Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu phẫu thuật lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang trong 5 năm 2013 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành tử cung còn nguyên vẹn và đường rạch ở
thành bụng [1].
Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong những
năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Tỷ lệ mổ lấy thai (MLT)
có xu hướng ngày càng gia tăng trên thế giới. Theo Hyattsville M.D. và cộng
sự tỷ lệ MLT tại Hoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 20,7% năm
1996 lên đến 29,1% năm 2004 [2]. Tampakoudis P. và cộng sự nghiên cứu tại
Hy Lạp cho thấy tỷ lệ MLT tăng từ 13,8% (1997 - 1983) lên đến 29,9% (1994
– 2000) [3]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Quang Mai nghiên cứu tại Phụ
sản Trung Ương trong 2 năm 1996 và 2006 cho thấy tỷ lệ MLT con so năm
1996 là 28,7% và năm 2006 là 37,9% [4].
Nguyên nhân của sự gia tăng tỷ lệ MLT là do một số vấn đề liên quan
đến con so như nhiễm độc thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn; tuổi có thai
của người phụ nữ ngày một tăng lên; theo dõi chuyển dạ bằng máy monitor
làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai; tỷ lệ mổ
lấy thai trong ngôi mông ngày một cao; tỷ lệ forxep giảm đi; tỷ lệ mổ lấy thai
trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên. Bên cạnh đó, số

lượng sản phụ có yêu cầu được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố
xã hội không thể phủ nhận được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai [5],
[6].
Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp
không thể sinh theo đường âm đạo. Mổ lấy thai có một số nguy cơ như: thời
gian hồi phục lâu hơn so với sinh thường, tăng số ngày nằm viện; tăng nguy
cơ nhiễm trùng; tăng những biến chứng do việc sử dụng thuốc gây tê, mê;
tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý về hô hấp của trẻ.


2

Hà Giang là một trong những tỉnh miền núi còn nhiều hạn chế về tốc độ
phát triển kinh tế cũng như nâng cao mức sống hàng ngày. Huyện xa nhất
cách Bệnh viện đa khoa tỉnh 150km, chưa kể xuống địa bàn cơ sở, địa hình
phức tạp, đường giao thông đi lại còn khó khăn, phương tiện giao thông còn
kém chất lượng. Trình độ dân trí còn nhiều hạn chế, phong tục tập quán khác
nhau, công tác khám thai, quản lý thai nghén và chăm sóc thai phụ khi mang
thai cũng như khi chuyển dạ và sau đẻ còn khó khăn. Song trong những năm
gần đây Bệnh viện đã có nhiều đổi mới, có trang thiết bị chẩn đoán và điều trị
hiện đại như: Máy siêu âm 4D, Monitoring sản khoa... trình độ tay nghề của
Bác sĩ cũng dần được nâng cao, công tác gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ, khả
năng MLT hạn chế tai biến ít nhất có thể.
Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ mổ lấy thai tại Hà Giang cao hay thấp, đặc biệt là
tỷ lệ mổ lấy thai con so? Các chỉ định, các tai biến và biến chứng trong và sau
mổ như thế nào? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
phẫu thuật lấy thai ở sản phụ con so tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà
Giang trong 5 năm 2013 - 2017” mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1.

Xác định tỷ lệ và nhận xét chỉ định phẫu thuật lấy thai con so tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang từ năm 2013 đến năm 2017.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thai con so tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Hà Giang từ năm 2013 đến năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ MỔ LẤY THAI

MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước
Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên, vị hoàng đế La
Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: tất cả các bà mẹ đang mang thai
khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi bụng
mẹ. Điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người vừa chết [7].
Suốt một thời gian dài MLT cũng không có những tiến bộ. Đến tận đầu
thế kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần đầu tiên mới
được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau
phẫu thuật. Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống
được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ. Đầu tiên người ta thực hiện mổ
lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu
hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có
kháng sinh. Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp
là 95%. Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó
là cắt tử cung bán phần và khâu mỏm cắt tử cung vào thành bụng.
Đến năm 1882, Mark Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch
dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả
khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển, thỉnh thoảng
vẫn phải làm ở một vài nơi có khó khăn về tay nghề, khách quan khác.
Năm 1805, Ossiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn
dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương
pháp Ossiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và
Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân


4

tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề
xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn
dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao
đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay [7].
1.2. GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI

1.2.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.2.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung
(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) [8]

- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang
đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5 cm. Cổ tử
cung dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm.


5

- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc
120 độ và với âm đạo một góc 90 độ.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo.
+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung.
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống
lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc
mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành
túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và
mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mè
xung quanh có các túi cùng âm đạo [9].
1.2.1.2. Hình thể trong
- Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ
tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp
tronglà vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất và
phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có
hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử


6

cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:
Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được
hai lá thành phúc mạc phủ phía trong.
Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm.
- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:
+ Nhánh niệu quản.
+ Nhánh bàng quang - âm đạo.
+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo.
+ Nhánh thân tử cung.
- Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
+ Nhánh lên đáy.
+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng.
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của động
mạch buồng trứng.
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch
buồng trứng.
1.2.1.3. Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tại chỗ.
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung.
Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ
tử cung tại chỗ [9].


7

1.2.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và trong
khi chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để
chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành
ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích
thước, vị trí và tính chất.
Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ
ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung
chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai
vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử
cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của
estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước
chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo
khi chưa có thai dung tích buồngtử cung từ 2 - 4 ml khi có thai dung tích buồng
tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì
dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa
có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm.
Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua
túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình
thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung.


8

Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử
cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng.
Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.
Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng
tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Phúc mạc ở thân tử cung
dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp
cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi
lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó
là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta
thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi
đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [10], [11].
1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định MLT chủ động.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ dộng
1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ
* Nhóm nguyên nhân do khung chậu:
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối. Bình
thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống
thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai
chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau. Đường
chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau
mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai
phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo


9

này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành
bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa
vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm
thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT.
* Nhóm do tử cung:
- Sẹo mổ ở thân tử cung trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân
xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung...
- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có
vách giữa làm cho ngôi bất thường.
- Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung.
* Do âm đạo - tầng sinh môn:
- Sẹo phẫu thuật: rò bàng - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn
kết quả.
- Dị dạng: vách ngăn âm đạo.
* U tiền đạo:
U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu
khung [12], [13], [14].
1.3.1.2. Nguyên nhân về phía con
- Thai suy mãn tính, hết ối …
- Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau,
ngôi ngược trên 3000g.
- Song thai mắc nhau.
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu.
1.3.1.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo trung tâm.
- Rau tiền đạo bán trung tâm [12], [13], [14]..
1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ


10

1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ
- Khung chậu giới hạn.
- Do cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả.
- Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung.
- Do bệnh của mẹ:
+ Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật.
+ Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.
+ Con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề.
+ Vô sinh, con quí hiếm, xin mổ [12], [13], [14].
1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai
- Thai suy.
- Đầu không lọt, đầu cao.
- Thai già tháng.
1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai
- Do rau thai:
+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
+ Rau bong non.
- Do dây rau:
+ Sa dây rau
+ Dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt đối.
- Do ối: thiểu ối khi chỉ số ối dưới 40mm, ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối
[12], [13], [14].

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ LẤY THAI

1.4.1. Mổ thân tử cung


11

Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử
cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, MLT lần trước tử cung
(TC) dính hoàn toàn vào thành bụng, bàng quang không thể bóc tách được,
khối u tiền đạo như u xơ TC ở đoạn dưới. Nó còn được chỉ định trong trường
hợp thầy thuốc không có khả năng mổ ngang đoạn dưới TC.
Sau khi vào ổ bụng, tiến hành rạch dọc theo đường giữa phía trước thân
TC là vùng vô mạch dài 12-15 cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài.
Lấy rau, màng rau và lau sạch buồng TC bằng gạc. Khâu vết rạch thân TC
bằng 2 lớp chỉ Catgut. Lớp thứ nhất có thể khâu hết lớp cơ để lại niêm mạc
TC hoặc khâu lớp cơ tránh cả niêm mạc và phúc mạc bằng các mũi khâu rời
cách nhau 1,5cm. Khâu lớp thứ hai trùm lên lớp thứ nhất. Nguyên tắc là
không để khoảng trống giữa hai lớp khâu. Cuối cùng là đóng thành bụng sau
khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường và không còn sót
gạc, dụng cụ trong ổ bụng.
Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máu
nhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng viêm phúc mạc vùng tiểu
khung, viêm phúc mạc toàn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột [7], [15].
1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai
Phần lớn các trường hợp khi không có chỉ định mổ thân tử cung là mổ
đoạn dưới TC để lấy thai. Phúc mạc đoạn dưới bóc tách dễ dàng và dùng để
phủ kín hoàn toàn lớp cơ đã khâu. Lớp cơ và lớp phúc mạc khâu riêng rẽ. Sẹo
tử cung ở vùng eo sau mổ sẽ thu lại rất nhỏ.
* Về kỹ thuật:


12

Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung [7]
- Đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo đường
ngang trên vệ.
- Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung gian (TC
thường lệch sang phải).
- Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mạc ở mặt trước đoạn dưới TC
phía trên bàng quang khoảng 3cm.
- Bóc tách phúc mạc theo đường ngang hơi cong lên trên ở hai đầu dài
khoảng 12-15 cm.
- Rạch ngang đoạn dưới TC bằng dao. Rạch chính giữa chỗ vừa được
bóc tách phúc mạc. Đường rạch ngang 4-5 cm. Rạch nhẹ nhàng, vừa rạch vừa
kiểm tra để không cắt phải thai. Mở hẳn đoạn dưới cho tới buồng ối và thai nhi.
- Rạch xong, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang cho tới hai bờ
phải và trái đủ để lấy thai (có thể cho hai ngón tay trỏ của hai tay xé rộng vết
mổ sang hai bên). Đoạn dưới thường được mở rộng dài 12-15cm.
- Sau khi lấy thai, rau nước ối và lau sạch buồng tử cung tiến hành khâu
phục hồi lại đoạn dưới TC.


13

- Có nhiều cách khâu: khâu một hay hai lớp bằng chỉ catgut trừ lại niêm
mạc TC.
- Kiểm tra không chảy máu, khâu phủ phúc mạc đã được bóc tách bằng
chỉ catgut nhỏ.
- Cuối cùng, kiểm tra buồng trứng, vòi trứng hai bên kiểm tra không còn
sót gạc và dụng cụ trong ổ bụng rồi đóng bụng [7], [16], [17].
1.4.3. Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật.
- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có
nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.
- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.
- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.
- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy
đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp
ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc TC để tránh lạc nội mạc TC ở vết
mổ sau này.
- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận
trước khi phủ phúc mạc.
- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Có thể khâu phủ
phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo. Ngày nay một số phẫu thuật
viên không phủ phúc mạc đoạn dưới [7], [16], [17].
1.4.4. Các phẫu thuật kết hợp khi mổ lấy thai
1.4.4.1. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung
- Chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn ối nặng, đã có đủ con.
+ Rau cài răng lược.
+ Đờ TC đã điều trị nội thất bại.


14

+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được.
+ U xơ TC, đã có đủ con.
+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim.
- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần. Nếu sau khi cắt tử cung bán phần
vẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn.
1.4.4.2. Mổ lấy thai và u xơ tử cung
Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC trong những trường hợp thật thuận lợi về
mọi mặt. Vị trí của u xơ dễ bóc, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt… Nếu không đủ điều kiện
thuận lợi thì nên để u xơ lại. Sẽ mổ bóc u xơ sau.
1.4.4.3. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc
MLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn ối,
hoặc mổ cũ quá dính không vào ổ phúc mạc được.
1.4.4.4. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC.
- Chỉ định:
+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau.
+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.
- Kỹ thuật:
+ Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.
+ Bộc lộ động mạch tử cung.
+ Thắt động mạch tử cung.
+ Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch tử cung bên đối diện [7].
1.4.4.5. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung
tức thời.
- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC.


15

- Kỹ thuật:
+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị.
Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏ
thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần
đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
+ Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.
+ Thắt động mạch hạ vị.
+ Khâu vết cắt phúc mạc thành sau [7].
1.4.4.6. Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch
Năm 1997 B-Lynch mô tả kỹ thuật bảo tồn tử cung trong đờ tử cung. Kỹ
thuật này dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc
mạch [18], [19], [20].
1.4.5. Tai biến và biến chứng của mổ lấy thai
1.4.5.1. Tai biến và biến chứng đối với sản phụ
- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, do chảy máu tại vết gỡ
dính cũ, diện rau bám của rau tiền đạo, hoặc do rối loạn đông máu trong các
bệnh lý như rau bong non, tiền sản giật, đờ tử cung...
- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính.
- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang
hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, thường gặp
trong phẫu thuật cũ.
- Cắt hoặc thắt vào niệu quản khi cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu
cầm máu ở hai mép cắt khi rách.
Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ
càng ngày càng ít dần đi.
- Viêm phúc mạc.
- Viêm nội mạc tử cung.


16

- Nhiễm trùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung….
- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng
rạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật
và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn
dưới tử cung.
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Thoát vị thành bụng: hiếm gặp.
- Tử vong mẹ: hiếm gặp [1], [21], [22].
1.4.5.2. Tai biến cho con
Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm apgar của trẻ
thấp hơn bình thường. Có thể gặp sang chấn gãy xương chi khi lấy thai, rạch
vào phần thai khi mở tử cung...
Tóm lại mổ lấy thai là rất tốt cho mẹ và thai nếu đủ điều kiện và chỉ
định đúng. Nhưng nó luôn đi kèm những nguy cơ tai biến cho mẹ và con
trong , sau mổ và cả những lần mang thai sau này. Với xu hướng chỉ định mổ
ngày càng rộng rãi như hiện nay thì tỷ lệ mổ lấy thai nhất là con so sẽ càng
ngày càng tăng, đây là một vấn đề cần nghiên cứu và điều chỉnh nhằm hạn
chế tối đa những tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con [1].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM

1.5.1. Tình hình mổ lấy thai chung
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn, chưa
có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn
chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi và từ
đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn,


17

kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ
lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi. Tỷ lệ MLT ngày càng tăng theo
thời gian, điều này có thể thấy qua thống kê ở các bảng 1.1, 1.2, 1.3.
Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
Năm

Tác giả

1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [23]
1974-1992 Nguyễn Thìn [24]
Lê Điềm, Lê Hoàng
1994
[25]
1996-1998 Bùi Minh Tiến [21]
2000
Phạm Văn Oánh [14]
2002
Vương Tiến Hòa [5]
2004
Võ Thị Thu Hà [13]
2005
Phạm Thu Xanh [6]

Tỷ lệ
(%)

Bệnh viện
Bệnh viện phụ sản Hải
Phòng
Viện BVBMTSS

20,25

Viện BVBMTSS

23,45

Bệnh viện phụ sản Thái Bình
Viện BVBMTSS
BVPSTƯ
BV Phụ Sản Tiền Giang
BVPSTƯ

25,60
35,10
36,97
31,00
39,71

14,8

Bảng 1.2. Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm
Tác giả
1989-1990 Francis [26]
1998
Koc [27]
2004
Hyattsville [2]

Nước
Scotland
Thổ Nhĩ Kỳ
Hoa Kỳ

Tỷ lệ (%)
14,20
26,10
29,10

1.5.1. Tình hình mổ lấy thai con so
Đã có rất nhiều các nghiên cứu về MLT của sản phụ con so của các tác giả
trong và ngoài nước [28], [29], [30], [31], [32].
1.5.1.1. Mổ lấy thai con so trên thế giới
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở
Hoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến
20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng
tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [2].


18

Tại Hy Lạp: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ
lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai
giai đoạn: 1977 - 1983 và 1994 - 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai
con so tăng nhanh từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giai đoạn
1994 - 2000) [3].
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy
thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ
lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%)
bất tương xứng thai - khung chậu (13,6%) chuyển dạ kéo dài (23,0%) suy thai
(10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác [33].
1.5.1.2. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Bảng 1.3. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm

Tác giả

Bệnh viện

Tỷ lệ (%)

1993

Lê Thanh Bình [34]

Viện BVBMTSS

24,83

1996

Đỗ Quang Mai [4]

Viện BVBMTSS

28,71

1997

Vũ Công Khanh [35]

Viện BVBMTSS

32,30

1999

Touch Bunlong [22]

Viện BVBMTSS

31,30

2000

Touch Bunlong [22]

Viện BVBMTSS

7,20

2006

Đỗ Quang Mai [4]

BVPSTƯ

37,09

Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy
thai ở 246 sản phụ con so tại Viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến
tháng 04 năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%.
Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so
lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông
(8,7%), còn lại là các nguyên nhân khác [34].


19

Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố
liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại Viện BVBMTSS năm 1997 với
7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con
so là 32,33% [35].
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con
so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so
thấy tỷ lệ MLT con so/tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ định
chia làm 4 nhóm chính: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhóm
chỉ định do phần phụ của thai. Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai
chiếm 63,36% [22].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và
được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do
nguyên nhân xã hội [5].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là
28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5
nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai,
nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [4].


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng là hồ sơ của những sản phụ MLT con so tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Hà Giang từ ngày 01/01/2013 đến hết 31/12/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Hồ sơ sản phụ MLT con so.
- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn
của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp sản phụ mổ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian
nghiên cứu.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang.
- Thời gian 01/01/2013 đến 31/12/2017.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
- Lấy cỡ mẫu toàn bộ.
- Cách chọn mẫu: chọn toàn bộ các hồ sơ có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2017.
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
- Thu thập hồ sơ bệnh án mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 5 năm từ
1/1/2013 - 31/12/ 2017.


21

- Thu thập số liệu về tình hình đẻ chung, mổ lấy thai chung theo số liệu
của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang.
- Thu thập các thông tin trong hồ sơ, ghi chép thống kê lại theo mẫu
bệnh án thu thập số liệu với các mục để tiện theo dõi và tổng kết.
2.5. CÁC CHỈ SỐ/BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

* Xác định tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 5 năm
* Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn biến số
- Tuổi của sản phụ: phân độ tuổi theo các mốc: < 20 tuổi, 20 - 24 tuổi,
25 - 29 tuổi, 30 - 34 tuổi và ≥ 35 tuổi.
- Nghề nghiệp của sản phụ, chia theo nhóm: cán bộ công chức (CBCC),
nhóm làm ruộng và nhóm làm các nghề khác.
- Tiền sử bệnh tật.
- Tuổi thai tính bằng tuần: tính tuần (dựa vào kỳ kinh cuối cùng).
- Các chỉ định mổ (theo chỉ định mổ được ghi trong hồ sơ bệnh án).
Chia làm 2 nhóm nguyên nhân:
+ Nhóm nguyên nhân mổ chủ động: là nhóm chỉ có cách duy nhất là MLT
trong lúc chuyển dạ mới an toàn cho cả mẹ và con, có thể mổ chủ động khi chưa
chuyển dạ hoặc bắt đầu chuyển dạ. Các nguyên nhân nhóm này bao gồm:
 Do khung chậu mẹ: khung chậu hẹp.
 Do tử cung: Sẹo mổ ở thân tử cung trước khi có thai như: sẹo mổ bóc
nhân xơ, sẹo tạo hình tử cung.
 Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung.
 Do thai và ngôi thai: thai to>= 3500, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt
cằm sau.
 Do phần phụ của thai: rau tiền đạo (RTĐ) trung tâm.


22

+ Nhóm nguyên nhân mổ trong chuyển dạ: khi có chuyển dạ, nếu quá
trình chuyển dạ tiến triển tốt ta có thể theo dõi đẻ đường dưới, nếu không an
toàn cho mẹ và con mới quyết định mổ. Bao gồm các nguyên nhân:
 Do mẹ: bệnh tim, NĐTN, TSSKNN, khung chậu giới hạn.
 Do thai: suy thai, đầu không lọt, đầu cao.
 Do tử cung: cơn co cường tính.
 Do ối: ối vỡ sớm, ôi vỡ non, rỉ ối, thai già tháng.
 Do yếu tố xã hội: con quý hiếm, sản phụ lớn tuổi …
- Ngôi thai.
- Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống và gây mê nội khí quản.
- Phương pháp mổ lấy thai:
+ Đường rạch thành bụng: ngang, dọc.
+ Đường rạch tử cung: ngang, chữ T và dọc thân tử cung.
- Các phẫu thuật kèm theo: Bóc UBT, bóc nhân xơ tử cung, thắt động
mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung, khâu mũi B-Lynch.
- Trọng lượng trẻ sơ sinh: < 2500g, 2500 - 2900g, 3000 - 3500g, > 3500g.
- Chỉ số Apgar ở phút thứ nhất, ở phút thứ 5 của trẻ sơ sinh:
+ < 5 điểm
+ 5 - 7 điểm
+ > 7 điểm
- Thời gian mổ, thời gian trung bình (tính bằng phút).
- Các loại thuốc điều trị sau mổ.
- Kháng sinh: số loại kháng sinh.
- Tai biến và xử trí tai biến khi MLT.
- Tình trạng thiếu máu trước mổ.
- Lượng máu truyền.


23

- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Biến chứng của mẹ và con sau mổ.
2.6. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ

- Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh
án đã được định nghĩa ở trên.
- Sai số thu thập số liệu khống chế bằng các cách:
+ Bảng thu thập số liệu được thử nghiệm trước khi nghiên cứu.
+ Nghiên cứu viên thu thập số liệu cẩn thận, chính xác theo đúng các
thông tin ghi trong bệnh án và viết vào bảng thu thập thông tin.
+ Các bảng thu thập thông tin được kiểm tra lại tại phòng lưu trữ hồ sơ
sau khi đã lấy đủ thông tin.
2.7. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Lập bảng thống kê, vẽ biểu đồ.
- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình.
- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê.
Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp
thống kê Y học trên phần mềm EPIINFO 6.04, SPSS 16.0 đảm bảo đúng quy
định của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên cứu khoa học quy định. Giá
trị p có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Đề cương được sự thông qua của Hội đồng đề cương của trường Đại
học Y Hà Nội; được Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang cho phép
nghiên cứu.
- Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, tên bệnh
nhân được mã hóa, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng.
- Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có
vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TỶ LỆ MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ CON SO TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH HÀ GIANG

3.1.1. Tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trong 5 năm từ 2013 đến 2017
Bảng 3.1. Tỷ lệ MLT con so
Tổng số
Năm

đẻ toàn

Tổng số mổ lấy thai
n

viện

Tổng số

Tổng số MLT con

đẻ con

so

%

n

so

%

2013
2014
2015
2016
2017
Cộng
Nhận xét:
3.1.2. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai con so:
Bảng 3.2. Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo nhóm tuổi của sản phụ
Năm
Nhóm tuổi
< 20
20-25
26- 30
31- 35
>35
Tổng

2013
n

%

2014
n

%

2015
n

%

2016
n

%

P=
Nhận xét:
3.1.3. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai con so:
Bảng 3.3. Nghề nghiệp của sản phụ

2017
n

%


25

Năm

2013
n

2014

%

n

2015

%

n

2016

%

n

2017

%

n

p

%

Nghề nghiệp
Cán bộ công chức
Nông dân
Nghề khác
Tổng
Nhận xét:
3.1.4. Tuổi thai:
Bảng 3.4. Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo tuổi thai
Năm
Tuổi thai

2013
n

%

2014
n

%

2015
n

%

2016
n

%

2017
n

%

< 38 tuần
38 - 41 tuần
> 41 tuần
Tổng
P=
Nhận xét:
3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

3.2.1. Chỉ định MLT chung
Bảng 3.5. Các chỉ định mổ lấy thai
TT

Chỉ định mổ

1 Khung chậu hẹp

2013
n
%

2014
n %

2015
n %

2016
n %

2017
n %

Tổng
n %


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×