Tải bản đầy đủ

THÁI độ xử TRÍ CHỬA NGOÀI tử CUNG tại KHOA PHỤ sản, BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm 2012 2013

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Th¸i ®é xö trÝ chöa ngoµi tö cung
t¹i khoa Phô - S¶n, bÖnh viÖn B¹ch Mai
trong 2 n¨m 2012-2013

Chủ nhiệm đề tài:

PGS.TS. Phạm Bá Nha

Đồng chủ nhiệm đề tài: ThS. BS. Phạm Thị Vạn Xuân
Tham gia nghiên cứu: ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Phương
SV. Vũ Thị Đức
Đơn vị thực hiện :

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI- 2016

BỘ Y TẾ


BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA VíI THAI QU¸ NGµY Dù
KIÕN SINH T¹I KHOA PHô - S¶N BÖNH VIÖN
B¹CH MAI
Tõ 1/2012 §ÕN 12/ 2013
Tham gia nghiên cứu: Ths. Bs Phạm Thị Vạn Xuân
PGS. Ts Phạm Bá Nha
Ths. Bs Nguyễn Thị Thu Phương
Sv Nguyễn Khắc Khánh
Đơn vị thực hiện:

HÀ NỘI- 2016

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng thụ tinh không làm tổ
trong buồng tử cung, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa
có thể vỡ đột ngột gây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong.
WHO (2007) ước tính CNTC chiếm 5% trong các nguyên nhân gây tử vong ở
bà mẹ ở các nước đang phát triển [1].
CNTC là vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản trong cộng đồng ở Việt Nam
và trên toàn thế giới. CNTC là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của
thai kỳ. CNTC được phát hiện và xử trí kịp thời, người phụ nữ sẽ có tiên
lượng tốt hơn về khả năng sinh sản và tính mạng. Tiên lượng phụ thuộc rất
nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn và phương pháp xử trí.
CNTC có xu hướng ngày càng gia tăng. Tỉ lệ CNTC tại bệnh viện PSTƯ
năm 1970-1979 là 1,16%; năm 1992-1994 là 1,57%; năm 1999-2000 là 2,26%
và năm 2006 là 5,45% [2], [3].
Tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai, việc điều trị CNTC đang được
áp dụng hai phương pháp là nội khoa và phẫu thuật. Phẫu thuật là phương pháp
được sử dụng chủ yếu ở khoa, mổ mở được được áp dụng nhiều hơn vì bệnh
nhân thường đến khoa muộn, trong tình trạng khối chửa bị vỡ chảy máu trong ổ
bụng. Phẫu thuật nội soi cũng được sử dụng khá phổ biến trong khoa vì có nhiều
ưu điểm vượt trội như: thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao,
tiết kiệm chi phí điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thái độ xử trí chửa ngoài tử cung tại
khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
CNTC tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013.
2. Nhận xét các phương pháp điều trị tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện
Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013.


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung
CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, 95% số trường hợp CNTC xảy
ra ở vòi tử cung, ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng,
hiếm gặp hơn là chửa ở ống cổ tử cung.
CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên năm 936. Sau đó được Rilani
và Vassal đã mô tả trên tử thi. Cuối thế kỉ 17, các thầy thuốc đã cho rằng bào
thai chửa ngoài tử cung gây chết mẹ vì vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết
thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy….Năm 1759, John Bard và Huck đã chẩn
đoán đúng và xử trí đúng một trường hợp CNTC ở New York, bệnh nhân đã
được cứu sống và vết thương đã liền sau 10 tuần điều trị tại viện.
Năm 1977, Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi trứng qua nội
soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính trong
CNTC và trở thành phương pháp điều trị được áp dụng trên toàn Thế giới.
Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên dùng Methotrexate điều trị CNTC tại
Mỹ. Từ đó phương pháp này được áp dụng rộng rãi cho đến nay ở nhiều quốc
gia trong đó có Việt Nam. Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị CNTC nhờ kết hợp những tiêu chuẩn lâm sàng và ứng dụng những
phương pháp cận lâm sàng có giá trị như: định lượng hCG trong huyết thanh,
siêu âm đầu dò âm đạo. Ngoài ra nội soi ổ bụng là phương pháp hiệu quả
trong việc chẩn đoán sớm CNTC. Việc kết hợp những tiêu chuẩn lâm sàng và
ứng dụng những phương pháp cận lâm sàng có giá trị đã giúp việc quyết định
điều trị bằng phẫu thuật (nội soi hoặc mổ bụng) hay điều trị nội khoa bằng
Methotrexate.


1.2. Giải phẫu, cơ chế chửa ngoài tử cung
1.2.1. Giải phẫu
- Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung dài 1cm, đây là đoạn có lòng
ống hẹp nhất. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở đoạn này khoảng 2% [4], [5].
+ Đoạn eo: tiếp nối với đoạn kẽ dài 3- 4 cm, đây là phần cao nhất của
vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính dưới 1mm. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung
ở đoạn này khoảng 12% [4], [5].
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa eo và loa vòi dài 5-7cm, trong lòng không
đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi trứng gặp tinh trùng tạo nên sự
thụ tinh. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở đoạn này cao nhất khoảng 80% [4], [5].
+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi trứng hình phễu có khoảng
10 - 12 tua vòi, mỗi tua vòi dài 1-1,5cm. Tua dài nhất gọi là tua vòi trứng (hay
tua Richard) có nhiệm vụ hứng noãn từ buồng trứng phóng ra. Tỷ lệ CNTC ở
đoạn này khoảng 11% [4], [5].
- Vòi tử cung cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào trong lần lượt là:
+ Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.
+ Lớp thứ 2 là lớp mô liên kiết mỏng chứa mạch máu và thần kinh.
+ Lớp thứ 3 là lớp cơ: gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. Cơ vòng
ở trong làm nhu động vòi trứng hướng về tử cung hay hướng về buồng trứng tùy
từng thời điểm thích hợp giúp vận chuyển trứng, phôi hoặc tinh trùng.
+ Trong cùng là lớp niêm mạc gồm 3 loại tế bào: tế bào hình trụ có
những lông dài 8-9 μm cắm vào thể đáy và vận chuyển theo một hướng nhất
định về phía tử cung; tế bào chế tiết, tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp
phần vào dòng chảy của vòi tử cung trong chức năng vận chuyển trứng về
buồng tử cung; tế bào hình thoi ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như


những tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung, nên những tế bào này có thể biệt
hóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC.
Lớp niêm mạc có các nếp gấp thay đổi theo từng giai đoạn giải phẫu, các
nếp gấp này làm tăng diện tích tiếp xúc của niêm mạc vòi tử cung nên nhiều
lần. Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này mà
vòi tử cung trở thành cơ quan hấp thu, nó hấp thu nước màng rụng và tạo ra
một dòng nước dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung.
Những cản trở trong thời gian này có thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng di
chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung [1], [3], [5], [6].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ động mạch
buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh VTC của 2 động mạch này tiếp
nối với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh
buồng trứng.
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến vòi tử cung nhờ 2 cơ chế:
+ Tinh trùng tự di chuyển.
+ Co bóp của cơ tử cung và vòi tử cung dưới tác dụng của
prostaglandin.
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn. Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3- 4
ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển vào buồng tử cung
nhờ 3 cơ chế:
+ Dịch vòi tử cung.
+ Sự di chuyển của tế bào có lông của niêm mạc vòi tử cung.
+ Tác dụng giãn của vòi tử cung ở đoạn sát tử cung của progesteron.


- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi tử
cung và thực hiện nhiều quá trình phân chia, khi tới tử cung trứng đã phân
chia khoảng 100 tế bào gọi là phôi bào. Vì một lý do nào đó trứng thụ tinh
không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại vòi tử cung
hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC.
- Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp

1.3. Nguyên nhân CNTC
1.3.1. Viêm nhiễm tiểu khung
Tổn thương do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp nhất. Tác nhân
gây viêm làm hủy hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng và tắc hoàn toàn và
không hoàn toàn lòng vòi tử cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo nên
những ổ hoại tử và loét sâu để lại những tổn thương nặng ở vòi tử cung biểu
hiện qua các hình thái:
+ Viêm vòi tử cung dạng nang nước.
+ Ứ dịch vòi tử cung
+ Viêm ổ ở đoạn eo vòi tử cung.


Hậu quả của viêm nhiễm làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung
dày và cứng nên nhu động giảm, ngoài ra viêm nhiễm còn làm mất các tế bào
có lông, các tế bào chế tiết, làm luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy chậm
làm khó khăn trong việc di chuyển của trứng dễ gây CNTC.
Viêm nhiễm đường sinh dục là bệnh khá phổ biến hiện nay. Theo điều
tra của Nguyễn Tấn Minh (1994) trên 1000 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ ở Hà Nội
cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục là 81,6% và đây cũng là nguyên nhân
chính gây viêm tắc vòi trứng dẫn đến CNTC và vô sinh [7].
Ngoài ra viêm nhiễm sinh dục lâu ngày còn làm thay đổi chuyển hóa từ
các tế bào VTC, giảm tổng hợp acid nhân (RNA), giảm sút Glucoprotein
trong dịch tiết vòi tử cung, làm đứt và tổn thương các sợi thần kinh, làm giảm
nhu động tự nhiên của vòi tử cung [5], [8], [9], [10], [11].
1.3.2. Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung
CNTC là một yếu tố nguy cơ gây CNTC lần sau. Ngoài ra phẫu thuật
tiểu khung có liên quan chặt chẽ với CNTC. Nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy
phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC từ 3-4 lần so với nhóm chứng.
Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ gây CNTC. Theo
Phan Viết Tâm, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử mổ CNTC tại bệnh viện
PSTƯ năm 1999-2000 là 14,83% [3].
1.3.3. Tiền sử nạo hút thai
Nạo hút thai là một yếu tố nguy cơ gây nên CNTC. Mặc dù trong những
năm gần đây vấn đề giáo dục sức khỏe và tư vấn kế hoạch hóa gia đình đã
được quan tâm nhiều song tỷ lệ nạo hút thai còn cao. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Minh Nguyệt và cộng sự (1991), tỷ lệ nạo hút thai là 45,8%; của
Phạm Thanh Hiền tại bệnh viện PSTƯ (1999) là 41% [12], [13].


Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện kỹ thuật
là cơ hội cho sự viêm nhiễm ngược dòng và đây là yếu tố làm tăng tỷ lệ
CNTC [13], [14].
Nạo hút càng nhiều lần thì càng làm tăng tỷ lệ CNTC. Theo nghiên cứu
của Mai Thanh Hằng tại bệnh viện PSTƯ, CNTC có tiền sử nạo hút thai 1
lần là 17,87%; nạo hút thai 2 lần chiếm tỷ lệ 25,9%. Theo Phan Viết Tâm tỷ
lệ CNTC có nạo hút thai lần 1 là 14,85%; nạo hút thai 2 lần là 33,07% [3].
1.3.4. Sinh sản hỗ trợ
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ CNTC như thụ tinh
trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thích
phóng noãn.
Theo Tummon và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ở
nhóm thụ tinh trong ống nghiệm cao gấp 100-200 lần so với các chu kì thụ
thai tự nhiên. Thai làm tổ ở ống cổ tử cung, trong ổ bụng cũng được ghi nhận
trong thụ tinh trong ống nghiệm (Brenner 1993, Brinsden 1993).
1.3.5. Sử dụng các biện pháp tránh thai
- Thuốc tránh thai:
Sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đã làm giảm thực sự bệnh lý CNTC,
Nhưng vẫn có một tỷ lệ CNTC nhất định khi dùng viên thuốc tránh thai đơn
thuần chứa Progesteron liều thấp (vì ức chế co thắt vòi tử cung) và viên thuốc
tránh thai sau giao hợp (Estrogen liều cao).
- Dụng cụ tử cung:
Người mang dụng cụ tử cung vẫn có nguy cơ CNTC vì dụng cụ tử cung
chỉ ngăn cản trứng làm tổ trong buồng tử cung. Theo nghiên cứu của Phạm
Thanh Hiền (1998) thì tỷ lệ này là 3%. Những người mang dụng cụ tử cung
trên 25 tháng có nguy cơ cao gấp 2,6 lần so với người sử dụng nó trong thời
gian ngắn hơn. Bệnh lý này xảy ra do viêm nhiễm tại chỗ khi có vật lạ đặt


trong buồng tử cung hoặc gây ảnh hưởng đến sự co bóp của vòi tử cung. Tuy
nhiên theo nghiên cứu của F. Pafazini thì không có sự khác biệt về tỷ lệ
CNTC ở nhóm mang dụng cụ tử cung và nhóm không mang [15], [16].
- Đình sản:
CNTC thường xuất hiện sau đình sản 3-4 năm, nguyên nhân là do hình
thành lỗ dò vòi tử cung - ổ bụng.
1.4. Tiến triển của chửa tại vòi trứng
Có 4 cách tiến triển của tại vòi trứng:
- Sẩy vào ổ bụng: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra và gây sẩy. Nếu
bong từ từ, máu chảy ít một phôi có thể làm tổ lại trong VTC và khi sẩy qua loa
VTC tạo thành chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Hậu quả
của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy từ chỗ bong rau và có
thể chảy từ chỗ thành mạch máu VTC bị hở [17], [18], [19], [20].
- Vỡ vòi tử cung: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC
giãn căng to gây ra vỡ, các nhánh mạch máu vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.
Nếu chảy máu ít thì máu đọng ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùng
Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ VTC xảy ra
ở bất kì vị trí nào, ở những vị trí hẹp, vỡ thường xảy ra sớm hơn [17], [18],
[19], [20].
- Khối huyết tụ thành nang: do máu rỉ qua loa ít một tích tụ lại hình
thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to được mạc nối
lớn và các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường
hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổ bụng mà ứ ngay tại
vòi trứng làm cho VTC giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu [17], [18],
[19], [20].
- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương.


1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp, có khi chỉ chậm kinh vài
ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt. Vì vậy cần hỏi kĩ tiền sử kinh nguyệt của
3-4 tháng gần nhất để phát hiện những rối loạn kinh nguyệt [21].
- Ra huyết: là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau chậm kinh ít ngày
đã thấy ra huyết. Huyết ra ít một, màu nâu đen, màu socola, có khi lẫn màng,
khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh [22].
- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn
đau lại ra ít máu [21], [22].
- Các triệu chứng khi có thai: nghén,vú căng, lợm giọng…
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
Sốc: bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng sốc do mất máu trong trường
hợp CNTC vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng với các biểu hiện: da xanh,
lạnh, ẩm, mạch nhanh, huyết áp tụt [23].
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Khám bụng thường mềm và không có phản ứng. Những trường hợp đến
muộn khối chửa đã vỡ, khám thấy có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.
Khám âm đạo qua mỏ vịt có thể thấy các dấu hiệu có thai như: cổ tử
cung tím, đóng kín, chất nhầy ít và đặc quánh.
Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy:
- Cổ tử cung, thân cổ tử cung mềm, tử cung to nhưng không tương xứng
với tuổi thai.
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau.
- Thăm túi cùng sau: nếu khối chửa có rỉ máu hoặc chảy máu vào túi
cùng Douglas thì chạm vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau.


1.6. Cận lâm sàng
Khi các triệu chứng lâm sàng còn chưa rõ ràng thì các xét nghiệm cận
lâm sàng là rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm CNTC. Các phương
pháp được sử dụng tại nước ta hiện nay:
1.6.1. Siêu âm đầu dò
Là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán CNTC.
- Dấu hiệu trực tiếp: thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể
thấy âm vang thai, hoạt động tim thai.
- Dấu hiệu gián tiếp :
+ Dấu hiệu buồng tử cung: buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung đáp
ứng với nội tiết tố nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường hợp
niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC.
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20% các vị
trí có thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi
tử cung và có thể vỡ khối chửa [23].
1.6.2 . Nồng độ βhCG (β. Human Chorionic Gonadotropin)
Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị CNTC.
Bản chất cuả hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormon của tuyến
yên như FSH, LH, TSH. β của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons và
giống chuỗi β của LH đến 80%, chỉ khác là có thêm đoạn peptide tận cùng 24
acid amin, chính đoạn peptide này quyết định tính đặc hiệu của hCG. Do đó
định lượng βhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần.
βhCG xuất hiện trong máu mẹ ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, tăng nhanh chóng
từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 9 và duy trì ở dạng bình nguyên trong suốt giai
đoạn sau của chu kì. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi
của βhCG trong huyết tương là 24 giờ. Nếu tăng quá cao hay quá thấp đều
là biểu hiện của thai nghén bất thường. Khi định lượng βhCG định kỳ nếu


thấy tăng ít hoặc giảm thì phải nghi ngờ có sự bất thường có thể là CNTC,
sẩy thai, thai chết lưu. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định CNTC có nồng độ
βhCG thấp là do trứng không làm tổ trong buồng tử cung nên nồng độ
βhCG chế tiết giảm.
1.6.3. Kết hợp giữa siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm βhCG
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà
trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm.
Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong trong tử cung khi nồng
độ βhCG lớn hơn hoặc bằng 1000-1500 mIU/ ml. Khi nồng độ βhCG lớn hơn
hoặc bằng 1000-1500mIU/ml mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán
chửa ngoài tử cung cao với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95%.
Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG cùng với
ngưỡng phân biệt βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng
gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần tăng ít
nhất là 66%. Tuy nhiên cũng có trường hợp ngoại lệ CNTC có biểu hiện nồng
độ βhCG tăng trong 48 giờ giống với thai trong tử cung. Vì vậy cần phải định
lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa
ngoài tử cung với độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 98% [2], [23].
1.6.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là thăm dò hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Soi ổ
bụng vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC. Ngoài ra soi ổ bụng còn giúp
đánh giá được tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng
như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện.
Hình ảnh CNTC qua nội soi ổ bụng là một khối tím, sẫm mầu, làm căng
vòi tử cung giống như khối xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp.


1.6.5. Định lượng progesteron
Theo nghiên cứu của Stovall năm 1992, khi định lượng nồng độ
progesteron cho 1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy nồng độ
progesteron thấp nhất liên quan với thai sống là 5,1ng/ml; do đó các nhà
nghiên cứu đã thiết lập được ngưỡng giới hạn nồng của nồng độ progesteron.
Khi nồng độ progesteron > 25ng/ml thì có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung
và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesteron < 5ng/ml có
giá trị chẩn đoán thai chết (có thể thai chết trong buồng tử cung hoặc CNTC)
với độ đặc hiệu là 100% [12].
1.6.6. Hút buồng tử cung
Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8-12 giờ, nồng độ
βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ CNTC [24].
Nếu βhCG giảm trên 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên
đoán thai trong tử cung bất thường và loại trừ được CNTC.
1.6.7. Chọc dò túi cùng Douglas
Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng.
Tuy nhiên kết quả chọc dò không ra máu vẫn không loại trừ được CNTC vỡ.
Theo Pernol, ở bệnh nhân đã có xét nghiệm hCG dương tính thì kết quả chọc
dò dương tính đến 99,2%. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì
không cần làm thủ thuật này. Dịch trong ổ bụng sau khi chọc hút có thể làm
xét nghiệm định lượng βhCG thường lớn hơn βhCG trong huyết thanh người
mẹ (Oetinger 1995).
Nhưng hiện nay thủ thuật này sử dụng ít hơn vì nó có thể gây ra tổn
thương mạch máu.
1.7. Điều trị CNTC
Hai phương pháp chính được áp dụng: nội khoa và ngoại khoa.


1.7.1. Điều trị nội khoa
1.7.1.1. Không can thiệp
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ hồi phục tự nhiên (48%-73%) ở những
trường hợp chửa ngoài tử cung đến sớm. Stovall và Ling (1992) đưa ra tiêu
chuẩn theo dõi như sau:
- Có sự giảm dần hCG.
- Túi thai khư trú ở vòi tử cung.
- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5 cm.
- Không có biểu hiện của vỡ túi thai.
Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG nhỏ hơn
1000mIU/ml thì thai có thể tự teo đi.
1.7.1.2. Điều trị bằng thuốc: Methotrexate ( MTX )
a , Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân:
* Tiêu chuẩn tuyệt đối:
- CNTC chưa vỡ ( huyết động ổn định).
- Mong muốn có thai trong tương lai.
* Tiêu chuẩn tương đối:
- Lượng βhCG nhỏ hơn 5000mIU/ml.
- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm.
- Không có hoạt động tim thai trên siêu âm.
- Dịch cùng đồ nhỏ hơn 15mm.
- Chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.
- Không có tiền sử dị ứng thuốc và có điều kiện theo dõi điều trị.
b, Phác đồ điều trị MTX
- Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg tiêm bắp vào ngày 1, 3, 5, 7 và acid
folic các ngày 2, 4, 6, 8.
- Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m² tiêm bắp.


- Tiêm trực tiếp khối chửa: Sử dụng MTX liều 10-25mg tiêm trực tiếp
tại khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi. Kĩ thuật này khó không
phải lúc nào, cơ sở nào cũng có thể thực hiện được, do đó khả năng áp dụng
rộng rãi rất hạn chế.
c, Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
Sau khi tiêm liều thứ nhất phải theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh.
Định lượng lại vào ngày thứ 4 và thứ 7. Nếu βhCG ngày thứ 7 so với ngày thứ
4 giảm không quá 15% thì có chỉ định điều trị thêm (hoặc dùng thêm liều
hoặc phẫu thuật). Trong một số trường hợp βhCG có thể tăng cao vào ngày
thứ 4 đến ngày thứ 7 sau tiêm liều thứ nhất rồi sau đó mới giảm. Điều trị nội
khoa được coi là thất bại kể từ 24 giờ sau khi tiêm, bệnh nhân phải mổ cấp
cứu do CNTC vỡ hay sau khi tiêm đủ 3 liều MTX lượng βhCG không giảm
mà còn tăng lên hoặc có dấu hiệu nhiễm độc thuốc thì phải chỉ định phẫu
thuật [1], [16], [23], [25], [30]. Trong quá trình điều trị phải theo dõi công
thức máu, chức năng gan, chức năng thận khi dùng MTX.
Theo Thomas và Frank, thì điều trị nội khoa với MTX cho tỉ lệ thành
công 96,7% không gặp tai biến gì đặc biệt. Theo Tạ Thị Thanh Thủy (bệnh
viện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh) thì tỷ lệ thành công với điều trị
nội khoa bằng MTX là 84%, thời gian βhCG về âm tính là 45 ngày. Nghiên
cứu của Vũ Thanh Vân trên 105 bệnh nhân điều trị bằng Methotrexate tại
Bệnh viện PSTƯ đạt tỷ lệ thành công là 91,4% [17], [26], [27], [28], [29].
Như vậy điều trị nội khoa bằng MTX mở ra một hướng mới trong điều trị
bệnh nhân CNTC.
1.7.2. Điều trị ngoại khoa
1.7.2.1. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC
chưa vỡ hoặc đã vỡ. Trong khi mổ phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn


VTC bằng cách rạch lấy khối chửa và khâu cầm máu hoặc có thể tiến hành cắt
nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ và phần
VTC còn lại có độ dài lớn hơn 4cm. Tỷ lệ cắt bỏ VTC trong CNTC năm 2002
tại bệnh viện PSTƯ là 87,87%. Tùy từng thể CNTC mà ta lựa chon cách thức
phẫu thuật cho phù hợp:
- Thể CNTC chưa vỡ: điều trị bảo tồn hay cắt VTC tùy thuộc vào từng
trường hợp, nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của VTC bên
đối diện, khả năng của phẫu thuật viên.
- Thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức, vừa phẫu thuật cầm máu, kẹp
cắt bỏ VTC vỡ, khâu cầm máu, bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn.
- Thể huyết tụ thành nang: việc phẫu thuật có thể được trì hoãn, trong
khi phẫu thuật gỡ nhẹ nhàng các quai ruột ra khỏi khối máu tụ, rửa ổ bụng,
cầm máu bằng huyết thanh ấm.
1.7.2.2. Phẫu thuật nội soi
Ngày nay phẫu thuật nội soi là phương pháp rất được ưa chuộng trong
điều trị CNTC so với phẫu thuật mở ổ bụng có nhiều ưu điểm hơn:
- Thời gian nằm viện ngắn: 2-3 ngày, quá trình hồi phục nhanh vì vậy ít
ảnh hưởng đến công việc và kinh tế.
- Tỷ lệ dính tắc sau mổ thấp, cho phép bệnh nhân ăn uống trở lại và ít
đau hơn.
- Mang lại tính thẩm mỹ cao.
- Nhờ nội soi mà CNTC được phát hiện sớm ở giai đoạn chưa vỡ hoặc rỉ
máu, tỷ lệ là 92,5% [14].
- PTNS trong CNTC còn có ý nghĩa đặc biệt trong trường hợp bệnh
nhân chưa có con hay chưa đủ con vì PTNS khả năng bảo tồn vòi trứng cao
hơn [14].
- Tỷ lệ biến chứng thấp khoảng 0,6% [13], [27].


a , Điều trị triệt để:
Đối với những bệnh nhân có đủ con và không có nhu cầu sinh con thì có
thể cắt một phần vòi trứng bên khối chửa và triệt sản bên kia qua nội soi.
Trước hết là kẹp vòi trứng để cầm máu, sau đó là cắt bỏ một phần vòi trứng,
cầm máu dây chằng tử cung vòi trứng và cắt dọc nó.
b, Điều trị bảo tồn:
- Chỉ định:
+ Chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng không có choáng.
+ Kích thước khối chửa nhỏ hơn 3,5 cm qua siêu âm.
+ Có nguyện vọng sinh con.
- Cách tiến hành: Sau khi bộc lộ khối chửa, nâng vòi trứng lên, rạch dọc
bờ tự do của khối chửa 10mm, hút hết máu và rau thai, rửa sạch và kiểm tra
việc cầm máu. Sau phẫu thuật phải kiểm tra lượng βhCG xuống đến 0 IU/L
nhất là các trường hợp bảo tồn. Ngày thứ hai sau mổ lượng βhCG giảm một
cách đáng kể ít nhất là 70% thì kỹ thuật bảo tồn mới có hiệu quả.
1.8 Một số nghiên cứu chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam
Barhat K và Es posito M đã báo cáo nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử
cung bằng MTX 2001 cả đơn liều và đa liều và kết quả cho thấy hai phương
pháp mang lại tỉ lệ thành công tương tự như điều trị bảo tồn phẫu thuật với
khả năng sinh sản tương tự trong tương lai[30].
Kirk E, Condous G, Bourne T (2009) đã chứng minh phẫu thuật bảo
tồn vòi tử cung là an toàn và nội soi chẩn đoán không nên được thực hiện
thường xuyên[20].
Phan Viết Tâm đã nghiên cứu tình hình chửa ngoài tử cung tại Bệnh
viện PSTW trong 2 năm 1999-2000 đã nhận xét các triệu chứng lâm sàng giữ
vai trò quyết định trong việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung đặc biệt là trong
thể tràn máu ổ bụng và thể huyết tụ thành nang[3]



CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh án vào viện được chẩn đoán là CNTC thể chửa ở vòi tử cung
khi phẫu thuật và điều trị bằng Methotrexate tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 01-01-2012 đến 31-12-2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh án vào viện vì CNTC đã phẫu thuật nhưng vị trí không
phải vòi tử cung và kết quả giải phẫu bệnh không phải CNTC, những bệnh án
ghi thiếu thông tin: tiền sử sản phụ khoa, triệu chứng lâm sàng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả
Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả dựa vào các bệnh án của bệnh nhân
thỏa mãn các tiêu chuẩn nêu phía trên.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Đây là nghiên cứu mô tả không xác suất, vì thế chúng tôi thu thập toàn
bộ hồ sơ của bệnh nhân lúc ra viện được chẩn đoán chửa ngoài tử cung trong
2 năm 2012-2013 và có đầy đủ các tiêu chuẩn được đề ra.
2.2.3. Cách thực hiện
- Thu thập các bệnh án theo tiêu chuẩn chọn lựa nghiên cứu ở phòng hồ
sơ bệnh viện Bạch Mai.
- Mỗi bệnh án thu thập những số liệu sau:
+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.
+ Ngày vào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện.
+ Tiền sử:


 Chửa ngoài tử cung có hay không?
 Số lần nạo hút thai.
 Đặt dụng cụ tử cung có hay không?
 Viêm phần phụ có hay không?
+ Triệu chứng lâm sàng:
Cơ năng:
 Có chậm kinh hay không?
 Có đau bụng hay không?
 Có ra máu âm đạo bất thường không?
Thực thể:
 Tử cung: to hơn hay bình thường.
 Sờ thấy khối nề cạnh tử cung không?
 Cùng đồ đau không?
Toàn thân:
 Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.


Sốc: mạch nhanh >100 lần/phút, huyết áp tụt < 90 mmHg.

+ Triệu chứng cận lâm sàng:
Nồng độ βhCG:
 Định lượng βhCG trước điều trị.
 Định lượng βhCG sau điều trị.
Siêu âm lúc vào viện:
 Kích thước tử cung to hơn không?
 Độ dày niêm mạc tử cung.
 Có thai trong buồng tử cung không?
 Khối âm vang cạnh tử cung không?


 Tim thai có hay không?
 Dịch cùng đồ có hay không?
+ Điều trị:
Nội khoa:
 Số liều MTX dùng.
 Nồng độ βhCG sau mỗi lần điều trị.
 Kết quả điều trị: thành công hay thất bại?
Ngoại khoa:
 Mổ mở hay nội soi.
 Tình trạng khối chửa: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, sẩy qua loa vòi.


Cách xử trí khối chửa.



Dịch ổ bụng.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi làm sạch thô được xử lý, phân tích bằng phần mềm thống
kê y học SPSS16.0 để tính các giá trị sau:
 Tỉ lệ phần trăm.
 Giá trị trung bình.
 Độ lệch chuẩn.
 Giá trị lớn nhất và giá trị nhỏ nhất.
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, không
can thiệp trực tiếp vào đối tượng nên không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh
nhân. Tất cả thông tin về người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật.


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân CNTC
Nhận xét:
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu này 26-35 tuổi, chiếm
49%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,4%; tuổi trên 40 chiếm
7,8%.
Độ tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 31,1± 6,3 tuổi.
Trong đó bệnh nhân ít tuổi nhất 17 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất 44 tuổi


3.1.1.2. Tiền sử phụ khoa
Bảng 3.1: Tiền sử phụ khoa

Tiền sử

CNTC

Dụng cụ tử cung

Viêm phần phụ

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %



11

5,4

7

3,5

35

17,3

Không

191

94,6

195

96,5

167

82,7

Tổng

202

100

202

100

202

100

Nhận xét:
Trong số 202 bệnh nhân CNTC có 11/202 bệnh nhân có tiền sử CNTC
chiếm 5,4%; bệnh nhân có đặt dụng cụ tử cung chiếm 3,5%.
Có 35/202 bệnh nhân có tiền sử phụ khoa (viêm đường sinh dục, viêm
vòi tử cung…), chiếm 17,3%.
3.1.1.3. Tiền sử nạo hút thai
Bảng 3.2: Tiền sử nạo hút thai

Số lần NHT

0

1

2

≥3

Tổng

n

78

60

45

19

202

Tỷ lệ %

38,6

29,7

22,3

9,4

100

Nhận xét:
Trong số 202 bệnh nhân CNTC có 124/202 bệnh nhân có tiền sử nạo hút
thai chiếm 61,4%:
- Có 60/202 bệnh nhân nạo hút thai 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là
29,7% ; nạo hút thai 2 lần chiếm 22,3%
- Số bệnh nhân nạo hút thai từ 3 lần trở lên chiếm 9,4%; trong đó có 2
trường hợp nạo hút thai đến 8 lần.


3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.3: Sự xuất hiện các triệu chứng cơ năng

Chậm kinh

Triệu chứng

Đau bụng

Ra máu âm đạo

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %



113

55,9

196

97

133

65,8

Không

89

44,1

6

3

69

34,2

Tổng

202

100

202

100

202

100

Nhận xét:
Có 55,9 % bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh; 97% bệnh nhân có triệu
chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất; có 65,8% bệnh nhân có triệu chứng ra
máu âm đạo bất thường. Trong đó có 40,6% số bệnh nhân có đầy đủ 3 triệu
chứng.
3.1.2.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể

Triệu
chứng

Khối cạnh tử cung

Cùng đồ đau

Phản ứng thành bụng

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ%

n

Tỷ lệ %



103

51,2

167

82,7

81

40,1

Không

99

48,8

35

17,3

121

59,9

Tổng

202

100

202

100

202

100

Nhận xét:
Có 51,2% bệnh nhân sờ thấy khối cạnh tử cung.
Có 82,7% bệnh nhân có dấu hiệu cùng đồ đau chiếm tỷ lệ cao nhất.
Có 40,1% bệnh nhân khám có phản ứng thành bụng.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×