Tải bản đầy đủ

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHẪU THUẬT LỐI TRƯỚC ĐẶT CÔNG CỤ CESPACE

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
*********

TRẦN THANH TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LỐI TRƢỚC
ĐẶT DỤNG CỤ CESPACE

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012



2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
*********

TRẦN THANH TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LỐI TRƢỚC
ĐẶT DỤNG CỤ CESPACE
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh và sọ não
Mã số: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ TẤN SƠN

HÀ NỘI – 2012


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý do đĩa đệm cột sống cổ thoái hóa
thoát vị, các gai xƣơng do quá trình thoái hóa tạo nên chèn ép vào tủy cổ hoặc
rễ thần kinh gây ra . Bệnh lý này thƣờng biểu hiện bằng đau cổ , đau vai hoặc
đau theo các rễ thần kinh cột sống cổ. Ngoài ra, bệnh lý này còn biểu hiện các
thƣơng tổn thần kinh nhƣ giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động,
rối loạn cơ vòng [22], [25]... Cũng nhƣ các bệnh lý thoái hóa cột sống khác ,
bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ làm giảm một số chức năng thần kinh , từ
đó làm giảm khả năng làm việc, giảm chất lƣợng cuộc sống.
Việc điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhằm mục đích phục
hồi các chức năng thần kinh, làm giảm hay hết đau, trả bệnh nhân về với cuộc
sống bì nh thƣờng có chất lƣợng . Các phƣơng pháp điều trị cũng rất đa dạng,
từ các phƣơng pháp vật lý trị liệu , kéo cột sống cổ , sử dụng các thuốc giảm
đau, kháng viêm, giãn cơ ... Khi điều trị nội khoa thất bại hay bệnh nhân có
xuất hiện dấu hiệu thần kinh thì sẽ tiếp tục điều trị bằng ngoại khoa. Về kinh
điển, phƣơng pháp điều trị phẫu thuật lối trƣớc lấy đĩa đệm hàn liên thân đốt
sống bằng xƣơng tự thân từ mào chậu là một tiêu chuẩn vàng trong điều trị
thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhƣng phƣơng pháp phẫu thuật này cũng có những
bất lợi sau: bệnh nhân phải chịu thêm một phẫu thuật, thời gian mổ kéo dài,
tụt mảnh ghép gây gù cột sống cổ hay biến chứng nơi lấy xƣơng ghép (xƣơng
mào chậu) [105]. Theo Depalma và cộng sự 9% tụ máu, 96% đau kéo dài sau
một năm nơi lấy xƣơng [63]. Do đó, đã có nhiều phƣơng pháp mổ khác nhau
đƣợc áp dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC). Trƣớc
tiên là phƣơng pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm mà không ghép xƣơng kết quả
ban đầu cũng tƣơng đƣơng nhƣ ghép xƣơng, nhƣng lâu dài thƣờng gặp nhất là
gây hẹp khe đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp dẫn đến gù cột sống cổ làm cho bệnh


4
nhân đau tái phát. Chính vì thế đã có những phƣơng pháp phẫu thuật mới
đƣợc cải tiến bằng cách lấy đĩa đệm và hàn liên thân đốt bằng sử dụng vật liệu
nhân tạo nhƣ: sợi carbon, titanium, PEEK… đã cho thấy kết quả điều trị tốt
qua nhiều y văn trên thế giới nhƣ giảm đau và dự phòng biến chứng sau
phẫu thuật nhƣ hẹp lỗ liên hợp dẫn đến gù cột sống cổ. Ngày nay đã có
nhiều dụng cụ với các vật liệu khác nhau đƣợc sử dụng trong phƣơng pháp
phẫu thuật này cũng nhƣ có nhiều nghiên cứu bàn luận về ƣu điểm và khuyết
điểm của từng loại dụng cụ trên, nhƣng vẫn không cho thấy đƣợc tính ƣu
việt của loại dụng cụ hay vật liệu nào hơn loại nào. Vấn đề việc sử dụng loại
dụng cụ nào phụ thuộc vào việc quen sử dụng của khoa ngoại thần kinh,
phẫu thuật viên và đặc biệt là đƣợc trang bị, giá thành và tính tƣơng hợp cơ
thể cao của vật liệu đƣợc sử dụng.
Tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện nhân dân 115, thƣờng sử dụng,
dụng cụ Cespace với vật liệu là Titanium, khá phổ biến ở Việt Nam, có giá
thành phù hợp với nhiều tầng lớp bệnh nhân và có tính trơ với vật chủ sau
ghép. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ bằng phƣơng pháp phẫu thuật lối trƣớc đặt dụng cụ
Cespace”.
Để thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm đạt đƣợc các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ đƣợc điều trị bằng phẫu thuật lối trƣớc đặt dụng cụ
Cespace.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu
thuật lối trƣớc có sử dụng kính vi phẫu thuật và đặt dụng cụ Cespace.


5

CHƢƠNG 1
TỒNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT
SỐNG CỔ
1.1.1. Nƣớc ngoài
Từ đầu thế kỷ 20 đến 1950 ngƣời ta chỉ phẫu thuật cột sống cổ với lối
vào sau cho các loại bệnh lý , trong đó thoát vị đĩa đệm cổ đƣợc áp dụng bằng
phƣơng pháp mở rộng ống sống một phần hay toàn phần [59].
Năm 1958 Smith G. W. và R. A.Robinson mô tả đầu tiên điều trị bệnh
lý rễ cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm

, chồi xƣơng và dày dây

chằng dọc sau bằng phƣơng pháp mổ lối trƣớc [110].
Năm 1958, Cloward trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trƣớc ,
cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy , có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệt
cho phẫu thuật này [41].
Năm 1960, Bailey R.W và Badley C.E. cũng báo cáo một kỹ thuật mổ
lấy nhân đệm bằng lối trƣớc khác [35].
B. Jollenbeck, N. Fernandez, R. Firsching điều trị 200 bệnh nhân lồi đĩa
đệm có hoặc không có thoái hóa cột sống cổ cắt đĩa đệm 1 hoặc 2 tầng lối
trƣớc: 100 bệnh nhân cắt đĩa đệm hàn xƣơng bằng titanium, 100 bệnh nhân sử
dụng PMMA (Polymethylmethacrylat) thay đĩa đệm theo dõi lâm sàng kết
quả không có sự khác biệt [69].
Ullrich Meier, Alexander Grawe và Andrea Hajdukova so sánh kết quả
điều trị hàn xƣơng lối trƣớc bằng các dụng cụ titanium disc spacers
(Cespace), titanium Spacers (Weber), titanium Spacers (Intromed) và


6
Carbonium Spacers (Acromed) thì Cespace là phù hợp với điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ hơn [115].
1.1.2. Trong nƣớc
Năm 1981, Lê Xuân Trung, Trƣơng Văn Việt và Võ Văn Nho đã báo
cáo 6 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đƣợc mổ, trong đó có 4 trƣờng
hợp đƣợc mổ lối trƣớc với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụ
Cloward. Các trƣờng hợp này đều có ảnh hƣởng trực tiếp từ chấn thƣơng và
tất cả các trƣờng hợp đều cho kết quả tốt [24].
Năm 1995, Trƣơng Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trƣờng hợp
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đƣợc điều trị phẫu thuật bằng phƣơng pháp
Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [28].
Năm 1999, Dƣơng Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trƣờng
hợp mổ cột sống cổ lối trƣớc tại hội nghị thần kinh Việt Úc [27].
Nguyễn Đức Hiệp (2000) nghiên cứu 38 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [6].
Năm 2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hƣng đã báo cáo phẫu
thuật 24 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội
chứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt [17].
Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2009), “Nhận xét bƣớc đầu phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trƣớc có đặt dụng cụ Cespace tại Bệnh viện
103” [11].
Vũ Văn Hòe và cộng sự (2010), Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật tại Bệnh viện 103 từ 05/2007-05/2010 [5].
Nguyễn Văn Thạch và cs (2011), phẫu thuật thay đĩa đệm có khớp tại
khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt [19].


7
Nguyễn Trung Kiên (2011), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị
vi phẫu thuật thay đĩa đệm cột sống cổ mềm tại bệnh viện 175 [9].
Cùng với trào lƣu hiện đại hóa các phƣơng tiện chẩn đoán , trong nƣớc
ta cũng đã có các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ [3].
Các báo cáo khác của bệnh viện Chợ Rẫy [28] Trung tâm Chấn thƣơng
Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh [21] đã cho thấy mối quan tâm trong chẩn
đoán và điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống cổ ở nƣớc ta ngày càng

sâu

sắc hơn.
1.2. GIẢI PHẪU HỌC
1.2.1. Cột sống cổ
Cột sống cổ có bảy đốt sống từ C1 - C7 đƣợc chia thành hai phần chính:
- Cột sống cổ cao từ C1 - C2
- Cột sống cổ thấp từ C3 - C7

Hình 1.1. Cột sống cổ từ C2-7 nhìn nghiêng
* Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1995) [12]


8
1.2.1.1. Đặc điểm đốt sống cổ
Từ C3-7 các thân sống có hình trụ ngắn , chắc, đƣờng kính ngang lớn
hơn đƣờng kính trƣớc sau. Bờ dƣới của đốt sống trên hơi lồi ra trƣớc và
xuống dƣới hơn bờ trên đốt sống dƣới. Phía sau thân đốt sống có hai cuống
cung xuất phát và nhô ra phía sau, từ hai cuống này có hai bản sống hƣớng
ra phía sau để tạo nên ống sống. Mỏm gai nhô ra phía sau từ nơi hai bản
sống gặp nhau tại đƣờng giữa, cho phép các cơ bám vào. Hai bên thân sống
là các mỏm ngang hƣớng ra ngoài và tạo nên bờ trƣớc ngoài của ống sống.
Các mỏm ngang từ C3-6 tách thành hai củ: củ trƣớc và củ sau. Củ trƣớc của
C6 to gọi là củ cảnh hay củ chassargnac. Củ cảnh là mốc của động mạch
cảnh chung, động mạch giáp dƣới và động mạch sống. Lỗ mỏm ngang từ
C3-6 chứa động mạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C 7 chƣ́a tĩnh mạch sống
phụ. Có hai mỏm khớp hƣớng lên trên và xuống dƣới xuất phát từ chỗ giao
nhau giữa bản sống , cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại để
tạo nên các khớp nối . Mặt trên và dƣới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm
[10], [12], [22], [23], [93], [117].

Hình 1.2. Đốt sống cổ C4 và C7 nhìn trên
* Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1995) [12]


9
1.2.1.2. Hệ thống nối các đốt sống
Các đốt sống đƣợc nối tiếp nhau qua trung gian của các khớp và gồm
ba thành phần:
- Đĩa đệm
- Các mấu khớp.
- Dây chằng.
* Đĩa đệm:
Đĩa đệm bản chất là sụn và sợi , nằm giữa các đốt sống tƣ̀ C 2 trở xuống,
chiều cao của mỗi đĩa đệm khoảng 45% chiều cao của thân sống phía dƣới.
Các đĩa đệm chiếm khoảng 20% chiều cao cột sống cổ. Mặc dù độ cao phía
sau của các thân sống lớn hơn phía trƣớc một chút (14,42mm bờ trƣớc;
14,63mm bờ sau trên X quang) Trần Ngọc Anh (2006) [1], nhƣng cột sống cổ
lại ƣỡn ra phía trƣớc vì phía trƣớc của mỗi đĩa đệm lại cao hơn phía sau.
Đĩa đệm bao gồm các đĩa sụn cuối, vòng xơ và nhân đệm.
- Đĩa sụn cuối là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào
mặt xƣơng của thân sống, qua các lỗ này các dƣỡng chất xâm nhập và nuôi
các thành phần của đĩa đệm.
- Vòng xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen , bên trong các sợi đƣợc
sắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau. Càng về phía sau, các
sợi collagen càng có xu hƣớng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và nhƣ vậy kém
vững chắc. Các sợi ngoài cùng dính với đầu xƣơng của thân sống, các sợi bên
trong dính trực tiếp với đĩa sụn cuối.
- Nhân đệm chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống, chứa
khoảng 1ml chất đệm gelatin có đƣờng kính nhỏ hơn 50% đƣờng kính ngang
của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau . Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhân
đệm hoạt động nhƣ một cấu trúc hấp thu lực

. Cùng với tuổi tác , các thành


10
phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính của đĩa đệm
[12], [45], [52], [72], [93], [117].

Hình 1.3. Giải phẫu đĩa đệm
* Nguồn: Netter F. (1989) [93]

* Dây chằng dọc sau
Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành
khối thóat vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xƣơng cùng, làm
thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau. Các sợi của dây
chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở giữa mà trải đều trong
phạm vi mặt trƣớc của ống sống. Cùng với sự hiện diện của mỏm móc, đặc
điểm giải phẫu này của dây chằng dọc sau làm giới hạn tỉ lệ các thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ở vùng lỗ liên hợp và tăng tỉ lệ thoát vị đĩa đệm trung tâm và
cạnh trung tâm [12], [52], [72], [93].

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng dọc sau
* Nguồn: Netter F. (1989) [93]


11
* Dây chằng dọc trƣớc
Là một tấm sợi rộng, khỏe, phủ và nối mặt trƣớc bên của các thân đốt
sống, các đĩa đệm; kéo dài từ mặt chậu của xƣơng cùng đến lồi củ trƣớc của
đốt sống cổ 1 và đến lỗ lớn xƣơng chẩm. Dây chằng duy trì sự vững chắc ổn
định của các khớp giữa các thân đốt sống và giúp cho cột sống không ƣỡn quá
mức [12], [52], [93].
* Mỏm móc và khớp Luschka
Mặt trên của thân đốt sống cổ có hai phần xƣơng nhô lên trên ở mép
sau bên của thân sống gọi là mỏm móc. Phần xƣơng nhô ra ở mặt dƣới phía
trƣớc bên của thân đốt sống đƣợc kết nối với mỏm móc tạo thành khớp
Luschka. Khớp Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trƣớc và bờ sau của lỗ
liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh . Khớp Luschka không phải là khớp
thật sự, vì nó không có bao hoạt dịch , nhƣng nó đóng vai trò là rào chắn bằng
xƣơng để giữ đĩa đệm không chạy ra ngoài [52].

Hình 1.5. Giải phẫu đốt sống và các cấu trúc liên quan.
* Nguồn: Theo DePalma A.F. (1970) [45]


12
1.2.1.3. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm
Đĩa đệm hoạt động nhƣ một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột
sống. Các đĩa đệm có hai chức năng chính:
a/ Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực
trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi
của thân sống.
b/ Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp
nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên ,
dƣới cho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn.
Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén
ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều đƣợc phân tán đến vòng sợi và mặt
khớp của thân sống. 50% các cử động cúi và ngửa xảy ra nhờ chuyển động
giữa đốt đội và xƣơng chẩm, phần còn lại nhờ vào sự chuyển động ở vùng
dƣới trục từ C3 - C7 tạo ra biên độ 1300 cúi và ngửa cổ. 50% cử động xoay cổ
nhờ chuyển động giữa đốt đội và đốt trục, phần còn lại nhờ vào sự chuyển
động của các đốt sống từ C3 - C7 tạo ra biên độ xoay 1400. Ngoài ra cổ cũng
có thể nghiêng ngoài khoảng 750 [63], [72].

Đứng thẳng

Nghiêng (P)

Hình 1.6. Hoạt động của đĩa đệm
* Nguồn: Jeffrey S. Fischgrund (2011) [63]

Nghiêng (T)


13
1.2.2. Tủy sống
Chia làm bốn phần: phần cổ, phần ngực, phần thắt lƣng và nón tủy
[10], [12], [20], [23], [117].
1.2.2.1. Tủy sống cổ
Tủy sống cổ phình to, là nơi xuất phát đám rối thần kinh cổ và đám rối
thần kinh cánh tay.
Cấu trúc bên trong của tủy sống gồm có ống trung tâm, chất xám và
chất trắng.
+ Ống trung tâm: là ống nhỏ ở trung tâm của tủy sống, đầu trên thông
với não thất IV, ở dƣới tiếp giáp với đầu trên của dây tận cùng.
+ Chất trắng bao quanh chất xám gồm hai nửa nối với nhau bởi mép
trắng. Chất trắng đƣợc tạo nên bởi các bó dẫn truyền thần kinh gồm:
- Các sợi vận động ly tâm từ trên não xuống
- Các sợi cảm giác hƣớng tâm lên não
1.2.2.2. Mạch máu tủy sống
Tủy sống đƣợc cung cấp bởi 3 động mạch [12], [93], [117]:
- Động mạch gai trƣớc: Động mạch gai trƣớc tách ra từ động mạch đốt
sống gần thân nền hợp lại thành thân chung đi dọc xuống theo đƣờng giữa,
trƣớc khe trƣớc của tủy.
- Động mạch gai sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch
tiểu não dƣới ở ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dƣới chia
thành hai nhánh: Nhánh đi trƣớc rễ trƣớc, nhánh đi sau rễ sau của thần
kinh gai sống.
- Động mạch rễ (động mạch gai bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đi
theo hai rễ của thần kinh gai sống, cho các nhánh nối với động mạch gai trƣớc
và động mạch gai sau.


14

Hình 1.7. Hệ thống mạch máu tủy
* Nguồn: Netter F. (1989) [93]

- Tĩnh mạch:
Máu tĩnh mạch của tủy sống đƣợc dẫn lƣu từ hệ thống tĩnh mạch của
màng cứng đi theo mạng cột sống trong vào mạng dƣới nhện trƣớc và mạng
dƣới nhện sau để tiếp nối một cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng
trƣớc và mạng sau nông của cột sống [12], [93], [117].
1.2.3. Bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của một quá trình thoái hóa kèm theo các
yếu tố hỗ trợ khác. Quá trình thoái hóa bắt đầu xảy ra ngay từ năm thứ hai của
cuộc đời con ngƣời khi mà con ngƣời đi bằng hai chân và tiếp diễn đến tận
cuối đời.
1.2.3.1. Quá trình thoái hóa của đĩa đệm
Sự thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa của
toàn bộ các thành phần của cột sống. Sự hiện diện của thoái hóa cột sống cho
thấy có tình trạng thoái hóa đĩa đệm không do viêm. McCulloch và Young
cho rằng quá trình thoái hóa diễn ra trên toàn bộ các thành phần cấu thành ống


15
sống gồm nhân đệm, bao xơ, đĩa sụn cuối, dây chằng dọc sau, khớp mỏm móc
(hay khớp Luschka), khớp hoạt dịch và cung sau.
Quá trình thoái hóa nhân đệm thực ra đã bắt đầu từ khi còn nhỏ. Các
mạch máu có thể thấy đƣợc ở các đĩa đệm của trẻ nhỏ nhƣng bắt đầu từ khi
hai tuổi, số lƣợng các mạch máu này giảm đi. Cơ chế chính xác của hiện
tƣợng này chƣa đƣợc biết đến, nhƣng các giả thiết đều tập trung vào tƣ thế
đứng thẳng, vì sự biến mất các mạch nuôi trong đĩa đệm thƣờng xảy ra khi
trẻ bắt đầu tập đi. Do đó, ở tuổi lên bốn, các tế bào sụn chỉ trao đổi các chất
chuyển hóa thông qua con đƣờng thẩm thấu. Hơn nữa kích thƣớc của các lỗ
ở đầu cuối thân sống ngày càng nhỏ lại, sự thẩm thấu ngày càng khó khăn.
Từ đó, có một sự thay đổi về chất lƣợng cũng nhƣ về số lƣợng các thành
phần protein trong thành phần của đĩa đệm

. Khối lƣợng phân tử của các

glycoprotein giảm xuống, số lƣợng của các sulfate keratin tăng lên so với số
lƣợng các sulfate chondroitin. Kang J.D. và cộng sự (1995) [71], [116],
[117] nhận thấy có sự gia tăng số lƣợng các chất matrix metalloproteinases,
nitric oxide, interleukin-6 và prostaglandin E2 bên trong các đĩa đệm thoát
vị. Hậu quả là các thành phần thẩm thấu của đĩa đệm thay đổi, khối lƣợng
protein giảm xuống, điện tích âm ít đi và lƣợng nƣớc trong đĩa đệm giảm từ
90% xuống c̣ òn 70%, chiều cao của đĩa đệm giảm và khả nãng phồng lên
của đĩa đệm cũng bị giảm mạnh. Song song với quá trình thoái hóa diễn ra
trong nhân đệm, vòng xơ chịu một lực tác động lớn hơn do nhân đệm giảm
khả năng hấp thụ lực, gây ra sự nứt vỡ của các mảnh cấu tạo nên vòng xơ , từ
đó tạo ra các đƣờng nứt dọc theo chu vi của vòng xơ , các đƣờng nứt lớn dần
tạo thành rãnh hoặc khe , mất khả năng ổn định và vòng xơ phồng ra , nhân
đệm thoát ra ngoài qua các đƣờng này .
Kokubun S. (1998) cho rằng sự thoái hóa của đĩa sụn cuối đóng vai
trò rất quan trọng trong sự hình thành và phát triển của thoát vị đĩa đệm [74].


16
McCulloch J.A và Young P.H. (1998), tóm tắt quá trình thoái hóa của đĩa
sụn cuối nhƣ sau: Các chuyển động bất thƣờng của các thành phần cột sống
khi có các lực bất thƣờng tác động làm gia tăng quá trình thoái hóa của đĩa
sụn cuối, làm giảm số lƣợng các mạch máu nuôi và khả năng tƣới máu trong
đĩa sụn cuối, đồng thời làm tăng số lƣợng và sự tƣới máu ở thân đốt sống
vùng tiếp giáp với đĩa sụn cuối [84].
Dây chằng dọc sau đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát
vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau góp phần quan trọng tạo nên sự vững chắc của
cột sống và sự ổn định của khu vực khớp nối giữa hai thân đốt sống. Ngoài ra,
nó còn là một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát ra phía sau. Đĩa đệm
thoát vị tạo một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau bị
tách ra khỏi thân đốt sống tại nơi thân đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm kéo theo
màng xƣơng ở vùng này, gây ra phản ứng tăng sinh xƣơng nơi màng xƣơng bị
tách ra khỏi thân sống, tạo ra các gai xƣơng (phản ứng này xảy ra cả với dây
chằng dọc trƣớc). Từ đó, khớp nối giữa hai thân đốt sống trở nên không vững
và dễ xảy ra các chuyển động bất thƣờng tại khu vực thoái hóa khi có lực tác
động, làm cho dây chằng dọc sau bị kéo giãn ra, lồi về phía khoang ngoài
màng cứng và sau đó bị xuyên thủng bởi sự thoát ra của nhân đệm.
Quá trình thoái hóa khớp Luschka và khớp hoạt dịch làm cho sụn mặt
khớp bị nứt, bao khớp và dây chằng bị căng mỏng và rách, từ đó gây ra các
chuyển động bất thƣờng tại khu vực thoái hóa, các gai xƣơng xuất hiện. Các
gai xƣơng ở khớp Luschka tạo ra các chèn ép vào rễ thần kinh theo hƣớng sau
bên và ống sống theo hƣớng sau giữa. Ở khớp hoạt dịch, khớp bị phì đại do
quá trình tăng sinh mô sợi.
Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa làm cho dây chằng bị kéo giãn,
tạo ra sự mất vững của khu vực thoái hóa, gây phì đại và giảm khả năng đàn
hồi và làm cho dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thƣớc của ống sống
và giảm khả năng ngửa cổ [42], [45], [60], [71], [93], [95], [102].


17
1.2.3.2. Yếu tố hình thể trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm
Hình thể cột sống cổ đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành
thoát vị đĩa đệm. Khoang đĩa đệm cột sống cổ dầy hơn ở phía trƣớc, điều này
tạo nên sự ƣỡn ra trƣớc của cột sống cổ. Cùng với sự giảm chiều cao khoang
đĩa đệm ở phía trƣớc do quá trình thoái hóa cột sống, mức độ ƣỡn của cột
sống cổ bị giới hạn và mất đi. Cùng với sự tiến triển của quá trình mất độ ƣỡn
của cột sống cổ và sự gia tăng các lực gây gù, chiều cao của các thân đốt sống
bắt đầu giảm, phía trƣớc nhiều hơn phía sau. Các quá trình này gây ra hiện
tƣợng bao màng cứng và tủy bị gập ra trƣớc. Hiện tƣợng này góp phần hình
thành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinh với xƣơng và mô
mềm xung quanh nó [31], [42], [98].
1.2.3.3. Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm
Nhiều tác giả cho rằng yếu tố chấn thƣơng chiếm vị trí quan trọng trong
quá trình hình thành thoát vị đĩa đệm. Các chấn thƣơng mạnh hoặc chấn
thƣơng lặp đi lặp lại nhiều lần làm tăng kích thƣớc các đƣờng nứt của vòng
xơ, kéo giãn dây chằng dọc sau và gia tăng áp lực trong đĩa đệm, từ đó nhân
đệm hoặc thoát ra khỏi vị trí của nó theo các đƣờng nứt hoặc làm tăng thêm
kích thƣớc của các đƣờng nứt, làm cho khối thoát vị ngày càng lớn, chèn vào
ống sống [73].
1.2.3.4. Khả năng giãn nở của nhân đệm
Lực tác động lên đĩa đệm và sự thoái hóa không đủ để giải thích đầy đủ
cho tất cả các thoát vị đĩa đệm, ví dụ nhƣ tỉ lệ thoát vị đĩa đệm đạt đến đỉnh
cao ở tuổi 40 và ít dần đi sau tuổi 50. Hiện tƣợng này xảy ra ngƣợc lại với
thoái hóa cột sống, loại bệnh mà tần suất của nó tăng lên theo tuổi tác. Nhƣ
vậy, phải có những yếu tố khác đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành
khối thoát vị đĩa đệm.


18
Khi một lực tác động lên đĩa đệm sẽ gây ra các hậu quả sau:
a/ Điểm đặt của lực tác động lên vùng yếu nhất của vòng xơ;
b/ Nhân đệm di chuyển về vị trí yếu nhất;
c/ Gia tăng áp lực trong đĩa đệm.
Tại nơi có các vết nứt, vòng xơ trở nên yếu nhất, nhân đệm tác động lên
đó làm cho chúng lan rộng ra, tạo khe hở cho nhân đệm thoát ra ngoài. Mặc
dù các vết nứt của vòng xơ xuất hiện ngày càng nhiều cùng với tuổi tác, khả
năng giãn nở của nhân đệm lại giảm đi sau tuổi 40. Sự suy giảm này phản ánh
sự thay đổi khả năng thoát ra của nhân đệm do sự thay đổi trong các đại phân
tử. Trong thập kỷ đầu và thứ hai của cuộc đời con ngƣời, mặc dù áp lực giãn
nở của nhân đệm cao nhƣng lại có rất ít đƣờng nứt trên vòng xơ, vì vậy đĩa
đệm ít bị biến dạng. Ở thập kỷ thứ ba, thứ tƣ và thứ năm, các vết nứt ở vòng
xơ có nhiều hơn, nhân đệm vẫn còn khả năng giãn nở tốt và hậu quả là thoát
vị xảy ra thƣờng xuyên hơn. Sau tuổi 50, khả năng thoát ra của nhân đệm
giảm xuống và mặc dù các vết nứt của vòng xơ có nhiều hơn, thoát vị vẫn ít
khi xảy ra [60], [73].
Tất cả các yếu tố trên làm cho đĩa đệm thoát vị vào ống sống, chèn ép
vào tủy gây ra các triệu chứng về tủy hoặc vào rễ gây ra các triệu chứng về rễ.
1.3. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
1.3.1. Phân loại dựa trên giải phẫu bệnh
Các thoát vị đĩa đệm đƣợc chia thành hai loại dựa trên cấu trúc giải
phẫu bệnh của nó. Thoát vị đĩa đệm mềm là các thoát vị do nhân đệm thoái
hóa tạo thành, còn các thoát vị đĩa đệm cứng đƣợc tạo thành bởi các gai
xƣơng và vòng xơ trong khi quá trình hình thành các gai xƣơng này lại liên
quan chặt chẽ đến các thoát vị đĩa đệm mềm. Phân loại “cứng, mềm” này có ý
nghĩa trong quyết định phƣơng pháp điều trị thích hợp.


19
1.3.2. Phân loại dựa theo mối tƣơng quan với dây chằng dọc sau

Dạng lồi (độ I)

Dạng thoát vị (độ III)

Dạng tiền thoát vị (độ II)

Dạng có mảnh rời (độ IV)

Hình 1.8. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tƣơng quan
với dây chằng dọc sau.
* Nguồn: Theo McCulloch J.A. và Young Y.H. (1998) [84]

Dựa vào mối tƣơng quan giữa khối thoát vị của đĩa đệm với dây chằng
dọc sau, các tác giả chia các thoát vị đĩa đệm ra làm hai loại: loại dƣới dây
chằng dọc sau và loại qua dây chằng dọc sau. Loại dƣới dây chằng dọc sau là
loại mà khối thoát vị còn nằm ở phía trƣớc của dây chằng dọc sau trong khi dây
chằng dọc sau vẫn còn nguyên vẹn, chƣa bị rách (độ I, độ II). Còn loại qua dây
chằng dọc sau thì dây chằng dọc sau đã bị rách và khối thoát vị chui qua chỗ
rách vào ống sống (độ III, độ IV) [45], [60], [76], [84], [94], [95], [122].
Đối với loại thoát vị dƣới dây chằng dọc sau, các tác giả Âu Mỹ chia
làm hai loại dựa trên mối tƣơng quan giữa khối thoát vị của nhân đệm và bao
xơ của đĩa đệm. Các thoát vị đĩa đệm mà bao xơ chƣa bị xé rách, nhân đệm
còn nằm trong bao xơ đƣợc gọi là dạng lồi, các thoát vị đã xé rách bao xơ và


20
nằm ở phía trƣớc của dây chằng dọc sau đƣợc gọi là dạng tiền thoát vị. Riêng
đối với dạng tiền thoát vị, có tác giả chia làm hai loại: loại tiền thoát vị khi
phần lớn khối thoát vị còn nằm phía trong của bao xơ và trục của phần thoát
vị thoát ra ngoài bao xơ còn nằm chung hƣớng với trục của khối nhân đệm
nằm trong bao xơ và loại “vỡ” khi trục của khối thoát vị bên ngoài bao xơ
không còn nằm chung hƣớng với trục của khối nhân đệm phía trong bao xơ.
Thoát vị đĩa đệm qua dây chằng dọc sau đƣợc các tác giả chia làm hai
loại: loại thoát vị (độ III) và loại có mảnh vỡ (độ IV). Loại thoát vị là loại mà
khối thoát vị qua dây chằng dọc sau còn liên tục với phần nhân đệm còn nằm
dƣới dây chằng dọc sau, còn loại có mảnh vỡ là loại có một phần của khối
thoát vị đã tách rời ra khỏi phần thoát vị còn liên tục với phần nhân đệm nằm
dƣới dây chằng dọc sau. Mảnh vỡ này thƣờng nằm ngoài màng cứng ở phía
trƣớc của ống sống, tuy nhiên, đã có các báo cáo cho thấy mảnh vỡ này có thể
nằm giữa các lớp của màng cứng hoặc nằm hẳn phía trong của màng cứng,
chèn ép vào tủy [34], [37], [60], [84].
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ÐĨA ÐỆM CỘT
SỐNG CỔ
Các triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ do kết quả
của sự chèn ép rễ, chèn ép tủy hoặc vừa chèn ép rễ và tủy. Lâm sàng có thể
chia làm hai nhóm triệu chứng: Các triệu chứng về rễ và các triệu chứng về
tủy [22], [25], [72], [89], [107].
1.4.1. Các triệu chứng của bệnh lý rễ
Bệnh nhân than phiền phổ biến nhất đau cổ với giới hạn vận động cổ và
gia tăng khi ƣỡn cổ. Đau cũng có thể lan xuống một cánh tay, đặc biệt theo rễ
có liên quan.


21
Thoát vị thật sự của chất đĩa đệm rất thƣờng gây ra chèn ép rễ thần
kinh, vì vậy phức hợp các triệu chứng điển hình có thể thấy đƣợc sẽ tùy thuộc
vào rễ thần kinh bị chèn ép.
Thoát vị đĩa đệm C3-C4 rất ít gặp, chèn ép rễ C4, có thể gây đau cổ hoặc
đau vai.

Hình 1.9. Sơ đồ cảm giác vận động C5
* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm C4-C5 gây chèn ép rễ C5 là một thƣơng tổn thƣờng
gây mất chức năng hoàn toàn. Thƣơng tổn vận động chính xảy ra ở cơ delta.
Bệnh nhân không thể dạng vai, không giơ đƣợc cánh tay lên đến 20 o và có thể
gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu và mặc quần áo vì không thể giang tay ra
đƣợc. Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấu
hiệu đặc trƣng cho rễ này.


22
Thoái vị đĩa đệm C5-C6 gây chèn ép rễ C6 và từ đó gây ra bệnh lý rễ C6
đây là bệnh lý rễ thƣờng gặp đứng hàng thứ hai. Đau thƣờng lan dọc theo
đỉnh vai, chạy dọc theo cơ nhị đầu, mặt ngoài cẳng tay đến mặt lƣng của bàn
tay giữa ngón cái và ngón trỏ, gập khuỷu và duỗi cổ tay yếu. Phản xạ của cơ
nhị đầu thƣờng bị giới hạn hoặc mất sớm.

Hình 1.10. Sơ đồ cảm giác vận động C6
* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm C6-C7 thƣờng gặp nhất, gây chèn ép rễ thần kinh C7 và
từ đó là bệnh lý rễ thần kinh của C7. Bệnh nhân thƣờng biểu hiện bằng đau lan
dọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳng tay, đôi
khi lan xuống ngón tay giữa, duỗi khuỷu và gập cổ tay yếu. Bệnh lý rễ C 7
thƣờng biểu hiện ở cả ngón tay giữa và cả ở lĩnh vực của rễ C6 (là ngón cái và
ngón trỏ). Phản xạ của cơ tam đầu có thể mất sớm.


23

Hình 1.11. Sơ đồ cảm giác vận động C7
* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

Thoát vị đĩa đệm tại C7-N1 hiếm gặp. Nó có thể gây ra chèn ép rễ C8,
biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tƣ và năm.
Rễ C8 chi phối các cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ gian
cốt. Sự mất chức năng một cách đáng kể đƣợc ghi nhận ở những bệnh nhân bị
mất khả năng vận động của các cơ gian cốt bàn tay. So với tất cả các rễ thần
kinh khác, chèn ép rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất. Cơ tam đầu, cơ duỗi cổ
tay trụ, các cơ gấp cổ tay là các cơ bị ảnh hƣởng nhƣng những rối loạn này
thƣờng không phân biệt đƣợc với các thƣơng tổn của rễ C 7 và việc yếu các cơ
trên có thể không có giá trị chẩn đoán.


24

Hình 1.12. Sơ đồ cảm giác vận động C8
* Nguồn: Stanley Hopperafeld (1976) [113]

1.4.2. Các triệu chứng của bệnh lý tủy
Nếu thoát vị đĩa đệm chèn ép vào tủy sống, nó sẽ gây ra các triệu chứng
của bệnh lý tủy. Bệnh nhân yếu cánh tay và bàn tay có thể hai bên, thêm vào
đó có yếu chân, thƣờng đƣợc biểu hiện khởi phát bằng cảm giác nặng ở hai
chân và khó khăn khi đi ở những khoảng cách bình thƣờng hay lên cầu thang.
Khám thực thể cho thấy tăng phản xạ gân xƣơng, phản xạ bệnh lý (Hoffmann,
Babinski...) và tƣ thế co cứng.
Sau cùng, cơ vòng và chức năng tình dục bị giảm thƣờng muộn trong
diễn tiến của bệnh lý tủy.
Bệnh lý tủy có thể chỉ biểu hiện đơn lẻ nhƣng chúng thƣờng phối hợp
với bệnh lý rễ tạo nên bệnh lý rễ - tủy.
Có 5 hội chứng có thể gặp trong các thƣơng tổn tủy, bao gồm hội
chứng tủy trung tâm, hội chứng Brown - Sequard, hội chứng hệ thống vận
động, hội chứng cắt ngang tủy và hội chứng tủy trƣớc.


25

Hình 1.13. Sơ đồ thƣơng tổn tủy của các hội chứng tổn thƣơng tủy cổ.
* Nguồn: Theo McCulloch J.A. và Young P.H. (1998) [84]

Ngoài các triệu chứng rễ và tủy nhƣ đã nói ở trên, các tác giả còn báo
cáo một số triệu chứng biểu hiện hiếm gặp và đôi khi không giải thích đƣợc
về mặt bệnh học nhƣ đau ngực, bất tỉnh... [121].
1.5. CHẨN ĐOÁN
Cần nắm kỹ bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng đầy đủ và hình ảnh học
cần đƣợc làm để xác định chẩn đoán [22], [25], [56].
Các nghiệm pháp gợi ý chẩn đoán:
- Nghiệm pháp Spurling : có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xác
định chẩn đoán bệnh lý rễ cổ . Nghiệm pháp đƣợc thực hiện cho bệnh nhân
ngửa cổ nhẹ và xoay đầu và sau đó tạo áp lực xuống đầu bệnh nhân . Nghiệm
pháp này đƣợc coi là dƣơng tính , nếu cơn đau lan đến chi cùng bên với đầu
xoay. Nguyên nhân làm hẹp lỗ liên hợp và làm đĩa đệm lồi thêm
pháp Spurling đặc hiệu trong 93% trƣờng hợp [56].

, nghiệm


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×