Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo hoặc nội soi ổ bụng tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt tử cung là một phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị các
bệnh lành tính và ác tính ở tử cung và buồng trứng [1], [2]. Phẫu thuật cắt
tử cung có nhiều mức độ khác nhau, có hai loại kỹ thuật chính là cắt tử
cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn [3].
Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng được Walter Burham nêu lên lần đầu
tiên vào năm 1853 ở Lowell [4]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật cắt tử
cung khác nhau. Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong các bệnh
lành tính (được coi là phương pháp cổ điển), cắt tử cung theo phương pháp
của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân (phương pháp của
Doyen), phương pháp cắt tử cung mở rộng và vét hạch của Wertheim [5].
Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đã được Sauter thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1822, sau đó đến Recanier áp dụng và cải tiến vào năm
1829. Mãi đến năm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre lại áp dụng
và có cải tiến một số bước trong phẫu thuật [5].
Trong những thập niên cuối thế kỷ trước nhiều trung tâm ở Anh, Pháp,
Hoa Kỳ... đã thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo kết hợp với nội soi ổ
bụng [6], [7], [8].

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong những thập kỷ gần đây đã thay
thế một phần các phẫu thuật cổ điển và đem lại những kết quả tốt đẹp cho
người bệnh như nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau mổ, giảm được biến
chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [9], [10], [11].
Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi là một kỹ thuật mới
được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Reich nhà phẫu thuật phụ khoa


2
người Hoa Kỳ. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã và đang được ứng dụng thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới như: Pháp, Anh, Thụy Sĩ, Phần Lan... [12].
Ở Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi đã được một số trung
tâm y tế chuyên sâu như: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Từ
Dũ, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng... thực hiện trong những năm gần đây.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương bắt đầu triển khai ứng dụng kỹ thuật
cắt tử cung qua nội soi từ tháng 12 năm 2004. Để tìm hiểu vấn đề này, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Áp dụng nội soi để cắt tử cung".


3
1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI

1.1. Lịch sử nội soi thế giới và Việt Nam
1.1.1. Sơ lược lịch sử và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới
* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước
trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua. Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm
khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi
phẫu thuật [1], [13].
Lịch sử của phương pháp nội soi (NS) được nhiều người thừa nhận có từ
thời Hypocrates (460-375 trước công nguyên), khi ông mô tả việc soi khoang
mũi, ống tai với ánh sáng mặt trời.
Vào năm 1806, Bozzini đã đưa ra một dụng cụ xung động đầu tiên trong
nội soi hiện đại, ông sử dụng nguồn sáng từ một ngọn nến, phản chiếu qua
gương soi gắn trên một ống kính khí và nó truyền ánh sáng vào trong âm đạo
cho phép có thể quan sát được cổ tử cung.
Năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên đã dùng nội soi để chẩn đoán và
điều trị khi ông dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợp
polip buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polip
này bằng nitrat bạc [3], [4].
Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi
hiện đại và nội soi phẫu thuật xuất hiện [3], [13].
Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nội
soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm
1944. Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là


4
người thực hiện thành công trong việc cắt bỏ túi mật bằng nội soi vào năm
1987. Từ đó, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nước
trên thế giới [10], [14], [13].
* Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển khá mạnh ở nhiều nước, bắt
đầu là ở Pháp và Châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở
nhiều nước khác trên Thế giới [15].
Nhờ sự ra đời của dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu,
PTNS đã bắt đầu phát triển mạnh từ những đầu thập kỷ 70 với các kỹ thuật
phát triển đó là:
- Bruhat ở Pháp đã thực hiện PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung vào
năm 1974.
- Năm 1983, Lukichev đã thông báo PTNS cắt bỏ túi mật để điều trị
viêm túi mật cấp tính ở người.
- Năm 1987 Mouret ở Pháp đã công bố cắt túi mật qua nội soi thành công.
Đặc biệt những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ rệt với
nhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận. Từ đó PTNS
được áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm: các phẫu
thuật trong phụ khoa, phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực, phẫu
thuật tiết niệu...[3].
1.1.2. Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam
Ở Việt Nam từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại,
phụ sản và phẫu thuật nội soi đã đạt nhiều thành tựu đáng kể. Nhiều bệnh viện
trong cả nước đã sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu ngày
càng cao của người bệnh [9], [16], [3], [17], [14].


5

* Về ngoại khoa
Từ tháng 9 năm 1992 trường hợp cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại
Bệnh viện Chợ Rẫy, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai thường xuyên.
Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai cắt túi
mật vào tháng 11/1993, sau đó đã triển khai các phẫu thuật khác như cắt
ruột thừa viêm, cắt u tuyến thượng thận, thoát vị cơ hoành, cắt tử
cung...[9], [18], [17].
* Về sản phụ khoa
Từ năm 1993, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đã bắt đầu triển khai PTNS
cho các trường hợp như: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nội mạc
tử cung, chẩn đoán và điều trị vô sinh như tắc ống dẫn trứng, ứ nước vòi
tử cung mở thông và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử
cung hoàn toàn, đến nay những phẫu thuật này cũng đã được thực hiện
thường xuyên [19], [11], [17].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) đã triển khai nội soi ổ
bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán.
Năm 1995 một số chuyên gia nước Cộng hòa Pháp đã trình diễn một số
trường hợp phẫu thuật nội soi và hướng dẫn cho một số phẫu thuật viên của
BVPSTƯ.
Từ năm 1998 đã thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội soi bằng
kỹ thuật cắt góc hoặc khoan nhiều lỗ.
Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung qua nội soi.
Từ tháng 10/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.


6
Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồng
trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội
soi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản.
Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi.
Cho tới nay đã có hàng chục ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa
vỡ, bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, PT mở
thông, tạo hình loa vòi tử cung và vi phẫu nối ống dẫn trứng. Kỹ thuật nội soi
đã đem lại những kết quả rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo được
hàng trăm phẫu thuật viên cho các địa phương và cho BVPSTƯ [10], [3].
1.2. Các bước phát triển kỹ thuật nội soi trong phụ khoa
* Nội soi chẩn đoán
Nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ khi Zabaws thực hiện NS ổ bụng
vào năm 1910. Đến năm 1934, Hope thông báo về việc sử dụng nội soi để
chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Từ đó nội soi chẩn đoán được phát triển nhanh
chóng trong phụ khoa để chẩn đoán các trường hợp như chửa ngoài TC, vô
sinh, LNMTC… [10], [18].
* Nội soi can thiệp
Sự phát triển không ngừng của kỹ thuật nội soi được thể hiện ở các
bước kỹ thuật đó là:
- Năm 1946 Palmer đã bắt đầu thực hiện nội soi can thiệp bằng việc
sử dụng cần đặt TC để di động TC lúc tiến hành thủ thuật.
- Từ cuối những năm 60 nội soi ổ bụng ứng dụng trong triệt sản nữ
được thực hiện nhờ sự ra đời của dao điện.
- Năm 1974 Bruhart thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở
Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u
nang buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung...


7
- Năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi TC bằng PTNS ở
người bệnh vô sinh.
- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện kỹ thuật mở bờ tự do vòi TC
qua nội soi để bảo tồn trong các trường hợp chửa ngoài tử cung.
- Năm 1989 Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn TC qua nội
soi đầu tiên. Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu
thuật phụ khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của PTNS.
Tiếp đó các nhà PT đã thực hiện được các PT phức tạp qua nội soi như:
- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu.
- Năm 1990 Perez nạo vét hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
- Năm 1991 Reich và cộng sự (CS) điều trị LNMTC ở sâu.
Đến nay PTNS nói chung, cũng như PTNS trong phụ khoa nói riêng
đang phát triển với kết quả ngày càng cao [3].
2. CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI

2.1. Chỉ định
Chỉ định cắt TC qua nội soi tương tự như cắt TC qua đường bụng. Mức
độ lớn hoặc bé của khối u TC tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật
viên để chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định bao gồm:
* Trước hết là u xơ tử cung
Theo Reich: UXTC là chỉ định thông thường nhất với những khối u to
bằng TC có thai 12 tuần và trọng lượng TC từ 280 đến 320g. Đồng thời
những trường hợp có trọng lượng TC lớn nhất là 1000 đến 1100g [4].
Theo Switala thì chỉ định cho những trường hợp có trọng lượng TC lớn
nhất chỉ là 500g [20].


8
Ở Việt Nam hiện nay điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính
cho những người bệnh UXTC. Đó là phương pháp điều trị tích cực, triệt để và
mang lại kết quả tốt [21], [11], [17].
- UXTC điều trị nội khoa không kết quả [11], [4] gồm các trường hợp:
khối u chưa có biến chứng, những trường hợp làm tắc mạch TC, nội soi thắt
động mạch TC hoặc dùng thuốc viên đông y chế từ cao khô trinh nữ hoàng
cung .Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh, việc điều trị nội khoa
hiện nay chỉ đóng vai trò hỗ trợ trước khi phẫu thuật [21].
- UXTC có nhiều biến chứng (đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép...)
[22], [4].
* Các chỉ định ngoài u xơ tử cung
- Rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa thất bại.
- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dấu hiệu nào
nghĩ đến ung thư.
- Tổn thương nghi ngờ CTC như các trường hợp CINII, CINIII hoặc
ung thư CTC giai đoạn I [22], [4].
- Polyp buồng tử cung
- Quá sản nội mạc tử cung
- Chảy máu sau mãn kinh
- Sau nạo thai trứng
2.2. Chống chỉ định
* Nguyên nhân toàn thân
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi...
- Các bệnh van tim, cao huyết áp...


9
- Thiếu máu nặng.
- Tiểu đường, Basedow...
- Rối loạn đông máu
* Nguyên nhân phụ khoa
- Tử cung quá to. Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà
không chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau
[22], [4]. Theo Switala không chỉ định phẫu thuật cho những trường
hợp TC có trọng lượng trên 500g [20].
- Ung thư buồng trứng.
- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu.
- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều.
- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [22], [4].
3. KỸ THUẬT CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI [23]

3.1. Chuẩn bị dụng cụ
Ngoài những dụng cụ thông thường của nội soi phẫu thuật ở ổ bụng
trong phụ khoa, cần có thêm một số dụng cụ đặc biệt chuyên dụng cho phẫu
thuật cắt tử cung qua nội soi.
Cần nâng tử cung là một dụng cụ rất quan trọng, rất cần thiết cho phẫu
thuật cắt tử cung qua nội soi. Nên sử dụng các loại cần nâng chuyên dụng như
Hourcabie hay Valchev. Các loại cần nâng này cho phép điều chỉnh tư thế của
tử cung theo ý muốn của phẫu thuật viên rất thuận lợi. Đồng thời cần nâng có
bộ phận có tác dụng như chiếc thớt đỡ và định hướng đế mở cùng đồ âm đạo.
Dụng cụ có bộ phận bịt âm đạo tránh CO 2 khí đã mở cùng đồ âm đạo. Khi


10
được trang bị loại cần này, phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi sẽ dễ dàng hơn
và an toàn hơn.
Ngoài ra tủy theo điều kiện nếu được trang bị thì tốt hơn. Đó là dao vừa
cắt vừa cầm máu hoạt động trên nguyên tắc siêu âm. Loại dao này đồng thời
có hai chức năng là cầm máu và cắt mô, giúp cầm máu an toàn hơn và tiết
kiệm thời gian. Dao siêu âm hay dao điện hai cực là hoàn toàn đáp ứng cho
phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi.
3.2. Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh được gây mê toàn thân bằng phương pháp nôi khí quán hay
chụp thanh quản. Sử dụng chụp thanh quản cho thấy nhiều ưu việt hơn so với
nội khí quản tuy nhiên chi phí cao hơn.
Người bệnh nằm ngang, hai chân dạng, hai dùi hơi gấp vào thân (tư thế
nửa phụ khoa). Hai tay người bệnh để dọc theo thân để nhằm tạo không gian
di chuyên cho phẫu thuật viên và trợ thủ thứ nhất khi cần thiết.
Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, trợ thủ viên số 1 đứng bên
phải người bệnh. Trợ thủ viên số 2 ngồi giữa hai đùi người bệnh. Dụng cụ
viên đứng bên trái của phẫu thuật viên. Bàn dụng cụ để phía bên trái của dụng
cụ viên.
Dàn máy nội soi để chính giữa hai chân người bệnh, ngay phía sau chỗ
ngồi của chợ thủ viên thứ hai. Một màn hình thứ hai để phía trên đầu người
bệnh giúp cho trợ thủ viên số 2 quan sát. Trong cắt tử cung qua nội soi, bố trí
màn hình thứ hai là vô cùng quan trọng vì bảo đảm sự phối kết hợp tốt của trợ
thủ viên số 2 với kíp phẫu thuật.
Người bệnh được đặt ống thông Foley vào bàng quang, giúp cho bàng
quang ở trạng thái xếp trong suốt quá trình phẫu thuật. Đồng thời bóng thông
Foley giúp cho phẫu thuật viên xác định dấu mốc khi phẫu thuật.


11
3.3. Đặt trocar
Trocar đầu tiên là trocar 10mm, được chọc ở ngay mép dưới của rốn
qua đường rạch dọc nhỏ. BVPSTW áp dụng phương pháp chọc thẳng trocar
từ nhiều năm nay. Thực tế cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả. Sau khi
chọc xong trocar ở rốn, người bệnh được đặt nằm ở tư thế Trendelenburg.
Tiếp theo đặt ba trocar 5 mm dưới sự kiểm soát chặt chẽ của phẫu thuật
viên qua mắt nhìn. Hai trocar hố chậu được đặt gần ngay gai chậu trước trên,
ở vị trí ngang mức gai chậu và cách gai chậu khoảng 2 cm về phía trong.
Trocar thứ ba được đặt ở trên đường giữa, phía trên của bờ trên khớp mu
khoảng 2cm. Tuy nhiên vị trí của các trocar nay còn phụ thuộc vào kích thước
của tử cung, có thể tịnh tiến lên cao hơn khi tử cung to hơn. Nhưng nên tránh
đặt trocar này gần với trocar của kính soi sẽ làm cản trở thao tác.
Sau khi đặt xong các trocar, tiến hành thăm dò toàn bộ ổ bụng đặc biệt
là tử cung và tiểu khung. Việc thằm dò đánh giá này là rất quan trọng, dự liệu
mức độ khó khăn của phẫu thuật, quyết định cách thức phẫu thuật phù hợp
nhất trong từng trường hợp cụ thể.

Hình 1. Chọc trocar vào ổ bụng


12

Hình 2. Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u tử cung
3.4. Cắt hai phần phụ
Tùy theo trang bị sẵn có mà sử dụng, cầm máu có thể dùng dao điện
hai cực, dao điện đơn cực, dao siêu âm, clip hay khâu. Thông thường theo
thói quen sẽ tiến hành cắt phần bên phải trước. Tử cung được đẩy về phía bên
đối diện. Dùng kẹp có răng cặp dây chằng tròn bên phải, giao cho trợ thủ viên
số 1 giữ. Dùng dao điện hai cực cầm máu dây chằng tròn và dùng kéo, dao
diện đơn cực hoặc dao siêu âm cắt đứt dây chằng này. Cầm máu và cắt dây
chằng tròn không làm quá gần với tử cung, nên cách tử cung từ 1,5cm đên
2m, vì:
- Để dễ dàng kéo tử cung về phía đối diện, thuận lợi cho việc bộc lỗ rõ
ràng cuống mạch tử cụng.
- Để cầm máu dây chằng tròn được dễ dàng vì đó là ở ngoài chỗ phân
nhánh tận cùng của động mạch tử cung.


13
Tiếp theo mở lá trước đây dây chằng rộng đi xuống phía dưới đến tận
phúc mạc di động của eo tử cung. Đôi khi có mạch máu nhỏ, không đáng kể,
dễ dàng cầm máu bằng dao hai cực.

Hình 3. Cặp cắt dây chằng tròn
Một số phẫu thuật viên thường thực hiện mở cửa sổ ở dây chằng rộng.
Mở cửa sổ ở dây chằng rộng sẽ giúp cho cắt cuống phần phụ bài bản hơn,
cầm máu cũng như việc phẫu thuật tích cuống động mạch tử cung tốt hơn.
Sau khi đã cắt dây chằng tròn và lá trước của dây chằng rộng thì sẽ quan sát
thấy lá sau của dây chằng rộng. Dùng kéo chọc dứt khoát để phục đục thủng
lá sau của dây chằng rộng và xé rộng ra để hình thành cửa sổ của dây chằng
rộng. Mở cửa sổ dây chằng rộng bên phải có phần dễ hơn so với bên trái.
Tùy theo có để lại hai phần phụ hay không mà sẽ tiến hành cắt cuống
thắt lưng – buồng trứng (nếu không để lại hai phần phụ). Các mạch máu ở đây
khá lớn, cần chú ý cầm máu cẩn thận trước khi cắt. Cầm máu nhiều lần, cắt ít
một phần nhiều lần để bảo đảm cầm máu tốt nhất. Thông thường để lại phần
phụ sẽ khó khăn hơn so với cắt hai phần phụ.


14

Hình 4. Cặp cắt vòi tử cung
Sau cắt phần phụ bên phải xong thì chuyển sang cắt phần phụ bên trái.
Làm bên trái thường khó hơn làm bên phải. Cắt xong cuống phần phụ cũng đồng
nghĩa là lá trước của dây chằng rộng và phúc mạc di đồng nghĩa là lá trước của
dây chằng rộng và phúc mạc di động đoạn eo tử cung cũng được cắt xong.
3.5. Bóc tách túi cùng tử cung-bàng quang
Trợ thủ viên số 2 đẩy tử cung vào sâu hết cỡ và đưa tử cung ra sau để
nhìn rõ cùng đổ trước. Trợ thủ viên số 1 dùng kẹp có răng nâng mép phúc
mạc tử cung - bàng quang lên. Phẫu thuật viên dùng kéo để phẫu tích bóc tách
và đẩy phúc mạc túi cùng bàng quang - tử cung. Cầm máu bằng dao điện hai
cực nếu cần thiết. Quan trọng là đẩy bàng quang xuống. Trợ thủ viên số 2 đẩy
thớt của cần nâng lên cao để xác định túi cùng trước âm đạo, làm cơ sở để
khẳng định bàng quang này thường tương đối dễ dàng. Lưu ý luôn bám sát
vào mặt trước của eo và cổ tử cung để tránh gây tổn thương cho bàng quang.


15
Thao tác hướng về phía tử cung để hạn chế tổn thương cho bàng quan. Phúc
mạc và bàng quang dễ dàng được bóc tách ra khỏi mặt trước cổ tử cung và
thành âm đạo.

Hình 5. Bóc tách túi cùng TC bàng quang
3.6. Cắt cuống động mạch tử cung
Thông thường bắt đầu bằng cuốn động mạch tử cung bên phải. Trợ thủ
viên số 2 đầy tối đa tử cung về bên trái, bộc lộ rõ cuống động mạch tử cung
bên phải, đồng thời đẩy tử cung vào trong sâu. Phẫu thuật viên cố gắng bóc
tách để bộc lộ cuống mạch tử cung đến mức rõ nhất, nhận biết được động
mạch và tĩnh mạch tử cung. Hạn chế cầm máu và cắt khi chưa phẫu tích bộc
lộ cuống mạch. Dùng dao điện hai cực để cầm máu cuống mạch. Vị trí cầm
máu ở ngang eo tử cung, diện cầm máu khá rộng cả về hai phía của đường
cắt. Cầm máu thật cẩn thận đảm bảo mô đã được cầm máu tốt. Dùng kéo cắt
cuống mạch thẳng góc với trục dọc của tử cung. Vừa cắt vừa cầm máu bổ
sung. Khi đã ngang động mạch, tử cung cần phải cầm máu tăng cường các
đầu mạch máu. Việc cầm máu sẽ khó khăn hơn nếu độ chun giãn, đàn hồi của
các mạch máu giảm đi (người bệnh lớn tuổi, tăng huyết áp).


16

Hình 6. Cặp cắt động mạch tử cung
3.7. Mở cùng đồ âm đạo
Trong thì này thường dùng dao điện một cực. Vai trò của trợ thủ viên số
2 là rất quan trọng nhằm mục đích bộc lộ nơi cắt, dẫn đường cho phẫu thuật
viên mở cùng đồ. Đồng thời trợ thủ viên số 2 đẩy các vòng cao su của van vào
âm đạo để bịt kín âm đạo, tránh thoát khí khi cùng đồ đã được mở, giúp cho ổ
bụng không bị xẹp. Thớt của cần nâng có vai trò quyết định, được đẩy cao
làm lồi cùng đồ lên. Phẫu thuật viên nhận biết dấu mốc đó và mở cùng đồ
bằng dao điện một cực. Tiếp đó thớt được di chuyển đi trước đường rạch của
phẫu thuật viên với hai chức năng: giúp phẫu thuật viên nhận ra dấu mốc, là
cái thớt để phẫu thuật viên rạch lên trên đó. Việc mở cùng đồ được thực hiện
từ bên phải, đi ra trước vòng sang bên trái, rồi đi ra sau. Khi mở cùng đồ phía


17
sau. Khi mở cùng đồ phía sau, tương ứng với nơi bám của dây chằng tử cungcùng là nơi khó khăn nhất vì nhiều khi không tiếp cận được, không quan sát
được. Phần còn lại này thường được giao cho trợ thủ viên số 1 thực hiện, đôi
khi thuận lợi và dễ dàng.

Hình 7: Mở mỏm cắt qua nội soi
3.8. Lấy tử cung và khâu mỏm cắt âm đạo
Khi đã mở xong cùng đồ âm đạo, phẫu thuật viên di chuyển đến vị trí
của trợ thủ viên số 2 để lấy tử cung qua đường âm đạo. Tạm ngừng cùng cấp
CO2. Nâng bàn mổ lên cao hơn, để người bệnh ở tư thế nằm ngang. Việc lấy
tử cung ra khỏi âm đạo phụ thuộc vào kích thước của tử cung, đôi khi cũng
khá khó khăn vì tử cung to. Bộc lộ âm đạo bằng van vuông ở phía sau và van
van âm đạo ở phía trước. Dùng các kẹp Allis đẻ kẹp mép âm đạo. Khâu mép
âm đạo bằng mũi khâu vắt với chỉ vicryl số 1, mũi khâu đi từ trước ra sau. Thì
này hoàn toàn giống như thì khâu mép âm đạo trong cắt tử cung quan trọng
đường âm đạo qua đường âm đạo. Sử dụng kìm kẹp kim cong sẽ thuận lợi
hơn, linh hoạt hơn. Không cần phủ phúc mạc.


18

Hình 8. Đóng mỏm cắt
3.9. Rửa ổ bụng, kiểm tra cầm máu
Sau khi khâu xong mỏm cắt âm đạo, phẫu thuật viên thay găng để quay
lại vị trí ban đầu. Làm căng ổ bụng, hạ bàn mổ xuống thấp nhất và để người
bệnh ở tư thé đầu thấp. Tiến hành kiểm tra cầm máu các diện mỏm cắt, nếu
cần dùng dao dao điện hai cực để cầm máu bổ sung. Rửa sạch ổ bụng và quan
sát nhu động cảu hai niệu quản. Nhiều trường hợp cần phải thực hiện cầm
máu bổ sung ở diện cắt nếu có chảy máu. Trở thủ viên số 2 cần đẩy mỏm cắt
âm đạo bằng kẹp cặp miếng gạc để bộc lộ giúp phẫu thuật viên. Kiểm tra sự
toàn vẹn của bàng quang. Trong trường hợp cần thiết thì thực hiện bơm dung
dịch xanh methylen (khoảng 200-300 ml) vào bàng quang để kiểm tra cho dễ.
Kết thúc phẫu thuật bằng động tác kiểm tra hai niệu quản để bảo đảm hai niệu
quản bình thường. Tháo CO2, rút trocar. [22], [24], [4].


19

Hình 9: Kiểm tra mỏm cắt sau khi khâu
4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI .

4.1. Các biểu hiện thường gặp sau mổ nội soi [25]
* Nôn và buồn nôn
- Nguyên nhân:
+ Liên quan đến nồng độ CO2 trong ổ bụng.
+ Do dùng thuốc ngủ.
+ Đặt và lưu ống thông dạ dày.
+ Chấn thương đường tiêu hoá.
- Xử trí: dùng các thuốc chống nôn ngoài đường tiêu hoá.Tuy nhiên nếu
nôn sau mổ kéo dài phải loại trừ nguyên nhân chấn thương đường tiêu hoá.
* Đau sau mổ
- Nguyên nhân:
+ Đau bụng, đau vai và bả vai do CO2 kích thích phúc mạc.
+ Đau trong sâu tại cơ quan phẫu thuật.
+ Đau nông ở thành bụng tại các vết chọc trocar.
- Xử trí: dùng các thuốc giảm đau đặc biệt họ morphin có tác dụng tốt
sau mổ, hoặc dùng các thuốc giảm đau chống viêm.


20
* Hạ huyết áp không do mất máu: thường giải quyết được nhờ truyền dịch.
* Vấn đề hô hấp: để tránh nguy cơ về hô hấp và biến chứng tắc mạch nên cho
giảm đau sớm và hợp lý sau mổ.
4.2. Phân loại tai biến theo dụng cụ và phương pháp nội soi .
- Mặc dù các thầy thuốc đã rất thận trọng, nhưng tai biến của nội soi và
phẫu thuật nội soi vẫn có thể xảy [26]. Nội soi chẩn đoán và nội soi triệt sản
có nguy cơ tai biến thấp nhất dưới 1%. Một nghiên cứu trên 361 trường hợp
cắt tử cung qua nội soi thấy tỉ lệ tai biến chung là 11,1%. Hầu hết là các tai
biến nhẹ như viêm bàng quang chiếm tỷ lệ 1,66%, sốt cao thoáng qua chiếm
tỷ lệ 1,39%, tụ máu thành bụng chiếm tỷ lệ 1,12% và viêm phế quản-phổi
chiếm tỷ lệ 1,12% [27], [28], [29].
- Nguy cơ tai biến cao nhất xảy ra ở những phẫu thuật viên thiếu kinh
nghiệm, đồng thời các tai biến cũng tăng lên khi áp dụng các kỹ thuật mới và
sử dụng các dụng cụ mới. Một nghiên cứu trên 17.521 trường hợp nội soi
chẩn đoán và nội soi phẫu thuật tại 7 trung tâm, thấy tỷ lệ tai biến là 3,2/1000
trường hợp, tai biến do nội soi chẩn đoán và các phẫu thuật nội soi đơn giản là
1,1/1000 trường hợp, trong khi các phẫu thuật nội soi phức tạp và phẫu thuật
nội soi lớn có tỷ lệ tai biến là 5,2/1000 trường hợp, chuyển mở bụng vì chảy
máu là 17 trường hợp và 40 trường hợp có tổn thương tạng. Nghiên cứu tại
Niu-Di-Lân, Pháp, Phần Lan gồm 25.764; 29.966 và 70.607 trường hợp mổ
nội soi thấy tỷ lệ tai biến là 5,7/1000; 4,6/1000 và 3,6/1000 trường hợp,
chuyển mở bụng là 3,3/1000 trường hợp [25], [30], [29].
- Để đề phòng các tai biến cần phải đánh giá bệnh nhân cẩn thận trước
mổ, tư vấn và lựa chọn bệnh nhân cho phù hợp. Sự thành công của phẫu thuật
phụ thuộc vào mức độ nhận biết giải phẫu bình thường và bất thường của các
cơ quan , đánh giá cẩn thận các tổn thương, phẫu tích tỉ mỉ, làm quen với các


21
dụng cụ và các nguồn năng lượng, đào tạo cẩn thận đội ngũ phẫu thuật viên,
người phụ mổ cũng như các nhân viên trong phòng mổ [31], [26].
4.2.1. Các tai biến của bơm khí vào ổ bụng
4.2.1.1. Tắc mạch khí [25]
- Ít gặp nhưng rất nguy hiểm.
- Nguyên nhân: (1) kim bơm khí chọc vào mạch máu hoặc khí vào
thành mạch ở thành bụng khi chọc hoặc rút trocar; (2) nếu dùng dao laser
YAG có thể bị tắc mạch khí vì đầu dao có luồng khí làm lạnh nên khi cắt mô
thành mạch bị mở ra làm cho khí có thể đi vào lòng mạch [32].
- Tiên lượng: mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào thể tích khí vào lòng
mạch. Nếu lưu lượng CO2 vào mạch máu từ 0,09-0,15 ml/kg/phút thì cơ thể
tự đào thải qua phổi, nếu vượt quá giới hạn này có thể gây tắc mạch, nặng hơn
có thể ngừng tim [25].
- Điều trị : (1) đặt bệnh nhân nghiêng trái; (2) thông khí oxy áp lực cao;
(3) hút CO2 qua catheter trung tâm; (4) xoa bóp tim để làm nhỏ bóng khí tạo
điều kiện để khí thoát ra khỏi hệ tuần hoàn [25].
4.2.1.2. Tràn khí các khoang ngoài khoang bụng [25]
* Tràn khí màng phổi
- Là biến chứng hiếm gặp.
- Nguyên nhân: (1) do cấu tạo giải phẫu bất thường nên khí từ ổ bụng lên
khoang màng phổi ; (2) khi mổ làm rách cơ hoành cũng làm khí lên màng phổi.
- Điều trị: (1) nếu tràn khí màng phổi xảy ra từ từ không khó thở thì
không cần điều trị; (2) nếu rách cơ hoành gây khó thở nhiều phải dẫn lưu
màng phổi.
* Tràn khí ngoài phúc mạc
- Hay gặp nhưng không nguy hiểm.


22
- Nguyên nhân: đầu kim bơm khí chưa làm thủng phúc mạc thành bụng
nên khí CO2 làm tách lớp phúc mạc thành bụng.
- Điều trị: chọc dẫn lưu khí cho kết quả tốt.
* Tràn khí dưới da
- Là biến chứng thường gặp nhưng không nguy hiểm.
- Nguyên nhân: hay gặp ở thì chọc và rút trocar, khí lan nhanh tới vùng
thành ngực, vùng lưng và vùng cổ.
- Điều trị: không cần điều trị, khí sẽ tự hấp thu.
* Ngoài ra nếu kỹ thuật bơm khí không đúng có thể gây tràn khí mạc nối lớn,
mạc treo ruột.
4.2.2. Các tai biến của chọc kim bơm khí ổ bụng [25], [26], [29]
- Động tác đưa kim vào ổ bụng là động tác mù cho nên kim có thể nằm
ở vị trí không thích hợp hoặc chọc vào các tạng. Ngoài ra, việc bơm khí CO 2
dưới áp lực qua kim có thể làm cho tổn thương nặng thêm .
- Các tai biến do chọc kim gồm:
+ Chọc vào mạch máu: bó mạch chủ, bó mạch chậu.
+ Chọc vào đường tiêu hoá: ruột non, đại tràng.
+ Chọc vào mạc nối lớn.
- Chẩn đoán các tai biến này thường dễ vì nếu chọc vào mạch máu sẽ
có máu trong bơm tiêm, chọc vào đường tiêu hoá sẽ hút ra dịch tiêu hoá hoặc
chọc vào mạc nối lớn sẽ thấy áp lực ổ bụng tăng đột ngột khi mới bắt đầu
bơm khí. Sau khi đưa camera vào ổ bụng sẽ tiến hành đánh giá cẩn thận các
tổn thương, nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu phải chuyển mở bụng
ngay để cầm máu [25], [33], [34].
- Đề phòng biến chứng [25]
+ Chọn vị trí chọc kim thích hợp: (1) nếu bụng không có sẹo thì nên
chọc đường trắng giữa ngay dưới rốn vì tại vị trí này phúc mạc thành bụng


23
dính liền với mạc ngang tránh được nguy cơ tràn khí ngoài phúc mạc; (2) nếu
bụng có sẹo mổ cũ đường trắng giữa nên chọc kim ở hạ sườn trái không chọc
hố chậu trái để tránh chọc vào mạch thượng vị, bó mạch chậu.
+ Khi chọc kim: để tránh chọc vào các mạch máu và đường tiêu hoá thì
nên nâng thành bụng lên cao để tách vị trí chọc xa các cơ quan trong ổ bụng.
+ Khi kim đã nằm hoàn toàn trong ổ bụng: phải cố định đầu kim và
không được đẩy kim vào sâu thêm.
+ Cần làm test trước và sau khi chọc kim cũng như trong khi chọc kim.
4.2.3. Tai biến liên quan đến chọc trocar [25], [30].
- Ít gặp, nhưng nhiều khi rất nặng nề và có thể tử vong, thường xảy ra
khi chọc trocar đầu tiên.
- Các tai biến gồm: (1) vết thương mạch máu: các mạch máu bị tổn
thương là bó mạch chủ, bó mạch chậu, bó mạch mạc treo ruột, mạc nối lớn
mà hậu quả là chảy máu nặng trong bụng và tắc mạch. Khi gặp tai biến này
phải chuyển mở bụng ngay; (2) thủng tạng rỗng: nếu được phát hiện được
ngay có thể khâu qua nội soi với chỉ tiêu chậm 3 (0) hoặc 4 (0) hoặc chuyển
mở bụng để khâu lại. Nếu phát hiện muộn sẽ dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể
và có thể tử vong; (3) tổn thương bàng quang: bàng quang có thể bị đâm
thủng khi chọc trocar trên xương mu. Nếu phát hiện ngay có thể khâu qua nội
soi hoặc chuyển mở bụng để khâu. Nếu phát hiện muộn sẽ gây viêm phúc
mạc nước tiểu rất nguy hiểm; (4) vết thương động mạch thượng vị: do chọc
trocar hai bên hố chậu, xử trí bằng cách rạch da 2-3 cm trên vết thương và
khâu cầm máu bằng chỉ catgut dưới sự kiểm soát của nội soi [25], [34], [30].
- Đề phòng các tai biến [25], [30], [35]:
+ Chỉ chọc trocar khi ổ bụng đã đủ áp lực và thành bụng chướng căng.
+ Luôn luôn dùng ngón trỏ của bàn tay cầm trocar chọc để đánh dấu,
tránh chọc quá sâu.


24
+ Khi chọc thì vừa chọc vừa xoay để trocar vào từ từ.
+ Nếu nghi ngờ dính thành bụng nên áp dụng kỹ thuật nội soi mở sẽ an
toàn hơn.
4.2.4. Bỏng do điện [25]
- Là một trong những biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi.
- Có thể xuất hiện ở ngay vùng mổ, thậm chí ở xa vùng mổ do vỏ bọc của
dao điện bị hở. Thủng do hoại tử chỗ bỏng có thể xuất hiện vào ngày thứ 8-9 sau
mổ. Bỏng điện rất nguy hiểm, đặc biệt nếu chỗ bỏng là ruột hoặc niệu quản thì
có thể gây viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nước tiểu.
- Đề phòng bỏng do dao điện
+ Chỉ cầm máu bằng dao điện 1 cực ở những vùng rõ ràng.
+ Tắt dao điện khi không sử dụng.
+ Luôn kiểm tra sự an toàn của dao điện.
+ Cầm máu bằng dao điện hai cực chắc chắn hơn và tránh được tai biến này.
4. 3. Phân loại tai biến theo tổn thương .
4.3.1. Các chấn thương mạch máu [25], [33], [34]
- Trong tất cả các chấn thương có liên quan đến soi ổ bụng, thì chấn
thương mạch máu là loại đe doạ tính mạng cấp tính nhất, đặc biệt là chấn
thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, hoặc bó mạch vùng chậu.
- Chấn thương có thể xảy ra khi chọc kim Veres, khi chọc trocar hoặc
khi phẫu tích tổ chức, chấn thương mạch máu thượng vị dưới có thể xảy ra do
chọc trocar hai bên hố chậu [35].
- Chấn thương mạch máu lớn đòi hỏi phải mở bụng ngay để xử lý.
Chấn thương mạch máu nhỏ hơn, có thể cầm máu bằng dao điện hai cực,
dùng clip hoặc dùng kỹ thuật khâu. Chấn thương mạch thượng vị dưới có thể
điều trị bằng cách qua trocar bên đối diện đốt điện cầm máu bằng dao điện hai
cực hoặc có thể khâu để cầm máu [36].


25
4.3.2. Chấn thương hệ tiết niệu [25], [33], [37], [38]
- Chấn thương bàng quang : chiếm tỷ lệ 1/300 trường hợp, tỷ lệ này
tăng khi cắt tử cung qua nội soi hoặc treo cổ bàng quang qua nội soi. Các yếu
tố nguy cơ: (1) bàng quang căng; (2) tiền sử phẫu thuật làm biến dạng vị trí
giải phẫu của bàng quang; (3) lạc nội mạc tử cung ở cùng đồ trước làm biến
dạng vị trí giải phẫu bình thường của bàng quang. Thông đái trước khi chọc
trocar trên vệ và trocar hai bên hố chậu sẽ làm hạn chế nguy cơ chấn thương
bàng quang. Với những chấn thương nhỏ, đơn thuần, không có biến chứng có
thể điều trị bằng : đặt thông bàng quang dẫn lưu, sau 10 ngày nên tiến hành
chụp phim XQ bàng quang kiểm tra, thông thường hơn 85% chấn thương
bàng quang sẽ liền tốt. Phẫu thuật sửa chữa khi dẫn lưu không kết quả vì máu
cục hoặc rò nước tiểu hoặc có biểu hiện nhiễm trùng niệu quản hoặc niệu đạo.
- Chấn thương niệu quản: mặc dù các tai biến của nội soi đã giảm,
nhưng chấn thương niệu quản vẫn giữ nguyên với tỷ lệ 1% trong tổng số các
tai biến, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi. Thời gian chẩn
đoán chấn thương niệu quản thường là sau mổ từ 2-7 ngày, có trường hợp sau
mổ 33 ngày. Bệnh nhân thường đau bụng, sốt, đái máu , đau mạng sườn, hoặc
viêm phúc mạc, bạch cầu tăng. Điều trị chấn thương niệu quản cần có ý kiến
của với các chuyên gia phẫu thuật tiết niệu, đa số trường hợp điều trị bằng kỹ
thuật đặt stent (stenting technique) qua da hoặc qua soi bàng quang, mở bụng
khi cần phải nối tận-tận hoặc cắm niệu quản vào bàng quang, nếu phẫu thuật
viên có kinh nghiệm có thể làm qua nội soi.
4.3.3. Chấn thương đường tiêu hoá [39], [33], [26]
- Chấn thương đường tiêu hoá là loại chấn thương nguy hiểm nhất có
liên quan đến soi ổ bụng vì tỷ lệ tử vong cao 3,6%.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×