Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu hiệu quả đặt mask thanh quản gây mê phẫu thuật nội nhãn ở trẻ có tiền sử sinh non

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐINH LUYẾN

SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN
CHO TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=======

NGUYỄN ĐÌNH LUYẾN

SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN
CHO TRẺ EM
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng
Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu quả đặt Mask thanh quản gây mê phẫu
thuật nội nhãn ở trẻ có tiền sử sinh non

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số:

62720121

HÀ NỘI – 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
LMA: Mask thanh quản
NKQ: Nội khí quản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT MASK THANH QUẢN....3
1. Giải phẫu họng........................................................................................3
1.1. Giải phẫu...........................................................................................3
1.2 Thần kinh họng..................................................................................4
1.3. Chức năng sinh lý họng....................................................................5
2. Thanh quản..............................................................................................6
2.1. Vị trí của thanh quản.........................................................................6
2.2. Khung sụn – xương và các cơ thanh quản........................................7
2.3. Mạch máu và thần kinh thanh quản..................................................8
II: MASK THANH QUẢN...............................................................................9
1. Lịch sử phát minh....................................................................................9
2. Các loại mask thanh quản....................................................................13
2.1. Mask thanh quản cổ điển................................................................13
2.2. Mask thanh quản Proseal................................................................13
2.3. Mask thanh quản FLEXIBLE.........................................................15
2.4. LMA Fastrach.................................................................................16
2.5. LMA Supreme, một thiết kế mới hơn, tương tự như ProSeal và có
khối cắn được xây dựng ........................................................................16
3. Tác động sinh lý của mask thanh quản.................................................17
3.1. Tác động của mask thanh quản đến hệ thống tiêu hóa...................17
3.2. Tác động của mask thanh quản với hệ hô hấp................................19
3.3. Tác động của mask thanh quản lên tuần hoàn................................19
4. Chỉ định và chống chỉ định dùng mask thanh quản..............................20
4.1. Chỉ định...........................................................................................20
4.2. Chống chỉ định................................................................................21


5. Kỹ thuật đặt mask thanh quản...............................................................22
5.1. Kỹ thuật đặt bằng ngón tay trỏ........................................................22
5.2. Kỹ thuật đặt mask bằng ngón tay cái..............................................23
5.3. Thoát mê và rút mask thanh quản...................................................24
6. Các biến chứng......................................................................................24
III: TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN Ở TRẺ EM................25
1. Tại việt nam:..........................................................................................25
2. Trên thế giới...........................................................................................26
KẾT LUẬN.....................................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Giải phẫu vùng hầu họng.....................................................................4
Hình2: Cấu tạo thanh quản ..............................................................................7
Hình 3: LMA nguyên mẫu đầu tiên.................................................................10
Hình 4: LMA classic.......................................................................................11
Hình 5: LMA proseal......................................................................................14
Hình 6: LMA Flexible....................................................................................15
Hình 7: LMA Fastrach....................................................................................16
Hình 8: LMA Supreme...................................................................................16
Hình 9: LMA Flastrach có bộ phận quan sát..................................................17
Hình 10:Kỹ thuật đặt LMA bằng ngón tay trỏ................................................23
Hình 11:Đặt LMA đúng vị trí..........................................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong công tác gây mê hồi sức thông khí và kiểm soát hô hấp là vấn đề
quan trọng hàng đầu, mà những người làm gây mê hồi sức phải hết sức quan
tâm. Nếu thông khí không tốt, không hiệu quả sẽ gây ra thiếu dưỡng khí dẫn
tới nhiều tai biến, biến chứng, có thể làm cho người bệnh tử vong ngay hoặc
để lại cho người bệnh những di chứng suốt đời, nhất là những tổn thương
không hồi phục của hệ thần kinh trung ương.
Trong thời kỳ đầu, những người làm công tác gây mê hồi sức đã tìm ra
những dụng cụ để thông khí cho người bệnh cấp cứu hay gây mê tuy nhiên
những dụng cụ này còn thô sơ đơn giản nhưng với sự tiến bộ nhanh chóng của
khoa học kỹ thuật và y học trong những thập kỷ gần đây nghành gây mê hồi sức
có nhiều dụng cụ, phương tiện để thông khí và kiểm soát hô hấp cho người bệnh.
Các nghiên cứu trong tương lai về quản lý đường thở tập trung vào việc tạo ra
phương tiện đảm bảo đường thở thông khí ngày càng tốt và không có nguy cơ
gây tổn thương đường thở hoặc nhiễm bẩn đường hô hấp [1, 2].
Mask thanh quản được Brain A I J mô tả và thiết kế đầu tiên vào năm
1981, được gọi là mask thanh quản và đưa vào sử dụng rộng dãi trên lâm sàng
từ năm 1988 [3].
Mask thanh quản LMA cho phép các bác sĩ gây mê đưa oxy hoặc đưa
thuốc gây mê bốc hơi vào phổi của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Nó
có một ống dẫn khí kết nối với mặt nạ hình elip với một cái cuff. Khi cuff
bơm phồng lên, mặt nạ phù hợp với giải phẫu, phần hình bán nguyệt của mặt
nạ úp vào khoảng không gian giữa các dây thanh âm. Sau khi chèn mask
đúng vị trí, mũi mask thanh quản nằm trong cổ họng chống lại van cơ thực
quản, nó nằm đúng vị trí ở phần trên của thực quản [4].
Dự án Kiểm toán Quốc gia lần thứ 4 của trường Cao đẳng gây mê
Hoàng gia Anh tập trung vào các biến chứng chính của quản lý đường thở và


2

cho thấy trong số 2,9 triệu người bệnh được gây mê hàng năm thì có 56%
được kiểm soát đường hô hấp có sử dụng mask thanh quản. Các ấn phẩm gần
đây tiếp tục nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao an toàn trong quản
lý đường hô hấp, đó là lý do cơ bản đằng sau sự phát triển của LMA của
Brain. Timmermann và cộng sự xem xét các thành công, thất bại, sử dụng và
lạm dụng mask thanh quản, như bằng chứng về tầm quan trọng trong việc sử
dụng LMA để thông khí và kiểm soát đường thở trong gây mê hồi sức. Việc
phát minh ra LMA là một ý tưởng đơn giản nhưng rực rỡ, đã làm cho cuộc
sống của người gây mê trở nên dễ dàng hơn nhiều, và cuộc sống của người
bệnh mà chúng ta quan tâm an toàn hơn [3].
Khi mask thanh quản được đưa vào sử dụng nó chỉ dùng cho người lớn
do thiết kế lúc đầu chưa có loại phù hợp dành cho trẻ em nhưng ngày nay sau
nhiều lần cải tiến thì nay đã có mask thanh quả phù hợp sử dụng cho trẻ em [5].
Ngày nay trên thế giới các bác sỹ gây mê hồi sức đã sử dụng mask thanh
quản trong gây mê không những cho người lớn mà còn sử dụng rộng rộng dãi
trên trẻ em trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh, cho nhiều loại phẫu thật khác nhau, đặc biệt nó
thích hợp cho các phẫu thuật có thời gian ngắn, phẫu thuật ngoại trú, phẫu thuật
không đòi hỏi phải sử dụng giãn cơ. Vì mask thanh quản không những đảm bảo
được thông khí trong quá trình gây mê mà ít gây tổn thương vùng hầu họng,
thương tổn thanh quản, dây thanh âm, dễ sử dụng không cần đè soi thanh quản,
không cần dùng giãn cơ, ít gây kích thích khi đặt và rút ống so với ống nội khí
quản [5].Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm tìm hiểu:
1. Lịch sử phát minh và sử dụng mask thanh quản trong gây mê
2. Các chỉ định sử dụng, kỹ thuật đặt mask
3. Tình hình sử dụng mask ở trẻ em và trẻ nhỏ


3

I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT MASK THANH QUẢN

1. Giải phẫu họng
1.1. Giải phẫu
Họng là một phần của đường tiêu hóa nằm ở giữa hốc miệng và thực
quản. Đồng thời cũng là ngã ba của đường ăn và đường thở vì họng nối hốc
mũi và thanh quản. Ống họng dài khoảng 12 cm, dẹt từ trước ra sau, trên rộng
dưới hẹp, chỗ rộng nhất ở trên cùng ngay dưới nền sọ 5cm, chỗ hẹp nhất là là
phần họng tiếp giáp với thực quản và họng được chia làm ba tầng [6].
1.1.1. Họng trên (họng mũi)
Thông với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau là hình hộp 6 mặt, mặt dưới thông
với họng miệng nên còn gọi vòm mũi họng, mặt trước là cửa ngõ lỗ mũi sau,
Thành trên của họng chính là mái vòm họng. Ở góc hợp bởi thành sau và
thành trên của họng mũi có đám tổ chức tân bào gọi là VA, còn gọi là A số III,
A này phát triển mạnh ở trẻ 1–2 tuổi và teo dần đi ở tuổi vị thành niên, trưởng
thành. Ở thành bên của họng mũi có lỗ vòi Eustache nằm ngang mức đầu sau
của cuốn mũi dưới [6],[7].
1.1.2. Họng giữa (họng miệng)
Họng miệng được giới hạn bởi thành sau và hai thành bên, tiếp tục của
thành bên họng mũi. Phía trước được giới hạn bởi cung miệng và qua cung
này họng miệng thông với hốc miệng phân định bởi màn hầu lưỡi gà. Hốc
miệng được giới hạn ở trên bởi khẩu cái mềm, ở dưới là gốc lưỡi và hai bên là
trụ trước và trụ sau. Nằm giữa cột trụ trước và trụ sau là Amidan. Mặt tự do
của Amidan này hướng về họng và có nhiều khe, cấu trúc niêm mạc miệng là
biểu mô lát chịu được cọ xát để nhai nuốt thức ăn hàng ngày [6],[7].


4

Thiết đồ cắt dọc thanh, khí, thực quản

Mặt sau gốc lưỡi, thanh quản, hạ họng, thực quản
Mặt sau lưỡi gà
Gốc lưỡi

Lưỡi gà

Nắp thanh quản

Gốc lưỡi
Nắp thanh quản

Sụn móng

Thành sau thanh quản

Niêm mạc thanh quản
Sụn móng
Thực quản

Thực quản

Hình 1: Giải phẫu vùng hầu họng
1.1.3. Họng dưới (họng thanh quản, hạ họng)
Hạ họng như một cái phễu đi từ họng giữa đến miệng thực quản. Mặt
trước giới hạn bởi thanh quản và sụn nhẫn, mặt sau liên tiếp với thành sau của
họng giữa. Hai bên là máng họng thanh quản hay xoang quả lê, mặt dưới rót
vào miệng thực quản. Nếp lưỡi thanh thiệt bên được xem là giới hạn phân
cách họng thanh quản với họng miệng, phần này tương ứng với mứcngang
xương móng. Họng thanh quản là phần thấp nhất họng nên còn gọi là hạ
họng, nằm trước các đốt sống cổ thứ 3 đến thứ 6, đi từ xương móng đến sụn
nhẫn. Lối vào thanh quản nằm hơi chếch có ranh giới trước và trên là phần
thanh thiệt, sau là sụn nhẫn và bên là nếp phễu thanh thiệt [7],[8].
Tầng họng mũi được phủ bởi biểu mô hình trụ rung động nhiều lớp, còn
tầng họng giữa và dưới được phủ bởi biểu mô phẳng nhiều lớp. Dưới lớp
niêm mạc họng có các cơ khít họng, khi các cơ này co bóp ở phần họng giữa
và họng dưới để đẩy thức ăn xuống thực quản [6].
1.2 Thần kinh họng
Các sợi thần kinh vận động , cảm giác và tự động của vùng họng đều
xuất phát từ đám rối hầu. Đám rối hầu được tạo thành từ nhánh hầu của dây


5

thần kinh sọ thứ IX và dây thứ X kết nối với các sợi giao cảm của hạch giao
cảm cổ trên.
- Chi phối vận động: Các sợi thần kinh vận động cơ họng đi từ đám rối
hầu đều có nguồn gốc từ dây thần kinh IX và X, riêng cơ trâm hầu do nhánh
vận động tách thẳng từ dây thần kinh IX [6],[9].
- Chi phối cảm giác: vùng hầu họng do các sợi cảm giác tách ra từ dây
thần kinh IX và X. Nhánh lưới là nhánh tận cùng của dây IX đảm nhận vị giác
1/3 lưỡi sau
- Thần kinh tự động: Các sợi giao cảm là tiết dịch của các tuyến thuộc
niêm mạc mũi họng đều từ hạch chân bướm khẩu cái. Cơ thắt nhẫn họng đóng
mở thực quản tự động theo sự chi phối của sợi phó giao cảm từ dây thần kinh
X và các sợi giao cảm từ hạch cổ trên, kích thích dây X cơ thắt chùng, kích
thích giao cảm cơ thắt co lại [6],[9].
1.3. Chức năng sinh lý họng
Họng là một ống đưa không khí và thức ăn đi tiếp xuống dưới và cũng là
bộ phận cộng hưởng âm. Là giao điểm của đường ăn và đường thở, nên ở đây
có các vùng phản xạ điều khiển sự di chuyển thức ăn và không khí.
Họng mũi bình thường mở thông với họng miệng, khi người ta nuốt hay
phát âm thì khẩu cái mềm nâng lên và áp chặt vào thành sau họng làm ngăn
cách tầng họng trên và họng giữa. Khi thức ăn được chuyển dời thì thanh
quản được che kín lại [6],[9].
Ở họng có đầu tận cùng của dây thần kinh vị giác phân bổ ở khẩu cái
mềm và gốc lưỡi nên có chức năng vị giác và chức năng bảo vệ cơ thể bằng
cách co cơ khít họng khi có kích thích nóng, lạnh hoặc dị vật xâm nhập[6].
- Nuốt : Khi thức ăn được đẩy từ miệng vào họng, họng miệng và họng
thanh quản được kéo lên và hứng thức ăn, các cơ khít họng giữa và dưới co
lại để đẩy thức ăn xuống miệng thực quản. Trong khi đó, màn hầu kéo lên, hai


6

trụ sau khép lại để chặn thức ăn lên mũi, thanh thiệt hạ xuống đậy thanh quản,
ngăn thức ăn không cho thức ăn vào đường thở [7].
- Thở: họng là một ống để không khí đi qua. khi màn hầu buông thõng
xuống, không khí sẽ đi qua họng-mũi, lên mũi khi màn hầu kéo lên ngăn họng
mũi, không khí sẽ đi qua họng miệng [7].
- Nói: trước hết, họng như một cái hộp cộng hưởng âm trong khi nói.
Họng kết hợp cùng miệng, mũi tạo thành âm, thành điệu của tiếng nói, màn
hầu có vai trò trong cấu thành các phụ âm vang [7].
2. Thanh quản
Tên gọi thanh quản nghĩa là một cái hộp âm. Măc dù có cấu trúc phức tạp,
chủ yếu thanh quản được coi như một khung xương sụn có các sợi cơ bao phủ
lên trên đảm bảo các chức năng khác nhau như phát âm, thở, nuốt. thanh quản là
một phần quan trọng của đường hô hấp trên đi từ họng đến khí quản [10].
2.1. Vị trí của thanh quản
Bình thường thanh quản ở ngang mức xương móng ở phía trước, với
phần trên của đốt đội ở phía sau. Phía dưới thanh quản liên quan với phần
dưới đốt sống cổ 6. Thanh quản nằm trước hạ họng, đi từ đáy lưỡi đến khí
quản. Cấu tạo bởi khung xương và sụn, nối với nhau bởi các khớp, dây chằng
và cơ. Thanh quản người lớn nằm lộ ra phía trước cổ tương ứng với các đốt
sống cổ 3, 4, 5, 6. Thanh quản nam giới to và dài hơn nữ giới.
Bảng 1: Kích thước thanh quản [10]
Giới

Chiều dài thanh
quản

Chiều rộng thanh
quản

Đường kính
trước sau

Nam

44 m

43 mm

36 mm

Nữ

36 mm

41 mm

26 mm

2.2. Khung sụn – xương và các cơ thanh quản


7

- Xương móng: xương móng được coi như một cái xương lưỡi do các cơ
của lưỡi bám vào. Xương móng giống như một cái giá đỡ cho thanh quản, đặc
biệt là với sụn giáp đi qua màng giáp nhẫn và cơ thanh quản ngoài. Vì vậy
xương móng được coi như một phần cấu trúc của thanh quản.
- Khung sụn: gồm chín sụn, chia làm hai loại
+ Các sụn kép: sụn phễu, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc
+ Các sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu
- Sụn nắp thanh quản (sụn thanh thiệt): trông như hình cái vợt cán dính
vào góc sụn giáp, nằm cao về phía trước, khi hạ xuống đậy lên thanh quản.
Mặt trước liên quan phía trên của đáy lưỡi có niêm mạc phủ. Đây là mốc xác
định thanh môn khi soi thanh quản. Khi sụn này quá mền hoặc di động
kémgây cản trở việc bộc lộ thanh môn trong lúc đặt nội khí quản.

Hình2: Cấu tạo thanh quản (mặt trước) [11]
- Các cơ: gồm chín loại cơ mang tên các sụn; cơ nhẫn phễu, cơ liên phễu.
Chia làm 3 nhóm cơ: cơ mở dây thanh, cơ khép dây thanh, và cơ căng dây thanh.
2.3. Mạch máu và thần kinh thanh quản


8

- Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm: động mạch thanh
quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách ra từ động mạch giáp trên). Động
mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới. Các tĩnh mạch
cùng tên đi kèm.
- Thần kinh: Các nhánh của dây X chi phối, thần kinh thanh quản trên là
dây cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) là những nhánh của dây
thần kinh X, chạy lên nối với nhánh xuống của đám rối cổ sâu tạo thành dây
thần kinh quai cổ, vận động các cơ hạ thanh quản . Tổn thương hoặc phong bế
đám rối cổ sâu, liệt dây quặt ngược có thể gây đau họng, khàn tiếng hoặc mất
giọng nói.
II: MASK THANH QUẢN
1. Lịch sử phát minh
Bác sĩ Archie Brain bắt đầu nghiên cứu giải phẫu sinh lý đường hô hấp
trên liên quan đến hệ thống hô hấp. Bác sĩ kết luận rằng các kỹ thuật hiện tại
để kết nối các đường dẫn khí nhân tạo với bệnh nhân là không lý tưởng, Ông
lý luận rằng nếu đường hô hấp được xem như là một ống kết thúc ở thanh
môn và mục tiêu là để kết nối ống này với đường thở nhân tạo, giải pháp hợp
lý nhất là để tạo ra một đường giao nhau trực tiếp tại điểm kết thúc. Các thiết
bị đường thở hiện có rõ ràng không thể thực hiện để tạo thành đường giao
nhau này; Mask mặt được gắn chặt vào mặt, và ETT xâm nhập quá xa để mối
nối được tạo ra trong khí quản, thay vì vào đầu của thanh quản. Tiến sĩ Brain
đã viết trong nhật ký của mình vào tháng 5 năm 1981, "Tốt hơn, hãy sử dụng
một vòng đai thích hợp đặt vào vùng giải phẫu của khoảng không gian xung
quanh thanh quản, với một phần nhô xuống dưới thực quản, có thể rỗng, để có
thể hút được dịch trào ngược" [12],[13].
Vào tháng 6 năm 1981, Archie brain và đồng nghiệp đã thiết kế ra một
dụng cụ để thông khí gọi là mask thanh quản cổ điển cải tiến từ Goldman


9

Dental Mask, ưu điểm của mask thanh quản cổ điển này là duy trì thông khí
hiệu quả và tốt hơn mask mặt cũng như làm tự do đôi tay của người gây mê
và ít gây tổn thương xâm lấn hơn so với khi dùng nội khí quản. Nguyên mẫu
đầu tiên được sử dụng vào mùa hè năm 1981 cho bệnh nhân 40 tuổi phẫu
thuật thoát vị bẹn để thông khí phổi [13].

Hình 3: LMA nguyên mẫu đầu tiên
Nghiên cứu đầu tiên về mặt nạ thanh quản ở 23 bệnh nhân được thực
hiện tại Bệnh viện London năm 1982. Việc chèn và thông khí bằng LMA ở 16
bệnh nhân nữ đã được gây mê, dùng giãn cơ đã thành công, mức độ dò khí
đảm bảo duy trì áp lực đường thở đạt được lớn hơn 20 cm H2O ở tất cả các
bệnh nhân. Không có biến chứng nào trong quá trình gây mê và chỉ có 3 bệnh
nhân phàn nàn về cổ họng, tương phản rõ rệt với gây mê dùng nội khí quản.
Sau thành công của nghiên cứu ban đầu. Braine tiếp tục sử dụng mask thanh
quản để thông khí gây mê cho 6 bệnh nhân mà không cần dùng giãn cơ và
ông nhận thấy việc đặt mask thanh quản không có sự khác nhau giữa dùng và
không dùng giãn cơ [12, 13].
Năm 1985 Braine với kinh nghiệm sử dụng nguyên mẫu mask thanh
quản đầu tiên Ông tiến hành nghiên cứu 4000 bệnh nhân gây mê trong đó
thông khí thành công cho 3 bệnh nhân có đường thở tiên lượng đặt nội khí


10

quản khó khăn. Trong năm này Braine cùng 5 cộng sự cho xuất bản 2 tạp chí
mô tả việc gây mê có sử dụng mask thanh quản cho 500 bệnh nhân để tạo nên
sự tin tưởng việc sử dụng mask thanh quản. Tuy nhiên nguyên mẫu đầu tiên
vẫn còn một số tồn tại đặc biệt chất liệu cần phải tiếp tục nghiên cứu [12, 13].
Mask thanh quản được làm bằng chất latex vào tháng 7 năm 1986 nhưng
chất liệu này sử dụng không được mềm mại, do vậy việc tìm kiếm một chất
liệu mới phù hợp hơn là cần thiết. Tháng 12 năm 1986 mask thanh quản làm
bằng chất liệu silicon được ra đời, với chất liệu làm bằng silicon thì bóng hơi
lớn hơn và mềm mại hơn, căng đều khi bơm hơi do đó ôm kín vùng hầu thanh
quản hơn và ít gây dị ứng hơn làm bằng chất latex [1].
Ngày 5 tháng 12 năm 1987 Brain sử dụng mask thanh quản làm bằng
chất liệu silicon cho ca đầu tiên. Mask thanh quản làm bằng chất liệu silicon
gọi là LMA classic. LMA classic được đưa vào sử dụng tại Anh và được hiệp
hội gây mê Anh quốc nhanh chóng công nhận giá trị và hiệu quả của LMA
classic. Trong 3 năm đưa vào sử dụng tại vương quốc Anh trên 2 triệu bệnh
nhân đã dùng LMA classic để gây mê. Năm 1990 LMA classic được dùng
trong gây mê phẫu thuật ở tất cả các bệnh viện tai vương quốc Anh [1].
Vào năm 1992 LMA classic được phép bán cho các nước Australia, New
Zealand, South Korea, Hong Kong, Taiwan, Malaysia, India and the US. Năm
này LMA classic được cơ quan kiểm soát lương thực và dược phẩm Mỹ FDA
cho phép sử dụng mask thanh quản tại Mỹ [1],[13].

cuff
Dây bơm cuff

Ống thở

Rắc co


11
Mask

Bóng chứng

van

Hình 4: LMA classic
Năm 1993 mask thanh quản được giải thưởng Nữ hoàng Anh và được Hội
gây mê Hồi sức Mỹ đưa vào danh mục sử dụng trong xử trí đường thở khó.
Trong những năm đầu sử dụng Mask thanh quản, người ta gặp một số
vấn đề tương đối nghiêm trọng như viêm phổi do hít phải chất nôn ói khi gây
mê, cho nên vào năm 1991 trong tạp chí Gây mê Hồi sức Châu Âu bác sĩ
Archie Brain đã cho đăng một bài báo có tựa đề “Nghiên cứu mask thanh
quản phòng viêm phổi hít ở bệnh nhân” để nói lên nhược điểm của mask
thanh quản cổ điển [8].
Bác sĩ Archie Brain nhận thấy rằng; muốn cải thiện những nhược điểm
của mask thanh quản cổ điển để nó có hiệu quả hơn thì phải đạt được ít nhất
một trong những giải pháp sau:
- Làm tăng lực ép của mask thanh quản đối với tổ chức quanh lưỡi và
vùng hầu họng
- Tăng bề mặt tiếp xúc giữa mask thanh quản và tổ chức thanh quản
- Tạo thêm một ống thông với thực quản, nhằm giải quyết vấn đề gây
tăng áp lực dạ dày do bơm khí vào và qua ống thông này có thể hút được chất
nôn, đây chính là khâu quyết định để giải quyết vấn đề trào ngược và hít phải
chất trào ngược [13],[4].


12

Từ năm 1983 đến năm 1994, bác sĩ Archie Brain và các đồng nghiệp đã
thiết kế, cải tiến hàng trăm lần, nhiều loại mẫu thử nghiệm nhưng đạt yêu cầu
hoàn chỉnh.
Năm 1995 cấu hình mask thanh quản đầu tiên thiết kế có một ống thông
với thực quản và được gắn vào mặt sau của đường thở và nhô ra ở đầu cuối
của bóng hơi của mask thanh quản gọi là mask thanh quản Proseal. Nhưng
thiết kế đầu tiên này gặp phải vấn đề là không kín khi bơm bóng hơi, những
lần cải tiến sau đó đã tăng thể tích bóng hơi, nhất là phần phần phía sau tựa
vào phần hầu họng phía sau xung quanh. Mẫu thiết kế này được áp dụng ở
các nước Anh,Pháp, Ý, Úc, Tây ban nha. Người ta nhận thấy trào ngược vẫn
có xẩy ra nhưng tỷ lệ gây nên viêm phổi giảm hẳn [14].
Từ năm 1995 đã có trên 80 quốc gia, vùng lãnh thổ trên thế giới dùng
mask thanh quản trong gây mê phẫu thuật, theo thống kê năm 1996 có trên 30
triệu lượt người sử dụng mask thanh quản trong gây mê phẫu thuật. những cải
tiến trên vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi đề ra, cho nên đến năm 2000
bác sĩ Archie Brain và cộng sự đã mô tả và thiết kế mẫu mask thanh quản
Proseal đang dùng như hiện nay [15].
Ngày nay ở Anh có trên 50% cuộc gây mê sử dụng mask thanh quản, ở
Mỹ sử dụng nhiều trong gây mê phẫu thuật ngoại trú, phẫu thuật trong ngày,
phẫu thuật cấp cứu và trong xử trí đường thở khó [8],[16].
2. Các loại mask thanh quản
2.1. Mask thanh quản cổ điển
Mask thanh quản cổ điển (Larygeal Mask airway Classic) gồm 3phần:
Phần ống, bóng hơi và dây bơm hơi có van bơm hơi
- Phần ống xa rộng một đầu của ống nối với bóng hơi, đầu còn lại có gắn
raccord chuẩn


13

- Bóng hơi có hình dạng đặc biệt, có thể bơm lên hoặc làm xẹp bằng một
van ở đầu xa của dây bơm hơi
- Dây bơm hơi có một van, một bóng chứng [12],[13]
2.2. Mask thanh quản Proseal
Mask thanh quản Proseal hay còn gọi mask thanh quản siêu khít được
làm từ chất silicon y học không có chất latex.
- Phần thân có hai đường ống riêng biệt:
+ Một đường ống thông với thực quản, gọi là ống dẫn, ống này tận cùng
ở đầu xa của mask, qua ống này có thể hút được chất dịch trong họng hay đặt
ống hút vào dạ dày.
+ Một đường ống khác thông với thanh quản gọi là ống hô hấp, ống hô
hấp và ống dẫn được gắn song song với nhau.
Bộ phận chống cắn

Ống hô hấp
Ống dẫn

Van
Bóng hơi

Đầu xa của ống dẫn

Hình 5: LMA proseal
- Bộ phận chống cắn được làm bằng chất liệu cứng hơn bao quanh thành
hai ống ở 1/3 phần xa hai ống ngang với phần răng cửa.
- Bóng hơi (cuff) mềm,dãn nở đều, úp khít sát lên mặt trên thanh quản,
phần lưng tỳ vào tổ chức hầu họng, lòng bóng hơi của mask thanh
quảnProsealsâu hơn lòng của bóng hơi của mask thanh quản cổ điển.


14

- Khe để đặt dụng cụ nằm giữa bóng hơi và phần gốc hai ống, là nơi để
cho đầu ngón tay trỏ hay ngón cái để làm thao tác đặt mask.
- Van một chiều để giữ hơi trong bóng không thoát ra ngoài, đầu gần
của dây được nối với túi hơi nhỏ để kiểm tra độ căng, đầu xa của dây nối với
bóng hơi [8]
2.3. Mask thanh quản FLEXIBLE
Mask thanh quản Flexible là một loai mask thanh quản dễ uốn
cong,được thiết kế đặc biệt để sử dụng trong các loại phẫu thuật vùng đầu mặt
cổ, chuyên khoa tai mũi họng và nha khoa.
- Về hình dạng và cấu tạo mask thanh quản flexible giống với mask
thanh quản cổ điển, nhưng ống được chế tạo với chất liệu dễ dàng uốn cong.
Van bơm hơi
Ống thông có dây lò xo
Bóng hơi

Hình 6: LMA Flexible
- Phần ống thông khí không giống như các loại mask thanh quản khác,
thành ống thông khí được cấu tạo đặc biệt với các sợi kim loại uốn vòng
tròn trong thành của ống làm ống có tính mềm dẻo, linh hoạt và không bị
gập góc hoặc bị xẹp. Vì vậy không gây cản trở cho phẫu thuật viên khi thao
tác phẫu thuật.
- Bóng hơi của mask thanh quản flexible có kích thước nhỏ hơn bóng hơi
các mask thanh quản khác, có thể ấn nhẹ vào được. Điều này làm cho mask
flexible phù hợp với các phẫu thuật đầu mặt cổ và bên trong hầu họng
+ Các cỡ mask có đủ các cỡ trừ số1 và 1,5


15

+ Lựa trọn cỡ mask cũng dựa trên trọng lượng bệnh nhân
+ Kỹ thuật đặt mask như cách đặt mask thông thường
Nhiều tác giả đã chứng minh mask thanh quản flexible thích hợp, an toàn
trong các phẫu thuật cắt Amidan, và phẫu thuật mũi xoang. Webster [17] và
cộng sự so sánh giữa mask flexible và ống nội khí quản trong mổ cắt Amidan
ở 109 trẻ em và nhận thấy mask flexiblean toàn và có thể thay thế nội khí
quản, tỷ lệ co thắt thanh quản thấp hơn. Ahmed MZ đã mô tả trên 200 trường
hợp mổ mũi xoang phân độ nhiễm máu và chất tiết, thấy rằng mask thanh
quản flexible thích hợp trong mổ xoang mũi và bảo vệ tốt cho bệnh nhân [8].
2.4. LMA Fastrach
LMA đặt nội khí quản (ILMA), được thiết kế để đóng vai trò như ống
dẫn đặt nội khí quản. Mặc dù hầu hết các thiết kế của LMA đều có thể phục vụ
cho mục đích này, nhưng LMA Fastrach có các tính năng đặc biệt làm tăng tỷ lệ
đặt nội khí quản thành công và không hạn chế kích cỡ của ống nội khí quản
(ETT). Các tính năng này bao gồm một tay cầm chèn, một trục cứng với độ cong
giải phẫu, và một thanh nâng nắp thanh quản để nội khí quản vượt qua
Tay cầm đặt ống
Ống dẫn
Bóng hơi

Hình 7: LMA Fastrach
2.5. LMA Supreme, một thiết kế mới hơn, tương tự như ProSeal và có khối
cắn được xây dựng [8]


16

Ống thở
Khối chống cắn
Bóng cuff

Hình 8:LMA Supreme
Một thiết kế mới hơn là LMA CTrach, được chèn như LMA Fastrach và có
fiberoptics tích hợp với màn hình video cho phép xem trực tiếp thanh quản.

Hình 9: LMA Flastrach có bộ phận quan sát
3. Tác động sinh lý của mask thanh quản
3.1. Tác động của mask thanh quản đến hệ thống tiêu hóa
3.1.1. Phản xạ nuốt
Theo Brimacombe J và cộng sự tỷ lệ đặt mask thành công rất cao khoảng
98% với thời gian đặt khoảng 20 giây, quá trình đưa mask vào vùng hầu họng
giống như sinh lý của cơ chế nuốt. Tuy nhiên khi đặt mask thanh quản với độ
mê thích hợp phản xạ nuốt sẽ mất đi. Khi đặt mask thanh quản ở bệnh nhân
không được gây mê thì gây ra nhiều phản xạ ở đường hô hấp và đường tiêu
hóa như: ho, nôn, tăng tiết.


17

Phản xạ nuốt bình thường thanh môn đóng lại vài giây. Nếu đặt mask
thanh quản khi mà độ mê chưa đủ sâu, thì sẽ xuất hiện một phản nuốt
không bình thường, thanh môn đóng lại trong thời gian dài hơn 20-30 giây,
dẫn tới chẩn đoán nhầm là co thắt thanh phế quản hay đặt sai vị trí mask
thanh quản [8],[9].
3.1.2. Trên thực quản
Những kích thích khi đặt mask thanh quản và sự hiện diện của nó trong
vùng hầu họng chắc chắn kéo theo các phản xạ của đường tiêu hóa trên. Hầu
có chứa những thụ thể hóa học, đóng vai trò khởi phát các nhu động tiên phát
trong phản xạ nuốt. Tuy nhiên một kích thích không đúng hay không có đáp
ứng của vùng khởi phát thì dẫn tới thiếu sự phối hợp giữa nhu động tiên phát
và nhu động thứ phát làm cho dãn cơ thực quản kéo dài, hậu quả gây nguy cơ
trào ngược rất cao. Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Prerana P Shrooff
và cộng sự nhận thấy, dùng mask thanh quản sẽ làm dãn cơ thực quản dưới
nhiều hơn dùng mask mặt [18]. Năm 1995 Owens TM và cộng sự [19] dùng
bộ đo nồng độ pH thực quản nhận thấy, khi dùng mask thanh quản thì tỷ lệ
trào ngược dạ dày thực quản từ phần giữa đến phần trên thực quản nhiều hơn
so với mask mặt, nhưng không có sự khác biệt phản xạ này ở vùng hầu họng.
Vì vậy ông kết luận, việc lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật đặt và rút mask thanh
quản là hai yếu tố chính làm giảm thiểu các phản xạ này [19].
3.1.3. Niêm mạc hầu
Theo Brain AJJ cho rằng sự tác động của mask thanh quản trên niêm
mạc hầu còn chưa được biết một cách rõ ràng. Theo một giả thuyết, khi bơm
bóng hơi của mask thanh quản sẽ gây ra một áp lực nén làm biến dạng hầu,
giảm sự tưới máu cho niêm mạc có thể dẫn đến tổn thương niêm mạc [9]. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy chỉ có ảnh hưởng nhỏ tới vùng hầu họng
như đau họng chiếm tỷ lệ xấp xỉ 10-30% thấp hơn khi sử dụng ống nội khí


18

quản và ngang bằng với mask mặt. Điều này được Malby JR nghiên cứu và
giải thích rằng, do có sự thích nghi và tự điều chỉnh dần dần của khối cơ hầu
họng đối với những ảnh hưởng của mask thanh quản [20].
3.2. Tác động của mask thanh quản với hệ hô hấp
Cơ quan hô hấp trên có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô
hấp. khi có một vật lạ xâm nhập vào vùng hầu thanh quản, thì xuất hiện các
phản xạ bảo vệ đường hô hấp như ho và có thể co thắt thanh khí phế quản.
Trên những bệnh nhân gây mê chưa đủ độ mê có thể xảy ra phản xạ co thắt
thanh quản. Nghiên cứu của White DC [21] nhận thấy các phản xạ như ho, co
thắt thanh khí phế quản xảy ra ít hơn khi đặt mask thanh quản so với đặt nội
khí quản.
Theo Kihara [22] cho rằng ống nội khí quản làm cản trở quá trình làm
sạch khí thở của khí quản, nhưng mask thanh quản thì hầu như không gây cản
trở quá trình này, mặc dù bản chất của các tác nhân gây mê có ảnh hưởng đến
các chức năng của hệ thống lông mao đường hô hấp. Vì vậy mask thanh quả
duy trì được độ ẩm của khí thở tốt hơn nội khí quản.
Sức căng bề mặt và sức đàn hồi của các mô trong phế nang ảnh hưởng
tới tính đàn hồi của phổi, co thắt của cơ hô hấp ảnh hưởng tới kháng lực của
phổi và bình thường thanh quản chỉ chiếm 25% tổng kháng lực của đường hô
hấp. Khi dùng mask thanh quản tạo một đường cong thông suốt làm giảm
kháng lực của đường hô hấp, khoảng chết xấp xỉ 50% của mask thanh quản,
đường kính LMA lớn hơn ống nội khí quản, nhưng công hô hấp như nhau ở
mask thanh quản và nội khí quản. Đường ống thông khí của mask thanh quản
lớn nên bù lại yếu tố tăng kháng lực ở thanh quản [23].
3.3. Tác động của mask thanh quản lên tuần hoàn


19

Hầu họng và thanh quản có chứa nhiều thụ thể thần kinh của đường
thông khí, đáp ứng của các thụ thể này khi có các kích thích là tăng hoạt động
của các cơ của đường dẫn khí. Các kích thích này cũng được dẫn truyền đến
thần kinh giao cảm, làm tăng mạch và huyết áp.
Đèn và ống nội khí quản khi đặt làm tăng huyết áp, nhịp tim từ 25-50%
so với thời điểm trước khi đặt, trong khi đó đặt mask thanh quản chỉ tăng
huyết áp và nhịp tim khoảng 0-20% cả người lớn và trẻ em. Nồng độ
Adrenaline, Noradrenaline tăng lên trong huyết thanh và sự thay đổi trên điện
tâm đồ nhiều hơn sau khi đặt nội khí quản so với mask thanh quản.
Hầu hết các tác giả đều nhận xét mask thanh quản có nhiều ưu điểm hơn
nội khí quản, nhất là khi dùng cho các bệnh nhân có bệnh tim mạch như cao
huyết áp, thiếu máu cơ tim, tai biến mạch não [24],[25].
4. Chỉ định và chống chỉ định dùng mask thanh quản
4.1. Chỉ định
- Cho thông khí
+ LMA thay thế thích hợp cho gây mê bằng mask mặt. Các tác giả đã tìm
ra rằng những xử lý đường dẫn khí không ổn định rõ ràng hay gặp ở những
bệnh nhân dùng mask mặt hơn là nhóm dùng mask thanh quản. Bởi vì với
mask thanh quản, hàm dưới không cần phải nâng đỡ, bác sỹ gây mê có thể
rảnh tay hơn; đỡ mệt hơn; và có thể quan sát từ xa [4]
+ Dùng cho những phẫu thuật không kéo dài và không cần đặt NKQ.
+Dùng cho các phẫu thuật mổ ngoại trú
- Có những khó khăn về đường hô hấp: Mask thanh quản được cho rằng
rất có ích trong cung cấp như 1 đường dẫn khí cấp cứu bệnh nhân mà phổi
không thể được thông khí qua mask mặt thông thường và những bệnh nhân
khí quản không thể đặt ống. Trong trường hợp này, sử dụng mask thanh quản
là biện pháp hợp lý để nhanh chóng thông khí cho bệnh nhân.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×