Tải bản đầy đủ

UNG THƯ AMIĐAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG

GRANDROUND 2017
UNG THƯ AMIĐAN

Người thực hiện

: BSNT. Mai Hồng Vân

Người hướng dẫn

: PGS. TS. Tống Xuân Thắng

HÀ NỘI 07/2017


MỤC LỤC
Chương 1:GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN...........................2
1.1.Đặc điểm giải phẫu Amiđan....................................................................2
1.1.1. Vòng Waldeyer...............................................................................2

1.1.2. Vị trí amiđan...................................................................................2
1.1.3. Hình dạng và kích thước................................................................2
1.1.4. Cấu trúc giải phẫu của amiđan.......................................................3
1.1.5. Liên quan mạch máu......................................................................6
1.2.Chức năng miễn dịch của amiđan...........................................................8
1.3.Giải phẫu hạch cổ....................................................................................8
1.4.Giải phẫu họng và các khoang cạnh họng.............................................11
1.4.1. Cấu tạo của họng..........................................................................11
Chương 2: BỆNH HỌC UNG THƯ AMIĐAN..............................................14
2.1. Dịch tễ học...........................................................................................14
2.1.1. Trên thế giới..................................................................................14
2.1.2. Tại Việt Nam.................................................................................14
2.2. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................14
2.3. Mối liên quan giữa ung thư amiđan và HPV........................................15
2.3.1. Đặc điểm của HPV........................................................................15
2.3.2. Đường lây truyền...........................................................................16
2.3.3. Cơ chế gây bệnh............................................................................16
2.4. Đặc điểm di căn của ung thư amiđan...................................................17
2.5. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................18
2.5.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................18
2.5.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................18
2.5.3. Toàn thân.......................................................................................18
2.6. Cận lâm sàng........................................................................................18


2.6.1. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................18
2.6.1.6. Các xét nghiệm khác đánh giá di căn.........................................20
2.6.2. Xét nghiệm mô bệnh học..................................................................20
2.6.3. Xét nghiệm cơ bản........................................................................23
2.6.4. Xét nghiệm xác định HPV............................................................23
2.7. Chẩn đoán ung thư amiđan...................................................................23
2.7.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................23
2.7.2. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................23
2.7.3. Chẩn đoán phân biệt......................................................................26
2.8. Điều trị ung thư amiđan.......................................................................27
2.8.1. Các phương pháp điều trị..............................................................27
2.8.2. Điều trị theo giai đoạn...................................................................27
2.8.3. Phẫu thuật......................................................................................30
2.8.4. Xạ trị..............................................................................................35
2.8.5. Hóa trị............................................................................................38
2.9. Tiên lượng............................................................................................40
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ (HNSCC) là khối u ác tính phổ biến
thứ sáu trong tổng số các ung thư trên toàn thế giới, với hơn 40.000 trường
hợp mắc mới mỗi năm ở Mỹ. Trong tất cả các HNSCC, ung thư họng miệng
phổ biến thứ 3, với amiđan là vị trí phổ biến nhất của các u ác tính trong họng
miệng. Bệnh do sự tăng sinh ác tính của niêm mạc hoặc mô liên kết của
amiđan. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc hình thành ung thư amiđan
bao gồm nghiện rượu, hút thuốc lá, HPV…
Ung thư amiđan là loại dễ phát hiện sớm, bệnh nhân tự phát hiện hoặc
qua thăm khám của thầy thuốc. Chẩn đoán ung thư amiđan dựa vào: chẩn
đoán lâm sàng, nội soi phóng đại, chẩn đoán hình ảnh CLVT, đặc biệt là chẩn
đoán mô bệnh học. Điều trị ung thư amiđan phụ thuộc vào giai đoạn, vị trí
khối u, dự kiến chức năng sau điều trị và sự lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân.
Điều trị bệnh gồm 3 phương pháp là phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Tuy nhiên
phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương đã lan rộng, phá hủy nhiều cấu
trúc lân cận, phẫu thuật đúng mức gặp nhiều hạn chế, tiên lượng sống và chất
lượng sống của bệnh nhân xấu đi. Bài Grandround “Ung thư amiđan” gồm 2
mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư amiđan

2.

Một số phương pháp điều trị ung thư amiđan


2

Chương 1
GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu Amiđan
1.1.1. Vòng Waldeyer
Amiđan là một cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer. Vòng
Waldayer gồm có:
- Amiđan vòm, chỉ có một khối nằm ở vòm họng
- Amiđan lưỡi, chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi
- Amiđan vòi, gồm 2 amiđan, nằm ở 2 bên, quanh lỗ vòi tai, trong hố
Rosenmuller.
- Amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan), gồm 2 amiđan, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
1.1.2. Vị trí amiđan
Aimdan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2 bên của
họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh là trụ
trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).
1.1.3. Hình dạng và kích thước
- Amiđan có 2 mặt: mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ.
- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amiđan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong đó thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu
thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.


3
- Kích thước: Kích thước amiđan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh
chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát
triển đầy đủ, kích thước của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng
khoảng 1,5cm; chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g.
1.1.4. Cấu trúc giải phẫu của amiđan
Cấu trúc giải phẫu của amiđan gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc, nếp
tam giác

 Khối mô amiđan:
- Về cấu trúc vi thể amiđan gồm 3 phần cấu tạo: mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như các bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch huyết và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các tế bào lympho non và
trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.

 Bao amiđan
Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan chỉ
trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.

 Nếp tam giác
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấu đi khi cắt amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.

 Hốc amiđan
Có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang


4
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú gây ra nhiều khó chịu.

 Hố amiđan
Tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là rãnh lưỡi
amiđan.

 Thành trước
Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ trước được bao
phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống
dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi-amiđan. Ở cực trên bờ trước của khối
amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách amiđan
khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ. Phía dưới khối amiđan dính
vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác hiss.

 Thành sau
Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, được bao phủ bở
niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới
tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau cũng là một
nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên
khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn
nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở
hoạt động của họng.

 Thành bên
Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng bởi
cân giữa họng và cân quanh họng. Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên
họng và tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lẩn sâu vào thành bên họng.
Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển dễ
bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều.


5

 Đỉnh
Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tại nên vòm hố có nếp hình bán
nguyệt. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan phần trên của trụ trước, nếu
lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.

 Đáy
Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi. Phía trước là trụ trước, phía
sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó.

 Khoang quanh amiđan
Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang quanh amiđan, khoang này là
tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợ liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách
được khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng.
 Chân cuống amiđan và động mạch amiđan
Amiđan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của
nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật
phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan
trọng của phẫu thuật.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
I.
II.
III.

Amiđan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu lên
Khoang quanh amiđan
ĐM amiđan của ĐM khẩu cái lên
Khoang sau amiđan
ĐM cảnh trong
TM cảnh trong
ĐM cảnh ngoài
Hàng rào các cơ trâm
Xương hàm dưới-các cơ nhai
Tuyến mang tai
Cơ ức đòn chũm
Hạch Gillette
Khoang thành sau họng
Khoang sau họng
Khoang bên họng

Hình 1.1. Liên quan của amiđan


6
1.1.5. Liên quan mạch máu
- Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
- Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan
khoảng 10-20mm.
- Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amiđan 10-20mm, cách trụ sau 7-8mm.
*Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan
- Động mạch của Amiđan
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:
+ Nhóm cực dưới amiđan quan trọng nhất gồm:
o

Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm

sinh ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới
máu cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ
động mạch mặt.
o

Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.

+ Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
o

Động mạch hàm trong: cho nhánh động mạch khẩu cái xuống

kèm với một nhánh cho amiđan.
o

Động mạch hầu lên: cũng cho một nhánh tới amiđan.

Tất cả các động mạch của amiđan kể trên đều đi qua thành ngoài họng,
tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó. Tại
amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối phân phối
ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại khi bóc
tách đúng bình diện amiđan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây chảy


7
máu khi mổ. Phương pháp cắt amiđan kinh điển như bằng thòng lọng hay
bằng Sluder sẽ khó khăn trong vấn đề này.

Hình1. 2. Động mạch của Amiđan
- Các tĩnh mạch của amiđan
Được chia làm 3 nhóm chính:
+ Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu
+ Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài
+ Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong
- Bạch huyết
Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng đến
nhóm: hạch cổ sâu trên và đặc biệt là nhóm hạch cảnh nhị thân


8
- Thần kinh
Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng
amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh
ba (dây V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan
1.2. Chức năng miễn dịch của amiđan
Amiđan có vai trò chìa khóa trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại
các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng.

 Miễn dịch học của amiđan
- Hoạt động miễn dịch của amiđan mạnh nhất ở độ tuổi 3-10 tuổi. Đến
tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất cả các nang amiđan,
đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có sự thay đổi tổng thể các
lympho T là rất ít.
- Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2 bước:
+ Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô
lympho ở các hốc.
+ Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
- Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào vùng mô
amiđan là rất cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan. Sự đáp ứng
miễn dịch đặc hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả năng của mô
amiđan khi nó còn lành mạnh, không bị tổn thương.
1.3. Giải phẫu hạch cổ
Vùng cổ có khoảng 200-300 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch
cơ thể
Hệ hạch cổ gồm có 4 chuỗi chính: hạch dưới hàm, dưới cằm, cổ trước,
hạch cổ bên (hạch cảnh)
- Nhóm hạch dưới cằm:
Tiếp nhận bạch mạch của cằm, môi dưới, phần giữa cung răng dưới, tất
cả đổ về hạch dưới hàm và cảnh trong.


9
- Nhóm hạch dưới hàm:
Tiếp nhận bạch mạch của mũi, tháp mũi, niêm mạc phần trước hôc mũi, vòm
khẩu cái, vùng sàn miệng, phần di động của lưỡi. Tất cả đổ về dãy cảnh trong.
- Nhóm cổ trước:
Tiếp nhận các bạch mạch của phần mềm ở cổ và hạch bên tạng (hạch
trước thanh quản, trước và bên khí quản, trước tuyến giáp…), nhóm này đổ
vào ống ngực của trung thất.
- Nhóm cổ bên: gồm có 3 nhóm chính:
+ Nhóm cảnh trong: là nhóm quan trọng nhất, gồm những hạch nằm ở
mặt ngoài và bờ trước tĩnh mạch cảnh trong, từ khoang dưới tuyến mang tai
sau đến sau nền cổ. trong nhóm đáng chú ý nhất là nhóm hạch nằm giữa cơ
nhị thân và thân giáp lưỡi mặt. Ở đây có hạch “Kuttner”, hạch này được coi
như một hạch chính. Tất cả mạng lưới bạch huyết vùng sau họng, vùng vòm
mũi họng, vùng amiđan, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm đều đổ về dãy hạch
cảnh trong.
Nhóm hạch gai: tiếp nhận những bạch mạch của các hạch ở dưới cơ nhị
thân, hạch chẩm đổ về dãy cổ ngang.
+ Nhóm cổ ngang: tiếp nhận bạch huyết của nhóm gai, chỉ trên và một
số bộ phận trong lồng ngực.
+ Nhóm thượng đòn: liên quan ít đến vùng đầu cổ nên ít bị di căn hơn
Tuy nhiên, hiện nay phân vùng hạch cổ được chia thành từng vùng có
liên hệ với lâm sàng. Hạch cổ được chia ra 6 nhóm:


10

Hình1.3 . Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center
- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: nền sọ
+ Phía dưới: ngang mức xương móng
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: ngang mức xương móng
+ Phía dưới: ngang mức khớp giáp nhẫn hoặc cơ vai móng
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh thấp. được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ưc smongs
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm


11
+ Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn
+ Phía dưới: xương đòn
Nhóm IV lại được chia thành:
+ Nhóm Iva: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh
trong và nằm sâu đầu dưới của cơ ức đòn chũm.
+ Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau, được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía sau: bờ trước cơ thang
+ Phía dưới: xương đòn
Nhóm V lại chia thành:
+ Nhóm Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạc chạy dọc
thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng
- Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn
nhẫn, quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: động mạch cảnh
+ Phía trên: hõm ức
+ Phía dưới: quai động mạch chủ
1.4. Giải phẫu họng và các khoang cạnh họng
1.4.1. Cấu tạo của họng
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc. Họng chia làm 3 phần:


12
- Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ
mũi sau. Trên nóc có amiđan vòm, Hai thành bên có loa vòi Eustachi thong lên
hòm nhĩ và hố Rosenmuler. Phía dưới họng mũi được mở thông vào họng miệng.
- Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông
với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu
phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao
gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng. Hai thành bên có amiđan
họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan.
- Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống
đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng
miệng, đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới.
Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là
đáy thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quản hay
xoang lê

Hình1.4. Cấu tạo của họng


13
1.4.2. Khoang quanh họng
Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần
kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mật thiết với họng
- Khoang bên họng: các cơ trâm-họng, trâm-lưỡi, trâm-móng và dây
chằng trâm-móng, trâm-hàm làm thành một dải hay bó: bó hoa Rioland chia
khoang này thành 2 phần:
+ Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai: gồm vùng tuyến mang tai
và vùng cạnh amiđan. Trong khoang này có các mạch máu và thần kinh quan
trọng như: động mạch và tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch mặt, động mạch
khẩu cái lên, các dây thần kinh hàm dưới và thần kinh lưỡi.
+ Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai: có động mạch và tĩnh mạch
cảnh trong, các dây thần kinh sọ não số IX, X, XI và XII, thần kinh giao cảm
và hạch giao cảm cổ trên.
- Khoang sau họng (Henke): nằm giữa cân bao họng và cơ trước cột
sống. Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có ở
trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi hi trẻ 5 tuổi. Khoang Henke kéo dài từ họng-miệng xuống
đến họng-thanh quản.


14

Chương 2
BỆNH HỌC UNG THƯ AMIĐAN
2.1. Dịch tễ học
2.1.1. Trên thế giới
- Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng só các ung thư trên toàn
thế giới, bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa Kỳ là 4%, ở Ấn Độ và khu vực
Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát triển.
- Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở
thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại. Hơn
8.000 ung thư họng miệng được chẩn đoán ở Hoa Kỳ mỗi năm.
- Trong các ung thư ở họng miệng, amiđan là vị trí hay gặp. Bệnh ác tính
của amiđan là một bệnh không phổ biến, chiếm dưới 0,5% các khối u ác tính
mới ở Hoa Kỳ mỗi năm. Cơ quan đăng ký AFIP (AFIP) từ năm 1945-1976 đã
xác định rằng hơn 70% khối u ác tính ở khu vực này là ung thư biểu mô tế
bào vảy. Ung thư biểu mô tế bào vảy phổ biến hơn ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ
=3-4/1 và phần lớn là khối u phát triển ở độ tuổi >50.
2.1.2. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3 % trong
tổng số các loại ung thư. Ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh năm 1996-1997,
ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng số các loại ung thư.
2.2. Yếu tố nguy cơ
- Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân
sinh bệnh. Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: hai yếu tố
thuận lợi chính dẫn tới ung thư amiđan là thói quen hút thuốc và uống rượu.
Người nghiện thuốc lá có nguy cơ phát triển ung thư đầu cổ cao hơn từ 5
đến 25 lần những người không hút thuốc. Nguy cơ phát triển ung thư tương


15
đối tăng từ 2,7 ở những người hút thuốc lá lên đến 10 điếu / ngày so với
những người hút 1 điếu/ngày. Nguy cơ ung thư cũng tăng theo sự tăng lên của
lượng rượu tiêu thụ, nguy cơ tương đối tăng lên 8,8 ở những người tiêu thụ từ
30 ly trở lên mỗi tuần so với những người tiêu thụ từ 1 đến 4 ly mỗi tuần. Sự
kết hợp của việc hút thuốc và uống rượu càng làm tăng nguy cơ ung thư Một
người lớn hút thuốc mỗi năm 40 năm sử dụng 5 ly rượu mỗi ngày có nguy cơ
tương đối là 40
- Virus HPV đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh
SCC. Các nghiên cứu mới nhất. Trong một nghiên cứu của Kerimer và cộng sự, tỷ
lệ HPV chung là 25,9%: 35,6% ở họng miệng, 23,5% ở khoang miệng, và 24,0%
ở thanh quản.Trong đó, HPV 16 là loại phổ biến nhất được phát hiện.
Tiên lượng và đáp ứng với điều trị liên quan chặt chẽ đến tình trạng
HPV, những người dương tính với HPV dường như đáp ứng nhanh hơn với
điều trị.
- Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như: thiếu vitamin A, thiếu
sắt,… hay tập tục nhai trầu của nữ giới, các viêm nhiễm trường diễn, vệ sinh
răng miệng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
- Ức chế miễn dịch do di truyền, cấy ghép, hoặc virus gây suy giảm miễn
dịch ở người có thể tăng tốc sự phát triển của SCC, u lympho và các khối u họng
miệng khác bằng cách làm suy giảm giám sát cơ chế miễn dịch bình thường.
2.3. Mối liên quan giữa ung thư amiđan và HPV
2.3.1. Đặc điểm của HPV
-H
+PV (Human Papillomavirus) có cấu trúc DNA, sợi vòng, không có vỏ
bọc, có đối xứng hình khối. Bộ gen của HPV là DNA vòng gồm 8000bp, chứa
khoảng 7-8 gen sớm (từ E1-E8), phụ thuộc vào virus, và chứa 2 gen muộn
(L1-L2) là những gen điều hòa gen cấu trúc. Gen của HPV có thể tồn tại ở
dạng plasmis tự do hoặc tích hợp vào DNA tế bào lớp đáy và tái hoạt động
khi có điều kiện.


16
- Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của TB biểu mô
da hoặc niêm mạc. HPV bám vào bề mặt TB biểu mô qua các receptor chưa
được xác định, HPV được phiên mã ở trong nhân của TB nhờ enzyme sao mã
ngược. Gen sớm bắt đầu cho sự tổng hợp DNA của HPV phiên mã và chuyển
thể, gen muộn phiên mã cho các protein cấu trúc. Chỉ có các gen sớm gây
chuyển và tạo nên kháng nguyên K.
2.3.2. Đường lây truyền
HPV có thể lây truyền trực tiếp qua da, đường tình dục, miệng, giác mạc.
Virus không xâm nhập được qua biểu mô lành được nên chúng chỉ xâm nhập
qua các vết xây xước hoặc vết thương, các mô chưa trưởng thành. HPV khá
bền vững và nó có thể tồn tại ở một thời gian ở môi trường bên ngoài và gây
ra lây nhiễm
2.3.3. Cơ chế gây bệnh
- Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào TB chủ
Bộ gen HPV xâm nhập vào chuỗi gen của vật chủ ở dạng episome (DNA
dạng vòng ở ngoài nhiễm sắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm nguy cơ thấp
hoặc xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm nguy cơ cao gây
biến đổi cấu trúc tế bào.
- Gây bất tử hóa TB
- Bất ổn định gen TB chủ
- Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA
Có thể gây mất khả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA. Khi
có sự phá hủy DNA, cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa
quá trình nghỉ giữa hai chu trình nhân lên của tế bào. E6 và E7 có khả năng ức
chế quá trình thích nghi giữa quá trình phân bào được điều khiển bở p53. E6
chỉ kết hợp và bất hoạt p53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu
tố điều hòa chu trình tế bào, Rb mà bất hoạt p21, chất ức chế men kinase phụ
thuộc cycline, yếu tố cần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa
- Tăng sinh và biệt hóa TB


17
Trong khi các TB bình thường bên trê TB đáy thoát khỏi chu trình nhân
lên của TB, E6 và E7 cuả HPV có khả năng tái thiết lập chương trình ở TB
sừng bị nhiễm tiếp tục tổng hợp DNA và các phần phụ giúp virus nhân lên.
2.4. Đặc điểm di căn của ung thư amiđan
Ung thư amiđan có thể bị hạn chế ở hố amiđan, nhưng sự lan rộng tới
các cấu trúc lân cận là phổ biến. Ung thư biểu hiện thường xuyên lan rộng dọc
theo các rãnh amiđan lưỡi để liên quan với đáy lưỡi ở các mức độ khác nhau.
Ngoài ra, sự lan thường xuyên hơn để liên quan đến khẩu cái mềm hoặc họng
mũi. Hốc amiđan có giới hạn sau được bao bọc bởi cơ siết họng trên, có thể
chứa sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào.
Tuy nhiên, khi cơ siết họng bị xâm lấn, khối u sẽ tiếp cận được khoang
quanh họng, có thể bao gồm cơ chân bướm hoặc hàm dưới. Sự lan rộng nhất
trong khoang quanh họng có thể dẫn đến liên quan với nền sọ, và lan xuống
dưới có thể dẫn đến liên quan với cổ bên. Cuối cùng, sự lan rộng trong
khoảng quanh họng có thể liên quan đến động mạch cảnh.
Di căn hạch vùng là phổ biến. Di căn hạch cổ xảy ra ở 65% bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân có hạch cổ âm tính, khoảng 30% trong số những bệnh
nhân này sẽ hạch cổ bị che lấp. Hầu hết các di căn hạch bạch huyết nhiều nhất
ở nhóm II và thấp hơn ở nhõm III. Di căn hạch nhóm I hoặc nhóm IV xảy ra
trong khoảng 10%, và bỏ qua tổn thương ở cả hai vị trí này đã gặp phải.
Ung thư amiđan cũng có thể di căn sang các hạch bạch huyết sau họng.
Các hạch này không phải là các hạch cấp chính, nhưng di căn đến vị trí này có
thể xảy ra khi mạch bạch huyết bị gián đoạn trong trường hợp bệnh ác tính ở
hạch thần kinh hoặc trong trường hợp điều trị trước bằng phẫu thuật hoặc xạ
trị. Di căn xa từ ung thư biểu mô vảy amiđan xảy ra ở khoảng 15-30% bệnh
nhân. Các vị trí phổ biến nhất là phổi, tiếp theo là gan, và xương.
2.5. Triệu chứng lâm sàng


18
2.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn:
+ Nuốt vướng
+ Nuốt đau
+ Nổi hạch cổ cùng bên
+ Đôi khi có khạc máu
- Giai đoạn muộn thấy các triệu chứng do khối u xâm lấn gây ra:
+ Nuốt đau, liên tục, đau nhói lên tai
+ Khít hàm
+ Thay đổi giọng nói (phát âm có giọng mũi kín hay ngậm hạt thị)
+ Nuốt sặc hoặc nghẹn
+ Giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm, hơi thở hôi
2.5.2. Triệu chứng thực thể
- Khám họng: bề mặt amiđan có vết loét hoặc sùi, chạm vào dễ chảy
máu. Qua khám họng, xác định vị trí, tính chất của u nguyên phát.
- Khám hạch cổ cả 2 bên: hạch cổ thường ở góc dưới hàm và dãy cảnh.
Khám hạch đánh giá thể tích, số lượng, vị trí, mật độ. Thường tổn thương
amiđan bé nhưng hạch khá lớn
2.5.3. Toàn thân
- Gầy sút, giảm cân, mệt mỏi do bản thân khối u và do ăn uống kém.
- Có thể sốt nhẹ
2.6. Cận lâm sàng
2.6.1. Chẩn đoán hình ảnh
2.6.1.1. Siêu âm vùng cổ
- Siêu âm vùng cổ giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá
hạch cổ, giúp cho việc định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế
bào học.


19
- Các hạch bạch huyết vùng cổ xuất hiện trên siêu âm dưới dạng các cấu
trúc giảm âm, thuôn dẹt, có lượng mỡ ít nhiều ở rốn hạchhạch. Thâm nhiễm
ác tính làm thay đổi các đặc điểm siêu âm của hạch, khiến hạch to lên và
thường tròn, tăng phân bố mạch máu ở ngoại vi hoặc hỗn hợp. Độ chính xác
của siêu âm trong phân biệt hạch cổ lành tính và ác tính chính xác 89-94 %.
2.6.1.2. CT scan cổ
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang
các cơ quan kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh
giá được như khoang bên họng, khoang quanh họng. CLVT đánh giá số
lượng, vị trí của hạch nhất là những trường hợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân
béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn trên lâm sàng. Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: kích thước lớn hơn 1,5 cm ở lớp
cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch
- CLVT cho phép đánh giá độ sâu của khối u, khắc phục được rất nhiều
nhược điểm mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích
thước, tính chất của hạch di căn

Hình2.1. CT scan ung thư amiđan bên phải T4aN2c
2.6.1.3. MRI cổ
- Ưu điểm: cung cấp thông tin về phần mềm tốt hơn CLVT. Nhiều lớp cắt
có thể thiết lập được: cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc. Không sử dụng tia X.
- Nhược điểm: Có những yếu tố ảnh hưởng gây nhiễu nên nhiều trường
hợp không chẩn đoán chính xác. Không cho hình ảnh rõ nét về xương cũng


20
như độ canxi hoá. Một số bệnh nhân có chống chỉ định như máy tạo nhịp tim,
đeo điện cực ốc tai, có kim loại trong cơ thể.

Hình 2.2. MRI ung thư amiđan phải T4bN2b
2.6.1.4.. PET CT
Hình ảnh chụp CLVT và MRI để đánh giá về đáp ứng điều trị vùng đầu
cổ rất khó khăn do sau phẫu thuật cấu trúc giả phẫu bị biến đổi do hình thành
các sẹo và hiện tượng viêm nhiễm. Do đó PET CT có độ chính xác cao hơn
nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên giải phẫu.
2.6.1.5. Panendoscopy
Là thủ thuật nội soi toàn bộ đường tiêu hoá và hô hấp trên bao gồm cả
khí quản, phế quản gốc phải, trái. Thủ thuật này bao gồm soi thanh quản, soi
phế quản, soi thực quản.Thủ thuật để đánh giá, tìm xem có khối u ở vị trí thứ
2 không. Khi có khối u ở vị trí thứ 2 thì không còn chỉ định phẫu thuật nữa.
2.6.1.6. Các xét nghiệm khác đánh giá di căn
X quang phổi, siêu âm ổ bụng,…
2.6.2. Xét nghiệm mô bệnh học
2.6.2.1. Sinh thiết
- Sinh thiết tổn thương amian
Có một số kỹ thuật khác nhau có thể được sử dụng để sinh thiết một tổn
thương ở họng miệng.
+ Sinh thiết trực tiếp
+ Sinh thiết kim nhỏ FNAB


21
+ Sinh thiết bằng soi thanh quản trực tiếp: Kết hợp sinh thiết và soi
đánh giá toàn diện họng, hạ họng, thanh quản, thực quản.
- Sinh thiết hạch cổ
+ Sinh thiết kim nhỏ
+ Sinh thiết hạch: Sinh thiết hạch được thực hiện theo cách giống như
sinh thiết FNA, nhưng nó sử dụng kim lớn hơn và loại bỏ một mô hạch từ
khối u chứ không chỉ là một vài tế bào. Khả năng dương tính giả và âm tính
giả âm tính thấp hơn nhiều so với sinh thiết kim nhỏ.
+ Sinh thiết cổ mở: Sinh thiết mở được thực hiện thông qua một vết mổ
trên u, và một phần hoặc toàn bộ khối u được lấy ra để chẩn đoán.
2.6.2.2. Mô bệnh học của ung thư amiđan
- Amiđan có tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết. Vì vậy khối u ác tính
của nó cũng được chia làm 2 nhóm là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên
kết. Trong ung thư amiđan, ung thư biểu mô là loại hay gặp.
- Ung thư biểu mô amiđan: gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư
biểu mô kém biệt hóa và ung thư biểu mô không biệt hóa, trong đó ung thư
biểu mô vảy chiếm phần lớn (trên 90%).
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu môtế bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản…,ở phổi, bàng quang, âm đạo…
+ Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi,
loét, thâm nhiễm.
+ Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các
mức độ biệt hóa khác nhau.
- Ung thư biểu mô lympho
Ung thư biểu mô lympho được định nghĩa là một SCC kém biệt hóa hoặc
ung thư biểu mô không biệt hóa, kèm theo thâm nhiễm lympho phản ứng nổi
bật. Ung thư biểu mô lympho rất hiếm và được chẩn đoán ở 0,8% đến 2% tất


22
cả các khối u ác tính miệng họng. Trong đó hơn 90% được tìm thấy trong
amiđan và đáy lưỡi. Những khối u này nhạy cảm với tia xạ.
- Ung thư tuyến nước bọt: Ung thư tuyến nước bọt là hiếm gặp và chỉ
chiếm 1,1% đến 3,3% tất cả các khối u tuyến nước bọt nhỏ. Trong số đó, ung
thư tuyến nang và ung thư biểu mô tuyến nhày là hay gặp nhất.
- U lympho: họng miệng được lót bằng tế bào bạch huyết. Một số vị trí
chính của mô lympho bao gồm VA trong họng mũi và amiđan khẩu cái và
amiđan đáy lưỡi trong họng miệng
- U hắc tố niêm mạc: những loại ung thư này có nguồn gốc từ da tạo nên
màu da. Trong một số ít trường hợp, u ác tính có thể được tìm thấy trong lớp
lót miệng, mũi và / hoặc họng.
- Các loại ung thư hiếm gặp khác bao gồm:
• Sarcoma sụn, sarcoma mỡ và sarcoma xương
• U mô bào ác tính
• Khối u thần kinh ngoại biên (PNET)
• Ung thư lan ra từ một vị trí khác
* Phân độ mô học của Broders:
Ung thư biểu mô vảy được phân độ (độ ác tính) thành 4 độ theo tiêu
chuẩn phân độ mô học của Broders:
Số điểm
Mức độ sừng hóa
Số phân chia/vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0
<25%
>10
<25%
Có viêm

1
25-50%
6-9
25-50%
Không viêm

2
50-75%
3-5
50-75%

3
>75%
0-2
>75%

Độ mô học được đánh giá bằng tổng điểm cộng của các thông số như sau
Độ I: 8-10
Độ II: 5-7
Độ III: 3-4
Độ IV: 0-2


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×