Tải bản đầy đủ

Hình ảnh học chấn thương sọ não

Dr Nguyen Luu Giang.INR

7. CHƯƠNG 7

HÌNH ẢNH HỌC CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO
Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị BN CTSN, giúp
các nhà lâm sàng thấy được các tổn thương đại thể trong sọ. Mục đích chính của việc
này là xác định các tổn thương cần phải phẫu thuật cấp cứu; các tổn thương chỉ cần
theo dõi và điều trị nội khoa; dự phòng các tổn thương thứ phát và tiên lượng được
tổn thương. Các phương tiên chẩn đoán hữu ích trong CTSN hiện này gồm: X quang
sọ, CT scan, CT mạch máu não (CTA), MRI.

1

7.1. CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH HỌC
7.1.1. X quang sọ
X quang sọ không còn được chỉ định cho những BN chấn thương đầu nói chung.
Ngày nay, X quang sọ chỉ còn được chỉ định ở những cơ sơ y tế không có trang bị CT
scan, một số ý kiến dành cho những trường hợp không có chỉ định chụp CT scan. Bắt
đầu từ năm 2002 và được nhắc lại vào năm 2009, Trung Tâm Phòng Chống và Kiểm

Soát Dịch Bệnh Mỹ (CDC) đã khuyên cáo “không nên chỉ định chụp X quang sọ cho
những BN CTSN nhẹ. Mặc dù sự xuất hiện của nứt sọ trên phim X quang là gắn liền
với các tổn thương trong sọ, nhưng độ nhạy của nó không đủ để tầm soát tổn thương.
Ngoài ra dấu hiệu âm tính trên phim X quang sẽ gây khó khăn cho bác sỹ lâm sàng”.

Hình 7.1. Một số tư thế chụp X quang trong chấn thương đầu – mặt. (A) – sọ
thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – dưới hàm; (E) – Schuller;
(F) – mũi nghiêng.


Dr Nguyen Luu Giang.INR
Mặc dù vậy, nếu có chụp X quang sọ, chúng ta có thể chụp 2 tư thế thẳng và
nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ. Ngoài ra còn một số tư thế đặc biệt khác để đánh
xương sọ mặt như: X quang mũi nghiêng để đánh giá xương chính mũi; tư thế
Blondeau để đánh giá xương hàm trên và xương gò má; tư thế Schuller đánh giá lồi
cầu xương hàm dưới.

7.1.2. CT scan

2

CT scan đầu không cản quang đóng vai trò sống còn cho những quyết định tức
khắc, ví dụ như: quyết định cho BN nhâp viện hay theo dõi tại nhà; phải nằm ở khoa
hồi sức; xác định loại máu tụ và có cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp hay không; BN
có chỉ định phẫu thuật không và mổ như thế nào (lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD
hay chỉ đặt catheter theo dõi ALNS). CT scan còn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh
đầu tay cho những trường hợp CTSN cấp vì những lý do: (1) có độ nhạy cao với các
loại máu tụ cấp – đặc biệt là những trường hợp có khối máu tụ lớn cần phải phẫu
thuật khẩn cấp; (2) cho hình ảnh một cách chi tiết các tổn thương ở hộp sọ, xương
mặt, cột sống cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao; (3) hình ảnh thu được chỉ trong thời
gian cực ngắn, chỉ khoảng 1 giây đối với các máy CT scan đa dãy đầu dò hiện đại – đây
là một ưu thế cực lớn cho những BN kích thích, không hợp tác, trẻ em hoặc đa chấn
thương; (4) ở hầu hết các trung tâm thì CT scan có thể thực hiện được bất cứ thời
điểm nào trong ngày và bất cứ ngày nào trong tuần (đây là điều mà MRI không thể
thực hiện được); (5) CT scan đầu không cản quang hầu như không có chống chỉ định
tuyệt đối, ngược lại MRI thì có (như: BN mang máy tạo nhịp, có dị vật bằng kim loại
trong lúc chấn thương hoặc tiền sử đã có), chính điều này mà trước khi chụp MRI phải
tầm soát cẩn thận. Ở trẻ em, chúng ta đều biết rằng có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh
lý ác tính khi tiếp xúc với tia xạ nhưng theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ thì họ vẫn
khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho những trường hợp CTSN ngay cả
CTSN nhẹ.
Protocol chụp CT scan ở BN CTSN. Khi chụp phải phủ được toàn bộ não, trục
quay thường là 1 giây, các máy hiện đại thì trục quay có thể < 0,3 giây, thời gian quay
càng nhanh thì sẽ hạn chế được xảo do BN cử động. Đối với cửa sổ nhu mô, trên các
lát cắt ngang thì bề dày lát cắt từ 2 – 3,75 mm đủ để đánh giá nhu mô não. Cửa sổ
xương, bề dày của lát cắt tử 0,5 – 1,25 mm trên các lát cắt ngang, coronal và sagittal
đủ để đánh giá nứt sọ. Có thể không nhất thiết phải sử dụng cản quang trước khi có
hình ảnh không cản quang bởi vì thuốc cản quang có dấu hiệu nhìn giống như xuất
huyết. CTA đầu, cổ và các phần khác của cơ thể có thể thực hiện sau khi có được các
hình ảnh của CT scan sọ không cản quang, nếu có nguy cơ tổn thương mạch máu cấp.
Chỉ định chụp CT scan đầu ở những BN CTSN. Chỉ định chụp CT scan đầu được
quan tâm đối với những BN CTSN nhẹ vì CTSN trung bình và nặng thì đương nhiên
phải chỉ định (do nguy cơ máu tụ nội sọ rất cao). Theo một thống kê có khoảng 16 –
21% BN có GCS 13 – 15 điểm có tụ máu nội sọ trên hình chụp CT scan đầu tiên. Tác
giả Borg và cộng sự báo cáo có 5% BN GCS 15 điểm và 30% BN GCS 13 điểm có máu
tụ cấp nội sọ trên hình chụp CT scan đầu tiên, trong đó có 1% cần phải phẫu thuật cấp
cứu. Hiện nay có rất nhiều guideline nói về chỉ định chụp CT scan sọ cho những BN
CTSN nhẹ. Nhưng chúng tôi thường áp dụng theo NICE (national institute for health
and care excellence) năm 2014 khuyến cáo như sau:


Dr Nguyen Luu Giang.INR
 Đối với người lớn
 Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có kỳ yếu tố nào

bên dưới:
(1) GCS < 13 điểm khi tiếp nhận BN ở khoa cấp cứu.
(2) GCS < 15 điểm sau 2 giờ chấn thương.
(3) Nghi ngờ có lún sọ kín hoặc lún sọ hở
(4) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy
DNT qua tai hoặc mũi).
(5) Động kinh sau chấn thương.
(6) Có dấu thần kinh khu trú.
(7) Nôn ói ≥ 2 lần.

3

 Chỉ định chụp CT scan trong vòng 8 giờ đối với những BN có mất tri giác hoặc
mất trí nhớ sau chấn thương kèm theo bất kỳ yếu tố nào bên dưới:
(1) ≥ 65 tuổi.
(2) Rối loạn đông cầm máu.
(3) Có cơ chế chấn thương nguy hiểm (người đi bộ hoặc đi xe đạp va chạm
với xe máy, người bị văng ra từ xe máy hoặc té cao > 1 m hoặc 5 bậc thang).
(4) Mất trí nhớ ngược dòng > 30 phút trước khi chấn thương.

 Trẻ em
 Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có kỳ yếu tố nào
bên dưới:
(1) Nghi ngờ có chấn thương không do tai nạn.
(2) Động kinh sau chấn thương đối với BN không có tiền sử chấn thương.
(3) Ở thời điểm tiếp nhận BN ở khoa cấp cứu có GCS < 14 điểm và đối với trẻ
em < 1 tuổi có PGCS < 15 điểm.
(4) GCS < 15 điểm sau 2 giờ chấn thương.
(5) Nghi ngờ có lún sọ kín hoặc lún sọ hở hoặc thóp phồng.
(6) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy
DNT qua tai hoặc mũi).
(7) Đối với trẻ em < 1 tuổi có trầy xước, sưng nề hoặc rách da đầu > 5 cm.

 Chỉ định chụp CT scan trong vòng 1 giờ đối với những BN có hơn 1 trong các
yếu tố bên dưới:
(1) Mất tri giác > 5 phút.
(2) Ngủ gà.
(3) Nôn ói ≥ 3 lần.
(4) Có cơ chế chấn thương nguy hiểm (TNGT kể cả đi bộ, đi xe đạp, xe máy,
té cao > 3 m, tác động do vật tốc độ cao như đá văng vào đầu).
(5) Mất trí nhớ (cả ngược và xuôi dòng) > 5 phút.


Dr Nguyen Luu Giang.INR
 Đối với những bệnh nhi chỉ có 1 yếu tố ngay bên trên thì theo dõi tối thiểu 4

giờ sau chấn thương. Nếu trong quá trình theo dõi có bất cứ yếu tố nào bên dưới cần
chỉ định chụp CT scan:
(1) GCS < 15 điểm.
(2) Vẫn còn nôn ói.
(3) Vẫn còn có đợt ngủ gà bất thường.

 Đối với BN sử dụng các thuốc wafarin (cả người lớn và trẻ em) có chấn thương

4

đầu nhưng không thỏa các chỉ định chụp CT scan bên trên thì có thể chụp CT scan
trong vòng 8 giờ sau chấn thương.
Trên CT scan đầu không cản quang, chúng ta có thể tiên lượng cho BN sau CTSN.
Chúng ta phân độ Marshall (1992) và gân đây hơn chúng ta có thang điểm Rotterdam
(2006) dựa vào các đặc điểm trên CT scan có thể tiên lượng tử vong của BN trong 6
tháng. Phân độ Marshall chia BN CTSN thành 6 nhóm và được sử dụng rộng rãi để
tiên lượng BN CTSN. Thang điểm Rotterdam cải thiện giá trị tiên lượng 6 tháng hơn
so với thang điểm Marshall.
Bảng 7.1. Phân độ Marshall.
Tỷ
lệ
tử vong

Phân loại

Hình ảnh trên CT scan

Độ I

Không thấy tổn thương nội sọ trên CT, không lệch đường giữa, bể rõ.

9,6%

Độ II

Đường giữa lệch < 5 mm, bể rõ và
Không có tổn thương choán chổ > 25 cm3.

13,5%

Độ III

Đường giữa lệch < 5 mm, bể bị ép hoặc xóa và
Không có tổn thương choán chổ > 25 cm3.

Độ IV

Đường giữa lệch > 5 mm, bể rõ và
Không có tổn thương choán chổ > 25 cm3.

Độ V

Bất kỳ tổn thương nào được phẫu thuật loại bỏ.

#

Độ VI

Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp 25 cm3 những không mổ lấy được.

#

34%
56,2%

Bảng 7.2. Phân độ Rotterdam.
Hình ảnh trên CT scan

Điểm

Bể nền

Bình thường
Mờ
Xóa

0
1
2

Lệch đường giữa

Không hoặc ≤ 5 mm
> 5 mm

0
1

Tổn thương choán chổ NMC

Không


0
1

XHDN hoặc trong não thất

Không


0
1

Tử vong: (1 điểm) 0%; (2 điểm) 7%; (3 điểm) 16%; (4 điểm)26%; (5 điểm) 53%; (6 điểm) 61%


Dr Nguyen Luu Giang.INR

7.1.3. MRI

5

MRI có độ nhay cao hơn CT scan trong những hầu hết có tổn thương thực thể cấp
tính ở não, bao gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa; dập não nhỏ; các máu tụ nhỏ ngoài
trục. Trong CTSN, vỡ xương sọ – xương mặt, các dị vật phần mềm ngoài sọ là những
tổn thương mà CT scan nhạy hơn so với MRI.
Mặc dù MRI có độ nhạy hơn CT scan nhưng MRI não lại không được khuyến cáo
sử dụng thường quy cho những BN CTSN vì một số lý do: (1) đắc tiền; thời gian chụp
lâu hơn, (2) cần phải tầm soát các chống chỉ định chụp MRI nên không phù hợp với
những BN nặng hoặc không ổn định; đặc biệt là những BN cần có những thiết bị/dụng
cụ hồi sức kèm theo.
Tuy MRI không được khuyến cáo thường quy cho những BN CTSN cấp, nhưng một
số trường hợp MRI được sử dụng như một công cụ theo dõi BN CTSN. Ví dụ: (1) cần
có bằng chứng để giải thích triệu chứng lâm sàng của BN – tức là trường hợp BN rối
loạn tri giác kéo dài nhưng trên CT lại không thấy tổn thương, (2) trong những trường
hợp nghi ngờ có CTSN do bạo hành; MRI sẽ giúp chúng ta xác định các tổn thương có
nhiều lứa tuổi xuất hiện, (3) trong những vụ kiện tụng, sẽ giúp xác định rõ ràng các
tổn thương mà trên CT scan không có.
Protocol chụp MRI não thường quy đối với BN CTSN là: T1W; T2W; FLAIR; DWI;
SWI/Echo – gradient. Ngoài có thể chụp các chuỗi xung đặc biệt khác.

7.2. CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN HÌNH ẢNH HỌC
7.2.1. Tổn thương hộp sọ
Khi đọc trên các lát cắt ngang của CT scan, điều đầu tiên chúng ta cần tìm là các
tổn thương ngoài sọ như: rách da đầu; tụ máu da đầu hoặc có dị vật cản quang.
Bảng 7.3. Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu và đường khớp trên hình ảnh học.
Đặc điểm

Nứt sọ

Ấn mạch máu

Đường khớp

Đậm độ

Thấp

Cao

Cao

Đường đi

Thẳng

Cong

Theo giải phẫu

Phân nhánh

Không



Nối với đường khớp khác

Kích cỡ

Mỏng

Dày

Rộng

Da đầu

Sưng nề

Bình thường

Bình thường

Cân đối

Không

Thường

Hầu như cân đối

Các tổn thương ở hộp sọ gồm: nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở và toác
khớp sọ; trong đó nứt sọ là dạng tổn thương thường gặp nhất. Nếu nứt sọ mà không
di lệch hoặc song song với mặt phẳng cắt sẽ rất khó xác định trên CT scan. Nhưng may
mắn một điều là nứt sọ dạng này thường không đi kèm với những tổn thương lớn
trong sọ. Cần phân biệt nứt sọ với các đường khớp sọ và các ấn mạch máu. Lún sọ và
vỡ sọ nhiều mảnh rất dễ xác định trên phim CT scan, lún sọ lại thường đi kèm với dập
não bên dưới. Khi vỡ sọ nhiều mảnh xuất hiện trong tình huống có rách da bên trên
làm thông thương ổ gãy với môi trường bên ngoài thì gọi là vỡ sọ hở. Trong trường


Dr Nguyen Luu Giang.INR
hợp lún sọ hở, cần xác định có liên quan xoang hơi hay có bằng chứng rách màng cứng
không vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đây là những vấn đề cần chỉ định mổ cấp
cứu để lấy bỏ sọ lún và vá lại màng cứng để phòng tránh nhiễm trùng. Toác khớp sọ
là tình trạng đường khớp sọ bị toác rộng ra hơn bình thường, thường xuất hiện ở trẻ
em nhiều hơn người lớn.

7.2.2. Máu tụ ngoài màng cứng

6

Máu tụ NMC là máu tụ nằm trong khoang tiềm năng giữa lớp ngoài của màng cứng
và bản sọ trong. Lớp ngoài của màng cứng được coi như là lớp màng xương lót mặt
trong của bản sọ trong và vì thế nó dính chặt vào bản sọ trong. Hầu hết máu tụ NMC
có nguồn chảy từ ĐM – những nhánh của ĐM màng não giữa. ĐM màng não giữa đi
trong màng cứng và cấp máu cho màng cứng, ở người lớn thì ĐM màng não giữa cho
những nhánh rất lớn ấn sâu vào bản sọ trong của hộp sọ. Khi đường vỡ sọ đi qua ĐM
màng não giữa sẽ gây đứt nhánh ĐM màng não giữa và áp lực chảy từ ĐM lớn nên nó
sẽ làm bóc tách màng cứng với bản sọ trong, làm khối máu tụ hình thành và tăng lên
nhanh chóng.

Hình 7.2. Máu tụ NMC. (A) đường nứt sọ làm tổn thương một nhánh của ĐM
màng não giữa, (B) máu tụ NMC ngay dưới chổ nứt sọ ở CT scan đầu tiên và khối
máu tụ này tăng lên nhanh chóng trong vòng 4 giờ sau đó (B).

Hình 7.3. Máu tụ NMC tối cấp, có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ.


Dr Nguyen Luu Giang.INR

7

Hình ảnh kinh điển của máu tụ NMC là khối tăng đậm độ hình thấu kính hai mặt
lồi. Nếu có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ hoặc có bằng chứng thoát thuốc cản
quang khi chụp CT scan có cản quang được cho là máu tụ tối cấp, máu đang chảy, dự
báo khối máu tụ sẽ tăng lên nhanh chóng và thường có tiên lượng kém. Trong một
nghiên cứu, bệnh nhi có máu tụ NMC đậm độ hỗn hợp, GCS thấp ở thời điểm nhập
viện thì có tỷ lệ cao máu đang chảy trong ổ máu tụ lúc phẫu thuật, khối máu tụ lớn và
tỷ lệ tàn phế – tử vong cao. Ở người lớn, 75% máu tụ NMC xuất hiện ở thái dương,
90% đi kèm với nứt sọ. Máu tụ NMC ít gặp ở trẻ em vì xương sọ mềm và ĐM màng
não giữa chưa hoặc chỉ tạo ấn nhẹ vào bản sọ trong hộp sọ nên ít có khả năng bị tổn
thương. Máu tụ NMC cũng ít gặp ở lớn tuổi do màng cứng dính rất chặt vào bản sọ
trong dù cho áp lực ĐM lớn cũng không làm bóc tách được khoang tiềm năng này.
Do màng cứng dính rất chặt vào hầu hết các khớp sọ nên máu tụ NMC thường
không qua được các đường khớp. Hai lớp màng cứng dính chặt vào nhau, chúng chỉ
tách ra khi tạo thành các xoang TM. Chính điều này, màng cứng sẽ ít dính chặt vào
xương sọ ở vị trí của xoang TM dọc trên và xoang ngang nên máu tụ NMC vùng đỉnh
đầu có thể qua được đường giữa, qua được lều tiểu não gây máu tụ NMC hố sau và
trên lều tiểu não – đây là đặc điểm mà máu tụ DMC không có.

Hình 7.4. Máu tụ NMC hố sau do rách xoang sigma. (A) CT scan không cản quang
thấy máu tụ NMC có đậm độ hỗn hợp (mũi tên liền) và tăng đậm độ xoang sigma
chứng tỏ có hình thành huyết khối trong xoang sigma (mũi tên rời); (B) CT scan
có cản quang cho thấy thuốc không đổ đầy xoang sigma chứng tỏ có huyết khối;
(C) nứt sọ đỉnh chẩm phải làm rách xoang sigma.

Hình 7.5. Các vị trí thường gặp của NMC có nguồn chảy từ TM. (A) vùng đỉnh
đầu; (B) hố sau – chẩm; (C) cực thái dương.


Dr Nguyen Luu Giang.INR
Khoảng 10% máu tụ NMC có nguồn chảy từ TM, thường do rách các xoang TM.
Những vị trí máu tụ NMC TM thường gặp: (1) cực thái dương do rách xoang bướm
đỉnh, đôi khi do vỡ cánh lớn xương bướm, máu tụ NMC vùng thường tự giới hạn do
áp lực chảy rất thấp; (2) đỉnh đầu do tổn thương xoang TM dọc trên; (3) ngay phía
trên xoang ngang do tổn thương xoang ngang bởi đường nứt sọ đi qua đây.

7.2.3. Máu tụ dưới màng cứng

8

Máu tụ DMC là máu tụ nằm trong khoang tiềm năng giữa lớp trong màng cứng và
màng nhện. Máu tụ DMC thường do rách các TM bắt cầu đi từ vỏ não, qua khoang dưới
nhện và xuyên qua màng cứng một đoạn khá dài trước khi đổ vào xoang TM. Một số
nguyên nhân ít gặp là tổn thương các ĐM vỏ não, các mạch máu màng mềm hoặc các
hạt màng nhện.
Hình ảnh kinh điển của máu tụ DMC là khối tăng đậm độ hình liềm ngoài trục.
Không như giữa lớp ngoài màng cứng và bản sọ trong, lớp trong màng cứng và màng
nhện liên kết với nhau khá lỏng lẻo với lớp nguyên bào sợi mỏng manh nằm giữa hai
lớp. Cính vì vậy, mặc dù nguồn chảy của máu tụ DMC là từ TM nhưng nó có thể lan
rộng ra cả bề mặt của não. Máu tụ DMC thường lan dọc theo liềm não trước và sau mà
không thể qua được đường giữa. Máu tụ DMC lều tiểu não cũng hay gặp; biểu hiện của
nó là tăng đậm độ dọc theo lều tiểu não. Không nên nhầm lẫn với XHDN chấn thương.

Hình 7.6. Máu tụ DMC cấp. (A) khối tăng đậm độ hình liềm nằm ở bán cầu; (B)
máu tụ DMC nằm ở liềm não; (C) máu tụ DMC lều tiểu não.
Máu tụ DMC không qua được các nếp màng cứng (liềm não và lều tiểu não) nhưng
có thể đi qua được các đường khớp. Máu tụ DMC có thể xuất hiện mà có thể không đi
kèm với tổn thương hộp sọ và khác với máu tụ NMC, máu tụ DMC thường xuất hiện ở
đối bên lực tác động vào hộp sọ.
Máu tụ DMC tối cấp hoặc ở những BN rối loạn đông máu sẽ có đậm độ không đồng
nhất. Nếu BN không có rối loạn đông máu, hầu hết máu tụ DMC sẽ tăng đậm độ đồng
nhất trong vòng một hoặc hai giờ sau khi hình thành. Trong vài ngày đến một tuần
sau đó, đậm độ sẽ giảm dần từ 0,7 – 1,5 HU/ngày do phá vỡ cấu trúc hóa học của các
globulin. Từ 1 – 3 tuần thì khoảng 50% máu tụ DMC sẽ đồng đậm độ với mô não và
50% sẽ giảm đậm độ so với mô não. Sau 3 tuần 10% đồng đậm độ và 90% sẽ giảm
đậm độ.


Dr Nguyen Luu Giang.INR

7.2.4. Xuất huyết dưới nhện

9

XHDN nằm trong khoang dưới nhện giữa màng nhện và màng mềm – dính vào bề
mặt của não. XHDN do vỡ những mạch máu nhỏ của màng mềm nằm ở bề mặt của vỏ
não, thường gặp ở vị trí gần mô não dập do sự lan rộng của các sản phẩm của máu từ
vỏ não bị tổn thương vào khoang dưới nhện kế cận.
Cũng như tất cả các loại máu tụ cấp khác, biểu hiện của XHDN trên CT scan là tăng
đậm độ dạng đường thẳng hoặc đường cong theo hình thái của các rãnh vỏ não hoặc
dịch đậm độ cao nằm trong các bể nền. Vị trí thường gặp là các rãnh vỏ não ở thùy
đỉnh; thùy trán và rãnh sylvian. XHDN ở vị trí cao và ở liềm não rất khó phân biệt với
máu tụ DMC. Đôi khi, có những tình huống lâm sàng không rõ ràng thì việc phân biệt
XHDN do chấn thương và không do chấn thương sẽ rất khó khăn. Mặc dù có nhiều đặc
điểm hình ảnh học giống nhau giữa hai loại bệnh nguyên này nhưng giữa chúng có vài
đặc điểm khác biệt. XHDN chấn thương thường nằm ở bề mặt của vỏ não, rãnh sylvian
và rãnh liên bán cầu, chỉ một số ít là xuất hiện trong các bể nền. Trong khi XHDN do
vỡ phình ĐM não lại thường tập trung ở bể trên yên và bể quanh thân não (phình trên
các ĐM ở vòng đa giác Willis) và rãnh sylvian (chổ chia đôi của ĐM não giữa). Do đó
những trường hợp XHDN tập trung ở bể trên yên hoặc rãnh sylvian thì cần phải làm
hình ảnh học mạch máu dù có chấn thương hay không có chấn thương.
Xuất huyết não thất là một dạng của XHDN do rách những mạch máu nhỏ nằm
dưới màng não thất; do sự lan rộng của máu tụ trong não hoặc do trào ngược máu từ
khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và Magendie. Xuất huyết não thất có hình ảnh tăng
đậm độ trong não thất, thường gặp ở sừng chẩm của não thất bên (gọi là phần não
thất phụ thuộc trong lực do máu theo khuynh hướng của trọng lực sẽ nằm ở phần
thấp của não thất), đôi khi có thể xuất hiện ở những phần không phục thuộc trọng lực
của não thất. Tỷ lệ xuất huyết não thất ở những BN CTSN kín là 1 – 5%.

Hình 7.7. XHDN cấp do chấn thương. (A) XHDN nằm ở các rãnh vỏ não; (B) XHDN
ở bể quanh củ não sinh tư.


Dr Nguyen Luu Giang.INR

10

Độ nhạy của CT scan trong XHDN cấp là rất cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào một
vài yếu tố như thể tích; Hct và thời gian. Khi so sánh CT scan không cản quang và xung
FLAIR của MRI thì xung FLAIR có độ nhạy hơi cao hơn CT scan trong giai đoạn cấp
nhưng trong giai đoạn bán cấp và mạn tính thì xung FLAIR nhạy hơn rất nhiều. Máu
trong khoang dưới nhện sẽ bị pha loãng nhanh chóng bởi DNT và sẽ bị thoái hóa theo
thời gian là những yếu tố làm cho CT scan khó phát hiện được XHDN trong vòng vài
giờ hoặc một vài ngày. Tuy nhiên đa số sẽ còn thấy được trên CT scan trong một thời
gian lâu hơn nếu lượng xuất huyết nhiều.
Trong các chuỗi xung của MRI thì FLAIR là nhạy nhất trong xác định cả XHDN cấp
và bán cấp. Thực sự thì thất các các xuất huyết trong – ngoài trục đều có thể thấy rõ
ràng trên FLAIR. Các chuỗi xung T1 và T2 cũng có thể thấy XHDN dưới hình ảnh DNT
“vấy bẩn”. Viêm màng não và carcinomatosis sẽ có dấu hiệu giống với XHDN trên cả
MRI và CT scan không cản quang, các dấu hiệu lâm sàng sẽ giúp chúng ta tránh phân
tích sai lầm ở những trường hợp như vậy. Ngoài ra, oxy liệu pháp và rối loạn từ trường
do có kim loại ở gần đó cũng gây tăng tín hiệu trong DNT trên xung FLAIR.
Sau một thời gian thì XHDN vẫn có thể thấy trên MRI. Các sản phẩm thoái hóa của
máu như ferritin và hemosiderin nằm dọc theo các rãnh vỏ não với tín hiệu thấp trên
hầu hết các chuỗi xung. Tuy vậy, chuỗi xung nhạy nhất trong xác định các sản phẩm
thoái hóa của máu là T2* - weighted gradient – recalled echo sequences và SWI.
Giãn não thất là một biến chứng có thể gặp sau XHDN và xuất huyết não thất do
rối loạn hấp thu của DNT. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ giãn não thất mạn
tính sau XHDN do chấn thương là 12%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi; sự xuất hiện của xuất
huyết não thất; thể tích XHDN. Còn giới tính, GCS lúc nhập viện, vị trí XHDN, BN có mở
sọ giải áp thì không làm tăng nguy cơ giãn não thất.
Giãn não thất cấp cũng có thể gặp sau CTSN, thường là do tắc đường lưu thông
DNT trong trường hợp xuất huyết não thất làm tắc cống não hoặc tổn thương dưới
lều chèn ép não thất tư.

7.2.5. Dập não
Dập não là tổn thương não do lực tác động trực tiếp lên nhu mô não bởi mặt trong
của hộp sọ. Dập não có thể xuất hiện ở ngay vị trí của lực tác động hoặc đối bên lực
tác động.
Giống tổn thương dập nát ở các mô khác, dập não thường là hỗn hợp gồm mô não
dập và xuất huyết. Trên cả CT scan và MRI, dập não biểu hiện với những chấm xuất
huyết và phù khu trú ở bề mặt của vỏ não nằm sát xương sọ. Dập não có thể nhỏ và
chỉ giới hạn ở vỏ não gọi là dập vỏ não, đôi khi chúng có thể lan rộng xuống chất trắng
dưới vỏ. Các ổ dập não có hình ảnh không đồng nhất dạng “muối tiêu” – đó là những
chỗ tăng – giảm đậm độ trên CT scan. Theo thời gian, các ổ dập não cấp và bán cấp có
một viền giảm đậm độ xung quanh từ vài mm đến vài cm do các sản phẩm thoái hóa
của máu và phù vận mạch. Mức độ phù não do vận mạch phụ thuộc vào thời gian và
kích cỡ của ổ não dập.
Dập não có khuynh hướng xuất hiện ở những vị trí gần bề mặt gồ ghề trong hộp
sọ. Vị trí thương gặp nhất là phần trước thùy thái dương (50%) dọc theo cánh lớn
xương bướm; sau đó là thùy trán (30%) đặc biệt là phần não trán – ổ mắt phía trên


Dr Nguyen Luu Giang.INR
mảnh sàng và trần hốc mắt. Hồi thái dương ngay trên xương đá cũng hay gặp. Những
vị trí ít gặp như: chẩm và đỉnh (13%); tiểu não (10%). Dập não cũng thường thấy ở
bên dưới chỗ lún sọ.

11

Hình 7.8. Dập não ở thùy thái dương và thùy trán có hình ảnh không đồng nhất
gồm máu tụ và mô não dập.

Hình 7.9. Dập não thùy thái dương – gần xương đá.
Hình ảnh đám mờ (blooming) là dấu hiệu đặc trưng của dập não tối cấp, tiên đoán
khả năng lan rộng của ổ dập não trong vòng vài giờ sau đó. Kích cỡ cuối cùng của ổ
não dập, lượng xuất huyết, hiệu ứng choán chổ khó có thể đạt được trên phim CT scan


Dr Nguyen Luu Giang.INR
đầu tiên chụp trong vài phút đến một hoặc hai giờ đầu tiên sau chấn thương.
MRI có độ nhạy cao hơn CT scan rất nhiều trong xác định não dập, đặc biệt là
những ổ dập não nhỏ ở vỏ não. Độ nhạy của MRI là 98%, trong khi của CT scan là 56%.
Trên MRI, dập não là tổn thương có tín hiệu không đồng nhất trên cả xung T1 và T2
phụ thuộc vào giai đoạn của ổ não dập.
Trong giai đoạn bán cấp (1 – 2 ngày đến vài tuần sau chấn thương), những ổ não
dập sẽ bắt thuốc dạng vòng trên CT scan và MRI có bơm thuốc do sự tăng sinh mạch
máu. Chính vì vậy mà dập não bán cấp rất dễ nhầm lẫn với u di căn; u nguyên phát;
áp xe não, nhồi máu bán cấp. Chỉ có lâm sàng là cách căn bản nhất để phân biệt những
tổn thương này.

12

Hình 7.10. Dập não mặt dưới thùy trán và thùy thái dương. (A) dập não rất khó
phát hiện trên CT scan. (B); (C); (D) MRI xung T1 3D lát cắt mỏng có thể phát
hiện được các ổ dập não nhỏ (mũi tên) này.

7.2.6. Tụ máu trong não
Tụ máu trong não đôi khi được sử dụng để thay thế cho dập não, tuy nhiên chỉ
được xem xét trong một số trường hợp. Thuật ngữ này ngược lại được định nghĩa là
sự tích tụ của máu với đậm độ đồng nhất trong nhu mô não có kích cỡ trên 5 mm.
Ngược lại những tổn thương gồm hỗn hợp giữa máu tụ và mô não dập thì gọi là dập
não. Trong CTSN, tụ máu trong não do xuất huyết trong nhu nhu mô não do xé rách
hoặc vỡ những mạch máu trong não. Không giống não dập, máu tụ trong não có đậm
độ cao đồng nhất và ít phù hơn. Tụ máu trong não thường nằm sâu hơn và thường ở
trán thái dương, đôi khi xuất hiện ở cả hạch nền.
Một số trường hợp, khoảng 1 – 4 ngày đầu sau chấn thương, máu tụ trong não sẽ
xuất hiện muộn trong vùng có dập não trước đó trên CT scan. Những máu tụ xuất hiện
muộn có khuynh hướng ở nhiều thùy của não và thường có tiên lượng kém. Nguyên
nhân do xuất huyết tái tưới máu thứ phát sau co thắt.


Dr Nguyen Luu Giang.INR

13
Hình 7.11. Máu tụ trong não thái dương trái.

7.2.7. Giai đoạn của máu tụ
Bảng 7.4. Đậm độ trên CT scan và tín hiệu trên MRI theo giai đoạn của máu tụ.
Giai đoạn
Tối cấp
Cấp
Bán cấp sớm
Bán cấp muộn
Mạn

Đậm độ trên CT
scan

Tín hiệu trên
T1

Tín hiệu
trên T2

Tăng (giảm nếu máu
đang chảy)

Đồng

Tăng

Vài giờ đến 2 ngày

Tăng

Đồng hoặc giảm

Giảm

2 ngày – 1 tuần

Đồng

Tăng

Giảm

1 – vài tuần

Giảm

Tăng

Tăng

 1 tháng

Giảm

Giảm

Giảm

Thời gian
Vài giờ đâu

Hình 7.12. Máu tụ trong não giai đoạn bán cấp. (A) có đậm độ trung gian trên CT
scan không cản quang. (B) bắt thuốc dạng vòng sau khi tiêm cản quang.


Dr Nguyen Luu Giang.INR
Biểu hiện trên hình ảnh của các sản phẩm thoái hóa của máu sẽ thay đổi theo thời
gian. Mỗi giai đoạn của máu tụ sẽ có những đặc điểm đặc trưng về đậm độ trên CT
scan và tín hiệu trên MRI. Vì thế chúng ta có thể dựa vào đậm độ trên CT scan và tín
hiệu trên MRI để xác định giai đoạn của máu tụ, đặc biệt là xác định giai đoạn của máu
tụ trong trục sẽ chính xác hơn các máu tụ ngoài trục. Có trường hợp sẽ làm chúng ta
đánh giá không chính xác về giai đoạn của máu tụ như: bệnh lý đông máu; chảy máu
cấp trên nền mạn. Hơn nữa, tốc độ thoái hóa của máu ở những giai đoạn khác nhau
cũng thay đổi tùy theo mỗi người.

14

Hình 7.13. Các giai đoạn của máu tụ trên MRI.

7.2.8. Tổn thương sợi trục và tổn thương sợi trục lan tỏa
Tổn thương sợi trục và tổn thương sợi trục lan tỏa là những thuật ngữa dùng để
chỉ tình trạng sợi trục bị tổn thương do lực căng xé rách. Theo Imaging Common Data
Elements, sử dụng thuật ngữ tổn thương sợi trục để mô tả những tổn thương sợi trục
có 1 – 3 điểm được xác định trên hình ảnh học và thuật ngữ tổn thương sợi trục lan
tỏa dành cho những tổn thương sợi trục có từ 4 điểm trở lên được xác định trên hình
ảnh học. Tất nhiên những định nghĩa này sẽ thay đổi theo thời gian vì sự xuất hiện
của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiến bộ hơn như SWI, DWI và phối hợp vời
lâm sàng sẽ làm tăng độ nhạy hơn trong việc xác định những tổn thương không xuất
huyết. Có một giả thuyết cho rằng, tổn thương chất trắng do lực tăng tốc xoay gây biến
dạng căng – xé rách mô não ngay tại vị trí tiếp xúc của các mô có đậm độ khác nhau
(chất xám – chất trắng). Thuyết này được ủng hộ bởi một số nghiên cứu trên xác và
trên thực nghiệm. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy rằng tổn thương sợi trục
sau CTSN không phải là đơn độc do tổn thương cơ học, ngoài ra còn có rối loạn chuyển


Dr Nguyen Luu Giang.INR
hóa tại chỗ gây rối loạn tự điều chỉnh ion calci và những ion khác đóng vai trò sống
còn trong các tổn thương thứ phát, tổn thương muộn và tổn thương sợi trục.
Trước đây, dựa vào các nghiên cứu trên xác người ta nghĩ rằng tổn thương sợi
trục thường là lan tỏa và có kết cục tồi tệ. Ngày nay người ta thấy rằng tổn thương sợi
trục là dạng thường gặp, không có nghĩa là chỉ giới hạn ở những BN CTSN trung bình
và nặng mà còn gặp ở những BN CTSN nhẹ. Trong những nghiên cứu về bệnh học
CTSN người ta nhận thấy tổn thương sợi trục thường gặp ở chất trắng của thùy não,
đặc biệt là thùy trán và thùy thái dương (50%), thể chai (22%), vành tia (19%), bao
trong (8%, hầu hết là chi sau), mặt lưng bên của trung não và mặt lưng của cầu não
(< 8%).

15

Hình 7.14. Tổn thương sợi trục lan tỏa. Trên CT scan không cản quang chúng ta
chỉ nhìn thấy XHDN ít ở rãnh của vỏ não. Nhưng khi chụp MRI xung T2* GRE thì
có nhiều tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau.
CT có độ nhạy cực kỳ thấp trong xác định các tổn thương sợi trục không xuất
huyết và đối với các tổn thương có xuất huyết thì độ nhạy thấp hơn nhiều so với MRI.
Trong những chuỗi xung MRI thì T2* và SWI có độ nhạy cao nhất trong các tổn thương
có xuất huyết. T2* và SWI rất nhạy với các thay đổi từ trường tại chổ do sự thuận từ
của các sản phẩm thoái hóa của máu và vì thế biểu hiện của các ổ xuất huyết trong tổn
thương sợi trục là những vùng có tín hiệu trống. SWI là một kỹ thuật chụp MRI mới
và có độ nhạy cao hơn T2* trong xác định các ổ xuất huyết.

Hình 7.15. Tổn thương sợi trục ở lồi thể chai trên chuỗi xung khuếch tán.


Dr Nguyen Luu Giang.INR

16

Xung DWI có độ nhạy cao đối với tổn thương sợi trụ cấp và bán cấp sớm (1 – vài
ngày sau chấn thương). DWI đánh giá sự chuyển động vi thể của các phân tử nước
trong nhu mô não. DWI hỗ trợ cho T2* và SWI trong việc xác định các tổn thương sợi
trục không xuất huyết. Biểu hiện của tổn thương sợi trụ cấp trên DWI là những ổ hạn
chế khuếch tán mặc dù hệ số khuếch tán là bình thường trong vài giờ đầu đến vài ngày
và tăng lên trong giai đoạn mạn.
Những ổ tổn thương xé rách sợi trục vẫn có thể thấy trên xung T2 và FLAIR nếu
chúng xuất hiện ở những vị trí điển hình của tổn thương sợi trục như thể chai – vùng
ít bị tác động bởi nhồi máu ĐM nhỏ). Chúng rất khó phân biệt với tổn thương sẹo thần
kinh đệm do các nguyên nhân khác đặc biệt là nhồi máu ĐM nhỏ xuất hiện ở những
BN sau 40 tuổi. Tổn thương xé rách sợi trục cũng không thể phân biệt với những tổn
thương chất trắng do các nguyên nhân khác như nhiễm trùng; hủy myelin; đau đầu
migraine và viêm mạch.
DTI là một kỹ thuật chụp MRI mới cơ bản dựa trên xung DWI, nó có thể cho chúng
ta biết hướng khuếch tán của các phân tử nước trong không gian 3D. Trong chất trắng
bình thường thì các sợi trục trong một bó sẽ sắp xếp song song nhau, do đó nước sẽ
khuếch tán theo hướng dọc theo các sợi trục. Đối với các sợi trục có myelin thì nước
sẽ khuếch tán theo hướng tập trung, khi sợi trục bị tổn thương thì nước sẽ khuếch
tán đẳng hướng, do sự suy giảm của các cấu trúc vi thể định hướng dọc.

7.2.9. Chấn thương mạch máu não
Chấn thương mạch máu não được định nghĩa là tổn thương mạch máu ở đầu và
cổ không do tổn thương xuyên (dao đâm, đạn bắn). Chấn thương mạch máu não gồm
các loại chính: bóc tách ĐM, giả phình ĐM và rò ĐM cảnh – xoang hang. Chấn thương
mạch máu não có thể do một hoặc nhiều cơ chế gây kéo căng quá sức chịu đựng của
thành mạch máu; tác động trực tiếp lên mạch máu; hoặc thứ phát do sự di lệch của
các mảnh xương vỡ.
Bóc tách ĐM bắt đầu từ một vết rách ở một hay nhiều lớp của thành mạch. Máu
dưới áp lực của ĐM sẽ đi vào điểm yếu đó của thành mạch và làm bóc tách dần một
phần hoặc toàn bộ chu vi của mạch máu, dẫn đến máu tụ nội thành ĐM. Trên hình
chụp mạch máu, phình bóc tách có hình ảnh thành mạch có bờ không đều, khẩu kính
mạch máu thay đổi (hẹp khu trú hoặc phình giãn dạng fusiform), hẹp đoạn dài, tắc
ĐM cấp, sự gián đoạn khu trú có thể gây phình dạng túi.
Rò ĐM cảnh – xoang hang là hiện tượng rò trực tiếp từ ĐM cảnh trong đoạn xoang
hang vào xoang TM hang. Do lỗ rách xuất hiện trên thành ĐM cảnh xuất hiện sau CTSN
hay VTSN. Triệu chứng lâm sàng của BN là đỏ và lồi mắt, nghe tiếng ù hoặc tiếng mạch
đập bên tai, giảm thị lực hoặc liệt các dây vận nhãn.
Rò động – tĩnh mạch màng cứng sau CTSN cũng rất hiếm gặp. Tổn thương này do
rách các nhánh của ĐM màng não giữa tạo ra sự thông nối trực tiếp với các TM màng
cứng. BN có thể không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt hoặc đôi khi có thể có ù tài,
đỏ mắt, giảm thị lực thì theo vị trí lỗ rò.
Không có một tiêu chuẩn nào để chúng ta lựa chọn CTA hay MRA để tầm soát các
tổn thương mạch máu não sau CTSN. Nhưng CTA là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi
để tầm soát. MRA đôi khi cũng được sử dụng. DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán


Dr Nguyen Luu Giang.INR
nhưng nó ít được chọn dùng để tầm soát do kỹ thuật này xâm lấn và đắt tiền.
Phân độ Denver về tổn thương mạch máu não sau CTSN. Thang điểm này dựa và
hình thái tổn thương để tiên lượng nguy cơ đột quỵ cho BN.

17

Hình 7.16. Rò ĐM cảnh – xoang hang trên CT scan thấy xoang hang bên trái giãn
lớn; tạo giả phình rất lớn ở phía sau và chèn ép vào thân não. Mắt bên trái lồi
khá nhiều.
Bảng 7.5. Phân độ tổn thương mạch máu não sau CTSN.
Độ

Đặc điểm

Tỷ lệ đột quỵ
ở ĐM cảnh

Tỷ lệ đột quỵ
ở ĐM đốt sống

I

Thành mạch không đều hoặc bóc tách hoặc tụ máu nội
thành gây hẹp < 25% khẩu kính

3%

6%

II

Huyết khối nội thành hoặc phồng nội mạc hoặc bóc tách
gây hẹp > 25% khẩu kính

14%

38%

III

Giả phình

26%

27%

IV

Tắc mạch

50%

28%

V

Cắt ngang mạch máu

100%

100%

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

Andrzej Zyluk (2015), “Indications for CT scanning in minor head injuries: a
review”, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 49 (1), pp 52 – 57.
Esther L. Yuh (2017), “Structural imaging of traumatic brain injury”, Youmans
and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2819 –
2842.
Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of


Dr Nguyen Luu Giang.INR

4.
5.
6.

7.

18

minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and
consensus-based update”, BioMed Central, pp 11 – 50.
Mark S. Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”,
Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidance (2014),
“Head injury: assessment and early management”.
Raj Kamal and AK Mahapatra (2015), “Imaging of head injury”, Textbook of
traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New
Delhi, India, pp 56 – 63.
Yoshimi Anzai, Kathleen R. Fink (2015), Imaging of traumatic brain injury,
Thieme, New York, USA.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×