Tải bản đầy đủ

NHẬN xét TÌNH TRẠNG QUẢN lý đa yếu tố ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại KHOA nội TỔNG hợp BỆNH VIỆN e hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH M DUNG

NHậN XéT TìNH TRạNG QUảN Lý ĐA YếU Tố ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI KHOA NộI TổNG HợP BệNH VIệN
E Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ni Ni tit
Mó s:CK62722015
LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRUNG QUN

H NI 2017



LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp đỡ
tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp và những người thân trong
gia đình. Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ long kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, trưởng khoa Khám bệnh theo yêu cầu
– Bệnh viện Bạch Mai, người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã hết sức tận
tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và làm luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS
Nguyễn Khoa Diệu Vân, trưởng khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cùng các
thầy cô và tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội tiết, đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học,
các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô Bộ môn
Nội nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giảng dạy truyền đạt
những kiến thức quý báu cho tôi suốt hai năm học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp chỉ bảo cho
tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo cùng tập thể khoa Nội
tổng hợp Bệnh viện E Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, các
bạn đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên cổ vũ tôi suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017
Đinh Thị Mỹ Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Thị Mỹ Dung, học viên CKII khoá 29, chuyên ngành Nội –
Nội tiết, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Đỗ Trung Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số lieu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Đinh Thị Mỹ Dung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình đái tháo đường........................................................................3
1.1.1. Tình hình đái tháo đường trên thế giới.............................................3
1.1.2. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam.............................................3
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường......................................................................4
1.3. Phân loại đái tháo đường.........................................................................4
1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường..................................................7
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường typ 2.............................................10
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ.............................................................10
1.5.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường.....................................12
1.5.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.....................15
1.5.4. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ.................................................17
1.5.5. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ..............................................17
1.6. Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2........................17
1.6.1. Kiểm soát glucose máu...................................................................17
1.6.2. Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ type 2........................................26
1.6.3. Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ type 2............................................28
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ.............29
1.7.1. Trên thế giới....................................................................................29
1.7.2. Tại Việt Nam...................................................................................29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................33
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................33
2.3.3. Các bước tiến hành.........................................................................34
2.3.4. Thông số nghiên cứu.......................................................................35
2.3.5. Tiêu chí đánh giá.............................................................................35
2.3.6. Thu thập và xử lý số liệu.................................................................37
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................38
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................40
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................40
3.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh.............................................41
3.1.3. Phân bố về trình độ học vấn............................................................41
3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...42
3.2. Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ....................................43
3.2.1. Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c...............................43
3.2.2. Đặc điểm về huyết áp......................................................................44
3.2.3. Kết quả kiểm soát BMI...................................................................44
3.2.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu............................................................45
3.2.5. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch 2 chân và điện tim.................46
3.2.6. Mức độ kiểm soát đa yếu tố............................................................47
3.2.7. Đánh giá về một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.........................48
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố..................................51
3.3.1. Liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố với tuổi và giới.......................51
3.3.2. Liên quan kiểm soát đa yếu tố với thời gian mắc bệnh..................53


3.3.3. Liên quan giữa mức độ kiểm soát đa yếu tố với trình độ học vấn..54
3.3.4. Liên quan giữa HbA1c với một số biến chứng...............................54
3.3.5. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc...................................................55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................60
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................60
4.1.1. Đặc điểm về tuối và giới.................................................................60
4.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh.............................................60
4.1.3. Trình độ học vấn.............................................................................61
4.2. Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.........................61
4.2.1. Kiểm soát glucose máu đói và HbA1c............................................61
4.2.2. Kiểm soát huyết áp..........................................................................63
4.2.3. Đặc điểm về chỉ số khối của cơ thể................................................64
4.2.4. Kiểm soát lipid máu........................................................................65
4.2.5. Đặc điểm về Doppler mạch 2 chân và điện tim..............................66
4.2.6. Tỷ lệ BN kiểm soát đạt các yếu tố HbA1c, lipid máu, HA, BMI...66
4.2.7. Đặc điểm một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.............................67
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2....71
4.3.1. Tuổi và giới.....................................................................................71
4.3.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................71
4.3.3. Trình độ học vấn.............................................................................72
4.3.4. Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với một số biến chứng...............72
4.3.5. Đặc điểm về sử dụng thuốc và yếu tố liên quan với điều trị...........74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các loại Insulin...........................................................................23

Bảng 1.2.

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội
Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013................................26

Bảng 1.3.

Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội
ĐTĐ Mỹ ADA năm 2013............................................................27

Bảng 3.1.

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính..........................42

Bảng 3.2.

Kết quả kiểm soát huyết áp.........................................................44

Bảng 3.3.

Đặc điểm kiểm soát BMI............................................................44

Bảng 3.4.

Tỷ lệ RLLP máu theo số các chỉ số bị rối loạn...........................45

Bảng 3.5.

Kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ.................................................46

Bảng 3.6.

Phân bố BN kiểm soát đạt 3 yếu tố HA, HbA1c, LDL-C...........47

Bảng 3.7.

Phân bố tổn thương thần kinh ngoại biên...................................49

Bảng 3.8.

Đặc điểm của hạ HA tư thế.........................................................50

Bảng 3.9.

Liên quan kiểm soát đa yếu tố và tuổi........................................51

Bảng 3.10. Liên quan kiểm soát đa yếu tố và giới........................................52
Bảng 3.11. Liên quan kiểm soát đa yếu tố với thời gian mắc bệnh..............53
Bảng 3.12. Liên quan mức độ kiểm soát đa yếu tố với trình độ học vấn......54
Bảng 3.13. Liên quan giữa HbA1c với microalbumin niệu..........................54
Bảng 3.14. Liên quan giữa HbA1c với biến võng mạc.................................55
Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng thuốc đái tháo đường....................................55
Bảng 3.16. Đặc điểm sử dụng insulin............................................................56
Bảng 3.17. Các loại thuốc điều trị HA..........................................................56
Bảng 3.18. Số loại thuốc điều trị huyết áp....................................................57
Bảng 3.19. Các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu...................................57
Bảng 3.20. Liên quan glucose máu, HbA1c và tuân thủ điều trị...................58


Bảng 3.21. Liên quan giữa kiểm soát HA và điều trị....................................59
Bảng 3.22. Liên quan giữa lipid máu và điều trị...........................................59
Bảng 4.1.

Tỷ lệ BN với các mức kiểm soát HbA1c của một số tác giả......62

Bảng 4.2.

Bảng giá trị trung bình HATT và HATTr của một số tác giả......64

Bảng 4.3.

Giá trị trung bình của các thành phần lipid theo các tác giả.......66

Bảng 4.4.

So sánh nghiên cứu về tỷ lệ microalbumin niệu với các tác
giả khác......................................................................................68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới..........................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN dựa vào thời gian mắc bệnh...................................41
Biểu đồ 3.3. Phân bố về trình độ học vấn.......................................................42
Biểu đồ 3.4. Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c...........................43
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ RLLP máu theo các thành phần lipid................................45
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về Doppler mạch 2 chân.............................................46
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về điện tim..................................................................47
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu
theo ADA 2014.......................................................................48
Biểu đồ 3.9. Phân bố về microalbumin niệu...................................................48
Biểu đồ 3.10. Phân bố về bệnh lý võng mạc...................................................49
Biểu đồ 3.11. Tần suất hạ glucose máu...........................................................50
Biểu đồ 3.12. Tình hình bệnh nhân tuân thủ điều trị.......................................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA ......................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một rối loạn glucose mạn tính, có những thuộc tính
sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá
carbonhydrat, lipid, protein, bệnh luôn gắn liền với xu thế phát triển các bệnh
lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa
động mạch [1]. Theo IDF, trên thế giới tính đến năm 2015 hiện có khoảng 415
triệu người mắc bệnh ĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các
chuyên gia trước đây và đây là gánh nặng của ngành y tế các nước trong đó có
Việt Nam. Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 642 triệu người [2].
Gần 80% các trường hợp tử vong do đái tháo đường là ở các quốc gia có
thu nhập thấp và trung bình.Trong bệnh lý đái tháo đường nói chung, đái tháo
đường type 2 chiếm 85-95% [3].Đái tháo đường type 2 là tình trạng suy giảm
chức năng tế bào β và sự đề kháng insulin.Đái tháo đường type 2 là bệnh
không lây nhiễm liên quan đến dinh dưỡng và lối sống.
Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính có khoảng 30 – 90% bệnh nhân
đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh
thường đã muộn kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như: tai biến mạch
máu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, thận…để lại di
chứng nặng nề thậm chí tử vong.
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm
đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [4], [5]. Qua nghiên cứu của
Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước
ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biến
chứng nặng nề cho bệnh nhân [6]. Đã có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhân
như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa Nội tiết. Tuy nhiên mô hình này còn
chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa


2

tốt. Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8%
các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ,
76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh [7].
Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm
soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Để điều trị tốt bệnh đái tháo
đường ngoài việc kiểm soát glucose máu lúc đói chúng ta phải kiểm soát đa
yếu tố gồm huyết áp, tình trạng lipid máu, HbA1c, chỉ số khối cơ thể,…và
tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng quản lý đa
yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội
tổng hợp Bệnh viện E Hà Nội” với mục tiêu:
1.

Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố gồm: glucose máu, HbA1c, huyết
áp, lipid máu, chỉ số khối của cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
điều trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, các
bệnh lý đi kèm, biến chứng và thuốc sử dụng ở nhóm bệnh nhân nghiên
cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình đái tháo đường
Đái tháo đường là bệnh đã trở nên phổ biến ở các quốc gia trên toàn thế
giới với tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý, chủng tộc, văn hoá và điều
kiện kinh tế.Bệnh đặc trưng bằng rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid,
protein kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài
tiết insulin.
1.1.1. Tình hình đái tháo đường trên thế giới
Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng phát triển ngày càng nhanh,
đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nay đang trở thành đại dịch. Theo hiệp hội ĐTĐ
quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó
ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người. Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên
170 triệu người, trong đó ĐTĐ type 2 là 165,7 triệu người [7]. Dự đoán năm
2030 sẽ có 551,9 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ở các
nước thu nhập thấp và trung bình [1]. Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu Mỹ
và các đảo Thái Bình Dương, tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ
gốc Ấn Độ, rồi người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [7].
Ở Châu Á tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc đái tháo
đường khác nhau: ở Hàn Quốc khoảng 2%, Malaysia 3%, Thái Lan 4,2%,
người trên 30 tuổi ở Indonesia mắc đái tháo đường là 17%[8].
1.1.2. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam
Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đường chỉ ở mức 0,9% Huế), 2,52% thành
phố Hồ Chí Minh) vào năm 1990. Sau 10 năm tỷ lệ này ở các thành phố lớn là
4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4% [7]. Theo các số liệu điều tra của Viện Nội Tiết
trung Ương năm 2012, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trong độ tuổi 30-69 là


4

5,42%[9]. Theo ước tính của hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2014 thì Việt Nam có
khoảng 3,336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm một tỷ lệ khá cao trong khu
vực [10].
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường [11]
Theo ADA - 2014 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1
trong 4 điều kiện sau:
- Glucose máu lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
trong 2 buổi sáng khác nhau. Hoặc:
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng
lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân. Hoặc:
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống
nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l
(200mg/dl). Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (Xét nghiệm phải được làm ở phòng xét nghiệm sử
dụng phương pháp định lượng bằng sắc ký lỏng đã được chuẩn hoá. Nếu mức
tăng đường máu không rõ ràng thì cần làm nhắc lại).
1.3. Phân loại đái tháo đường [7], [12], [13]
- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến
thiếu insulin tuyệt đối)
+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi. Bệnh có đặc
điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểu
đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic acid
decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tự
kháng thể khác. Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA. ĐTĐ tự miễn thường xảy
ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA).


5

+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toan
ceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong
ĐTĐ type 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh.
- Đái tháo đường type 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu
insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng
insulin):
+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề kháng
insulin kèm thiếu insulin tương đối.
+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thường
gây đề kháng insulin.
+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ type 2 thường kín đáo, bệnh thường
được chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe.
Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:
 Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói
 Tiền sử gia đình ĐTĐ
 Béo phì (nhất là béo phì dạng nam)
 Từ 45 tuổi trở lên
 Tăng HA và/ hoặc rối loạn lipid máu
 Tiền sử ĐTĐ thai nghén
 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg
 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người Mỹ
bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)
Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:
 Ít vận động
 Stress
 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn


6

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)
 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó khăn,
đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm. Các yếu tố có giá trị chẩn
đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen
 MODY 1: Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF - 4α.
 MODY 2: Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase.
 MODY 3: Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF - 1α.
 MODY 4: Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF - 1
 AND ty lạp thể
+ Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen
 Đề kháng insulin type A
 Leprechaunism
 Hội chứng Rabson – Mendenhall
 ĐTĐ teo mỡ
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết
 Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư
 Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy
+ Các bệnh nội tiết khác
 To đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon.
 U tiết aldosteron, các bệnh khác
 U tủy thượng thận, cường giáp.
+ Do thuốc, hóa chất
 Vacor, hormon giáp, pentamidine
 Diazoxid


7

 Đồng vận adrenergic
 Thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác
+ Nhiễm trùng
 Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác
+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp:
 Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin
 Các type khác
+ Một số hội chứng di truyền khác
 Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner
 Hội chứng Wolfram
 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl
 Loạn trương lực cơ
- Đái tháo đường thai nghén
ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện
lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạp
glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ
lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn
các trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiên
những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành
ĐTĐ type 2 trong tương lai.
1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
- Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ.
Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho
bệnh nặng lên.
* Tăng huyết áp (THA)


8

ĐTĐ týp 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làm
gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. THA có thể xuất hiện trước hoặc
sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ THA của BN ĐTĐ
týp 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. THA ở người mắc bệnh
ĐTĐ có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các
biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương
nặng nề hơn do vậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm
soát huyết áp ở người ĐTĐ phải thấp hơn ở người THA mà không có bệnh
ĐTĐ, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương thận. Kiểm soát huyết áp
là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì có đến
3/4 số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14].
Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [15]:
- Tăng nhạy cảm với muối natri.
- Thể tích tuần hoàn tăng.
- Thường THA tâm thu đơn thuần.
- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA.
- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp tư thế mỗi lần khám.
- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu.
* RLLP máu
Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa
động mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ
biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạn
chuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [16].
Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăng
LDL– C nhỏ đậm đặc.


9

Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có béo phì, béo bụng, do tăng
lượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức
VLDL triglycerid. Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong
sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu
làm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quan
trọng trong chuyển hóa TG [17].
Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ. Ở
BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C. Tăng hoạt tính
của enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [18]. Nhiều nghiên
cứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao.
Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏ
đậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [19].
* Quá cân và béo phì
Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh
ĐTĐ týp 2. Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đó
nguy cơ người béo phì ngày càng tăng.
Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quả
xấu cho sức khỏe. Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận là
một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Ở
người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vòng
hông cao hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng
kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự
thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu
mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới
giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình
phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa


10

hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới
và ĐTĐ xuất hiện. Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho thấy tỷ
lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20].
Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo
phì. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan
rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [21],[22]. Tuy
nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều so
với các nước phương Tây. Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố
nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều
bệnh lý. Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy
cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người có
cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của
hội chứng chuyển hóa. Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc các
biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân.
Các yếu tố nguy cơ khác:
- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg.
- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai.
- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ.
- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ.
- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường typ 2
Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:
Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ glucose máu) và biến chứng mạn tính
(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).Biến
chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ. Thời
gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính ngày
càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà


11

không được phát hiện và điều trị. Nhiều BN khi mới được chẩn đoán đã có
biến chứng ở một vài cơ quan đích.
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).
* Bệnh võng mạc đái tháo đường [13], [23], [24]
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,
là nguyên nhân gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gian
mắc bệnh đái tháo đường. Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS
(Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được
chia làm 3 giai đoạn:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
- Bệnh võng mạc tăng sinh
Đối với đái tháo đường type 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạc
không tăng sinh khi bệnh ĐTĐ được phát hiện. Tần suất bệnh võng mạc gia
tăng khoảng 8%/năm, sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tuần suất này là 50% và
sau 20 năm có thể lên tới 100% [25].
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu
hết các giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [26].
Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi các
mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc. Mặt
khác thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năng
thận. Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [23].
* Biến chứng thận do đái tháo đường


12

- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyên nhân
hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ. Ở các nước đang
phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ
yếu là ĐTĐ type 2) [27]. Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán
có triệu chứng bệnh thận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm bị
ĐTĐ 10 – 20 năm.

- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:
Theo Mogensen. CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triển
qua 5 giai đoạn [28]:
– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to. Nếu
điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thể
hồi phục sau vài tuần, vài tháng.
– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại
bình thường.
– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu
chứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng
HA vừa phải.
– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24
giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng huyết áp. Nếu BN không
được kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph.
– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến
triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm
soát tốt glucose máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein. Tránh dùng
những thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhóm


13

aminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và khuyên
nên được dùng khi có protein niệu [12], [22].
1.5.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường
Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm. Có
thể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứng
thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật.
- Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chi
dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.Triệu
chứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng bừng, lạnh
giá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và kèm theo
giảm cảm giác. Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng
monofilament, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót[29], [30].

Monofilament là những sợi dây nylon đơn được hiệu chuẩn, tạo ra một
ứng suất uốn lặp lại.Monofilament có giá trị càng cao thì càng cứng và càng
khó uốn cong, dụng cụ này được ấn trên da bàn chân của BN với một lực vừa
đủ trong khoảng một giây, khi có tổn thương đáng kể về cảm giác BN sẽ
không thể phát hiện sự hiện diện của sợi nylon khi nó bị nén cong. Cách thực


14

hiện dùng monofilament để thăm khám bệnh lý thần kinh, thử nghiệm được
tiến hành ở 10 vị trí[32]:
+ Mặt mu chân: Giữa đáy ngón chân thứ nhất và thứ 2
+ Mặt gan chân: Đầu các ngón chân thứ nhất, thứ 2, thứ 3
Đầu xương bàn chân thứ nhất, thứ 2, thứ 3
Hai điểm ở lòng bàn chân và một điểm ở gót chân
Đánh giá: Rối loạn cảm giác nông khi mất 2/10 vị trí cảm nhận
Tổn thương thần kinh ngoại vi khi mất trên 4/10 vị trí
Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể
cùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương
bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét.
Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại vi,
tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan.
+ Bệnh thần kinh tự động tim:
Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút, NMCT
không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế.
+ Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm co thắt thực
quản, dạ dày. Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị,
buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt.
+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục
 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái
 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:
Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm
Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất
cảm giác kích thích tình dục.
+ Bệnh thần kinh vận mạch:
 Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân


15

 Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt,
gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân.
– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%). Thường gặp
nhất là dây thần kinh V, VI, VII, III, IV.
– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:
ĐTĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhiều
bệnh lý ở bàn chân. Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng
thần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới
máu, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[29],
[31]. BN đái tháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn.
Điều này dẫn tới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí
điều trị cao. Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn
chân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế.
1.5.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh động
mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên. Đây không
phải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làm
tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [33].
* Bệnh lý động mạch vành:
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh
nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch vành hơn hai lần
ở nam và hơn 3 lần ở nữ so với người không bị ĐTĐ. Hơn nữa mức độ tổn
thương động mạch vành ở BN đái tháo đường nặng hơn, lan rộng và đa dạng
hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ [16]. Tổn thương động mạch vành ở
bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×