................39
Trong 30 mẫu tiến hành đo gốc tự do trong tinh dịch theo protocol của kirt, có… mẫu ở mức độ
I, …mẫu ở mức độ II, …mẫu ở mức độ III và …......................................................................39
mẫu ở mức độ IV.............................................................................................................................39
Ở mức stress oxy hóa I, tỉ lệ bất thường gen là…..........................................................................40
Ở mức stress oxy hóa II, tỉ lệ bất thường gen là….........................................................................40
Ở mức stress oxy hóa III, tỉ lệ bất thường gen là…........................................................................40
Ở mức stress oxy hóa IV, tỉ lệ bất thường gen là…........................................................................40
Mức stress oxy hóa trong tinh dịch với sự biến đổi A2455G của gen mã hóa enzyme chống oxy
hóa CYP1A1 có mối liên quan …với p…..................................................................................40
Mối tương quan giữa một số đặc điểm tinh dịch đồ với mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch40
Có mối tương quan giữa mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch với một số chỉ số tinh dịch đồ:
.................................................................................................................................................40
Tỉ lệ sống ( r =…, p <…)....................................................................................................................40
Tỉ lệ di động tiến tới ( r =…, p <…)...................................................................................................40
Tốc độ trung bình ( r =…, p <…).......................................................................................................40
Có mối tương quan với bất thường hình thái tinh trùng (r=…, p <…)...........................................40
Mức độ của các mối tương quan...................................................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..............................................................................................................................41


TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................1
PHỤ LỤC.................................................................................................................................................6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các nhóm nguyên nhân gây vô sinh nam (WHO, 1999) [21]..........6
Bảng 1.2. Phân loại gốc tự do [36]..................................................................14
Bảng 2.1. Trình tự cặp mồi xác định biến đổi gen CYP1A1 (I462V).............29
Bảng 2.2. Chu trình luân nhiệt của phản ứng PCR.........................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng..........................32
Bảng 3.2. Tỷ lệ nhóm bệnh phân loại theo mật độ tinh trùng.........................32
Bảng 3.3. Tỷ lệ biến đổi gen của 2 nhóm nghiên cứu.....................................34
Bảng 3.4. Tỷ lệ kiểu gen A2455G trên gen CYP1A1.....................................34
Bảng 3.5. Tỷ lệ alen của A2455G giữa 2 nhóm..............................................35
Bảng 3.6. Kết quả đo gốc tự do trong tinh dịch..............................................36
Bảng 3.7. Phân bố mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch và biến đổi gen
CYP1A1......................................................................................37
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch với biến
đổi gen ở nam giới thiểu tinh nặng và vô tinh............................37
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa biến đổi gen CYP1A1 với một số chỉ số của
tinh dịch đồ ở nhóm bệnh............................................................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ảnh hưởng của stress oxy hóa lên chất lượng và số lượng tinh trùng. .16
Hình 1.2. Vai trò của chất kháng oxy hóa................................................................18
Hình 1.3. Vị trí gen CYP1A1 trên NST 15.................................................................19
Bảng 1.3. Một số đột biến của CYP1A1 [41]...........................................................20
Hình 1.4. Chu trình 3 giai đoạn PCR........................................................................22
Hình 1.5. Sơ đồ kỹ thuật ARM -PCR........................................................................25
Hình 3.1. Tỷ lệ nhóm bệnh phân loại theo mật độ tinh trùng...............................32
Hình 3.2. Hình ảnh sau khi chạy điện di trên máy soi tia UV.................................33
Hình 3.3. Tỷ lệ kiểu gen của A2455G giữa nhóm bệnh và nhóm chứng................35
Hình 3.4. Tỷ lệ giữa các mức độ gốc tự do trong tinh dịch....................................36
Hình 3.5. Phân bố mức độ stress oxy hóa trong tinh dịch với sự biến đổi gen của
đối tượng nghiên cứu..............................................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học công
nghệ hiện đại, chất lượng cuộc sống của con người ngày càng được nâng
cao. Tuy nhiên, bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh tật cũng diễn biến khá phức tạp,
xuất hiện nhiều căn bệnh mới gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị.
Trong số đó, tình trạng vô sinh đã trở thành một trong những vấn đề sức
khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới cuộc sống hạnh phúc của rất nhiều cặp
vợ chồng. Vô sinh (infertility) là hiện tượng mất hay giảm khả năng sinh
sản, trong đó nam và nữ đóng vai trò như nhau. Theo tổ chức y tế thế giới
(WHO), trong số các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản gặp vấn đề về việc
sinh con thì 30 - 40% do nam giới, 40% do nữ giới, 10% do cả nam và nữ,
10% không rõ nguyên nhân [1]. Từ đó, người ta có cái nhìn chính xác hơn
về vô sinh nam và vấn đề này cũng được nghiên cứu một cách sâu sắc và
toàn diện hơn.
Vô sinh ở nam giới do nhiều nguyên nhân gây nên. Vì vậy, để điều
trị hiệu quả và có thái độ xử lý đúng đắn, chẩn đoán nguyên nhân gây vô
sinh và vô sinh nam giới là hết sức cần thiết, đặc biệt phục vụ cho công tác
tư vấn di truyền.
Ngày nay, di truyền y học phát triển nhanh, mạnh; có nhiều kỹ thuật
xác định được các nguyên nhân di truyền gây vô sinh mà trước đây được
cho là vô sinh không rõ nguyên nhân, các xét nghiệm này đã và đang góp
phần định hướng cho can thiệp và điều trị.
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, các nước trên thế giới bắt đầu
nghiên cứu ảnh hưởng của stress oxy hóa lên chức năng của cơ thể. Stress
oxy hóa (oxidative Stress, OS) là hậu quả của sự mất cân bằng giữa sự hình
thành các gốc tự do có oxy và cơ chế kháng oxy hóa của cơ thể. OS được


2
xem là có liên quan đến nguyên nhân của nhiều bệnh lý ở người như ung
thư, xơ vữa động mạch, tiểu đường, tổn thương gan, đục thủy tinh thể, bệnh
Alzheimer, bệnh Parkinson và nhiều bệnh khác. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ
ra rằng stress oxy hóa cũng liên quan phần lớn đến tốc độ của quá trình lão
hóa, được định nghĩa là sự tích tụ dần các tổn thương cơ bản. Đặc biệt trên
hệ sinh sản nói chung và của nam giới nói riêng, các nhà khoa học đã
chứng minh được rằng các chất oxy hóa gây tác động bất lợi trên cả cấu
trúc và chức năng của tinh trùng. Tuy nhiên ở Việt Nam, đây còn là một
vấn đề rất mới, chưa có nhiều báo cáo hay nghiên cứu cụ thể. Vì vậy, để
tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của người dân Việt Nam
và góp phần vào việc chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi gen mã hóa enzym
chống oxy hóa CYP1A1 và nồng độ gốc tự do ở nam giới thiểu tinh
nặng và vô tinh” với các mục tiêu:
1. Mô tả một số biến đổi của gen mã hóa enzym chống oxy hóa
CYP1A1 ở nam giới thiểu tinh nặng và vô tinh.
2. Xác định nồng độ gốc tự do trong tinh dịch ở nam giới thiểu tinh
nặng và vô tinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu vô sinh và vô sinh nam giới
1.1.1. Khái niệm vô sinh và vô sinh nam giới
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), vô sinh là tình trạng một cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh đẻ, có sức khỏe bình thường, mong muốn có con
nhưng không thể có thai sau 12 tháng có quan hệ tình dục mà không sử
dụng biện pháp tránh thai nào [2].
Dựa vào tiền sử đã từng có thai trước đó hay chưa mà vô sinh được
phân thành hai loại: Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh
nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I, là trường hợp cặp vợ chồng chưa
từng có thai lần nào. Vô sinh thứ phát, còn gọi là vô sinh II, là trường hợp
cặp vợ chồng đã từng có thai ít nhất một lần nhưng sau đó không thể có
thai lại mặc dù đang chung sống với nhau trên một năm và không sử dụng
bất kì biện pháp tránh thai nào.
Vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân do nam giới, người vợ có
thể bình thường hoặc cũng bị vô sinh. Vô sinh không rõ nguyên nhân là các
trường hợp vô sinh mà thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm kinh
điển ở cả vợ và chồng vẫn không phát hiện được nguyên nhân.
Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân do bất thường về số lượng tinh
trùng thường hay gặp, bao gồm thiểu tinh (TT) và vô tinh (VT).
Theo WHO, vô tinh (VT) là tình trạng trong tinh dịch không có tinh trùng
(azoospermia), thường gặp hơn cả là do tinh hoàn không có khả năng sản xuất
tinh trùng. Thiểu tinh (TT) là tình trạng mẫu tinh dịch có ít hơn 15 x 10 6 tinh
trùng/ ml (oligozoospermia). Thiểu tinh nặng (TTN) là những trường hợp tinh
dịch có ít hơn 5 x 106 tinh trùng/ ml (severe oligozoospermia) [3], [4], [5].


4
1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới
Theo ước tính của WHO (1991), trên thế giới có khoảng 12,15% cặp
vợ chồng vô sinh tương đương 50 - 80 triệu người [6]. Năm 2013 tỉ lệ vô
sinh là 10 - 15% cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản [7].
Ở Australia, theo nghiên cứu của Kildea (2000) tỉ lệ vô sinh chiếm
26,3% ở nam giới độ tuổi từ 20 - 45 [8], còn tại Mỹ theo Wysahk (2001) tỉ
lệ này là 17,1%, trong khi ở giai đoạn 2006 - 2010 là 9,4% ở nam giới độ
tuổi từ 15 - 44 và 12% ở độ tuổi từ 25 - 44 [9].
Theo nghiên cứu của D. Stewart Irvine (2002) thì vô sinh là một vấn
đề phổ biến trên thế giới, chiếm 14 - 17% ở các cặp vợ chồng, trong đó vô
sinh do nam giới thì khó xác định [10].
Nghiên cứu của Mittal ở Ấn Độ (2004), vô sinh ảnh hưởng tới 10 20% cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ [11].
Theo AliH (2005) ở Ả Rập có khoảng 10 - 15% cặp vợ chồng vô
sinh, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 50% [12].
Năm 2009, nghiên cứu của Ceylan tại Thổ Nhĩ Kì cho thấy có 10 20% cặp vợ chồng bị vô sinh trong đó vô sinh nam chiếm 50% [13].
Takahaski và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 173 mẫu tinh dịch của
các đối tượng nam giới vô sinh tại Nhật Bản cho thấy có 35,8% VT, 19,6 %
có lượng tinh trùng giảm trầm trọng, 9,8% giảm vừa và 34,7% có tinh dịch
đồ bình thường [14]. Theo Aribarg (1995), vô sinh ở Thái Lan chiếm 12%
các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ.
Nhìn chung, theo các tác giả thì ở tùy từng nước trên thế giới tỉ lệ vô
sinh thay đổi từ 10 - 20%, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam hay nữ là
tương đương nhau, tỉ lệ này có xu hướng ngày càng tăng.


5
1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỉ lệ
vô sinh có xu hướng tăng. Điều tra dân số năm 1980, tỉ lệ này chỉ ở mức 7 10%, đến năm 1982, tỉ lệ vô sinh tăng lên đến 13% [15].
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỉ lệ vô sinh là 10 - 15% [16]. Theo báo
cáo của Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh do nữ chiếm khoảng 30 - 40%
các trường hợp, vô sinh nam chiếm tỉ lệ gần tương đương là 30%. Khoảng
20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Còn
lại, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ khá lớn là 20% [17].
Trần Thị Trung Chiến và cộng sự (2002) đã công bố tỉ lệ vô sinh
trong độ tuổi sinh đẻ chiếm 5% trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm
40,8% [18]. Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật
về hỗ trợ sinh sản” (2013) tại Hà Nội nghiên cứu trên 14.396 cặp vợ chồng
trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi từ 15 - 49, tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh
thái của cả nước cho thấy tỉ lệ vô sinh chung trên phạm vi toàn quốc là
7,7%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ giới là 40%,
còn lại là do cả hai vợ chồng và chưa rõ nguyên nhân [19].
Nhìn chung, theo thống kê của các tác giả nghiên cứu ở Việt Nam và
trên thế giới đều cho rằng nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm tỉ lệ gần
bằng với vô sinh do nữ giới. Với các số liệu nên trên, rõ ràng vô sinh nói
chung và vô sinh nam giới nói riêng đang trở thành một vấn đề đáng ngại
của y học và xã hội Việt Nam.
1.2. Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam
1.2.1. Phân loại nguyên nhân gây vô sinh nam giới
Vô sinh nam giới có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết đều
dẫn đến hậu quả là người nam không có tinh trùng hoặc tinh trùng suy giảm
các mức độ khác nhau, bất thường về hình thái tinh trùng...
Theo de Kretser (1997), nguyên nhân của vô sinh nam giới có thể
chia thành ba nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn.


6
 Trước tinh hoàn: Do thiểu năng tuyến sinh dục, do rối loạn cương
dương hoặc không xuất tinh được...
 Tại tinh hoàn: Do bất thường nhiễm sắc thể (NST), tinh hoàn ẩn, do
nhiễm trùng, do các tác nhân kháng tinh trùng, do miễn dịch...
 Sau tinh hoàn: Do tắc nghẽn, do tinh trùng giảm vận động, do chức
năng tuyến phụ...
Năm 1999, WHO đã đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây
vô sinh ở nam giới một cách có hệ thống [20].
Bảng 1.1. Các nhóm nguyên nhân gây vô sinh nam (WHO, 1999) [21]
Rối loạn về tình dục và phóng tinh

Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ

Miễn dịch

Tinh trùng ít

Bất thường tinh dịch

Nội tiết

Bệnh lý toàn thân

Tinh trùng ít

Dị tật bẩm sinh

Tinh trùng dị dạng

Tổn thương tinh hoàn mắc phải

Tinh trùng di động yếu

Giãn tĩnh mạch tinh

VT do tắc nghẽn

Nguyên nhân do khám và điều trị

VT không rõ nguyên nhân

Cách phân loại trên giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên
nhân gây vô sinh ở nam giới đồng thời để so sánh các nghiên cứu với nhau.
Tuy nhiên, để có cái nhìn khái quát nhất về các nguyên nhân gây vô sinh ở
nam giới, người ta thường phân loại thành vô sinh do số lượng và chất
lượng tinh trùng.
1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng
Có thể nói cho đến nay, phương pháp cơ bản và hàng đầu để chẩn
đoán vô sinh nam giới thường dựa trên kết quả tinh dịch đồ theo chuẩn của
WHO, hiện đang được áp dụng ở hầu hết các cơ sở xét nghiệm tinh dịch


7
trên thế giới. Theo Trần Đức Phấn (2010) trong số các cặp vợ chồng vô
sinh có tới 44% kết quả tinh dịch đồ bất thường [22].
Tiêu chuẩn tinh dịch đồ WHO 2010: [23]









Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 ml.
pH tinh dịch ≥ 7,2.
Mật độ tinh trùng ≥ 15x10 6 tinh trùng/ml.
Tỉ lệ di động tiến tới ≥ 32%.
Tỉ lệ di động tiến tới + tỉ lệ di động không tiến tới ≥ 40%.
Hình thái bình thường ≥ 4%.
Tỉ lệ sống ≥ 58%.
Bạch cầu ≤ 1x106 tinh trùng/ml.

Kết quả tinh dịch đồ nếu không có tinh trùng phải xét nghiệm lại lần
thứ hai sau ít nhất 6 ngày và xa nhất cách ba tháng.
Lê Hoàng Anh (2010) đã khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO
2010 cho thấy tỉ lệ những người nam vô sinh không có tinh trùng (KCTT)
là 6% [24]. Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng KCTT hoặc ít tinh
trùng (ITT) bao gồm các nguyên nhân di truyền và không di truyền.
1.2.1.1. Các nguyên nhân không do di truyền
Các yếu tố gây rối loạn nội tiết hay ảnh hưởng đến quá trình sinh
tinh, cương dương, phóng tinh... đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
Các bệnh tật thuộc nhóm này gồm:
• Các bệnh ảnh hưởng vùng dưới đồi, vùng tuyến yên như phẫu thuật
vùng tuyến yên, tia xạ, nhồi máu (hội chứng Sheehan, đột quỵ tuyến
yên), bệnh tự miễn, chấn thương sọ não, dị dạng như hội chứng hố
yên rỗng, thiểu sản tuyến yên, và các nhiễm khuẩn hệ thần kinh:
apxe, viêm màng não, viêm não, lao...
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele): Là hiện tượng dòng máu
tĩnh mạch thừng tinh bị nghẽn tắc làm tăng nhiệt độ gây giảm số
lượng và giảm chất lượng tinh trùng.


8
• Lỗ đái lệch thấp (Hypospadias) là một rối loạn trong đó niệu đạo sẽ
mở ra ở vị trí mặt dưới của dương vật hoặc ở gốc dương vật, tầng
sinh môn chứ không phải đầu dương vật, khiến tinh trùng xuất ra
khó đi vào lỗ cổ tử cung.
• Nhiễm trùng: Một số bệnh nhiễm trùng như quai bị có thể gây viêm
teo tinh hoàn, sốt trên 38,5 oC có thể ức chế quá trình sinh tinh trong
thời gian 6 tháng (WHO, 1987) [25].
• Viêm tuyến tiền liệt, viêm ống dẫn tinh, viêm niệu đạo, viêm bao
quy đầu, viêm mào tinh hoàn, phẫu thuật, chấn thương... có thể gây
ra sẹo ngăn chặn quá trình xuất tinh.
• Sử dụng một số thuốc điều trị bệnh nội khoa như: Nội tiết tố
(corticoid, androgens), cimetidin, sulphasalazine, spironolactone,
nitrofurantoin, niridazone, colchichine… đều trực tiếp hoặc gián tiếp
ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
• Các nguyên nhân khác: Một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến nội
tiết như bệnh ác tính, tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận…
tiếp xúc với hoá chất hay bức xạ, hút thuốc lá, nghiện các chất như:
ma tuý, rượu…, kháng thể kháng tinh trùng, chấn thương tinh hoàn,
thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ…
1.2.1.2. Các nguyên nhân do di truyền
 Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào:
Một số bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng
gây suy giảm quá trình sinh tinh, hậu quả là làm suy giảm khả năng sinh
sản của nam giới. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, ở các bệnh
nhân nam vô sinh, tỉ lệ bất thường NST thường cao gấp 6 lần và bất
thường NST giới tính cao gấp 15 lần so với cộng đồng [16].
• Bất thường NST giới tính thường gặp:
Hội chứng Klinefelter: Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các
trường hợp bất thường NST giới tính như hội chứng Klinefelter (47,XXY,


9
48,XXXY) hay rối loạn cấu trúc NST giới tính có thể gây tình trạng KCTT
[26]. Theo Trần Quán Anh (2002), hội chứng Klinefelter (47,XXY) chiếm
1% các thể vô sinh, 13 - 20% các trường hợp KCTT [27].
Hội chứng nam 47,XYY chiếm tỉ lệ 1/500 đến 1/1000 trẻ sơ sinh
nam được sinh ra [28]. Ở những người mắc hội chứng này, cơ thể không có
biểu hiện hình thái gì đặc biệt, thường cao lớn, nội tiết không thay đổi
khác thường, nhiều trường hợp tính tình hung hăng, thiếu tự chủ. Tuy
nhiên, những người nam 47,XYY có thể biểu hiện sinh dục kém phát triển,
tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp...
Hội chứng nam 46,XX (male 46,XX): Hội chứng nam 46, XX
thường là kết quả của sự trao đổi chéo không cân giữa nhánh ngắn của
NST X và NST Y, dẫn đến sự chuyển vị vật liệu di truyền của NST Y sang
NST X, trong đó có chứa gen xác định giới tính nam (SRY). Do gen SRY
vẫn tồn tại nên kiểu hình vẫn là nam, tuy nhiên không có sự hiện diện của
toàn bộ vùng đặc hiệu nam trên NST Y (MSY: Male specific region Y). Do
đó, nam 46,XX chắc chắn không có sự sinh tinh nên một khi làm karyotyp
xác định là nam 46,XX thì việc phẫu thuật tìm tinh trùng trong tinh hoàn
để hỗ trợ sinh sản là vô ích [29].
• Bất thường NST thường:
Bên cạnh những bất thường về NST giới tính, những bất thường của
NST thường cũng có thể gây nên tình trạng vô sinh. Bất thường NST
thường chiếm tỉ lệ 1 - 2% các trường hợp vô sinh nam. Cơ chế do sự mất
cân bằng trong bộ NST gây trở ngại cho việc bắt cặp NST trong quá trình
giảm phân, do đó ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Thường gặp các dạng
đột biến số lượng NST như hội chứng Down và các loại đột biến cấu trúc
NST như mất đoạn, chuyển đoạn tương hỗ, đảo đoạn quanh tâm và ngoài
tâm [30].


10
Hội chứng Prader - Willi: là một rối loạn di truyền hiếm gặp do đột
biến mất đoạn nhánh dài gần tâm NST số 15 vùng băng q12 với biểu hiện
béo phì, thiểu năng trí tuệ và suy sinh dục, những người này thường vô sinh.
• Các rối loạn di truyền khác gây thiếu GnRH hoặc gonadotropin:
Những rối loạn nguyên phát của sự chế tiết và điều hòa của hai
hormon sinh dục LH và FSH từ tuyến yên do đột biến các gen thụ thể LH
nằm trên nhánh dài của NST số 9 (9q) và FSH nằm trên nhánh ngắn NST
số 2 (2p21).
 Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ phân tử:
• Với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật di truyền, một số tác
giả đã chỉ rõ được một số gen liên quan đến quá trình sinh sản, các
gen này nằm ở đoạn xa nhánh dài NST Y (Yq11.23), nhóm gen này
được gọi là DAZ (deleted in Azoospermia). Khi phân tích DNA của
những người nam vô sinh thấy có 8% trường hợp có mất đoạn ở nơi
có các gen DAZ, những người bình thường về tinh dịch không có
các bất thường này [31].
• Các nhà khoa học đã phát hiện mối liên quan chặt chẽ giữa KCTT
hoặc ITT với sự mất đoạn nhỏ xảy ra trên nhánh dài NST Y (Yq) là
vùng AZF (azoospermic factor). Bốn vùng AZF lần lượt là AZFa,
AZFb, AZFd, AZFc [32].
• Xơ nang (Cystic Fibrosis) là một bệnh do đột biến gen CFTR trên
NST số 7. Nam giới bị bệnh này thường không có ống dẫn tinh hoặc
ống dẫn tinh bị tắc dẫn đến KCTT trong tinh dịch mặc dù tinh hoàn
vẫn sản xuất được tinh trùng.
• Hội chứng Kallmann: Gen LAL - 1 nằm trên nhánh ngắn NST X bị
đột biến dẫn đến sự thiếu hụt LH, FSH, gây giảm sản xuất tinh
trùng, suy chức năng tuyến sinh dục, giảm sự sinh tinh tại tinh hoàn.
Những bệnh nhân này biểu hiện mất khứu giác và suy sinh dục do
suy hạ đồi.


11
• Hội chứng kháng Androgen: Gen AR (gen thụ thể của androgen)
nằm trên nhánh dài của NST X bị đột biến dẫn đến mất một phần
hoặc hoàn toàn thụ thể androgen. Người đột biến kháng androgen
hoàn toàn có kiểu hình nữ, bộ NST 46,XY, tinh hoàn nằm trong ổ
bụng hay trong ống bẹn sâu, không có tử cung, buồng trứng, âm đạo,
hoặc âm đạo cụt, vô sinh.
1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch
Bên cạnh số lượng, chất lượng tinh trùng cũng như tinh dịch ảnh
hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản ở nam giới. Một tỉ lệ không nhỏ nam
giới có mật độ tinh trùng bình thường, vẫn gặp khó khăn trong việc có con.
1.2.3.1. Nguyên nhân từ plasma tinh
Plasma tinh có thành phần rất phức tạp, gồm nhiều hợp chất hữu cơ
và vô cơ như: nước, muối, fructose, kẽm, acid citric và một số chất khác
[33]. Sự mất cân bằng hay thiếu hụt các thành phần trong plasma tinh cũng
ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và độ di động của tinh trùng mặc dù
số lượng tinh trùng vẫn bình thường.
1.2.2.1. Nguyên nhân từ tinh trùng
Hình thái tinh trùng: Nguyễn Xuân Bái (2002) tiến hành nghiên cứu
tinh dịch của 1000 cặp vợ chồng vô sinh tại bộ môn Mô Phôi, trường Đại
học Y Hà Nội. Kết quả cho thấy tỉ lệ có tinh dịch đồ bất thường chiếm
60%. Bất thường về độ di động tinh trùng chiếm tỉ lệ cao nhất 28,7%, tiếp
đến là mật độ tinh trùng 25,4%, hình thái tinh trùng 19,6% [34].
Chức năng tinh trùng: Đứt gãy DNA tinh trùng gây ra một tỉ lệ
không nhỏ các trường hợp vô sinh. Chỉ số để đánh giá mức độ đứt gãy của
DNA tinh trùng - DNA Fragmentation Index (DFI) càng lớn thì mức độ đứt
gãy DNA càng cao. Nam giới vô sinh có tinh dịch đồ bất thường có tỉ lệ
đứt gãy DNA tinh trùng cao hơn nam giới vô sinh có tinh dịch đồ bình


12
thường. Tỉ lệ nam giới có tinh dịch đồ bình thường có DFI ở mức > 30%
vẫn chiếm tỉ lệ cao (41%) [35].
Stress oxy hóa là một trong những tác nhân quan trọng tác động lên
sự hình thành và phát triển của tinh trùng, gây nên ảnh hưởng cả về hình
thái lẫn chức năng của tinh trùng. Giống như nhiều loại tế bào sống hiếu
khí khác, tinh trùng liên tục tiếp xúc với môi trường cân bằng liên quan
đến oxy. Oxy cần để tế bào tồn tại và gốc tự do có oxy ở nồng độ sinh lí là
rất cần thiết để duy trì chức năng bình thường của tế bào. Ngược lại, nếu
các sản phẩm phụ của oxy như ROS (Reactive Oxygen Species) tăng cao
lại là nguy cơ gây ảnh hưởng đến chức năng và sự tồn tại của tế bào.
1.3. Gốc tự do và stress oxy hóa
1.3.1. Khái niệm và phân loại gốc tự do
Gốc tự do là những tiểu phân hóa học (phân tử, mảnh phân tử,
nguyên tử, ion) có electron độc thân (e - hóa trị) và có thể tồn tại độc lập.
Ví dụ: Gốc hydroxyl, superoxide, hydrosuperoxide, lipoperoxyl, alkoxyl…
Trong cơ thể, gốc tự do hình thành qua 3 con đường chủ yếu:
 Từ chuỗi hô hấp tế bào trong ty thể tạo ra những dạng oxy hoạt
động đầu tiên.
 Quá trình peroxyd hóa lipid.
 Các phản ứng tạo gốc khác trong cơ thể.
Như vậy, bản chất gốc tự do là một nguyên tử hoặc nhóm các nguyên
tử còn ít nhất một electron chưa được ghép, chính vì thế nó luôn có xu
hướng ổn định bản thân bằng cách “đánh cắp” điện tử từ phân tử khác, làm
cho phân tử đó mất ổn định và trở thành một gốc tự do mới. Cứ như thế
hiện tượng này tạo ra một phản ứng dây chuyền sản sinh gốc tự do trong cơ
thể, hậu quả có thể làm phá vỡ toàn bộ tế bào.
Các gốc tự do là sản phẩm phụ của các phản ứng hóa học trong cơ
thể, ví dụ như quá trình trao đổi chất. Các nguồn tạo gốc tự do được tìm


13
thấy trong thực phẩm như thức ăn chiên, rượu, khói thuốc lá, thuốc trừ sâu,
chất gây ô nhiễm không khí…
Tác hại của gốc tự do:
Trong cơ thể, tất cả các phân tử sinh học đều có khả năng bị gốc tự
do tấn công làm biến đổi cấu trúc và chức năng, trong đó phân tử lipid là dễ
bị nhất. Vị trí tấn công thường gặp là lipid màng tế bào, thành phần quan
trọng nhất và cũng dễ tổn thương nhất. Quá trình biến đổi này chính là sự
peroxyd hóa lipid (POL) sinh ra các chất mới L •, LOO•… Bản thân các gốc
LOO• có thể chuyển dịch điện tử tạo ra các peroxide nội và phân hủy thành
những mảnh có số cacbon ngắn hơn, ở dạng andehyd độc hại như:
hydroxynonenal, malonyldiandehyd, hoặc etan, pentan… Từ đó gây tiêu
hủy màng tế bào, tạo ra các sản phẩm andehyd độc hại. Quá trình này gắn
liền với tổn thương ở mô trong các bệnh (như tổn thương gan do CCl 4, xơ
vữa động mạch, tổn thương ở các khối u ác tính…).
Các DNA cũng bị các gốc có tính oxy hóa mạnh tấn công, khi gốc
này hình thành ở gần sát phân tử DNA. Những nucleobase tìm thấy ở trong
nước tiểu của người là bằng chứng có sự tấn công liên tục của các gốc tự
do và phân tử DNA. Dù được sửa chữa với hiệu quả rất cao, một số tổn
thương này vẫn có thể được tích tụ lại, sau một thời gian lượng tích tụ đủ
sẽ dẫn tới đột biến và từ đó sinh ra ung thư.
Vai trò của gốc tự do:
Mặc dù gây nhiều tác hại cho cơ thể, gốc tự do ở nồng độ thích hợp
vẫn đóng vai trò nhất định.
Trong hóa học các gốc tự do tham gia vào các phản ứng phân hủy,
tổng hợp hóa học… thực chất là quá trình bẻ gãy các liên kết, tạo gốc tự
do, để hình thành liên kết mới, chất mới.
Trong sinh học gốc tự do có vai trò quan trọng. Chúng tham gia vào
quá trình đồng hóa, dị hóa, ly giải các chất. Các gốc tự do là thành phần


14
không thể thiếu của việc sản xuất năng lượng ATP. Ngoài ra gốc tự do còn
tham gia bảo vệ cơ thể thông qua việc tiêu hủy virus, vi khuẩn, kí sinh
trùng, các tế bào già, tế bào hỏng và tế bào ung thư.
Bảng 1.2. Phân loại gốc tự do [36]
Nhóm gốc tự do
Dạng gốc
Các dạng oxy hoạt Superoxide

Dạng không gốc
Hydrogen peroxide

động (ROS)

Hydroxyl

Hypobromous acid

Hydroperoxyl

Ozone

Lipid peroxyl

Oxy đơn bội

Lipid alkoxyl

Các peroxide lipid
Các sản phẩm của phản ứng

Các dạng clo hoạt Nguyên tử clo

Maillard
Hypochlorous acid

động

Nitryl chloride

(Reactive

Clo Species, RCS)

Các chloramine
Nitrous acid
Nitrousyl cation
Nitroxyl anion

Các

dạng

hoạt động

nitơ Nitrie oxide
Nitrogen dioxide

Dinitrogen tetroxide
Dinitrogen trioxide
Peroxynitrite
Peroxynitrous acid
Alkyl peroxynitrites

Nitryl chloride
1.3.2. Stress oxy hóa và sự ảnh hưởng lên hệ sinh sản nam
1.3.2.1. Stress oxy hóa
Cơ thể bình thường khỏe mạnh luôn tồn tại sự cân bằng giữa quá
trình sinh gốc tự do có oxy và cơ chế kháng oxy hóa của cơ thể. Khi sự cân
bằng này bị phá vỡ thì gây ra hiện tượng stress oxy hóa. Tình trạng này dẫn
đến một loạt các căn bệnh mạn tính và ung thư.


15
1.3.2.2. Ảnh hưởng của stress oxy hóa lên hệ sinh sản nam
Trong các nguyên nhân vô sinh nam, stress oxy hóa được xem là một
trong những tác nhân quan trọng và được nghiên cứu rất nhiều trong những
năm gần đây. Giống như nhiều loại tế bào sống hiếu khí khác, tinh trùng
liên tục tiếp xúc với môi trường cân bằng liên quan đến oxy. Oxy rất cần
thiết để tế bào tồn tại và gốc tự do có oxy ở nồng độ sinh lí là rất cần thiết
để duy trì chức năng bình thường của tế bào. Ngược lại, nếu các sản phẩm
phụ của oxy như ROS tăng cao lại là nguy cơ gây ảnh hưởng đến chức
năng và sự tồn tại của tế bào. ROS thường tồn tại dưới các dạng gốc tự do
như: Ion hydroxyl, superoxide, hydrogen peroxide, peroxyl radical và
hypochlorite ion.
Vai trò của gốc tự do lên chức năng sinh sản của nam giới: ROS
có vai trò trong nhiều hiện tượng quan trọng để giúp tinh trùng có khả năng
thụ tinh với noãn như: Phản ứng cực đầu, tăng di động, khả năng hóa,
tương tác giữa tinh trùng và noãn. Bản thân các thành phần tinh dịch người
là một nguồn tạo các gốc tự do quan trọng ảnh hưởng đến tinh trùng. Bạch
cầu và chính tinh trùng, đặc biệt là các tinh trùng non và tinh trùng dị dạng,
là những tế bào đóng vai trò quan trong việc hình thành gốc tự do.
Năng lượng cho việc di chuyển của tinh trùng được tạo ra từ ty thể
của tinh trùng. Nếu chức năng của ty thể bị rối loạn, có thể làm gia tăng sản
xuất gốc tự do trong tinh dịch. Bạch cầu trong tinh dịch cũng là tác nhân
tạo ra gốc tự do quan trọng. Sự xuất hiện của bạch cầu trong tinh dịch mặc
dù rất ít cũng có thể làm suy giảm chức năng tinh trùng.
Ảnh hưởng của stress oxy hóa lên tinh trùng: Stress oxy hóa ảnh
hưởng lên tinh trùng theo hai cơ chế. Một là gây tổn thương màng tinh
trùng, do đó làm giảm khả năng di động và khả năng thụ tinh của tinh
trùng. Hai là gây tổn thương DNA của tinh trùng dẫn đến giảm khả năng
thụ tinh và ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi sau thụ tinh. Do đó, gốc tự


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×