Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết dengue tại khoa truyền nhiễm bệnh viện bạch mai năm 2017

VN
U

KHOA Y DƢỢC

an

d

Ph
ar
m

NGUYỄN MINH QUÂN

ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

of


M

ed

ici

ne

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM –
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

KHOA Y DƢỢC

an

d

Ph
ar
m

Ngƣời thực hiện: NGUYỄN MINH QUÂN

of

M

ed

ici

ne

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM –
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

ho

ol

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Sc

KHÓA: QH.Y.2012

ht
@

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. ĐỖ DUY CƢỜNG

Co

py

rig

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN

Hà Nội – 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Ph
ar
m

ac
y,

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với
người thầy: PSG.TS. Đỗ Duy Cường – Trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện
Bạch Mai đã dành đề tài này cho tôi, cũng như tận tình hướng dẫn, dạy bảo,
động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin
bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với PSG.TS. Lê Thị Luyến – Chủ
nhiệm bộ môn Liên chuyên khoa đã tận tình hướng dẫn, động viên tôi trong suốt
quá trình thực hiện khóa luận này.

an

d

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện
Bạch Mai cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.

ici

ne

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ban lãnh đạo Khoa, các
thầy, các cô trong Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã dìu dắt tôi trong
sáu năm học vừa qua.

Hà Nội, ngày 26 tháng 04 năm 2018.
Sinh viên

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

Cuối cùng, tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè – những
người đã luôn ở bên chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành khóa luận.

Nguyễn Minh Quân


VN
U

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Hồng cầu

BC

Bạch cầu

BC ĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

TC

Tiểu cầu

SXHD

Sốt xuất huyết Dengue

d

Tiếng Anh

Dengue Hemorrhagic Fever (Sốt xuất huyết Dengue)

DSS

Dengue Shock Syndrome (Hội chứng sốc Dengue)

HCT

Hematocrit (Dung tích hồng cầu)

AST

Aspartate aminotransferase

ALT

Alanine aminotransferase

WHO

World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

IgG

Imuglobulin G

of

M

ed

ici

ne

an

DHF

Imuglobulin M

py

rig

ht
@

Sc

ho

NS1-Ag

ol

IgM

Co

Ph
ar
m

HC

ac
y,

Tiếng Việt

Nonstructural protein 1 – Antigen


VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG
Nội dung

Trang

Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.3

Tiền sử bệnh sốt xuất huyết trong gia đình

Bảng 3.5

Diện chuyển tuyến

Bảng 3.6

Lý do vào viện

Bảng 3.7

Các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.9

Các triệu chứng thực thể

Bảng 3.10

Xét nghiệm công thức máu

Bảng 3.11

Xét nghiệm đông máu cơ bản

Bảng 3.12

Xét nghiệm men gan

Bảng 3.13

Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán

Bảng 3.14

Siêu âm bụng và màng phổi

27

Bảng 3.15

Phân loại mức độ bệnh

27

Bảng 3.16

Tuổi và giới của hai nhóm bệnh nhân

27

Bảng 3.17

Mức độ sốt ở hai nhóm bệnh nhân

28

Bảng 3.18

Các biểu hiện đường tiêu hóa

29

Bảng 3.19

Biểu hiện xuất huyết ở hai nhóm bệnh nhân

29

Bảng 3.20

So sánh một số chỉ số huyết học giữa hai nhóm

30

Bảng 3.21

So sánh kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán trên

30

Sc

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

Bảng 3.1

ho

STT

19
20
21
21
22
23
25
25
26
26

ht
@

hai nhóm bệnh nhân

Co

py

rig

Bảng 3.22

Biểu hiện tràn dịch các màng trên hai nhóm bệnh nhân

31


STT

Nội dung

Trang

ac
y,

Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất

Hình 1.1

Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Hình 3.4

Phân bố bệnh nhân theo nơi sống

Hình 3.8

Tính chất cơn sốt

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Hình 3.2

Ph
ar
m

huyết

Co

VN
U

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

4

19
20
23


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ---------------------------------------------------------------------1

ac
y,

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ----------------------------------------------------3
1.1. Sốt xuất huyết Dengue --------------------------------------------------3

Ph
ar
m

1.1.1. Khái niệm --------------------------------------------------------------3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh ---------------------------------------------------3
1.1.3. Dịch tễ học -------------------------------------------------------------4

d

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ------------------------------------------------------6

an

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ------------------------------------------------7
1.1.6. Cận lâm sàng -------------------------------------------------------- 10

ne

1.1.7. Chẩn đoán------------------------------------------------------------ 11

ici

1.2. Điều trị ------------------------------------------------------------------- 14

ed

1.2.1. Điều trị triệu chứng ------------------------------------------------ 14

of

M

1.2.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt
xuất huyết Dengue nặng -------------------------------------------------- 15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -- 16

ol

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ------------------------------------------------- 16

ho

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu--------------------------------------------- 16

Sc

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ------------------------------------------------ 16

ht
@

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ---------------------------------------------- 16
2.2.3. Cỡ mẫu --------------------------------------------------------------- 16

Co

py

rig

2.2.4. Nội dung nghiên cứu ----------------------------------------------- 16
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ------------------------------------ 17
2.2.6. Sai số và cách khống chế sai số ---------------------------------- 17
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu ------------------------------------------ 17


VN
U

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ---------------------------------------- 18
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ------------------------------------------------------ 19

Ph
ar
m

ac
y,

3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt
xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai
năm 2017 ----------------------------------------------------------------------- 19
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ----------------------------------------------------- 19
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng-------------------------------------------------- 21
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng -------------------------------------------- 24

an

d

3.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa
tiên lƣợng nặng --------------------------------------------------------------- 27

ne

3.2.1. Đặc điểm dịch tễ trên 2 nhóm bệnh nhân----------------------- 27

ici

3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng ----------------------------------------- 28

ed

3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ------------------------------------ 29
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ----------------------------------------------------- 32

M

4.1. Dịch tễ -------------------------------------------------------------------- 32

of

4.1.1. Tuổi ------------------------------------------------------------------- 32

ol

4.1.2. Giới tính -------------------------------------------------------------- 32

ho

4.2. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết ------------------------- 32

Sc

4.3. Biểu hiện cận lâm sàng của sốt xuất huyết ----------------------- 33

ht
@

4.4. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng
nặng ----------------------------------------------------------------------------- 34

CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ----------------------------------------------------- 36

Co

py

rig

5.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng ---------------- 36
5.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lƣợng nặng ------------------------- 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ph
ar
m

ac
y,

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 types
virus Dengue gây ra. Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi
đốt. Muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi
sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không
được điều trị đúng và kịp thời [7].

M

ed

ici

ne

an

d

Bệnh sốt xuất huyết lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở châu Á,
bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia, bệnh gặp ở cả vùng thành thị và nông
thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô
thị hóa cao. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu
người nhiễm virus Dengue, trong đó có hơn 500.000 người phải nhập viện. Ở
các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue là 1 trong 10
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi. Vì vậy, sốt xuất
huyết xếp hàng ưu tiên trong công tác phòng chữa bệnh ở khu vực Đông Nam Á
và Tây Thái Bình Dương [8,19].

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam
và Nam Trung Bộ. Thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất
huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Tại Việt
Nam, mùa dịch ở Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các
tháng 8-11. Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, tăng lên từ
tháng 4 và đạt đỉnh cao vào các tháng 6,7,8. Tuy nhiên trong năm 2017, dịch sốt
xuất huyết có xu hướng xuất hiện sớm hơn mọi năm và số ca mắc cũng như số
lượng tử vong do sốt xuất huyết cũng tăng hơn so với các năm gần đây. Theo
báo cáo của Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội và Sở Y tế thành phố Hồ Chí
Minh, từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2017, tại Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất
huyết với 4 trường hợp tử vong; tại thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt
xuất huyết với 3 trường hợp tử vong.

1


VN
U

ac
y,

Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến khá phức tạp với số ca mắc tăng
nhanh và số ca tử vong tăng rất cao, chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong đó
có thành phố Hà Nội. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa
Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau:

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

- Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện
Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017.
- Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của
bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch
Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017.

2


VN
U

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

ac
y,

1.1. Sốt xuất huyết Dengue
1.1.1. Khái niệm

d

Ph
ar
m

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên.
Virus Dengue có 4 types huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4.
Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là
côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3]. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất
huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều
trị đúng và kịp thời [7].

an

1.1.2. Tác nhân gây bệnh

ed

ici

ne

Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số đó có virus
sốt vàng), loài Arbor virus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối
xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Hệ gen của Flavivirus dài khoảng 11.000 base
và được tạo thành từ ba cấu trúc và bảy protein phi cấu trúc [21].

of

M

Virus Dengue có 4 types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type huyết thanh. Tại Việt Nam trong
những năm qua có sự lưu hành của cả 4 types virus Dengue, tuy nhiên phổ biến
hơn cả là virus Dengue type 2 [7].

Sc

ho

ol

Nhiễm một loại huyết thanh sẽ cung cấp khả năng miễn dịch cho type
huyết thanh đó, nhưng không cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh
khác. Do đó, một người có thể bị nhiễm 4 types [16].

Co

py

rig

ht
@

Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Aedes
[16]. Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue chính là muỗi Aedes,
thường là muỗi Aedes aegypti. Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có khả
năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố ở khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành
thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7]. Aedes aegypti – vector chính truyền
bệnh, là một loài muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng trong các thùng
chứa nhân tạo thường được tìm thấy trong và xung quanh nhà như ở bình hoa,
3


VN
U

ac
y,

lốp oto cũ, xô chậu có chứa nước mưa và rác nói chung, hay các bể tự hoại - môi
trường rất quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành số lượng lớn muỗi
[21]. Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường
sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao
hồ. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7].

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

Muỗi Aedes aegypti cái hút máu vào tất cả các giờ ban ngày, mạnh nhất từ
7-8 giờ và 17-18 giờ. Muỗi trú đậu trong nhà ở độ cao ưa thích từ 1-2 mét, ở nơi
kín gió, không phụ thuộc độ chiếu sáng. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái
có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành. Nếu không có cơ hội truyền
bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và
chờ dịp truyền sang người khác [7,9]. Muỗi A. aegypti thường đốt nhiều người
trong một lần và nếu nhiễm, nó có thể truyền virus Dengue cho nhiều người
trong một thời gian ngắn, ngay cả khi chúng mới cắm vòi mà chưa hút máu [21].

ht
@

Hình 1.1. Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết
Dengue
(Nguồn: http://www.eliminatedengue.com/viet-nam/aegypti-vn)

rig

1.1.3. Dịch tễ học

Co

py

Bệnh sốt xuất huyết lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 1950 trong
dịch bệnh sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan. Ngày nay, bệnh sốt xuất

4


VN
U

ac
y,

huyết ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước châu Á, châu Mỹ Latinh.
Nó đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em và
người lớn ở các khu vực này [18,19].

Ph
ar
m

Năm 1998, bệnh sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quan trọng
chỉ đứng sau bệnh sốt rét, với khoảng 100 triệu ca sốt Dengue, 500.000 trường
hợp sốt xuất huyết Dengue và 25.000 ca tử vong hàng năm [21].

an

d

Năm 2013, ước tính trên toàn thế giới có 390 triệu người mắc bệnh sốt
xuất huyết, trong đó có 96 triệu người có triệu chứng. Tại Brazil, từ năm 2000
đến 2010, tỷ lệ sốt xuất huyết tăng lên, kèm theo cả sự gia tăng tỷ lệ trường hợp
sốt xuất huyết Dengue nặng [22].

ici

ne

Ước tính khoảng 2.5 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết và
trong số 100 triệu trường hợp sốt xuất huyết mỗi năm, có tới 500.000 người mắc
bệnh sốt xuất huyết Dengue (DHF hoặc SXHD) hoặc hội chứng sốc Dengue
(DSS), các dạng đe dọa đến tính mạng của bệnh [20].

ho

ol

of

M

ed

Trước năm 1970, chỉ có 9 nước trải qua dịch bệnh sốt xuất huyết nghiêm
trọng. Căn bệnh này hiện đang lưu hành tại hơn 100 quốc gia trong khu vực ở
châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương. Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương bị ảnh
hưởng nghiêm trọng nhất [18]. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành
nặng [7].

Co

py

rig

ht
@

Sc

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ
em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát
huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy
tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong [3].
Miền Nam và miền Trung bệnh xuất hiện quanh năm, miền Bắc và Tây Nguyên
bệnh thường xảy ra từ tháng 4-11. Dịch lớn thường được ghi nhận từ tháng 8-11,
đỉnh dịch là tháng 10 [14]. Tuy nhiên, dịch sốt xuất huyết năm 2017 đã bùng lên
mạnh, xảy ra sớm hơn so với các năm khác.

5


VN
U

ac
y,

Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009, sốt xuất huyết Dengue
đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Việt Nam là một trong
những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số liệu của Bộ Y
tế, riêng chỉ trong năm 2013, Việt Nam có trên 60.000 trường hợp mắc sốt xuất
huyết Dengue trong đó có 38 trường hợp tử vong [10].

Ph
ar
m

Tỷ lệ nhiễm sốt xuất huyết Dengue trong những năm gần đây có chiều
hướng gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tốc độ đô thị hóa cao, do biến
đổi khí hậu, sự thay đổi véc tơ truyền bệnh, sự thay đổi của các type virus, tuy
nhiên các yếu tố này tác động đan xen với nhau rất phức tạp [15].

an

d

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

ici

ne

Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế
bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu
vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [7].

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai,
bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu.
Sự sao chép của virus dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và
có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua
các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được
giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu.
Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá
trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi
cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8)
và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc
gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [20].

Co

py

rig

Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương,
chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào. Khi thoát huyết tương
nhiễu dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối
lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy

6


VN
U

ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài
cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác [7].

ac
y,

Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, gồm giảm tiểu
cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu.

Ph
ar
m

Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho
tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại.
Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng:

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

- Giả thuyết của Hammon cho rằng cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 types
huyết thanh khác nhau của virus Dengue [7].
- Giả thuyết về chủng virus có độc lực mạnh của Leon Rose. Người ta
nhận thấy hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực như khả
năng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên. Giả thuyết về
độc lực của virus cũng phù hợp trong một số vụ dịch gây nên do virus
Dengue type 2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao [7].
- Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quả
của đáp ứng nhớ lại, do bị tái nhiễm với 1 type virus Dengue khác. Đáp
ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lần
nhiễm đầu, dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [7].

ho

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng

ht
@

Sc

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh thường
khởi phát đột ngột và diễn ra qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ khởi phát,
thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển nhanh từ sốt xuất
huyết Dengue sang sốt xuất huyết Dengue nặng [7].

py

rig

Mức độ bệnh có thể dao động từ một tình trạng lâm sàng giống như cúm
nhẹ đến xuất huyết và sốc nặng. Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm: sốt, đau
cơ, đau đầu và phát ban da [17].

Co

1.1.5.1. Thời kỳ ủ bệnh

7


VN
U

Từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.
1.1.5.2. Thời kỳ khởi phát

Ph
ar
m

ac
y,

Lâm sàng: người bệnh có các triệu chứng sốt cao trên 39oC–40oC, đột
ngột, liên tục. Kèm theo có các biểu hiện nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ,
đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi sốt cao gây co giật.

d

Khám lâm sàng phát hiện được các dấu hiệu: da sung huyết hoặc phát ban
dát đỏ. Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính. Ở giai đoạn này một số
bệnh nhân có thể đã có các biểu hiện xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt hoặc
chảy máu chân răng, chảy máu cam.

ne

an

Xét nghiệm công thức máu: dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường,
số lượng tiểu cầu bình thường hoặc bắt đầu giảm. Số lượng bạch cầu thường
giảm trong giai đoạn này.

ici

1.1.5.3. Thời kỳ toàn phát

ed

Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh.

M

Lâm sàng: các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn khởi phát có vẻ
thuyên giảm hơn, người bệnh có thể vẫn sốt cao hoặc đã giảm sốt hơn.

of

Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

Sc

ho

ol

- Các biểu hiện của thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch)
thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng
24-48 giờ:

Co

py

rig

ht
@

 Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt. Khoảng 50%
số bệnh nhân có biểu hiện gan to, đôi khi có đau.
 Nếu thoát huyết tương nặng sẽ có biểu hiện của hội chứng sốc với
các dấu hiệu vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm,
mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và
tối thiểu 20 mmHg), tụt (dưới mức sinh lý của lứa tuổi), hoặc không
đo được huyết áp, lượng nước tiểu ít.

8


VN
U

- Các biểu hiện xuất huyết:

ac
y,

 Xuất huyết dưới da: dưới các dạng chấm, nốt hoặc mảng xuất huyết
bầm tím. Vị trí thường thấy ở lưng, bụng, mặt trước hai cẳng chân
và mặt trong hai cánh tay, đùi, căng da không mất.

an

d

Ph
ar
m

 Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, đối với phụ
nữ có thể thấy kinh nguyệt kéo dài hoặc sớm hơn kỳ hạn. Trong
trường hợp xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu,
ỉa phân đen), xuất huyết phổi, não bệnh thường nặng.
- Biểu hiện suy tạng: một số trường hợp có biểu hiện suy tạng như viêm
gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim. Biểu hiện suy tạng có
thể cũng gặp trong sốt xuất huyết Dengue không sốc và không có dấu
hiệu thoát huyết tương.

M

ed

ici

ne

Bệnh có thể biểu hiện của sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể chuyển
thành sốt xuất huyết Dengue nặng, thậm chí một bệnh nhân vừa có sốc kết hợp
với suy tạng. Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, và
trước khi chuyển sang sốt xuất huyết Dengue có sốc, người bệnh thường có một
số dấu hiệu cảnh báo.

ho

ol

of

Việc sử dụng các dấu hiệu cảnh báo trong sốt xuất huyết để phát hiện các
trường hợp có khả năng nghiêm trọng để điều trị kịp thời, để tránh nhập viện
không cần thiết và để giảm trường hợp tử vong [22].

py

rig

ht
@

Sc

Xét nghiệm công thức máu hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của
người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của lứa tuổi, số lượng tiểu cầu giảm
dưới 100.000/mm3 (<10x109 G/L). Số lượng bạch cầu ở ngưỡng bình thường,
trong trường hợp có nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu sẽ tăng. Protid máu giảm,
men AST, ALT thường tăng. Siêu âm hoặc chụp X-quang có thể phát hiện tràn
dịch màng bụng, màng phổi. Trong những trường hợp nặng số lượng tiểu cầu
thường giảm nặng, kéo dài, có thể có rối loạn đông máu, rối loạn điện giải,
nhiễm toan, protid máu giảm nặng [7].

Co

1.1.5.4. Thời kỳ lui bệnh
9


VN
U

Ph
ar
m

ac
y,

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu
nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Bệnh nhân ăn ngon
miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong trường hợp có sốc bệnh
thường ổn định trong vòng 48-72 giờ. Có thể thấy các dấu hiệu của hiện tượng
tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, không còn dịch ở các khoang màng
bụng, màng phổi, mạch đôi lúc không đều.

an

d

Xét nghiệm: hematocrit về bình thường, có thể giảm hơn ngưỡng của lứa
tuổi do hiện tượng tái hấp thu nước vào lòng mạch. Số lượng bạch cầu về bình
thường khi sốt giảm. Số lượng tiểu cầu trở về ngưỡng bình thường vào ngày thứ
7-10 của bệnh [7].

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

1.1.6. Cận lâm sàng
1.1.6.1. Xét nghiệm không đặc hiệu
- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh
trở đi.
- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích
hồng cầu: 0.38-0.40). Khi hematocrit tăng biểu hiện sự cô đặc máu và
thoát huyết tương.
- Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và
siêu âm) hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát
huyết tương.
- Bạch cầu: bình thường hoặc hạ. Có thể tăng nếu có nhiễm khuẩn.
- Giảm protein và natri máu, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân có sốc.
- Trasaminase huyết thanh tăng.
- Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
- Xét nghiệm về đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin,
yếu tố VIII,VII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong
trường hợp nặng prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố
V,VII,X giảm.
- Đôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.
10


VN
U

1.1.6.2. Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue
- Phân lập virus

ac
y,

 Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm máu và huyết
thanh của bệnh nhân. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày
đầu của bệnh.

Ph
ar
m

 Lấy bệnh phẩm gan, lạch, hạch, tuyến ức để phân lập virus.
- Huyết thanh chẩn đoán: tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus
Dengue:

ne

an

d

 Phản ứng MAC-ELISA tìm kháng thể IgM kháng virus Dengue để
chẩn đoán nhiễm virus Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương
tính từ ngày thứ 5, kể từ khi sốt. MAC-ELISA là kỹ thuật được
WHO công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sinh học sốt
xuất huyết [5].

M

ed

ici

 Xét nghiệm nhanh: cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút đến 3 giờ.
Tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1.
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

ho

ol

of

 Xét nghiệm định lượng kháng thể:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ 5 của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực
kháng thể (dương tính nếu nồng độ kháng thể lần thứ 2 tăng gấp 4
lần).

Sc

 Ngoài ra có một số phương pháp khác như phản ứng ức chế hồng
cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa.

rig

ht
@

 Một số phương pháp mới: PCR, mảnh lai ghép, hóa mô miễn dịch,
RT-PCR. Xét nghiệm PCR, phân lập virus: Lấy máu trong giai đoạn
sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt.

Co

py

1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Chẩn đoán thể bệnh

11


VN
U

Sốt xuất huyết Dengue
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Sốt xuất huyết Dengue nặng
Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

Ph
ar
m

1.1.7.2.

ac
y,

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 thể [3]:

Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các
dấu hiệu sau:

ne

an

d

- Biểu hiện xuất huyết: như nghiệm pháp dây thắt dương tính hoặc xuất
huyết dưới da hay xuất huyết niêm mạc.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

M

ed

Hematocrit bình thường hoặc tăng.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
Số lượng bạch cầu thường giảm.
Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

of

1.1.7.3.

ici

Cận lâm sàng:

Sc

ho

Vật vã, lừ đừ, li bì.
Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
Gan to > 2 cm.
Nôn nhiều.
Xuất huyết niêm mạc.
Tiểu ít.
Hematocrit tăng cao, hoặc tăng nhanh.
Số lượng tiểu cầu giảm nhanh.

rig

ht
@

-

ol

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo
một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

Co

py

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyết
Dengue nặng. Vì vậy cần lập kế hoạch theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, số lượng
12


VN
U

nước tiểu và làm lại xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định điều trị kịp
thời [3].

ac
y,

1.1.7.4. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng

Sốt xuất huyết Dengue nặng là sốt xuất huyết có một hoặc nhiều biểu hiện

Ph
ar
m

sau:

d

- Sốc giảm thể tích do thoát huyết tương nặng (sốt xuất huyết Dengue có
sốc) hoặc có thoát dịch khoang màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở.
- Xuất huyết nặng.
- Có suy tạng.

an

Sốt xuất huyết có sốc:

ed

ici

ne

- Thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bằng các triệu
chứng vật vã; bứt rứt hoặc li bì thậm chí hôn mê; lạnh đầu chi, da lạnh
ẩm; mạnh nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt huyết áp hoặc không
đo được; tiểu ít.
- Được chia làm 2 loại:

M

 Sốt xuất huyết Dengue có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc
tụt, kèm theo các triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

ol

of

 Sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng: mạch khó bắt, huyết áp không
đo được.

ho

Xuất huyết nặng:

ht
@

Sc

- Gồm chảy máu cam nặng và khó cầm, rong kinh nặng, xuất huyết trong
cơ và phần mềm và xuất huyết nội tạng. Xuất huyết nặng có thể xảy ra
ở những bệnh nhân đã dùng các thuốc acetylsalicylic acid (aspirin),
ibuprofen hoặc corticoid, tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn.

Co

py

rig

Suy tạng nặng:
- Suy gan cấp: men gan AST, ALT > 1000U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác.
13


VN
U

Ph
ar
m

ac
y,

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác [3].
1.1.7.5. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh do virus hay gặp trong cộng đồng như Hantavirus, cúm, sởi,
Rubella.
- Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: thương hàn, Leptospirosis,
Rickettsia.
- Bệnh do não mô cầu.
- Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
- Sốt rét tiên phát.
1.2. Điều trị

ne

an

d

Các nghiên cứu bệnh học ở người chưa thực sự rõ rang và một mô hình
động vật phù hợp để nghiên cứu của DHF/DSS không tồn tại. Do đó, việc điều
trị hiện tại của sốt xuất huyết Dengue là điều trị triệu chứng và phòng ngừa là
thông qua kiểm soát vector [20].

M

ed

ici

Hầu hết các trường hợp sốt xuất huyết Dengue có thể điều trị ngoại trú và
theo dõi tại các tuyến y tế cơ sở. Việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và
hướng dẫn cách theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo để xử trí kịp thời
[7].

of

1.2.1. Điều trị triệu chứng

ht
@

Sc

ho

ol

Nếu sốt cao trên 39oC, dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, nên để bệnh nhân
nằm chỗ thoáng mát và quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt. Thuốc chỉ
định là Paracetamol, liều từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
Tổng liều Paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng /24h. Không dùng Aspirin,
analgin, ibuprofen vì có thể gây xuất huyết, toan máu [3].

Co

py

rig

Bù dịch sớm bằng đường uống để hạn chế sốc do thiếu nước. Khuyến
khích người bệnh uống nhiều Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa,
cam, chanh) hoặc nước cháo loãng với muối.

14


VN
U

ac
y,

Các tình trạng đặc biệt nên cho nhập viện để theo dõi, như phụ nữ mang
thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi, các bệnh kèm theo như tiểu
đường, viêm phồi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận.

Ph
ar
m

1.2.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết
Dengue nặng
Đối với trường hợp sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt
xuất huyết Dengue nặng, cần phải theo dõi sát lâm sàng và xét nghiệm cận lâm
sàng để đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp:

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

- Bù dịch đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được, nôn nhiều,
có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, HCT tăng cao.
- Các loại dịch bù tùy theo mức độ: NaCl 0.9%, Ringer Lactat, dung dịch
cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).
- Các trường hợp xuất huyết nặng, sốc nặng cần xem xét chỉ định truyền
máu toàn phần, khối hồng cầu, khối tiểu cầu, plasma tươi, plasma tủa
lạnh. Tùy vào từng trường hợp cụ thể.
- Điều chỉnh thăng bằng kiềm – toan, điều chỉnh rối loạn điện giải.
- Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

15


VN
U

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu

2.2.

Ph
ar
m

ac
y,

Đối tượng nghiên cứu gồm 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốt
xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian
cao điểm của dịch sốt xuất huyết, từ tháng 6/2017 đến hết tháng 8/2017.
Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.

d

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

ne

an

Các bệnh nhân nhập khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai từ ngày
1/6/2017 đến ngày 31/8/2017 được chuẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue
với mã bệnh A91 (theo ICD10).

ici

2.2.3. Cỡ mẫu

of

M

2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Các bước tiến hành

ed

Có 260 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.

Sc

ho

ol

Hồi cứu bệnh án của 260 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nhập viện và
điều trị trong khoảng thời gian từ 6/2017 – 8/2017 tại Khoa Truyền nhiễm –
Bệnh viện Bạch Mai. Các thông tin cần thiết được điền vào mẫu bệnh án nghiên
cứu (phụ lục).
2.2.4.2. Các biến số

ht
@

Số liệu được thu thập từ mẫu bệnh án nghiên cứu với các biến số:
- Dịch tễ:

Co

py

rig

 Tuổi.
 Giới.
 Nơi ở: Sống trong vùng dịch tễ bệnh sốt xuất huyết hoặc ngoài vùng
dịch tễ sốt xuất huyết.
16


VN
U

- Lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng: sốt, mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, đau
khớp,…

Ph
ar
m

ac
y,

 Các triệu chứng thực thể: toàn thân, da xung huyết, xuất huyết dưới
da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, sốc, suy đa tạng,…
- Cận lâm sàng:
 Chỉ số huyết học: Tiểu cầu, hematocrit, bạch cầu,…
 Xét nghiệm sinh hóa máu: men gan,…
 Siêu âm bụng, siêu âm màng phổi.

d

 Xét nghiệm huyết thanh học: NS1-Ag, IgM, IgG.

ed

ici

ne

an

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu bệnh án, điền thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Người thực hiện: sinh viên làm đề tài.
- Công tác thu thập số liệu được thực hiện ngay khi đề cương nghiên cứu
được thông qua.

M

2.2.6. Sai số và cách khống chế sai số
- Hạn chế:

ho

ol

of

 Việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được
thiết kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số do không đồng
nhất giữa các điều tra viên cũng như thái độ hợp tác của đối tượng
khi tham gia nghiên cứu.
- Cách khắc phục:

rig

ht
@

Sc

 Người giám sát có mặt thường xuyên ở các nơi tiến hành nghiên
cứu để giám sát và hỗ trợ nhóm nghiên cứu. Các phiếu điều tra được
nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn và
thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ
hoặc không hợp lý phải được yêu cầu nhóm nghiên cứu bổ sung
ngay trước khi nộp lại cho người giám sát.

Co

py

2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu

17


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×