Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ ở PHỤ nữ đến KHÁM THAI tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN TRONG năm 2017 – 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của đái tháo đường
và đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Đây là bệnh rối loạn
chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ. Bệnh thường diễn biến âm thầm do
vậy người bệnh khó phát hiện. Tuy nhiên, nếu bệnh không được kiểm soát tốt
sẽ gây rất nhiều hậu quả và biến chứng phức tạp cho cả mẹ và thai nhi.
Có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tăng tỷ lệ các
biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi như tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai
to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh…… [1] [2] [3] Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị
ĐTĐTK có nguy cơ cao bị hạ đường máu, vàng da và nguy cơ bị béo phì, đái
tháo đường týp 2 [4]. Khoảng 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐTK sẽ tiếp tục mắc
ĐTĐTK trong lần mang thai tiếp theo [5], và có nguy cơ mắc đái tháo đường
týp 2 thực sự về sau [6]. So với phụ nữ da trắng, phụ nữ vùng Đông Nam Á
có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 7,6 lần [7]. Việt Nam là nước nằm trong
vùng có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao. Tỷ lệ ĐTĐTK ở nước ta dao động từ 3,6 39%, thay đổi tuỳ theo vùng miền.
Trong những năm gần đây đã có 1 số nghiên cứu về ĐTĐTK: Như
nghiên cứu năm 2004 của tác giả Ngô Kim Phụng tại quận 4 Thành phố Hồ
Chí Minh có tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9. Năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn Lê
Hương và Đỗ Quan Hà tại bệnh viện Phụ sản trung ương ghi nhận tỷ lệ

ĐTĐTK là 11,4% [8]. Nghiên cứu của 2 tác giả Nguyễn Khoa Diệu vân và
Thái Thị Thanh Thuý năm 2012 tại bệnh viện bạch mai cho thấy tỷ lệ
ĐTĐTK là 39% [9], nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
của tác giả Phạm Thị Thanh Hiền và Nguyễn Thị Mai Phương có tỷ lệ
ĐTĐTK là 37,4% [10]. Thông qua kết quả của các nghiên cứu trên đây ta có
thể dễ dàng nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK đang ngày càng gia tăng nhanh chóng.


2
Tuy nhiên hiện nay vấn đề sàng lọc ĐTĐTK chưa được tiến hành rộng rãi trên
cả nước mà chỉ tập trung ở các thành phố lớn.
Thái Nguyên là một tỉnh ở đông bắc Việt Nam, với dân số trên 1,2 triệu
người. Trên địa bàn tỉnh tập trung nhiều khu công nghiệp với số lượng công
nhân nằm trong nhóm dẫn đầu cả nước. Do đó số lượng phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ cũng rất đông. Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoa Ngần
và Nguyễn Kim Lương tại bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là
9,4% [11]. Đây là nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán được thống nhất
tại hội thảo quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ (1998). Tiêu chuẩn chẩn đoán
này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết có khả năng gây ra nguy cơ cho
người mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi. Do đó ngày nay nhiều nước,
trong đó có Việt Nam đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới theo khuyến cáo
của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2012 để hạn chế nguy cơ cho thai nhi.
Mặt khác, trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, cho đến nay ĐTĐTK vẫn chưa được
quan tâm đúng mực, vẫn còn rất nhiều thai phụ không được sàng lọc ĐTĐTK.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường
thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
trong năm 2017 – 2018” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong số các thai phụ đến khám
tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo tiêu chuẩn của Hiệp hội
đái tháo đường Hoa Kỳ 2012.
2. Mô tả một số yếu tố nguy cơ ở những thai phụ được chẩn đoán đái tháo
đường thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 - 2018.

Chương 1


3
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp
Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc
được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [12] [13].
Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối
loạn dung nạp glucose từ trước( nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra
trong quá trình mang thai. Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng
glucose máu của thai phụ sau sinh.
1.2. Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai
Chuyển hoá carbohydrat trong thời kỳ mang thai có 3 đặc điểm: Giảm nhạy
cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúc đói thấp. [14]
- Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong
suốt thời gian mang thai cùng với các hormon như HPL (Human Placenta
Lactogen), progesterone, cortisol. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan,
cơ vân. Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến
gan giảm nhạy cảm với insulin. Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm
40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin.
- Tăng insulin máu: Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức
năng của tế bào đảo tụy. Ngoài ra ở thai phụ còn có hiện tượng tăng độ thanh
thải insulin. Tăng độ thanh thải insulin có thể do rau thai giàu enzym
insulinase là enzym phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của
hiện tượng này vẫn còn chưa rõ.
- Nồng độ glucose máu lúc đói thấp : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai
phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch
tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Do thai liên tục hấp thu


4
glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng
thấp. Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tương
đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ. Glucose qua rau thai nhờ
cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ
thuộc vào nhóm GLUT (Glucosse 6 transporter) vận chuyển glucose. Tại rau
thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyên
bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở. Khi có thai, sự có mặt của chất
vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần. Acid amin và
alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ
động. Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm. Tăng thể
tích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ.
Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai
0.55-1 mmol/l. Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải
mỡ, tăng thể ceton máu. Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần.
Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (gan, não…)
có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấu
lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần chú ý đến
tình trạng tăng ceton máu ở mẹ. Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác
nhau giữa trạng thái đói và no. Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở
ngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho
đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói
và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ.
Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose
vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển
carbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai. Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể
người mẹ.
1.3. Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ


5
Giai đoạn mang thai được đánh dấu bằng hiện tượng đề kháng Insulin
mức độ lớn để thích ứng với những thay đổi trong quá trình chuyển hóa
Glucose. Chính sự đề kháng Insulin ngày càng tiến triển nhưng có thể đảo
ngược này đã gây ra sự thay đổi trong bài tiết Insulin ở người phụ nữ có thai
và là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn dung nạp đường
huyết. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng Insulin này tăng kịch phát
hoặc xuất hiện song song với sự thiếu hụt tương đối hormon này. [15]
1.3.1. Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai
Thai kỳ được xem như là một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của mô
với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở các bệnh nhân đã có ĐTĐ trước
đó. Những thay đổi này nhanh chóng trở về bình thường trong giai đoạn hậu
sản. kháng insulin là do rau thai tiết ra các hormon (lactogen, estrogen,
progesterol..), vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin. Thai phụ
ĐTĐTK có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường
ngay từ tuần thứ 12 – 14 của thai kỳ.
Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ(thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần
từ nửa sau thai kỳ cho đên trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ. Ở các bệnh nhân
ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin
mạn tính có từ trước mang thai.
Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và
ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực.
1.3.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai
Có nhiều yếu tố khác nhau điều chỉnh thúc đẩy quá trình bài tiết Insulin
và hiện tượng đề kháng Insulin, đó là các hormon được bài tiết trong thời kỳ
thai nghén: Estrogen, Progesteron, Prolactin, Cortisol, hPLvà Leptin . Các
hormon này được sản xuất tăng dần lên trong thời kỳ mang thai và phần lớn
đều góp phần gây kháng Insulin và gây rối loạn chức năng tế bào β của tụy.


6
Nồng độ Progesteron, Estrogen, hPL, Cortisol... do rau thai và cơ thể thai
nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai. Nồng độ các hormon
này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm tăng bài
tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin và tăng tạo ceton. Do đó, ĐTĐTK
thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một
lượng đủ lớn các hormon gây kháng Insulin.
1.4. Di truyền học về ĐTĐTK
Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm
ẩn do đột biến/ các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ phát
triển sớm của trẻ (MODY). Việc kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ
nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ đơn tính
để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền. MODY được cho
là chiếm tới 2 % số trường hợp mắc bệnh tiểu đường và cho đến nay đã có
khoảng 20 gen khác nhau khi bị đột biến gây ra ĐTĐ đơn tính [16] [17].
1.5. Hậu quả của ĐTĐTK
1.5.1. Đối với mẹ
* Tăng huyết áp thai kỳ
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp (THA) hơn các thai phụ bình
thường, theo Hong Ju và cộng sự là 17,9% so với 11,8% ở nhóm không
ĐTĐTK [18]. Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm THA, như sự giảm dung
nạp glucose và kháng insulin. Kháng insulin có tác động lên hệ thần kinh giao
cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số
tim và huyết áp tâm thu

* Tiền sản giật và sản giật


7
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật và sản giật cao hơn các thai
phụ bình thường [19]
* Đa ối:
Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng do
tăng đường huyết khiến thai đái nhiều. Đường trong nước tiểu thai tăng làm
tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối. Trong ĐTĐTK
thường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non.
* Nguy cơ mổ lấy thai
Đây là nguy cơ chiểm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu
tố khác nhau, phần lớn do thai to. Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có
sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường . Mặt
khác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉ
định mổ lấy thai.
* Nguy cơ rối loạn dung nạp glucose về sau
Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hết
phụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ của
bệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này. [5] [6]. Có
nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ bị tiểu đường týp 2
cao gấp 7 lần so với phụ nữ mang thai bình thường [20].
1.5.2. Đối với con
Hậu quả của ĐTĐTK đối với thai nhi là thai to, sinh non và rối loạn chuyển
hoá sau sinh.
* Thai to
Thai to là khi thai có trọng lượng lớn hơn 4000 gr, hoặc lớn hơn 90%
bách phân vị của đường cong cân nặng chuẩn. Thai có thể to toàn bộ hoặc to
từng phần. Thai to là do tăng đường máu mẹ đi qua rau thai làm đường máu
thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất Insulin gây cường Insulin ở thai.
Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc


8
gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng như IGF - 1 và IGF - 2. Một số yếu tố
khác có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức
trong thời gian mang thai....
Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều
nguy cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh
môn, ngạt sơ sinh…Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ
thai to. Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn
và luyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âm
hàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thai
nghén tốt nhất.
* Sinh non
Sinh non được định nghĩa là sinh trước 37 tuần tuổi thai tính theo ngày
đầu kỳ kinh cuối( từ 22 đến trước tuần 37). [21]
* Các rối loạn chuyển hoá sau sinh
Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, đều là
hậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai. [22]
Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh ra
bởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá sau
này cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường.
Một nghiên cứu đoàn hệ ở đức về béo phì đã cho thấy, với độ tuổi trung bình
là 5,8 tuổi nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐTK có nguy cơ bị béo phì cao hơn nhóm trẻ
được sinh ra bởi các bà mẹ khoẻ mạnh ( OR=1,64; 95%; CI 1,16 - 2,33) [23]
1.6. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Các tổ chức về tiểu đường và sản phụ khoa trên thế giới đưa ra nhiều
khuyến nghị về các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Sau đây là một số yếu tố
nguy cơ đã đạt được sự đồng thuận cao:
-

Tuổi, với ngưỡng từ 25 đến 40 tuổi, tùy thuộc vào việc nghiên cứu và/
hoặc khuyến nghị quốc tế;


9
-

Chỉ số khối cơ thể của bà mẹ trước khi mang thai (thừa cân hoặc béo
phì) ngưỡng từ 25 đến 30 kg/m² tùy thuộc vào việc nghiên cứu và/

-

hoặc khuyến nghị quốc tế;
Dân tộc (phụ nữ da trắng có nguy cơ thấp hơn);
Tiền sử gia đình đối với bệnh đái tháo đường;
Tiền sử bản thân ĐTĐTK, thai chết trong tử cung hoặc sinh con to.
Người châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng nằm trong nhóm

có nguy cơ cao hoặc nguy cơ trung bình đối với ĐTĐTK, nên trên thực tế,
thai phụ đến khám sẽ được chia làm hai nhóm là nhóm có YTNC cao và
không có YTNC cao của ĐTĐTK.
Ở nước ta cũng đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Nghiên cứu của
Nguyễn Khoa Diệu Vân và Thái Thị Thanh Thuý năm 2012 tại bệnh viện
Bạch mai cho thấy phụ nữ thừa cân béo phì có nguy cơ cao mắc
ĐTĐTK(OR=2,969, 99%, CI: 1,272 – 6,933) [9]. Theo Nguyễn Lê Hương,
năm 2012 tại bệnh viện phụ sản Trung ương: nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng theo
tuổi của thai phụ [8]. Theo Nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần và Nguyễn Thị
Kim Lương năm 2010 tại bệnh viện A Thái Nguyên: Tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng
dần theo nhóm tuổi (nhóm tuổi < 25 tuổi tỷ lệ ĐTĐTK 1,9%, nhóm tuổi ≥ 25
tuổi tỷ lệ mắc là 16,6%, OR=10,2, p < 0,05 ). Nghiên cứu này cũng thấy rằng
có liên quan giữa thừa cân, béo phì, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và
tiền sử sản khoa bất thường với sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐTK [11]
1.7. Chẩn đoán ĐTĐTK
Trên thế giới có nhiều hướng dẫn và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK khác
nhau.Năm 1998, WHO sử dụng nghiệm pháp dung nạp(NPDN) 2 giờ với 75
gram đường để tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở thời điểm 24 - 28 tuần
Vào năm 2008, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai
kỳ Quốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups) đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO (một nghiên cứu mù,
đa trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đường
huyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh [24]) để đưa ra tiêu


10
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng cách sử dụng NPDN 2 giờ với 75 gram
đường. Sau đó, khuyến cáo 2011 của ADA và 2013 của WHO cũng sử dụng
tiêu chuẩn này để chẩn đoán ĐTĐTK. Cụ thể, tiến hành đo đường huyết lúc
đói, đường huyết 1 giờ và 2 giờ sau tại thời điểm thai 24 - 28 tuần ở những
phụ nữ không được chẩn đoán ĐTĐ từ trước. NPDN Glucose này nên được
thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không
quá 14 giờ. ĐTĐTK được chẩn đoán khi có bất kỳ một giá trị đường huyết
nào lớn hơn ngưỡng cho phép.
Bảng 1.1. Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG
Cách tiếp cận

Tiêu chí

75 gr đường

IADPSG

Đường máu
lúc đói

Đường máu
1 giờ sau

Đường máu
2 giờ sau

92 mg/dl

180 mg/dl

153 mg/dl

5,1 mmol/l

10,0 mmol/l

8,5 mmol/l

KHUYẾN CÁO CỦA IADPSG 2010
(Hiệp hội Quốc tế về Đái tháo đường và thai kỳ)
Phụ nữ có thai < 24 tuần
(sàng lọc hệ thống)
Glucose máu lúc đói
92mg/dl

92 -125mg/dl

125mg/dl

NPDN Glucose 75g
24 - 28 tuần

ĐTĐ
thai kỳ

ĐTĐ
type 2

Sơ đồ 1.1. Sàng lọc ĐTĐTK theo IADPSG 2010 [25]


11
Một nghiên cứu so sánh các tiêu chí chẩn đoán của ADA 2010, IADPSG,
ADIPS và WHO trong việc tầm soát sớm ĐTĐ thai kỳ ở thai phụ Việt Nam
được tiến hành năm 2013 đã công bố kết quả như sau [26]:
Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam năm 2013
theo các tiêu chí tầm soát khác nhau
Phương pháp tầm soát
ADA 2010
IADPSG
ADIPS
WHO

% BN được chẩn đoán ĐTĐTK
5,9
20,4
20,8
24,3

Các tác giả kết luận rằng chiến lược của ADA 2010 có thể là một tiếp
cận hợp lý trong điều kiện hạn chế về nguồn lực như ở Việt Nam hiện nay.
1.8. Theo dõi và điều trị ĐTĐTK
1.8.1. Mục tiêu đường huyết
Các bệnh nhân ĐTĐTK phải được kiểm soát đường huyết tích cực và
an toàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.
Tốt nhất là nên tự theo dõi đường huyết 4 - 6 lần một ngày (ít nhất một lần khi
đói và một lần sau ăn 2 giờ).
Đường huyết lúc đói < 5,3mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn <
7,8mmol/l và 2 giờ sau ăn < 6,7 mmol/l. [24]
1.8.2. Thay đổi lối sống
Việc điều trị ban đầu cho các bệnh nhân ĐTĐTK liên quan đến thay
đổi chế độ ăn uống và hoạt động. Tập thể dục thường xuyên và một chế độ ăn
uống lành mạnh tạo điều kiện kiểm soát cân nặng và cải thiện độ nhạy cảm
Insulin. Tập thể dục và giảm cân làm giảm hoạt động hệ giao cảm, tăng cường
hoạt động hệ đối giao cảm như nhịp tim lúc nghỉ ngơi, do đó làm cho huyết
áp thấp hơn. Phụ nữ có thai thường được khuyên sử dụng hoạt động thể dục ít
nhất 30 phút với cường độ nhẹ đến trung bình, 5-7 lần / tuần.


12
Một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc nhằm đánh giá ảnh
hưởng của việc tập thể dục thường xuyên bắt đầu trong giai đoạn mang thai
sớm ở những phụ nữ thừa cân, béo phì cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK giảm đáng kể ở
nhóm phụ nữ tập thể dục thường xuyên. Mặt khác, khi tiến hành nghiệm pháp
OGTT 75g glucose thì nồng độ glucose máu tại các thời điểm 0h, 1h, 2h ở
nhóm phụ nữ tập thể dục thường xuyên cũng có xu hướng thấp hơn nhóm
không tập thể dục thường xuyên [27].
ADA khuyến cáo những phụ nữ có trọng lượng bình thường, trong
nửa sau của thai kỳ tiêu thụ 30-32 kcal / kg thể trọng cơ thể. Chế độ ăn uống
với lượng carbohydrate cung cấp khoảng 40% calo và nên được lựa chọn từ
thực phẩm với chỉ số carbohydrat thấp. Ở phụ nữ thừa cân, yêu cầu này nên
giảm xuống còn 25kcal/kg. [28]
1.8.3. Điều trị bằng thuốc
* Thuốc uống hạ đường huyết: Sulfamid hạ đường huyết, nhóm
biguanide, nhóm ức chế men αGlucosidase, nhóm Meglitimide, nhóm
Thiazolidinediones.
* Insulin:
Bắt buộc phải sử dụng insulin khi không thể duy trì đường huyết trong
giới hạn bình thường bằng chế độ ăn và luyện tập.
Cho đến nay Insulin human (nguồn gốc người) là thuốc duy nhất được
FDA chấp nhận cho điều trị bệnh nhân ĐTĐTK, như Insulin thường (Insulin
Actrapid) và Insulin bán chậm NPH (Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp
(Mixtard) giữa Insulin thường và Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu
là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2 - 4 lần mỗi ngày, vào
trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ.
1.9. Tình hình ĐTĐTK trong và ngoài nước


13
Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng
như sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải lý do
tại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau.
Bảng 1.3. Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả
(các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)
Tác giả

Quốc gia/vùng

Östlund [29]
HAPO [24]
Wierzba [30]
Wei-Wei Zhu [31]
Varela [32]

Năm

lãnh thổ
Thuỵ Điển
9 quốc gia
Ba Lan
Trung quốc
Hy Lạp

Tỷ lệ ĐTĐTK

2003
2008
2012
2013
2017

(%)
1,7
17,8
7,489
19,7
14,5

Bảng 1.4. Tỷ lệ ĐTĐTK theo các tác giả Việt Nam
Tác giả
Ngô Kim Phụng [33]
Tô Thị Minh Nguyệt [34]

Năm

Địa điểm

2004 Quận 4 Tp HCM
2007 Bệnh viện Từ Dũ

Tỷ lệ ĐTĐTK
(%)
3,9
10,69

Nguyễn Hoa Ngần [11]

2010

Tp HCM
Bệnh viện A Thái

9,4

Nguyễn Lê Hương và cs [8]

Nguyên
2012 Bệnh viện Phụ sản

11,4

Nguyễn Khoa Diệu Vân và cs [9] 2012
Nguyễn Thị Mai Phương [10]

Trung ương
Bệnh viện Bạch

Mai
2015 Bệnh viện Phụ sản

39
37,4

Hải Phòng

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


14
Thai phụ đến khám thai tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ,
trong thời gian nghiên cứu từ 10/2017 – 5/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Một thai trong buồng tử cung;
- Tuổi thai ≤ 28 tuần;
- Đồng ý tham gia nghiên cứu: đồng ý phỏng vấn, uống 75 gram Glucose
và lấy máu làm xét nghiệm;
- Tình trạng sức khỏe bình thường: xác định qua hỏi tiền sử, khám lâm
sàng xác định không có bệnh tâm thần, nội ngoại khoa, rối loạn chuyển hóa.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau:
- Đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước khi có thai;
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cường giáp,
suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Cohn, bệnh lý
gan, suy thận…;
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose:
Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;
- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi…;
- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Thời gian: từ tháng 10/2017 – 5/2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu mô tả và tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu được tính theo công thức


15

Trong đó:
• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu
• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96
• p = 0,094 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu trước [11])
•q=1-p
• d = sai số mong đợi, chọn d = 5%
Do đó:
• n = (1,96)² x 0,094 x 0,906/ (0,05)² = 131
2.3.3. Các bước tiến hành sàng lọc và chẩn đoán
* Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét
nghiệm và làm bệnh án theo mẫu. Hỏi kỹ bệnh nhân về:
- Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng
đầu để tính tuổi thai.
- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con,
số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước.
- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, chết chu
sinh, sảy thai, nạo thai, sinh con dị dạng.
+ Đẻ non: là đẻ khi thai được 22 đến dưới 37 tuần (được 154 đến dưới
259 ngày). [21]
+ Thai chết lưu: là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong
buồng tử cung.
+ Chết chu sinh: là hiện tượng thai nhi và sơ sinh chết trong vòng 1 tuần
sau khi chào đời.
+ Sẩy thai: là hiện tượng thai và phần phụ của thai bị tống ra khỏi buồng
tử cung khi < 22 tuần hay trọng lượng của thai nhi < 500gr. [35]
+ Tiền sản giật: gồm tăng huyết áp, Protein niệu và phù [36]


16
- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung
nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần
mang thai trước.
- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất.
- Khám lâm sàng: đo chiều cao thai phụ (cm), hỏi cân nặng trước khi
mang thai (kg). Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index)
theo công thức: BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao² (m). Đánh giá chỉ số BMI
theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương
tháng 2 năm 2000 [37]
Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo WHO
Phân loại
Nhẹ cân
Bình thường
Thừa cân
Tiền béo phì
Béo phì độ 1 (nhẹ)
Béo phì độ 2 (vừa)
Béo phì độ 3 (nặng)

BMI (WHO 1998)

BMI (WHO 2000)

< 18,5
18,5 - 24,9
≥ 25
25 - 29,9
30 - 34,9
35 - 39,9
≥ 40

< 18,5
18,5 - 22,9
≥ 23
23 - 24,9
25 - 29,9
≥ 30

- Xem kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá
tình trạng Glucose niệu.
- Xem kết quả siêu âm mới nhất của thai phụ để đánh giá tình cân nặng
thai và tình trạng nước ối.
* Các yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK, bao gồm:
- Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất
- Tiền sử ĐTĐ lần mang thai trước
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000gr
- Tiền sử RLDN Glucose
- Tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân, đặc biệt thai lưu ở tuổi thai lớn.
- Tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ 2 lần)
- Glucose niệu (+)


17
- Thừa cân, béo phì: BMI trước khi mang thai ≥ 23
- Tiền sử sinh con dị tật, chết chu sinh
- Hội chứng buồng trứng đa nang
* Dựa trên các yếu tố nguy cơ, thai phụ sẽ làm xét nghiệm Glucose máu
lúc đói (hoặc Glucose máu bất kỳ) và nghiệm pháp dung nạp Glucose uống
vào thời điểm thích hợp của quá trình mang thai theo sơ đồ:
Thai phụ đến khám
Có YTNC cao

Không có YTNC cao

NPDN Glucose 75gr
3 mẫu đói, sau 1h, sau 2h
ngay lần khám thai đầu

Dương tính

NPDN Glucose 75gr
khi thai 24 – 28 tuần

Âm tính

Chẩn
đoán

Dương tính

Âm tính

Chẩn đoán
ĐTĐTK

Không
ĐTĐTK

Sơ đồ 2.1. Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên
Các XN được làm tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Cụ thể:
Chuẩn bị thai phụ:
- Trước ngày làm NPDN Glucose, thai phụ được làm xét nghiệm
Glucose máu (lúc đói hoặc bất kỳ) và hẹn sáng hôm sau quay lại trả kết quả
và làm nghiệm pháp.


18
+ Nếu kết quả Glucose máu lúc đói ≥ 5,1 mmol/l hoặc Glucose máu bất
kỳ ≥ 11,1 mmol/l thì thai phụ sẽ không được làm NPDN Glucose mà làm lại
xét nghiệm Glucose máu lúc đói để chẩn đoán xác định ĐTĐTK.
+ Ngược lại, thai phụ sẽ được tiến hành NPDN Glucose đường uống.
- Thai phụ nhịn đói 8 - 12 giờ.
- Thai phụ được thông báo và giải thích là khi làm nghiệm pháp này
không ảnh hưởng đến thai nhi và thai phụ để có tình trạng ổn định về thể chất
và tinh thần.
- Động viên thai phụ khi uống nước đường là khó uống nên cố gắng để
giúp cho chẩn đoán sớm bệnh phòng biến chứng cho cả mẹ và thai nhi, động
viên thai phụ kiên nhẫn chờ đợi trong thời gian làm nghiệm pháp.
- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, không
vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp.
Tiến hành nghiệm pháp:
• Cách thức tiến hành:
- Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch lúc đói: lấy 2ml máu tĩnh mạch
để gửi phòng xét nghiệm thử Glucose lúc đói.
- Thai phụ được cho uống 75 gr Glucose pha trong 250 ml nước đun
sôi để nguội trong vòng 5 phút.
-

Xét nghiệm Glucose máu 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml
máu tĩnh mạch.

-

Xét nghiệm Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml
máu tĩnh mạch.

• Trong thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ được theo dõi và quản lý
tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc. Thai phụ không được ăn hoặc uống
bất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước sôi để nguội hoặc nước
suối. Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ, không đi lại nhiều


19
hay đi lên xuống cầu thang, không xem ti vi, không đọc báo cũng như không
hút thuốc.
• Kết quả: chẩn đoán dương tính ĐTĐTK khi có ít nhất 1 xét nghiệm
đạt tiêu chí chẩn đoán.
Bảng 2.2. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDN với 75 gram Glucose
uống theo ADA 2012 [38]
ADA 2012
Giờ

Đường máu mg/dl

Đường máu mmol/l

0

92

5,1

1

180

10,0

2

153

8,5

CĐ (+)

Khi có bất kỳ trị số đường huyết nào lớn hơn hoặc
bằng ngưỡng CĐ

•Địa điểm: Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
ĐTĐTK: biến định tính, có hai giá trị: CÓ và KHÔNG
CÓ: được xác định khi có ít nhất một giá trị Glucose máu ≥ giá trị
trong bảng.
KHÔNG: khi nồng độ Glucose máu tại tất cả các thời điểm < giá trị
trong bảng 2.2.
* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi
đầy đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm,
chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu. Nếu được chẩn đoán là đái
tháo đường thai kỳ thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyên
khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh.
2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bơm kim tiêm


20
- Đường Glucose dạng ngậm 01 phân tử nước (C6H12O6.H2O)
- Cân tiểu ly (độ chính xác đến 2 số sau dấu phẩy)
- Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml
2.5. Xử lý số liệu
- Các số liệu thu nhận được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm
SPSS 16.0.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi
nghiên cứu bất cứ lúc nào.
- Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho người tham gia.
- Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ
với bệnh nhân.
- Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn
cách thăm khám chuyên khoa và theo dõi bệnh.


21

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của thai phụ
3.1.1. Tuổi của thai phụ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của thai phụ
3.1.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ
3.1.3. Tỷ lệ đẻ con so, con rạ của thai phụ
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đẻ con so, con rạ của đối tượng nghiên cứu
3.1.4. Tần suất yếu tố nguy cơ cao của thai phụ
Bảng 3.1. Số lượng yếu tố nguy cơ cao của thai phụ
Số YTNC cao

n

%

0
1
2
≥3
Tổng

100

Bảng 3.2. Tần suất các yếu tố nguy cơ cao của thai phụ
Yếu tố nguy cơ cao
Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất

Số thai phụ (n)

Tỷ lệ (%)


22
Tiền sử đẻ con ≥ 4000gr
Tiền sử ĐTĐ lần mang thai trước
Tiền sử rối loạn dung nạp Glucose
Tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân
Tiền sử sảy thai liên tiếp
Glucose niệu (+)
Tiền Tiền sử sinh con dị tật, chết chu sinh
Hội chứng buồng trứng đa nang
Thừa cân, béo phì

3.1.5. Đặc điểm BMI trước khi mang thai của thai phụ
Biểu đồ 3.4. Tần suất thai phụ theo phân loại BMI trước khi mang thai
Bảng 3.3. So sánh tuổi trung bình và BMI trước khi mang thai của thai
phụ theo phân loại BMI
Phân loại BMI
Nhẹ cân (< 18,5)
Bình thường (18,5 - 22,9)
Thừa cân (23 - 24,9)
Béo phì độ 2 (25 - 29,9)
Béo phì độ 3 (> 30)
Tổng

n

3.2. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

%

Tuổi (năm)

BMI (kg/m2)


23
3.2.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ ĐTĐTK
Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2012
ĐTĐTK
Có YTNC cao
Không YTNC cao
Chung

Không

Tỷ lệ

ĐTĐTK

ĐTĐTK

Tổng


24
3.2.2. Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của
NPDN Glucose máu
Bảng 3.5. Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm khác nhau
(đói, 1h, 2h sau uống Glucose) của NPDN Glucose máu theo ADA 2012
Số lượng

Tỷ lệ (%)

Đói (> 5,1 mmol/l)
Sau 1h (> 10,0 mmol/l)
Sau 2h (> 8,5 mmol/l)
Chung
3.2.3. Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các YTNC cao
Biểu đồ 3.6. Tần suất ĐTĐTK giữa nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao và
nhóm thai phụ không có yếu tố nguy cơ cao
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các YTNC cao
Bảng 3.6. Tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ phải làm 2 lần NPDN Glucose
Có ĐTĐTK
n
NPDN Glucose lần 1
NPDN Glucose lần 2
Sau 2 lần làm NPDN Glucose

Không ĐTĐTK
n

%


25
3.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và ĐTĐTK
3.3.1. Liên quan giữa tuổi của thai phụ và tỷ lệ ĐTĐTK
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK
Tuổi thai phụ

Có ĐTĐTK
Số lượng
Tỉ lệ
(%)
(n)

Không ĐTĐTK
Số lượng
Tỉ lệ
(%)
(n)

p

≤ 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
Tổng
Mean ± SD
3.3.2. Liên quan giữa tuổi thai và ĐTĐTK
Bảng 3.8. Tuổi thai trung bình được chẩn đoán ĐTĐTK
của thai phụ
n

Mean

SD

Min

Max

Chung
Có YTNC cao
Không có YTNC cao
P

Biểu đồ 3.8. Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK theo tuần tuổi thai


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×