Tải bản đầy đủ

BỆNH án RĂNG hàm mặt y5 THAM KHẢO

Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
I

II

HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên:
NGUYỄN VĂN A
2 Giới tính:
Nam
3 Tuổi:
60
4 Dân tộc:
Kinh
5 Nghề nghiệp:
Tự do
6 Địa chỉ:
Phường Hưng Đông – Thành phố Vinh
7 Họ và tên người cần báo tin:

Vợ Nguyễn Thị Thu, SĐT: 0975133***
8 Ngày vào viện:
14 giờ ngày 06/09/2019
9 Ngày làm bệnh án:
10 giờ ngày 18/09/2019
HỎI BỆNH
1 Lý do vào viện:
Đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất
2 Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, cách nhập viện khoảng 01
giờ bệnh nhân bị người khác đánh vào mặt, ngực, bụng bằng vật
cứng. Sau khi bị đánh bệnh nhân tỉnh, sưng đau vùng hàm mặt, chảy
máu miệng, đau ngực bụng, khó thở nhẹ, không đau đầu, không nôn.
Bệnh nhân chưa xử trí gì được người nhà đưa vào khoa cấp cứu BV
HNĐK NA. Tại đây bệnh nhân được thăm khám, làm các cận lâm
sàng, chẩn đoán: Gãy xương hàm dưới do bị đánh và chuyển khoa
RHM điều trị tiếp. Bệnh nhân vào khoa lúc 16 giờ ngày 06/09. Ghi
nhận lúc vào khoa bệnh nhân tỉnh táo, đau nhức, sưng nề hàm mặt;
đường gãy xương hàm dưới qua R32,R33 chảy máu, há miệng hạn
chế, khớp cắn sai, ấn đau vùng cành lên xương hàm dưới bên phải;
đau ngực nhẹ, bụng mềm, không đâu đầu, không nôn. Bệnh nhân
được chẩn đoán gãy xương hàm dưới trái và cành lên xương hàm dưới
phải. Bệnh nhân được cố định tạm thời đường gãy xương hàm dưới và
điều trị theo hướng: giảm đau, kháng sinh, chống viêm. Ngày 9/9 BN
được chụp phim CLVT hàm mặt dựng hình 3D ghi nhận: gãy xương
hàm dưới trái vùng cằm và gãy cành lên xương hàm dưới phải. Bệnh
nhân được mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày
11/09 bằng phương pháp gây mê nội khí quản.
Trình tự phẫu thuật:


Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh
-

Tiền hành rạch niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm
Tách lợi bộc lộ ổ xương gãy. Ghi nhận xương hàm dưới gãy di lệch
qua R32,R33
Tiến hành làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải
phẫu. Khoan và cố định 2 đầu gãy bằng nẹp maxi và mini
Tiến hành rạch da vùng góc hàm phải
Bóc tách bộc lộ ổ gãy
Xương gãy di lệch nhiều mảnh rời
Làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu
Khoan và cố định 2 đầu xương gãy bằng nẹp vít mini và maxi
Bơm rửa sạch
Khâu phục hồi vết mổ
Trong và sau mổ bệnh nhân ổn định.

Bệnh nhân sau mổ ổn định chuyển khoa RHM tiếp tục điều trị. Sau
mổ 5 ngày bệnh nhân được cố định hàm bằng cung tiguersted. Hiện
tại hậu phẫu ngày thứ 8, qua thăm khám ghi nhận: bệnh nhân tỉnh táo,
sưng nhẹ vùng góc hàm và má phải, đã cố định hàm bằng cung
tiguersted, vết mổ vùng góc hàm và ngách lợi hàm dưới vùng cằm
khô, không chảy dịch mũ. Bệnh nhân không đau ngực, không đau
bụng.
3

Tiền sử

Bản thân
- Răng 2.1 rụng 10 năm nay
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý khác
b Gia đình
Chưa ghi bệnh lý liên quan
KHÁM BỆNH (18/09/2019)
1 Toàn thân
Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 80 lần/ phút
a

III


Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

2

+ Huyết áp 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ 37°C
+ Chiều cao 163 cm, cân nặng 55 kg, BMI 20,7 kg/m2.
Khám chuyên khoa
2.1. Khám ngoài miệng
-

Sưng nhẹ vùng góc hàm phải
Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi
khâu rời, đã khô
Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới
phải. Ấn dọc vết thương khô, không chảy dịch mũ, không
đau

2.2. Khám trong miệng
- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted
- Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm
mạc má vùng nốt buộc.
- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài
khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi rời. Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy
mũ.
- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương
đối sạch.
3

Khám cơ quan khác
a Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn T
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
b Hô hấp
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
Phổi không rales
Thông khí 2 bên tốt
c Tiêu hóa
Bụng mền không chướng
Không có tuần hoàn bàng hệ
Gan lách không to


Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

Thận tiết niệu
Hai hố thắt lưng hai bên không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chận thận (-)
e Thần kinh
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HC não- màng não (-)
f Cơ quan khác
Chưa phát hiện dấu hiệu bênh lý
Cận lâm sàng
1 Đã có trước mổ
Công thức máu (06/09)
Hb 119 g/L ; BC 13,3 G/L; NEUT 77.5%
Sinh hóa máu: Bình thường
Đông máu cơ bản: Bình thường
Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
ECG: Bình thường
Xquang ngực: Bình thường
X quang sọ thẳng, nghiêng: Gãy ngành lên xương hàm phải
CLVT sọ não: Không thấy tổn thương sọ não. Tụ ít dịch xoang hàm trái. Gãy
xương hàm dưới phải
CLVT hàm mặt có dựng hình 3D: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và
gãy ngành lên xương hàm dưới phải.
d

IV










Đề nghị sau mổ
- X quang sọ mặt thẳng nghiêng kiểm tra lại sau mổ
- Công thức máu
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử mất răng 2.1 10 năm, vào viện ngày
06/09 vì đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất.
Bệnh nhân được thăm khám, làm các cận lâm sàng, được chẩn đoán
trước mổ: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và ngành lên xương
hàm dưới phải. Bệnh nhân được mổ kết hợp xương hàm dưới bằng
nẹp vít với phương pháp gây mê nội khí quản ngày 11/09. Trong mổ
và sau mổ bệnh nhân ổn định. Ngày 16/09 bệnh nhân được cố định
hàm bằng cung tiguersted. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 8 qua hỏi bệnh
và thăm khám ghi nhận:
2

V


Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh
-

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, dấu hiện sinh tồn trong
giới hạn bình thường

Khám ngoài miệng
-

Sưng nhẹ vùng góc hàm phải
Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi
khâu rời, đã khô
Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới
phải. Ấn dọc vết mổ khô, không chảy dịch mũ, không đau

Khám trong miệng
- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted
- Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm
mạc má vùng nốt buộc.
- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài
khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi. Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy
mũ.
- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương
đối sạch.
HC nhiễm trùng (-)
HC thiếu máu (-)
CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày thứ 8,
đã cố định hàm bằng cung tiguersted, chưa ghi nhận biến chứng.
TIÊN LƯỢNG
Gần: Tốt. Bệnh nhân thể trạng ổn, liền vết thương tốt. Vệ sinh răng
miệng, cung tiguersted tốt.
Xa: Khó há miệng sau tháo cung, phải tập phục hồi chức năng sau mổ.
ĐIỀU TRỊ
1 Hướng điều trị
a Nội khoa
+ Chế độ nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, che mắt chấn
thương
-

VI

VII

VIII


Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

2

IX

+ Chống phù nề
+ Chống viêm
+ Dưỡng mắt
+ Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày
+ Theo dõi các biến chứng muộn
b Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa
Điều trị cụ thể:

Biện luận

Chúc các bạn học tốt !



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×