Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu tác DỤNG dự PHÒNG nôn và BUỒN nôn của HALOPERIDOL SAU PHẪU THUẬT cột SỐNG có DÙNG MORPHIN PCA để GIẢM ĐAU

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH MIấN

NGHIÊN CứU TáC DụNG Dự PHòNG NÔN Và
BUồN NÔN
CủA HALOPERIDOL SAU PHẫU THUậT CộT
SốNG
Có DùNG MORPHIN PCA Để GIảM ĐAU
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRNH VN NG



HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn
tới: PGS.TS.Trịnh Văn Đồng là người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất
nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo trường Đại học Y Hà
Nội, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học trường Đại học y Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc , Trung
tâm Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức đã quan
tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ, GS.TS. Nguyễn
Hữu Tú, PGS.TS Công Quyết Thắng, TS. Bùi Ích Kim, PGS.TS Nguyễn
Trọng Thông là những người Thầy đã tận tâm đóng góp những ý kiến hết sức
quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình viết và hoàn thành luận văn.
Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, chồng, con và người thân trong
gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua khó khăn để
hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè, đã
luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách
trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn này
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017


Phạm Thị Miên

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Miên, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS Trịnh Văn Đồng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được chấp nhận và xác nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Miên


CHỮ VIẾT TẮT
ASA

American Sociation of Anathesia

BN
CS

Hội các nhà gây mê hồi sức Mỹ
Bệnh nhân
Cộng sự

CN
CTZ
5-HT
HATB
GMHS
NKQ
N
PT

Công nhân
Chymorecepter trigger zone ( vùng nhận cảm hóa học)
5- hydroxytlyptamin
Huyết áp động mạch trung bình
Gây mê hồi sức
Nội khí quản
Số lượng bệnh nhân
Phẫu thuật

CS

Cột sống

PTCS

Phẫu thuật cột sống

PCA

Patient controlled analgesia

TLIF

Transforaminal lumbar interbody fusion

NBNSM
SD
X

YTNC

(Phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp)
Nôn, buồn nôn sau mổ
Độ lệch chuẩn
Giá trị trung bình
Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn.............................3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy....................................................3
1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn..............................................................4
1.2. Lịch sử nghiên cứu phòng nôn và buồn nôn sau mổ..............................7
1.3 Dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ.........................................................8
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật..........................8
1.3.2 Dự đoán nguy cơ nôn và buồn nôn sau mổ................................9
1.4. Vị trí, cơ chế tác dụng của các thuốc chống nôn.................................10
1.5. Dược lý học của haloperidol.................................................................11
1.5.1. Tác dụng.....................................................................................11
1.5.2. Tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn......................................11
1.5.3. Chỉ định......................................................................................12
1.5.4 Chống chỉ định và thận trọng....................................................12
1.5.5. Tác dụng phụ và xử trí..............................................................12
1.5.6. Liều lượng và cách dùng...........................................................13
1.5.7 Dạng thuốc và hàm lượng..........................................................13
1.6 Dược lý học của dexamethason.............................................................13
1.6.1 Dược động học............................................................................14
1.6.2 Tác dụng sinh lý..........................................................................14
1.6.3 Tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn.......................................15
1.6.4 Chỉ định.......................................................................................15
1.6.5 Chống chỉ định............................................................................15
1.6.6 Liều lượng...................................................................................15
1.6.7 Chế phẩm....................................................................................15
1.7. Dược lý học của ondansetron...............................................................16
1.8 Dược lý học metoclopramit...................................................................17
1.9. Phẫu thuật cột sống...............................................................................18
1.9.1. Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp..........18
1.9.2. Phẫu thuật sử dụng robot định vị............................................18


1.10. Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCA........................18
1.10.1. Khái niệm.................................................................................18
1.10.2. Máy PCA..................................................................................19
1.10.3. Thuốc morphin dùng trong PCA...........................................20
1.10.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.........................21
1.11. Thang điểm đau VAS..........................................................................22
1.12. Điểm an thần......................................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................23
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu..........................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu....................................................................23
2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu........................................................24
2.3.1 Thuốc...........................................................................................24
2.3.2 Phương tiện nghiên cứu.............................................................24
2.4 Quy trình nghiên cứu.............................................................................24
2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân...................................................................24
2.4.2 Kỹ thuật tiến hành......................................................................25
2.5. Các thời điểm thu thập số liệu..............................................................27
2.5.1 Trước mổ.....................................................................................27
2.5.2 Trong mổ.....................................................................................27
2.5.3. Sau mổ........................................................................................28
2.6. Một số tiêu chuẩn, quy ước dùng trong nghiên cứu.............................28
2.7 Các thông số theo dõi............................................................................29
2.7.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân....................................29
2.7.2. Các thông số đánh giá hiệu quả dự phòng NBNSM...............30
2.7.3 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn...............30
2.8 Các tiêu chí đánh giá.............................................................................31
2.8.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu..................................31


2.8.2 Mục tiêu 1: So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của
haloperidol so với dexamethasone...........................................31
2.8.3. Mục tiêu 2: Đánh giá những tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm
.....................................................................................................31
2.9. Xử lý số liệu.........................................................................................32
2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài..............................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.............................................................33
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ở hai nhóm............................33
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo các YTNC ở hai nhóm.....................34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo ASA...................................................35
3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp..........................................................35
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và vị trí phẫu thuật. .36
3.1.6. Các chỉ số huyết động hô hấp trước mổ của hai nhóm..........36
3.1.7. Lượng thuốc mê sử dụng trong mổ..........................................37
3.1.8 Thời gian gây mê và phẫu thuật trung bình của hai nhóm....38
3.1.9 Lượng dịch truyền trong mổ.....................................................38
3.1.10 Lượng morphin sử dụng..........................................................39
3.2 Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ.........................39
3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân nôn và buồn nôn sau mổ...............................39
3.2.2.Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo các YTNC................................40
3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo nghề nghiệp.............................41
3.2.4 Thời điểm trung bình xuất hiện NBNSM.................................42
3.2.5 Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ..................................42
3.2.6 Mức độ NBNSM của hai nhóm.................................................43
3.2.7 Đánh giá tỉ lệ bệnh nhân cần dùng thuốc giải cứu..................44
3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn...................................................45
3.3.1. Biến đổi huyết động trong mổ của hai nhóm..........................45
3.3.2. Diễn biến huyết động sau mổ của hai nhóm...........................46
3.3.3. Biến đổi hô hấp..........................................................................47
3.3.4 Sự biến đổi glucoza máu theo thời gian....................................48
3.3.5. Sự biến đổi sinh hóa máu theo thời gian.................................48
3.3.6 Mức độ an thần...........................................................................49
3.3.7.Tác dụng không mong muốn khác............................................50


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu...........................................51
4.1.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân.................................................51
4.1.2 YTNC theo Apfel........................................................................52
4.1.3. Nghề nghiệp...............................................................................53
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo ASA...................................................53
4.1.5. Đặc điểm về huyết động, hô hấp trước mổ..............................53
4.1.6. Đặc điểm về phẫu thuật............................................................54
4.1.7. Về lượng morphin sử dụng:......................................................56
4.2 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ........................................57
4.2.1 Tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ..................................................58
4.2.2 Tỷ lệ NBNSM theo một số YTNC.............................................59
4.2.3 Thời gian trung bình xuất hiện NBNSM..................................63
4.2.4 Tỷ lệ nôn, buồn nôn tại các thời điểm sau phẫu thuật...........63
4.2.5 Mức độ NBNSM.........................................................................64
4.2.6. Đánh giá tỉ lệ BN cần dùng thuốc giải cứu..............................65
4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn...................................................66
4.3.1. Biến đổi về huyết động trong mổ.............................................66
4.3.2. Đánh giá biến đổi về huyết động, hô hấp sau mổ...................67
4.3.3. Biến đổi glucose trong và sau phãu thuật................................68
4.3.4. Biến đổi sinh hóa trong và sau phẫu thuật..............................69
4.3.5. Mức độ an thần..........................................................................70
4.3.6. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác...........................71
4.4 Hạn chế của đề tài.................................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung.............................................................................33
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các YTNC của Apfel ở hai nhóm.......34
Bảng 3.3 Nguyên nhân và vị trí phẫu thuật................................................36
Bảng 3.4 Các chỉ số huyết động hô hấp trước mổ......................................36
Bảng 3.5 Lượng thuốc dùng trong gây mê..................................................37
Bảng 3.6 Thời gian gây mê, phẫu thuật.......................................................38
Bảng 3.7 Dịch truyền.....................................................................................38
Bảng 3.8. Lượng morphin sử dụng sau mổ.................................................39
Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn, nôn sau mổ.......................................39
Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo giới tính....................................40
Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo tiền sử say tàu xe /NBNSM.....40
Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo yếu tố hút thuốc.......................41
Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo nghề nghiệp..............................41
Bảng 3.14 Thời điểm trung bình xuất hiện NBNSM..................................42
Bảng 3.15 Mức độ nôn sau mổ của hai nhóm.............................................43
Bảng 3.16 Thời gian buồn nôn trung bình của hai nhóm..........................43
Bảng 3.17: Tỷ lệ thuốc giải cứu....................................................................44
Bảng 3.18. Lượng thuốc chống nôn cần giải cứu........................................44
Bảng 3.19 Sự biến đổi glucoza máu theo thời gian.....................................48
Bảng 3.20: Sự biến đổi kali máu theo thời gian.........................................48
Bảng 3.21: Sự biến đổi canxi máu theo thời gian.......................................49
Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn........................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ...........................................34
Biểu đồ 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA...................................................35
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp........................................................35
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ...................................42
Biểu đồ 3.5: Biến động nhịp tim trước và trong mổ...................................45
Biểu đồ 3.6: Biến động HATB trước và trong mổ......................................45
Biểu đồ 3.7. Biến động tần số tim sau mổ....................................................46
Biểu đồ 3.8 Biến động huyết áp trung bình sau mổ....................................46
Biểu đồ 3.9 Tần số thở...................................................................................47
Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi về SpO2.................................................................47
Biểu đồ 3.11. Mức độ an thần.........................................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn.................................................................4
Hình 1.2. Vị trí, cơ chế tác dụng của nôn và thuốc chống nôn..................10
Hình 1.3: CTHH của haloperidol ................................................................11
Hình 1.4 Công thức của Hydrocortisol........................................................13
Hình1.5 Phẫu thuật TLIF ............................................................................18
Hình 1.6. Máy PCA.......................................................................................19
Hình 1.7 Nồng độ morphin trong máu giữa các phương thức sử dụng ..21
Hình 1.8. Thang điểm đau VAS.......................................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật cột sống, gây mê nội khí quản thường được áp dụng
hơn gây tê vùng do đảm bảo kiểm soát hô hấp, giãn cơ đầy đủ cũng như đáp
ứng được thời gian mổ kéo dài. Sau phẫu thuật bệnh nhân thường tỉnh táo
nhưng rất đau vùng mổ nhất là khi muốn vận động trong những ngày đầu.
Việc sử dụng morphin tĩnh mạch để giảm đau sau mổ cho bệnh nhân, đặc biệt
là phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCA là một lựa chọn phù
hợp. Tuy nhiên bên cạnh những lợi ích mà nó mang lại thì việc sử dụng thuốc
này lại mang đến những phiền nạn cho bệnh nhân trong đó làm tăng tỉ lệ nôn
và buồn nôn sau mổ.
Buồn nôn và nôn sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất cần thiết và rất đáng
quan tâm. Ngoài những biến chứng đau, chảy máu, suy thở, nôn là một trong
những phiền nạn chính đối với bệnh nhân sau mổ. Mặc dù không nguy hiểm đến
tính mạng nhưng nôn có thể gây bục vết mổ, chảy máu sau mổ, gây mất nước và
điện giải làm chậm quá trình hồi phục. Đồng thời là mối nguy hiểm cho những
bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào
phổi [1][2]. Do vậy phòng chống đau, cần đi kèm với phòng chống nôn và buồn
nôn cho bệnh nhân.
Trên thế giới cũng như ở nước ta, việc nghiên cứu dự phòng NBNSM đã
được quan tâm nhiều hơn trong thời gian gần đây đặc biệt là ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao. Dexamethasone là một thuốc kinh điển đã được áp dụng
rộng rãi trong dự phòng NBNSM. Càng ngày càng có nhiều nghiên cứu về sự
an toàn và hiệu quả của các loại thuốc trong việc dự phòng NBNSM .Gần
đây chúng tôi nhận thấy đã có khá nhiều báo cáo về việc sử dụng haloperidol
được xem là có hiệu quả trong dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ [3][4][5].
Người ta cho rằng tác dụng phụ gây nôn và buồn nôn của morphin là do nó


2

tác động lên thụ thể dopamin của trung tâm nhận cảm hóa học ở sàn não thất
bốn, trong khi đó haloperidol lại ức chế thụ thể này[6][7]. Các nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng việc sử dụng haloperidol có tác dụng trong dự phòng nôn,
nhưng còn có rất ít nghiên cứu về thuốc này về hiệu quả cũng như những tác
dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc này trong dự phòng nôn.
Tại Việt Nam chúng tôi nhận thấy chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá
tác dụng của haloperidol để dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ trên những
bệnh nhân có sử dụng morphin giảm đau sau mổ. Vì vậy chúng tôi thực hiện
đề tài “Nghiên cứu tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của haloperidol
sau phẫu thuật cột sống có dùng morphin PCA để giảm đau” nhằm các
mục tiêu cụ thể sau:
1.

So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của haloperidol với
dexamethasone sau phẫu thuật cột sống có dùng morphin PCA để
giảm đau.

2.

Đánh giá những tác dụng không mong muốn khi sử dụng phương
pháp nghiên cứu này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy
Hành tủy có hình dạng nón cụt có đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau.
Hành tủy là nhỏ nhất trong các đoạn trục của não [8][9].
Hành tủy có 4 mặt [9]
- Mặt trước chia thành hai nửa đối xứng bởi rãnh giữa trước nối liền tủy
sống. Rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt. Từ trước ra sau có bó tháp,
bó Reil giữa, bó gai đồi thị trước, bó mái gai, bó dọc sau.
- Hai mặt bên hay dải bên được giới hạn bởi những rãnh bên trước và
sau. Trám hành tủy ở giữa dải bên, ở trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh
sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi hình cung ngoài.
- Ở đằng sau là sàn não thất IV, các nhân thực vât của dây X vận động và
cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V. Bó gai tiểu não lưng Flechsig
trượt ra đằng sau.
Não thất IV là một chỗ phình của ống tủy nằm giữa hành não và tiểu
não, hình trám, có một thành trước gọi là hố trám (nền sàn) và thành sau trên
(mái), bốn bờ và bốn góc.
- Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những nhân thực vật thuộc vào
các dây thần kinh sọ IX,X. Chúng điều chỉnh các cơ chế vận động và thực vật
tham gia vào hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.
Hành não có nhiều chức năng trong đó quan trong nhất là chức năng
phản xạ. Ở đây chúng ta quan tâm đến các phản xạ về tiêu hóa: trung tâm của
các phản xạ nhai, nuốt, nôn, điều khiển cử động của dạ dày, ruột, túi mật, bài
tiết dịch tiêu hóa (nước bọt, dịch vị, dịch tụy, dịch mật).


4

1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn [10],[11]
Nôn là hiện tượng tự giải thoát của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ
dày ruột (ống tiêu hóa trên) khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích
thích, hay căng phồng quá mức. Các yếu tố trên và cả sự kích thích của tá
tràng là những tác nhân kích thích mạnh nhất gây nôn. Xung động được dẫn
truyền đi theo dây hướng tâm giao cảm và phó giao cảm, cả hai đều đi vào
các trung tâm nôn nằm ở hành não tương đương với nhân vận động của dây
phế vị. Các phản xạ chuyên biệt gây ra phản ứng nôn. Xung động gây nôn
thực sự được truyền từ trung tâm nôn qua các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X,
XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới
cơ hoành và thành bụng

Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn


5

1.1.2.1 Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Một trong những biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức
ống tiêu hóa là hiện tượng phản nhu động, thường là vài phút trước khi nôn
xuất hiện. Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược
dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3 cm/giây, quá trình này có thể đẩy
ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3-5
phút. Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng,
bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo trước hiện tượng
nôn thực sự. Trong khi nôn, hiện tượng co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày,
cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn
chuyển vào thực quản. Từ đây, chất nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ
thành bụng.
1.1.2.2 Hiện tượng nôn
Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ thì hiện tượng nôn được thành
lập, phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và thanh quản để
kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng
để đóng lỗ mũi sau. Sau đó thì cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với
co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực
trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho
phép đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực quản. Vậy, hiện
tượng nôn là do các cơ ổ bụng cộng với mở cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần
trong dạ dày ra ngoài.
1.1.2.3 Vùng điều hành các receptor hóa học [12],[13]
Hiện tượng nôn có thể bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính
ống tiêu hóa, nhưng nó cũng có thể xuất hiện khi có dấu hiệu thần kinh trong
vùng của vỏ não ở phía ngoài trung tâm nôn. Đây là một vùng rất nhỏ được
định vị giữa hai bên của sàn não thất IV, được gọi là vùng điều hành các
receptor hóa học. Kích thích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn. Khi sử dụng
các thuốc như apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể


6

kích thích vùng này và gây nôn. Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này
nhưng không ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa .Người ta biết rõ ràng
rằng sự thay đổi trực tiếp về chuyển động của cơ thể cũng gây ra nôn ở một số
người nhất định. Đó là do khi cơ thể chuyển động sẽ tạo ra kích thích vào
receptor mê đạo – tai trong , từ đó xung động được truyền đi theo con đường
của nhân tiền đình vào tiểu não rồi đi vào vùng điều hành các receptor hóa
học, cuối cùng vào trung tâm nôn và gây nôn.
1.1.2.4 Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây
nôn. Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn.
Người ta chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác,
nhưng có thể là xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan
đến vùng receptor hóa học.
1.1.2.5 Hiện tượng buồn nôn
Bình thường, trước khi xảy ra hiện tượng nôn ta thường có cảm giác
buồn nôn. Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não (liên quan chặt chẽ
với trung tâm nôn, nó có thể là một phần của trung tâm nôn) đánh thức các
tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo trước
cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng nhất định của
trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn.
1.1.2.6 Vai trò của các chất trung gian hóa học
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não,
hoạt hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống. Cơ chế
hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dưới nhóm
receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh Serotonin hay 5-HT (5hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau,


7

hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch
máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có thể là cơ
chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếp
đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5-HT là receptor 5-HT3
luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quan
đặc biệt đến nôn và buồn nôn.
Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ thống thần kinh trung
ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học, cơ quan tiền đình,
tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu dopaminergic,
muscarinic, serotoninergic, histaminic, và opioic receptor. Sự kích thích của
ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm
nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
1.2. Lịch sử nghiên cứu phòng nôn và buồn nôn sau mổ
Những năm qua, song song với sự phát triển của ngoại khoa, ngành
GMHS cũng phát triển mạnh mẽ. Để tránh những biến chứng nguy hiểm có
thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã, đang tìm và loại trừ những nguyên nhân
gây NBNSM.
Năm 1956, Knapp và Beecher đã mô tả về NBNSM sau mổ
Năm 1990, sau khi phát hiện ra chất dẫn truyền thần kinh có liên quan
đến NBNSM, hàng loạt các nghiên cứu về vấn đề này ra đời [14]
Năm 2005, Vũ Ngọc Hưng đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của
Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM là 13,33% so với nhóm chứng
53,33% [15]
Năm 2004, Palow JS và CS đã nghiên cứu tác dụng của haloperidol 1mg
và 2mg trên bệnh nhân được có giảm đau morphin tủy sống. Kết quả tỷ lệ
NBNSM của hai nhóm lần lượt là 56%, 50% so với nhóm chứng là 76% [16]


8

Năm 2008, Wang TF và CS đã nghiên cứu về việc sử dụng Haloperidol
liều thấp để dự phòng NBNSM sau phẫu thuật [3]
Năm 2008, Rosow CE, Haspel KL, Smith SE, Grecu L, Bittner EA đã so
sánh tác dụng của Haloperidol 1mg với Ondansetron 4mg cho việc phòng
ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật trên 240 BN. Kết quả tỉ lệ NBNSM ở 2
nhóm NC lần lượt là 22.8% và 23.2% [5]
Năm 2008, Yao L.Yang, Hsien Y.Lai và CS đã nghiên cứu sử dụng
haloperidol 2mg tại 2 thời điểm là khi gây mê và khi kết thúc phẫu thuật trên
94 phụ nữ không hút thuốc lá trong phẫu thuật phụ khoa. Kết quả cho thấy tỉ
lệ NBNSM của hai nhóm lần lượt là 30% và 26% [17]
Năm 2009, Feng PH dã nghiên cứu 210 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật
nội soi ở 3 nhóm sử dụng haloperidol, Ondansetone và kết hợp hai thuốc. Kết
quả tỷ lệ NBNSM của 3 nhóm lầ lượt là 39%, 38%, 21% [18]
Năm 2015, Jin Joo , Gyu Park Yong và CS đã phối hợp haloperridol với
dexamethasone trong dự phòng NBNSM ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết quả
cho thấy tỉ lệ NBNSM sau PT của 3 nhóm dexamethasone, dexamethasone –
haloperidol 1mg và dexamethasone - haloperidol 2mg lần lượt là 54%, 29%,
24% [19]
Năm 2016, Bretner F đã nghiên cứu sự khác biệt về giới trong việc sử dụng
hiệu quả NBNSM của 0.5 mg haloperidol dự phòng NBNSM trên 1200 bệnh
nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ NBNSM ở bệnh nhân nam là 7.9 %, ở bệnh nhân nữ
là 40.1% [20]
1.3 Dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc nghiên cứu và sử dụng
thuốc mê thế hệ mới cũng như có những biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn
sau phẫu thuật. Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn


9

còn cao. Nôn và buồn nôn có thể làm kéo dài giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu
vì thế làm gia tăng chi phí điều trị.
Hội nghiên cứu về gây mê thế giới đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ
gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật như sau [13][21]:
Yếu tố nguy cơ

Xếp nhóm

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
Không hút thuốc lá
Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0- 2 giờ
Sử dụng thuốc mê N20
Sử dụng nhóm thuốc morphine trong mổ
Sử dụng nhóm thuốc morphine sau mổ
Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo
dài thì tăng nguy cơ lên 60%)
Loại phẫu thuật ( phẫu thuật tai mũi họng, PT lác mắt,
PTthần kinh, PT nội soi, PTchỉnh hình)
1.3.2 Dự đoán nguy cơ nôn và buồn nôn sau mổ

IA
IVA
IVA
IA
IIA
IIA
IVA
IVA
IVB

Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ nôn buồn nôn sau mổ [22], [23], [24]
Yếu tố nguy cơ (có)
Nữ
Tiền sử nôn và buồn nôn hoặc say tàu xe
Không hút thuốc lá(lào)
Dùng opioides sau mổ

Điểm Apfel
1
1
1
1

Tỷ lệ nguy cơ NBNSM dự đoán theo số các yếu tố nguy cơ [24]
Số YTNC
Tỷ lệ NBNSM (%)

0
<10

1
20

2
40

3
60

4
80


10

1.4. Vị trí, cơ chế tác dụng của các thuốc chống nôn [13], [25],[26]
Nôn là một phản xạ phức hợp, bao gồm co thắt hang - môn vị, mở tâm
vị, co thắt cơ hoành và cơ bụng, kết quả là các chất trong dạ dày bị tống ra
ngoài qua đường miệng. Trung tâm nôn nằm ở hành não, chịu sự chi phối của
các trung tâm cao hơn là mê đạo – tai trong và vùng nhận cảm hóa học ở sàn
não thất IV (area postrema) hay “trigger zonee”.

Hình 1.2. Vị trí, cơ chế tác dụng của nôn và thuốc chống nôn
1.5. Dược lý học của haloperidol [27],[28]
1.5.1. Tác dụng
Haloperidol là thuốc tiêu biểu cho nhóm an thần kinh đa năng thuộc
nhóm butyrophenon. Ức chế trạng thái kích thích tâm thần vận động, ức chế
mạnh thao cuồng. Gắn vào receptor D2 mạnh hơn khoảng 16 lần gắn vào


11

5HT2. Thuốc ức chế receptor dopaminergic trung ương nên có tác dụng an
thần kinh mạnh, đồng thời tác dụng không mong muốn (hội chứng Parkinson)
cũng rõ.
Haloperidol có rất ít tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm; ở liều bình
thường, không có tác dụng kháng adrenalin cũng như kháng cholin, ít tác
dụng trên tim mạch vì cấu trúc của haloperidol gần giống như acid gamma amino – butyric

Hình 1.3: CTHH của haloperidol [29]
Haloperidol có tính baze, rất tan trong mỡ, đạt nồng độ tối đa sau 4-6
giờ, gắn vào protein huyết tương tới 90% và thời gian bán thải là 24 giờ.
Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận và mật.
1.5.2. Tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn
Haloperidol có tác dụng chống nôn rất mạnh do nó gắn vào receptor
dopaminergic-D2 trong vùng chymorecepter kích hoạt của tủy. Tác dụng này
mạnh hơn khoảng 16 lần gắn vào 5HT2. Ngoài ra, haloperidol có một phổ
rộng các hoạt động, ngăn chặn thụ thể histaminic, serotonin là những chất
trung gian hóa học ức chế trung tâm nôn [27][28][30]
1.5.3. Chỉ định
- Trong chuyên khoa tâm thần: Các trạng thái kích động tâm thần - vận
động, các trạng thái loạn thần mạn tính ,trạng thái mê sảng, lú lẫn kèm theo
kích động; hành vi gây gổ tấn công, các bệnh tâm căn và cơ thể tâm sinh có
biểu hiện lo âu [31]


12

- Chuyên khoa khác: Chống nôn, gây mê, làm dịu các phản ứng sau liệu
pháp tia xạ và hóa trị liệu bệnh ung thư.
1.5.4 Chống chỉ định và thận trọng
Chống chỉ định:
- Không dùng chung với thuốc cường hệ tiết dopamin (levodopa)
- Người bệnh dùng quá liều bacbiturat, opiat hoặc rượu
- Bệnh Parkinson
Thận trọng:
- Rối loạn vận động ngoại tháp, chứng liệt cứng
- Động kinh, trầm cảm
- Bệnh gan, bệnh thận, người suy tủy, bệnh mạch máu não
- Bệnh tim mạch, Q-T kéo dài.
- Trẻ em, thiếu niên hoặc người cao tuổi ( dễ gặp tác dụng ngoại tháp)
- Đái tháo đường, bệnh nhược cơ, phì đại tuyến tiền liệt
1.5.5. Tác dụng phụ và xử trí [29]
- Ðau đầu, chóng mặt, trầm cảm và an thần.
- Tác dụng ngoại tháp, hội chứng Parkinson (khó nói hoặc khó nuốt, mất
thăng bằng, mặt giống mặt nạ, đi lê chân, cứng đờ cánh tay hoặc cẳng chân,
run tay hoặc ngón tay).Triệu chứng ngoại tháp phụ thuộc vào liều dùng, rất
hiếm khi xảy ra khi dùng liều dưới 3 mg/ngày. Triệu chứng này có thể xảy ra
sau khi dùng haloperidol liều đơn hoặc liều nhắc lại. Kiểm soát phản ứng này
bằng cách giảm liều hoặc điều trị bằng thuốc chống Parkinson.
Hiếm gặp
- Hạ glucose huyết
- Viêm gan và tắc mật trong gan.
- Hội chứng thuốc an thần kinh ác tính


13

- Loạn nhịp thất rất hiếm và chỉ xảy ra khi dùng liều cao và ở những
người bệnh có Q-T kéo dài
1.5.6. Liều lượng và cách dùng
Liều lượng
Liều lượng tùy theo từng người bệnh, bắt đầu từ liều thấp trong phạm vi liều
thường dùng và phải được điều chỉnh theo đáp ứng.
Bệnh loạn thần và các rối loạn hành vi kết hợp: Ban đầu 0,5 mg - 5 mg/
lần, ngày 2 - 3 lần. Liều được điều chỉnh dần theo đáp ứng người bệnh. Liều
giới hạn: 100 mg.
Ðiều trị buồn nôn và nôn do các nguyên nhân: Liều thông thường: 1 – 2
mg tiêm bắp, cách nhau khoảng 12 giờ.
1.5.7 Dạng thuốc và hàm lượng
- Ống tiêm 5 mg/ml (dung dịch 0,5%) dùng tiêm bắp
- Viên nén 1.5 mg
1.6 Dược lý học của dexamethason
Dexamethasone là một corticoit thuộc nhóm hydrocortisone

Hình 1.4 Công thức của Hydrocortisol
1.6.1 Dược động học
Dexamethasone được dùng tiêm tĩnh mạch hoặc uống. Thời gian bán thải
huyết tương khoảng 36 - 54 giờ. Trong huyết tương nó gắn chủ yếu với


14

transcotin 90% và albumin 6% .Thuốc chủ yếu chuyển hóa ở gan và thải trừ
qua thận
1.6.2 Tác dụng sinh lý
Trên chuyển hóa:
- Chuyển hóa Gluxit: Thúc đẩy tạo đường mới từ protit, tập trung thêm
glycogen ở gan, giảm sử dụng glucose ở mô, nên làm tăng glucose máu.
- Chuyển hóa Protit: Giảm nhập axit amin vào trong tế bào, tăng axit
amin tuần hoàn dẫn đến teo cơ, thăng bằng nito (-).
- Chuyển hóa Lipit: Gây rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể tạo nên bộ mặt
Cushing khi dùng kéo dài
- Chuyển hóa nước và điện giải: tăng tái hấp thu Na + và nước tại ống
thận, dễ gây phù, tăng huyết áp, tăng thải K + và H+ nên dễ gây kiềm máu,tăng
thải Ca2+ qua thận , giảm hấp thu Ca ở ruột , khuynh hướng làm giảm Canxi
máu và làm thưa xương
 Trên các cơ quan, mô:
- Làm tăng tiết dịch vị, giảm sản xuất chất nhày, giảm sản xuất
prostaglandin E1, E2 đường tiêu hóa nên có thể gây viêm loét dạ dày khi
dùng kéo dài
- Làm chậm liền sẹo vết thương do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi ức chế
các mô hạt.
 Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
Đây là những tác dụng chính được dùng trong điều trị của corticoit. Tuy
nhiên các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ thuốc trong máu cao hơn
nồng độ sinh lý. Đó là nguyên nhân dẫn đến các tai biến trong điều trị.
1.6.3 Tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn
Cơ chế hoạt động của dexamethasone đến nay vẫn chưa rõ, nhưng
nhiều tác giả cho rằng nó có tác dụng đối kháng với prostaglandin hoặc gây


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×