Tải bản đầy đủ

NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG CIMENT tại BỆNH VIỆN CHÂM cứu TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU
THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
KHÔNG CIMENT TẠI BỆNH VIỆN
CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs. Hà Doãn Cậy


HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1.Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.........................................3
1.1.1.Ổ cối......................................................................................................3
1.1.2.Chỏm xương đùi....................................................................................4

1.1.3.Cồ xương đùi.........................................................................................5
1.1.4.Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi..............................................6
1.1.5.Hệ thống nối khớp..................................................................................7
1.1.6.Bao hoạt dịch khớp................................................................................8
1.1.7.Chức năng của khớp háng......................................................................9

1.2.Bệnh lý thoái hóa khớp háng..............................................................11
1.3.Hoại tử chỏm xương đùi.....................................................................12
1.3.1.Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương.............................................13
1.3.2. Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.................................13

1.4.Gãy cô xương đùi.................................................................................14
1.4.1.Phân loại theo Linton [14]....................................................................15
1.4.2. Phân loại dựa trên góc tạo bbởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang
theo Pauwels [13]...............................................................................15
1.4.3. Phân loại theo mức độ di lệch ồ gãy theo Garden [13], [14]...............15

1.5.Khớp háng toàn phần.........................................................................17
1.5.1. Sinh cơ học khớp háng........................................................................17
1.5.2. Chất liệu khớp.....................................................................................19
1.5.3. Cấu tạo của khớp háng toàn phần.......................................................19
1.5.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng.........................................20

1.6. Chỉ định và chống chỉ định thay khớp háng toàn phần..................23
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật.............................................................................23


1.6.2. Chống chỉ định....................................................................................24

1.7. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần.................................................24
1.8. Một số đường mổ................................................................................25
1.9. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần 25
1.9.1. Tai biến trong mổ................................................................................26
1.9.2. Biến chứng sớm sau mổ......................................................................26
1.9.3. Biến chứng xa sau mổ.........................................................................27

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................29

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................29
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................................29
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................30
2.2.3. Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần...............................................33
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu....................................................................36

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................37
3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................37
.1.1. Tuổi.......................................................................................................37
3.1.2. Giới tinh..............................................................................................37

3.2.Phân loại các bệnh lý vùng khớp háng..............................................37
3.3. Điều trị trước mổ:..............................................................................37
3.3.Thời gian bị bệnh.................................................................................38
3.4.Triệu chứng lâm sàng..........................................................................38
3.5. Kết quả nghiên cứu sau mổ...............................................................38
3.5.1. Đánh giá kết quả liền vết mổ: 100% bệnh nhân liền vết mổ thì đầu,
được cắt chỉ sau 7 - 10 ngày...............................................................38
3.5.2. Đánh giá kết quả chụp XQ sau mổ:.....................................................38
3.5.3. Đánh giá kết quả chung.......................................................................39


3.5.4. Tai biên và biên chứng:.......................................................................40

Chương 4........................................................................................................41
BÀN LUẬN....................................................................................................41
4.1.Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................41
4.1.1.Tuổi......................................................................................................41
4.1.2. Giới tính..............................................................................................41
4.1.3. Chỉ định thay khớp háng toàn phần với bệnh lý khớp háng................41
4.1.4.Chỉ định thay khớp háng toàn phần với bệnh lý gãy cổ xương đùi do
chấn thương........................................................................................42
4.1.5. Quá trình liền vết mổ và nhiễm khuẩn................................................42
4.1.6. Xquang sau mổ...................................................................................43
4.1.7. Chăm sóc và tập luyện sau mổ............................................................43

4.2. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật.......................................................44
4.2.1. Kết quả chung.....................................................................................44
4.2.2. Biên độ vận động của khớp nhân tạo..................................................44
4.2.3. Liên quan giữa các loại bệnh lý và kết quả điều trị.............................45
4.2.4 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả điều trị............................46
4.2.5.Tai biến và biến chứng.........................................................................46
4.2.6. Biến chứng muộn sau mổ....................................................................49

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9].......10
Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kauíman Kento
R., Chao Edmund Y., Stauííer Riachard N.) tính theo độ [40]..................10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................37
Bảng 3.3. Phân loại bệnh lý vùng khớp háng..............................................37
Bảng 3.4. Điều trị trước mổ..........................................................................37
Bảng 3.5. Phân bố theo thời gian bị bệnh....................................................38
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.........................................38
Bảng 3.7. Thời gian theo dõi sau mổ............................................................39
Bảng 3.8. Thay đổi của biên độ gấp của khớp theo thời gian....................39
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ đau theo thời gian sau thay khớp..................39
Bảng 3.10. Kết quả chung.............................................................................39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các thành phân của khớp háng....................................................3
Hình 1.2: Đầu trên xương đùi........................................................................4
Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi.............................................6
Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi....................................7
Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng..............................................7
Hình 1.6: Phân loại gãy cô xương đùi theo Pauwels..................................15
Hình 1.7. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden....................................16
Hình 1.8. Các lực tác động lên khớp háng..................................................17
Hình 1.9. Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng....................................18
Hình 1.10. Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kinh chỏm.....18
Hình 1.11. Mỉnh họa chuôi khớp háng toàn phần......................................20
Hình 1.12. Minh họa khớp háng toàn phần................................................20
Hình 1.13. Đường mổ sau bên của Gibson..................................................25
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân..........................................................................33
Hình 2.2. Đường rạch da...............................................................................33
Hình 2.3. Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển......................34
(vào mấu chuyển lớn)...................................................................................34
Hình 2.4. Đường mở bao khớp.....................................................................34
Hình 2.5. Làm trật khớp để lấy chỏm..........................................................35


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là phẫu thuật dùng khớp nhân tạo để thay thế phần
khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi những chức năng vốn có của khớp. Người ta
đã có thể thay từng phần khớp háng hoặc thay toàn bộ khớp háng, cả chỏm
xương đùi lẫn ổ cối. Đây là một thành tựu lớn của chuyên ngành chấn thương
chỉnh hình nói riêng và của y học nói chung.
Kể từ ca mổ đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm 60
của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuật
chỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với 1,5 triệu khớp háng
được thay hàng năm. Riêng tại Mỹ, có 300.000 người được thay khớp háng
toàn phần mỗi năm. Tuy nhiên, sau nửa thế kỷ nhìn nhận và đánh giá lại, thay
khớp háng toàn phần cũng không phải là cách điều trị toàn mỹ. Đã có những
nghiên cứu, thông báo về những tai biến và biến chứng của phương pháp điều
trị này như nhiễm khuẩn, chảy máu, liệt thần kinh, thủng ổ cối, lỏng khớp
nhân tạo hay còn đau khớp háng, đau dọc xương đùi sau mổ...
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹ
thuật, tuổi thọ và mức sống tăng lên.. phẫu thuật này đã được áp dụng phổ
biến ở nhiều trung tâm lớn. Đã có rất nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả của
phương pháp điều trị này như Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê
Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa... Các
nghiên cứu cho thấy bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau mổ
đạt tỉ lệ cao, chất lượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện.
Nhưng các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay khớp háng toàn phần ở Việt
Nam cũng bắt đầu gặp những vấn đề mà thế giới đã và đang gặp phải.


2
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫu
thuật này là loại khi gắn cần có xi măng và một loại khi gắn không cần xi
măng. Đã có nhiều đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp
này nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể. Dù
vậy, xu hướng của các nước tiên tiến và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử
dụng loại khớp không xi măng vì những lợi ích nhiều hơn cho người bệnh mà
loại khớp này mang lại.
Tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương tiến hành ca thay khớp háng toàn
phần đầu tiên từ năm 2014. Cho đến nay, cùng với xu thế phát triển chung, thay
khớp háng toàn phần không có xi măng đã được thực hiện tại Bệnh viện Châm
cứu Trung ương đã có những tiến bộ nhất định trong chỉ định và kỹ thuật. Mặc
dù việc đánh giá hoàn thiện hơn cho những trường hợp tiếp theo là thực sự cần
thiết nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại cơ sở này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả điều
trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không ciment tại Bệnh viện Châm
cứu Trung ương” nhằm các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thay khớp
háng toàn phần không ciment tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương.

2. Nhận xét kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không
ciment tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên của
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,
đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ
xung quanh [9],[15].

1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất
phát của dây chằng tròn [9] ,[15].

Hình 1.1: Các thành phân của khớp háng
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [15].


4
*Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng
khi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối
(0,75mm - 1,25mm). Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một
khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [25].
*Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ± 1,7mm) và
dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm). Trong một số bệnh lý
khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chức thoái hóa
gây đau và hạn chế tầm vận động của khớp. Khi phẫu thuật cần được lấy bỏ
để đảm bảo an toàn cho khớp nhân tạo.

1.1.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm có sụn
che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm
không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây
chằng tròn. Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm.

Hình 1.2: Đầu trên xương đùi
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến
dạng, nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối.


5

1.1.3. Cồ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 40mm [4], [6].
Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của
thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường là 125 - 130mm. Nếu
góc này bị thay đổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực
trong thay khớp nhân tạo.
Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai
lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10 - 15o có khi lên tới 300.
Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay
khớp háng một cách chính xác [15], [27].
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất đặc biệt. Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:
* Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và

hệ thống vỏ xương đặc. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên
trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung
của cổ xương gọi là vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía
trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.
* Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:
- Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam hướng

thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè
này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
- Nhóm bèphụchịu lực ép đi từvòng cung Adam

tỏa vềphíamấu

chuyển lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [15], [27].
- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu

chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc

đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.


6
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ

cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên.
Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua
gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [9], [28].

Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi
Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có hai
mặt, bốn bờ. Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay. Mặt ngoài thì
lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi.
Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng - chậu.

1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [10], [28].
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng

ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối
với động mạch mũ đùi trong.
- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy

vòng ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới để nối với động mạch mũ đùi
ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi.
- Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt. Động mạch

này nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố
chằng tròn và lại không hằng định.

dây


7

Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

1.1.5. Hệ thống nối khớp
* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp: Đó là dây chằng bên trong và

dây chằng bên ngoài [6], [9].

Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng
- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn

đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng.

+ Dây chằng chậu đùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi
từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo
hình tam giác [9], [23], [25].


8
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 2mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên
bị căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất của
khớp háng [7].
+ Dây chằng mu đùi: ởmặttrướcdưới baokhớp, đầutrên bám vào
ngành lên xương mu, đấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng
này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [19].
+ Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp,đi từ xương ngồi tới

mấu

chuyển lớn [9], [18].
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương

chậu và xương đùi [15], [19], [23].
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
Về phía xương đùi: Phia trước, bao khớp bám vào đường gian mấu.
Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào
gian mấu khoảng 1 cm.

1.1.6. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [15]:
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót

mặt trong bao khớp rồi quặt lên tớichỏm đùi để dính vào

sụn của

chỏm
xương đùi.
* Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng


9
tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.

1.1.7. Chức năng của khớp háng
Chức năng chịu lực: Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần
trên cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương
khoảng 10o. Tuy nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu,
xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt [28]. Khi làm các động tác khác nhau
như đi, đứng, ngồi... thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng

ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [50].
- Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên

khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [50].
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy

nhảy thì lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái
này khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn
tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sự
chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu
được một lực lớn như vậy [30].
Chức năng vận động: Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều
gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ
vận động khớp háng bình thường của người lớn là:
Gấp / duỗi: 130 / 700/71°
Dạng / khép: 500/700/73°
Xoay trong / xoay ngoài: 50°/0°/45°
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động


10
cũng khác nhau [29].
Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9]
Nguyễn
Vận động trung bình
Gấp
Duỗi
Dạng
Khép
Xoay
Gấp - Xoay trong
Gấp - Xoay ngoài
Duỗi - Xoay trong
Duỗi - Xoay ngoài
Dạng - Gấp 90o

Số tài liệu

Trần

Tiến

Đình

Bình
100
30
40
20

Chính Đồng
110
120
30
20
50
55
30
45

40
50

35
50



20
45

Đỗ

Trung

Xuân

bình

Hợp
120
30
45
30

113
28
48
31

45
45
45
45
45 - 60

45
45
35
48

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kauíman Kento R.,
Chao Edmund Y., Stauííer Riachard N.) tính theo độ [40]
Vân đông

Nhóm tuôi
25 - 39 (n=433)

40 - 59 (n=727)

60 - 74 (n=523)

Gấp

122 ± 12

120 ± 14

118 ± 13

Duỗi

22 ± 8

18 ± 17

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

Xoay ngoài

34 ± 8

32 ± 8

39 ± 9

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân
tạo sau phẫu thuật thay khớp.
Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột
sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được
120o với khớp gối co và chỉ gấp được 90o khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng


11
cao, tầm hoạt động của khớpcàng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻt hường
dài hơn bước đi của người lớn tuổi.
1.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng

Thoái hóa khớp háng (hay hư khớp háng) là bệnh lý khớp háng hay gặp
nhất. Hậu quả là gây đau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức
năng khớp. Thoái hoá khớp háng là một bệnh mạn tính, trước đây hay gặp ở
người trung và cao tuổi, ngày nay đang có xu hướng dần trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và có thể thoái hóa không rõ nguyên nhân.
Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp háng: bệnh thoái hóa khớp háng
bắt đầu từ sự hư hỏng sụn khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn
đầu tiên của sụn khớp là ở chất căn bản [1], [23].
Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn. Nếu các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi, các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi đó chất căn bản bị hỏng sẽ bị thay thế bằng tổ chức
xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới.
Ta đã biết thành phần chính của sụn là nước, proteoglycan và collagen.
Proteoglycan có một lõi protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan
mà chủ yếu là chondroitin và keratan sulfat. Chất Proteoglycan gắn với acid
hyaluronic, các glycoaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng
lượng phân tử từ 40.000 - 48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ
của sụn. Nếu sụn bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong
rời xơ, khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch

rồi

thành

nang xơ hóa ống tủy của đầu xương mở ra, mọc tổ chức hạt làm phá hỏng
sụn, phá hủy xương, mọc ra các gai xương, chồi xương do bị kích thích viêm
ở bao hoạt dịch.
Mảng sụn và xương bị bong rời từng mảnh nhỏ biến thành dị vật rơi

vào

trong khớp. Có một ít lympho bào và tương bào thâm nhiễm vào bao hoạt dịch làm
bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh thoái hóa khớp háng biến dạng.


12
Trên lý thuyết, sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phân
hủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trình
phân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp.
Sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự
điều chỉnh có thể có các kết quả tương tự. Khi hư khớp tiến triển, các tinh thể
canxi photphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở
trong dịch khớp bị thoái hóa rất rõ. Khi cấu trúc sụn thay đỗi thì cơ chế hoạt
động của khớp cũng thay đổi theo dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm
xuất hiện thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các
chất có tính chất thoái hóa và phân hủy. Hậu quả là làm cho quá trình thoái
hóa khớp trở thành tự diễn liên tục.
Khi các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả, điều trị phẫu thuật
được đặt ra với bệnh nhân có khớp háng bị thoái hóa. Trước đây có nhiều tác
giả thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xương
chỉnh trục xương đùi để làm thay đổi hướng tì nén của chỏm. Nhưng sau
phẫu thuật các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn do làm
ngắn cánh tay đòn phía trong. Đây chỉ là cách chữa thoái hóa khớp háng một
cách thụ động và sẽ gây khó khăn khi có chỉ định thay khớp háng toàn phần.
Ngày nay ít dùng cách này. Một số tác giả khác lại tạo hình mũ cho chỏm
xương đùi, đóng cứng khớp với mục đích làm giảm đau cho người bệnh
nhưng kết quả cũng rất hạn chế. Phẫu thuật thay khớp háng ra đời và đã giải
quyết được vấn đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục
hồi chức năng vận động của khớp do đó đã cải thiện tốt chất lượng cuộc sống
của người bệnh [27].
1.3. Hoại tử chỏm xương đùi

Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏm
xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên: bệnh lý chấn thương gẫy cổ
chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lý


13
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5
độ: 0, I, II, III, IV, V. Hàng năm ở Hoa Kỳ có 10.000 đến 20.000 trường hợp hoại
tử chỏm xương đùi, còn ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê
nào cụ thể.
1.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương
Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiện
tượng là tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự
thiếu máu. Các động mạch của tủy xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2, 3, 4)
hoặc gần như hoàn toàn (Garden 1), các động mạch cổ lên, vòng mạch bao
hoạt dịch cũng bị tổn thương do đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [31],
chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng gây chèn ép các vòng mạch trong
và ngoài bao khớp làm hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn. Chính những
lý do trên mà trong chấn thương, gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ
gãy không được cấp máu đầy đủ.
Sự phục hồi của mạch máu theo 3 nguồn:
- Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau

của chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.
- Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu

ngoại vi qua ổ gãy.
- Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm

không được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài. Hậu quả là chỏm bị biến dạng thoái hóa,
xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí là ở cả hai đầu. Vì vậy tỉ lệ không liền và
tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [2].
Tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi tùy theo từng tác giả mà có các số liệu
khác nhau.
1.3.2. Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn
thương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [7], [16]. Tuy nhiên
cho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa hoàn toàn được rõ


14
ràng. Năm 1962 Massias P. cho rằng rượu là nguy cơ cao gây nên hoại tử
chỏm xương đùi. Theo Nguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiện
rượu được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện Saint Paul do
bị hoại tử chỏm xương đùi [16].
Năm 1965, Frost H. M. cho rằng do khớp háng bị lực tì đè lớn gây lún
xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năng
nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [50].
Năm 1970, Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric nhóm bệnh nhân
có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [41].
Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnh
nhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J. và cộng sự phát hiện thấy
20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [41].
Tuy nhiên, Jones J.P. cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do
mỡ. Trong nghiên cứu này, tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi của
thỏ và gây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [41].
Spencre J.D. nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và bao khớp
háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng corticoid kéo dài [49].
Về điều trị, các tác giả thường dùng 2 phương pháp:
- Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay

khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tì nén giữa chỏm và ổ cối
làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định
trong nhiều năm.
- Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến

dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp
bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
1.4. Gãy cô xương đùi

Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [14].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như


15
phân loại của Linton, Pauwels, Garden, Delbet, Boehler L. Hiện nay hay sử
dụng cách phân loại như sau:
1.4.1. Phân loại theo Linton [14]
- Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi.

Loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
- Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển.
- Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển.

Loại này tiên lượng tốt
điều

trị bằng phương pháp

kết hợp xương.
1.4.2. Phân loại dựa trên góc tạo bbởi hướng đường gãy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels [13]
Dựa vào góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ
Đội

Độ

Độ

II

IIÍ

Hình 1.6: Phân loại gãy cô xương đùi theo Pauwels
Pauwels 1: Góc 30o
Pauwels 2: Góc 50o
Pauwels 3: Góc 70o
Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và
thường để lại di chứng. Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng, góc lớn sẽ
không tạo nên sức nén ép giữa hai đầu xương gãy và có xu hướng làm
toác diện gãy.
1.4.3. Phân loại theo mức độ di lệch ồ gãy theo Garden [13], [14]


16
Năm 1961, Garden đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự
di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:
- Garden 1: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè

xương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là
gãy rạn và gãy cài.
- Garden 2: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không

rời nhau, hướng vẫn như cũ.
- Garden 3: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,

phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
- Garden 4: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương

hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối.

Hình 1.7. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
Trong 4 loại gãy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầu
xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới
chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất). Điều trị
loại gãy Garden 1, 2 tương đối đơn giản, ít biến chứng.
Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gãy di lệch ít
thì việc điều trị bảo tồn còn khả quan. Nhưng với gãy di lệch nhiều
(Pauwels 3, Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hết sức khó


17
khăn, với những bệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi),
hiện tượng loãng xương,thưa xương đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn

chỏm

xương đùi cũng rất khó.
1.5. Khớp háng toàn phần

1.5.1. Sinh cơ học khớp háng
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những
bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho
những bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao.
* Các lực tác động lên khớp háng:

Hình 1.8. Các lực tác động lên khớp háng
* Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: bình thường cánh

tay đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng, khi bị bệnh tỉ lệ này cao
hơn nhiều. Có 3 cách để tăng cánh tay đòn cơ dạng [19]:
- Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánh

tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp háng
toàn phần có thể giảm tới 30%.
- Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,

mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40 - 45mm)
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợp xương
mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng.


18

Hình 1.9. Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng
- Vị trí chuôi: Ebramzadch E. cho rằng vị trí chuôi được xem là tốt

khi góc cổ thân xương đùi khoảng 130 - 140 o ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ
giảm moment bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm t ăng đáng kể độ bền
của khớp nhân tạo.
Đường kính chỏm: Calandruccio R.A đã nhận xét đối với khớp nhân
tạo có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo có
đường kính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn [33].

Hình 1.10. Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kinh chỏm
Nhưng theo các nghiên cứu của một số tác giả cho rằng vấn đề trật
khớp liên quan đến vấn đề phẫu thuật nhiều hơn là kiểu khớp được sử dụng.
Lực ma sát ở khớp bình thường người ta đo được là 0,008 - 0,02 N.
Theo Walker P.S cho thấy lực ma sát giữa kim loại và kim loại là 0,08 N,


19
giữa kim loại và Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là 0,02N [52].
Vận hành khớp nhân tạo: trong quá trình tiếp xúc giữa kim loại và
Polyethylen trọng lượng phân tử cao có hình thành một lớp dịch mỏng, các
tác giả gọi đó là hiện tượng tự bôi trơn. Cơ chế tự bôi trơn này cũng tương tự
như bạc đạn trong công nghiệp và có tác dụng giảm nhiều lực ma sát, độ mài
mòn, giúp cho khớp hoạt động được dễ dàng.
1.5.2. Chất liệu khớp
Cho đến nay, kim loại vẫn là vật liệu chính để làm phần chỏm và chuôi
cắm vào thân xương đùi. Đây là một hợp kim của sắt với các thành phần như
Titan, Chrome, Carbon, Aluminum. Có 3 nhóm chính:
- Kim loại chủ sắt.
- Kim loại chủ Titan.
- Kim loại chủ cobalt.

Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là vật liệu thường được
dùng tạo nên lót ổ cối của khớp háng toàn phần. Lực ma sát giữa nó với kim
loại được đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường, sự
dung nạp của cơ thể người và sức chịu đựng với sự bào mòn của Polyethylen
có trọng lượng phân tử siêu cao cũng được đánh giá rất tốt.
Hiện nay vẫn tồn tại đồng thời hai khuynh hướng sử dụng vật liệu
trong thay khớp háng toàn phần: có xi măng và không xi măng. Tuy nhiên,
một số tác giả còn sử dụng khớp toàn phần với chỏm có gắn xi măng và ổ cối
không gắn xi măng.
Gốm hiện nay được sử dụng làm chỏm có độ mài mòn và lực ma sát ít.
Các vật liệu khác: có một vài báo cáo đã sử dụng khớp nhân tạo bằng
xương khớp đồng loại, composite carbon nhưng kết quả còn rất hạn chế.
1.5.3. Cấu tạo của khớp háng toàn phần
Có 2 bộ phận chính là chuôi và ổ cối.
- Chuôi: có 2 loại là chuôi chỏm liền (của Charnley, Muller) và chuôi

chỏm rời (chuôi Ultimar).


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×