Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, CHứC NĂNG THÔNG KHí và cắt lớp VI TíNH ĐịNH LƯợNG PHổI ở BệNH NHÂN BệNH PHổI tắc NGHẽN mạn TíNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG THNH ễ

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHứC
NĂNG THÔNG KHí Và CắT LớP VI TíNH
ĐịNH LƯợNG PHổI
ở BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN
TíNH
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGễ QUí CHU



HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm chỉ đạo
tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Ngô Quý Châu,
Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai, Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt tôi trong con đường học tập và
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng Trung tâm Hô hấp và
Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới những
người thân trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 27 tháng 10 năm 2017
Tác giả

ĐẶNG THÀNH ĐÔ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này
là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ một tài
liệu nào khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin
và số liệu đã đưa ra.
Hà Nội, ngày 27 tháng 10 năm 2017
Bác sĩ nội trú Nội khóa 40

ĐẶNG THÀNH ĐÔ


DANH MỤC VIẾT TẮT
ATS
BMI
BPTNMT
CAT
CLVT (CT)
CNHH
FEV1
FEV1/ FVC
FRC
FVC
GOLD
GPN
HRCT
KPT
LAV
MLD
mMRC
RV
SVC (VC)
Test HPPQ
TLC
WHO

American Thorax Society – Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD Assessment Test – Bảng câu hỏi đánh giá BPTNMT
Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Chức năng hô hấp
Forced Expiratory Volume in the 1st second – Thể tích thở
ra gắng sức trong giây đầu tiên.
Chỉ số Gaensler
Functional residual capacity – Dung tích khí cặn chức năng
Forced Vital Capacity – Dung tích sống thở mạnh
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
-Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Giãn phế nang
High Resolution Computed Tomography
Cắt lớp vi tính độ phân giải cao
Khí phế thũng
Low attenuation volume - Thể tích vùng tỷ trọng thấp
Mean Lung Density - Tỷ trọng trung bình của phổi
modified Medical Research Council
Residual volume - Thể tích khí cặn
Slow Vital Capacity – Dung tích sống thở chậm
Test hồi phục phế quản
Total lung capacity - Dung tích toàn phổi
World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Định nghĩa – Dịch tễ học BPTNMT.......................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT......................................................................3


1.2 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT...........................................................5
1.2.1. Triệu chứng toàn thân.......................................................................5
1.2.2. Các triệu chứng cơ năng...................................................................5
1.2.3. Triệu chứng thực thể.........................................................................6
1.2.4. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC...........................7
1.3. Chức năng hô hấp trong BPTNMT.........................................................9
1.3.1. Hạn chế luồng khí.............................................................................9
1.3.2. Tăng kháng lực đường thở..............................................................10
1.3.3. Ứ khí phế nang...............................................................................11
1.4. Phế thân ký............................................................................................12
1.4.1. Lịch sử............................................................................................12
1.4.2. Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT..........................13
1.5. Chụp cắt lớp vi tính định lượng ...........................................................15
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính .......................................................................15
1.5.2. CT định lượng và vai trò trong chẩn đoán BPTNMT....................16
1.5.3 Các loại kiểu hình BPTNMT trên cắt lớp vi tính............................22
1.6. Mối liên quan giữa CT định lượng và đo chức năng hô hấp trên bệnh
nhân BPTNMT....................................................................................23
1.6.1. So sánh kết quả đo dung tích phổi toàn phần giữa hai phương pháp....23
1.6.2. Tương quan giữa thể tích khí phế thũng đo bằng CT định lượng với
các chỉ số đo chức năng hô hấp.......................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................25
2.1.2. Thời gian triển khai nghiên cứu......................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................25


2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................25
2.2.3 Số lượng đối tượng nghiên cứu.......................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu...........................................................................................26
2.3.3. Chẩn đoán xác định BPTNMT.......................................................26
2.3.4. Đo chức năng hô hấp......................................................................26
2.3.5. Chụp CT định lượng.......................................................................28
2.3.6. Các biến số nghiên cứu...................................................................29
2.4. Các bước tổ chức nghiên cứu................................................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................30
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân BPTNMT.................................31
3.1.1. Phân loại đối tượng theo giới.........................................................31
3.1.2. Phân loại đối tượng theo tuổi.........................................................32
3.1.3. Phân bố tình trạng hút thuốc lá.......................................................32
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh................................................................33
3.1.5. Số đợt cấp làm BN phải nhập viện trong vòng 12 tháng trước......34
3.1.6. Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng.........................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................36
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.......................................................................36
3.2.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................38
3.2.3. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2016...........................39
3.3 Đặc điểm chức năng thông khí và CT định lượng.................................39
3.3.1. Đặc điểm chức năng thông khí.......................................................39
3.3.2 Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương phổi của đối tượng nghiên


cứu trên cắt lớp vi tính định lượng..................................................41
3.3.3 Đánh giá liên quan thể tích khí phế thũng trên CT định lượng với
một số chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT................44
3.3.4 Đánh giá liên quan dung tích toàn phổi trong phế thân ký với thể
tích toàn phổi trên CT định lượng ở bệnh nhân BPTNMT.............48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................50
4.1.1. Đặc điểm giới.................................................................................50
4.1.2. Đặc điểm tuổi.................................................................................51
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào........................................................51
4.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................53
4.1.5 Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng........................................................53
4.1.6. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI...................................................54
4.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu:................................56
4.2.1. Triệu chứng cơ năng khi bắt đầu nhập viện....................................56
4.2.2. Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi mMRC.......................56
4.2.3. Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi CAT..........................57
4.2.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................58
4.2.5. Đánh giá và phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2016.............59
4.3 Đặc điểm chức năng thông khí và CT định lượng.................................60
4.3.1. Kết quả đo chức năng hô hấp.........................................................60
4.3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính định lượng....60
4.3.3 Đánh giá liên quan thể tích khí phế thũng trên CT định lượng với
một số chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT................65
4.3.4 Đánh giá liên quan dung tích toàn phổi trong phế thân ký với thể
tích toàn phổi trên CT định lượng ở bệnh nhân BPTNMT.............68
KẾT LUẬN....................................................................................................69


KIẾN NGHỊ...................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thang điểm khó thở theo mMRC ................................................7

Bảng 1.2.

Bảng điểm CAT.............................................................................8

Bảng 1.3.

Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí theo GOLD 2016.......9

Bảng 2.1.

Phân loại rối loạn thông khí tắc nghẽn theo GOLD 2016 ..........27

Bảng 2.2.

Các biến số nghiên cứu...............................................................29

Bảng 3.1:

Phân bố tình trạng hút thuốc lá theo giới ...................................32

Bảng 3.2:

Phân bố tình trạng hút thuốc lá theo số bao- năm ......................33

Bảng 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh .....................33

Bảng 3.4:

Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đợt cấp .....................................34

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT.............................................37

Bảng 3.6:

Các thông số về chức năng thông khí ........................................39

Bảng 3.7.

Phân loại theo mức độ tắc nghẽn đường thở...............................40

Bảng 3.8.

Tỷ lệ các loại KPT của đối tượng nghiên cứu ............................41

Bảng 3.9.

Các tổn thương phổi kèm theo của đối tượng nghiên cứu..........42

Bảng 3.10. Thể tích toàn phổi và tỉ trọng trung bình toàn phổi....................43
Bảng 3.11. Tỷ lệ phần trăm KPT theo các thùy phổi....................................43
Bảng 3.12. Phân loại kiểu hình BPTNMT của đối tượng nghiên cứu...........44
Bảng 3.13. Tỷ lệ phần trăm KPT ở các nhóm BN theo phân độ GOLD.......44
Bảng 3.14. Tương quan giữa chỉ số LAV950 với các chỉ số FEV1%,
FEV1/FVC% theo các thùy phổi...............................................46
Bảng 3.15. Tương quan giữa chỉ số LAV950 với chỉ số FEV1% và
FEV1/FVC% theo các nhóm kiểu hình.......................................47
Bảng 3.16. Dung tích toàn phổi (phế thân ký) và thể tích toàn phổi.............48
Bảng 4.1.

Tỷ lệ phần trăm KPT theo giai đoạn GOLD của một số nghiên
cứu tương tự trên thế giới............................................................63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................31

Biểu đồ 3.2:

Phân bố nhóm tuổi..................................................................32

Biểu đồ 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể ............................35

Biểu đồ 3.4:

Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng ........................36

Biểu đồ 3.5:

Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng ...................36

Biểu đồ 3.6:

Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở mMRC ..................37

Biểu đồ 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng thực thể ..................38

Biểu đồ 3.8.

Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2016 ...................39

Biểu đồ 3.9.

Mối tương quan giữa chỉ số LAV950 và FEV1% ....................45

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa chỉ số LAV950 và FEV1/FVC% ............46
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thể tích khí phế thũng LAV và thể tích
khí cặn RV đo bằng phế thân ký ............................................48
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa dung tích toàn phổi (phế thân ký) và thể
tích toàn phổi...........................................................................49
Biểu đồ 4.1.

So sánh phân loại kiểu hình trong nghiên cứu chúng tôi và của
Fujimoto và CS ......................................................................64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Các thể tích và dung tích phổi.....................................................11

Hình 1.2:

Phế thân kế áp suất .....................................................................13

Hình 1.3:

Biểu đồ lưu lượng – thể tích và thể tích – thời gian .......................14

Hình 1.4

KPT trung tâm tiểu thùy trên CLVT ..........................................17

Hình 1.5.

KPT toàn bộ tiểu thùy trên CLVT ..............................................18

Hình 1.6.

KPT cạnh vách trên CLVT .........................................................19

Hình 1.7.

Cắt lớp vi tính định lượng khí phế thũng....................................20

Hình 1.8.

Các loại kiểu hình BPTNMT trên cắt lớp vi tính .......................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý có thể phòng
ngừa và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không hồi phục. Sự
hạn chế này thường tiến triển từ từ và liên quan với sự tăng phản ứng viêm
mạn tính của đường dẫn khí và phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [1].
BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật toàn cầu vì tính chất
phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Trong
hai thập kỷ qua, tình trạng tử vong và tàn tật do mắc BPTNMT tiếp tục tăng
trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, BPTNMT
là nguyên nhân gây tử vong thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12
trên toàn thế giới. Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do BPTNMT sẽ tăng
lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây tàn phế trên toàn
thế giới [2].
Chẩn đoán và đánh giá chính xác mức độ BPTNMT phải phối hợp lâm
sàng, đo chức năng hô hấp và hình ảnh học. Mỗi biện pháp có những mặt ưu
khuyết khác nhau. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì thiên về nhận định chủ quan
của thầy thuốc. Đo chức năng hô hấp là một công cụ đánh giá chính xác giai
đoạn BPTNMT tuy nhiên đối với những bệnh nhân nặng thì không thể đo
chức năng hô hấp được và nếu đo được thì kết quả không phản ánh chính xác.
Còn trên phim X quang phổi quy ước thì chỉ ghi nhận các hậu quả thương tổn
các phế nang dưới dạng kén khí, khí phế thũng, không cung cấp nhiều thông
tin trong phân loại giai đoạn BPTNMT.
Trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của các máy cắt lớp vi tính
đa dãy thế hệ mới, phương pháp chụp CT định lượng được ứng dụng trong
đánh giá BPTNMT, mức độ thương tổn và vùng thương tổn. Đây là kĩ thuật
không xâm lấn, phù hợp với bệnh nhân nặng, nhiễm trùng đường hô hấp trên,


2

ho ra máu không rõ nguyên nhân, phình động mạch, sau phẫu thuật lồng
ngực, bệnh nhân không thể hợp tác... mà phương pháp đo chức năng hô hấp
không thực hiện được. Đồng thời CT định lượng rất hữu ích để phân tích hình
ảnh ứ khí phế nang ở bệnh nhân BPTNMT trong phẫu thuật cắt phổi, cần phải
xác định thể tích phổi còn lại đảm bảo chức năng sau cắt phổi [3].
Cho đến nay trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT nhưng các đặc điểm về
chức năng thông khí phổi và nhất là CT định lượng còn chưa được mô tả đầy
đủ do phương pháp CT định lượng mới chỉ được áp dụng một vài năm trở lại
đây. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chức năng thông khí và cắt lớp vi tính định lượng phổi ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai
với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
2. Nhận xét kết quả chức năng thông khí phổi và cắt lớp vi tính định
lượng phổi của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa – Dịch tễ học BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa
Theo GOLD 2016, BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi
sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này
tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế
quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại. BPTNMT là bệnh có thể
phòng ngừa và điều trị được [1].
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
1.1.2.1. Vài nét về lịch sử BPTNMT
Năm 1964, thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử
dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Thuật
ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "Viêm phế quản mạn và Khí phế
thũng".
Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê
bệnh tật.
Năm 1995, American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ),
Euro Respiratory Socieaty (ERS - Hội Hô hấp Châu Âu), các Hội Lồng ngực
khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT.
Năm 1997, National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI - Viện
Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ) phối hợp với WHO đề ra “Global
Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease” (GOLD - Sáng kiến
toàn cầu về BPTNMT). Từ năm 2001, GOLD đưa ra bản khuyến cáo về điều
trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD đưa ra bản cập nhật


4

về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT.
1.1.2.2. Dịch tễ học BPTNMT
Theo WHO (1990), BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ
6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc
BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người
mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi
năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [4].
Các nghiên cứu của WHO chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu
vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút
thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ
thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi
và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc
gia và vùng đảo ở Châu Á.
Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua.
Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch
vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác
giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163%. Trong năm
2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng như một
số nước Nauy, Thụy Điển, New Zealand. Và tại Mỹ, một cuộc khảo sát có
tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối
loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 8,8% [5].
Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là
khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá. Theo WHO,
BPTNMT gây tử vong ở 4,1% nam và 2,4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ


5

lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu [5].
Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở
thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả
cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ
là 0,7% [6].
1.2 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT
1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền
sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao
động giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối
loạn giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi
sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân
BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ. Bệnh nhân có thể bị
rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu. Rối loạn
chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản. Nói chung
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt.
1.2.2. Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho
(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được
bệnh nhân chú ý tới. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là lý do để họ
tìm đến bác sỹ.
- Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện
ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc. Ho khạc đờm mạn tính thường vào
buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên. Ho thường nặng lên trong
những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho


6

ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày.
-

Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi

hơn và chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và
bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức,
biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện bị chậm trễ.
Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng
hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng
cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở.
- Theo Maitre B và cộng sự (1996) thì đau ngực không phải triệu chứng
lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của
BPTNMT, hai biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi.
1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực
hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở,
hai tay chống về phía trước.
- Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản
co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp
ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt.
- Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEV1 giảm, dấu
hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.
Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường
độ tăng lên và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng
chiếm ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe
thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh.
- Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thường gặp
ở bệnh nhân BPTNMT:
+ Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn.
+ T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm trương ở ổ van động


7

mạch phổi.
+ Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở
thì hít vào.
+ Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc gắng sức.
Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
+ Phù chân và cổ trướng.
1.2.4. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC
* Thang điểm MRC:
Bảng 1.1. Thang điểm khó thở theo mMRC [1]
mMRC 0

Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức nặng

mMRC 1

Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2

Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh
người cùng tuổi

mMRC 3

Phải dừng lại để thở sau khi đi được 100m

mMRC 4

Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ

- mMRC: 0-1: ít triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C
- mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D


8

* Bảng điểm CAT:
Được xây dựng bởi Jone PW và cộng sự vào năm 2009, đã được dịch
sang tiếng Việt với sự đồng thuận của tác giả. Đây cũng là thang đo chất
lượng cuộc sống chuyên biệt đã được áp dụng ở bệnh nhân BPTNMT cho kết
quả tốt.
- CAT <10: ít triệu chứng, bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C
- CAT ≥10: nhiều triệu chứng, bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D
Bảng 1.2. Bảng điểm CAT
Tôi hoàn toàn không ho
Tôi không khạc đờm,

0

1

2

3

4

5

Tôi ho thường xuyên
Tôi khạc nhiều đờm,

không có cảm giác có

0

1

2

3

4

5

cảm giác luôn có đờm

đờm
Tôi không có cảm giác
nặng ngực
Không khó thở khi leo
dốc hoặc cầu thang
Tôi không bị giới hạn
khi làm việc nhà
Tôi rất tự tin khi ra khỏi
nhà bất chấp bệnh phổi

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Tôi ngủ rất yên giấc

0

1

2

3

4

5

Tôi cảm thấy rất khỏe

0

1

2

3

4

5

1.3. Chức năng hô hấp trong BPTNMT
1.3.1. Hạn chế luồng khí

trong ngực
Tôi rất nặng ngực
Rất khó thở khi leo
dốc hoặc cầu thang
Tôi bị giới hạn khi
làm việc nhà nhiều
Tôi không hề tự tin
khi ra khỏi nhà bất
chấp bệnh phổi
Tôi ngủ không yên
giấc vì bệnh phổi
Tôi cảm thấy không
còn chút sức lực nào


9

Hạn chế luồng khí thở ra định nghĩa bởi tỷ số FEV1/FVC thấp hơn giới
hạn dưới của mức bình thường hoặc bởi FEV1/FVC < 70% theo khuyến cáo
GOLD [1].
Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng test giãn phế
quản khi FEV1 +/- FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc
kích thích giao cảm. Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không
phục hồi hoàn toàn khi FEV1/FVC < 70% sau test giãn phế quản.
Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và
khí phế thũng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân.
Viêm tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản
trở luồng khí đi ra khỏi phổi; khí phế thũng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn
hồi quanh phế nang làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong
phế nang ra ngoài, hậu quả chung làm giảm lưu lượng khí thở ra.
Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ %
FEV1 dự đoán, theo khuyến cáo của GOLD 2016 [1]:
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí theo GOLD 2016
Giai

%FEV1 so với giá trị lý thuyết

đoạn

(sau test phục hồi phế quản)

1
2
3
4

≥ 80%
50% đến < 80%
30% đến < 50%
< 30%

FEV1/FVC
(sau test phục hồi phế
quản)
< 70%
< 70%
< 70%
< 70%

1.3.2. Tăng kháng lực đường thở
Kháng lực đường thở Raw (airway resistance) được định nghĩa bởi tỷ
số chênh lệch áp suất P (pressure) giữa phế nang và miệng trên lưu lượng khí


10

∆F (flow) đi qua miệng: Raw = ∆P/∆F. Đơn vị của Raw là cmH2O/L/s. Raw
với thể tích phổi có tương quan nghịch theo đường cong: Raw thấp nhất khi
thể tích phổi ở mức tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) và Raw
cao nhất khi thể tích phổi ở mức thể tích khí cặn RV (residual volume) [7].
Suất dẫn đường thở Gaw (airway conductance) được định nghĩa bởi lưu
lượng khí ∆F tạo ra khi có thay đổi một đơn vị áp suất qua đường thở. Đơn
vị của Gaw là L/s/cmH2O. Gaw là nghịch đảo của Raw: Gaw = 1/Raw. Gaw
với thể tích phổi có tương quan thuận theo đường thẳng (tuyến tính) nên
được ưa chuộng hơn Raw trong đánh giá kháng lực đường thở ở nhiều mức
thể tích phổi tại cùng thời điểm hoặc ở bệnh hô hấp mà thể tích phổi thay đổi
theo thời gian.
Do Raw và Gaw thay đổi theo thể tích phổi, kháng lực đường thở đặc
hiệu sRaw (specific airway resistance) và suất dẫn đường thở đặc hiệu sGaw
(specific airway conductance) được dùng để hiệu chỉnh theo thể tích phổi.
Trong đó, sRaw = Raw x V, sGaw = Gaw/V với V là thể tích phổi tương ứng.
Đơn vị của sRaw là L.cmH2O/L/s (rút gọn là cmH 2O/s), đơn vị của sGaw là
L/s/cmH2O/L (rút gọn là s/cmH2O). sGaw độc lập với thể tích phổi và biến
thiên thấp < 10% nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở [7].
Trị số bình thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4
cmH2O/L/s; của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH2O và của sGaw là 0,15 – 0,20
L/s/cmH2O/L.
Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây
hẹp lòng đường thở. Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở
trung tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực
đường thở. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng
là cơ chế quan trọng gây tăng kháng lực đường thở [7].
Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đoán
và chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở.


11

1.3.3. Ứ khí phế nang
Thể tích phổi cuối thì hít vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC
(total lung capacity). TLC được cấu thành từ các thể tích phổi và dung tích
phổi thành phần, trong đó dung tích phổi là tổng của ít nhất hai thể tích phổi:
Từ viết tắt
IRV Thể tích dự trữ hít vào
VT Thể tích khí lưu thông
ERV Thể tích dự trữ thở ra
RV Thể tích khí cặn
IC
Dung tích hít vào
Dung tích khí cặn chức
FRC
năng
FVC Dung tích sống gắng sức
TLC Tổng dung lượng phổi


TLC = IRV + VT + ERV + RV.



TLC = (IRV + VT) + (ERV + RV) = IC + FRC.



TLC = [(IRV + VT) + ERV] + RV = [IC + ERV] + RV = FVC + RV.
Hình 1.1: Các thể tích và dung tích phổi (Nguồn: Matthew J, 2010)
Ứ khí phế nang là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ tình trạng khí ứ lại ở phế

nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán.
TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung
tích khí cặn chức năng FRC (functional residual capacity). BPNTMT giai
đoạn nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình
thường. BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thũng làm
khí bị bẫy lại trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC.
Bình thường, RV chiếm 30% TLC và FRC chiếm 55% TLC. Ứ khí phế nang
có ý nghĩa lâm sàng khi FRC và/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán, RV/TLC >
35% [8].


12

Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang.
Mức độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự
đoán [8].
Khí phế thũng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn
lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm
phá hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa. Khí phế thũng là cơ chế chính
gây ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở
khí thoát ra khỏi phế nang.
1.4. Phế thân ký
1.4.1. Lịch sử
Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp
cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các
tác giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950.
Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trình
đo hoàn hảo. Phế thân ký cung cấp nhiều thông tin hơn so với hô hấp ký, vốn
vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hô hấp. Chỉ số hô hấp
ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khí, trong khi đó, chỉ số phế thân ký
(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khí tương tự
hô hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang [9].
Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm
một buồng đo và các cảm biến phù hợp. Có nhiều loại phế thân ký, trong đó
phế thân ký áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất:
Cấu tạo phế thân ký áp suất:
(A) (B)

Buồng đo kín cho phép người đo
ngồi bên trong, có ba bộ phận chính:
(A) Hô hấp kế phát hiện lưu lượng
khí ra – vào phổi giúp đo hô hấp ký


13

(B) Cảm biến áp suất tại miệng phát
hiện thay đổi áp suất (P) của
khối
(C)

không khí trong lồng ngực.
(C) Cảm biến áp suất tại thành buồng
đo phát hiện thay đổi áp suất (P)
khối không khí trong buồng đo.

Hình 1.2: Phế thân kế áp suất (Nguồn: Coates, 1997)
1.4.2. Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT
1.4.2.1. Hạn chế luồng khí
Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khí. Các chỉ số hạn
chế luồng khí FEV1 và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế.
Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng
khí di chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo
trở thành thể tích, từ đó tính được FEV1 và FVC.
Kết quả đo hạn chế luồng khí thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tích
và biểu đồ thể tích – thời gian. Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của
biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [10].


14

FVC

Hình 1.3: Biểu đồ lưu lượng – thể tích (trái) và thể tích – thời gian (phải)
(Nguồn: Matthew J, 2010)
1.4.2.2. Tăng kháng lực đường thở:
Phế thân ký cho phép đo trực tiếp Raw, Gaw cùng thời điểm đo thể tích
phổi. Do đó cung cấp được chỉ số Raw và Gaw được hiệu chỉnh theo thể tích
phổi tại thời điểm đo thành hai chỉ số sRaw và sGaw.
1.4.2.3. Ứ khí phế nang
Trên lâm sàng, bốn kỹ thuật đánh giá ứ khí phế nang là phế thân ký, kỹ
thuật hòa loãng He (Helium dilution technique), kỹ thuật rửa trôi N2
(Nitrogen washout) và hình ảnh học.
Trong bốn kỹ thuật này, phế thân ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá ứ khí
phế nang với ba chỉ số là RV, FRC và TLC.
Kết quả đo ứ khí phế nang bằng phế thân ký cũng chính là kết quả đo
FRC, thể hiện qua biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×