Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh (TMT) là tình trạng giãn bất thường của đám rối tĩnh
mạch tinh trong bìu, bệnh gặp khoảng 15% ở nam giới độ tuổi trưởng thành. Triệu
chứng chủ yếu gây đau tức vùng bẹn bìu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và
được coi là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới có thể điều trị được.
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm khoảng 19- 41% các trường hợp
nam vô sinh tiên phát và khoảng 45-84% các trường hợp vô sinh thứ phát [1].
Đã từ lâu người ta đưa ra các bằng chứng cho thấy việc phẫu thuật giãn TMT
làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới. Gần 2/3 số nam giới có cải thiện tốt
các thông số tinh dịch đồ sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò của thắt TMT trong
điều trị vô sinh nam giới vẫn là những vấn đề gây nhiều tranh luận, vì trên thực tế
người ta thấy rằng không phải tất cả những nam giới bị giãn TMT đều bị vô sinh và
nhiều nam giới vô sinh bị giãn TMT nhưng cũng không cần phẫu thuật thắt TMT.
Ngoài ra, người ta thấy rằng chỉ khoảng 25,4% nam giới có bất thường tinh dịch đồ bị
giãn TMT và 11,7% nam giới bị giãn TMT nhưng lại không thấy bất thường các thông
số của tinh dịch đồ [2].
Giãn TMT không thể tự khỏi mà bắt buộc phải được điều trị bằng cách can thiệp
mạch hoặc mổ thắt TMT. Trong đó, thắt TMT vi phẫu được coi là phương pháp hiệu

quả nhất để điều trị giãn TMT.
Trên thế giới có đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thắt TMT đối với
chức năng sinh sản của nam giới. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã cho thấy các kết
quả trái ngược nhau. Trong khi nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật giãn TMT đã làm
tăng tỉ lệ có thai tự nhiên cũng như cải thiện các thông số tinh dịch đồ thì vẫn có
những tác giả khác đưa ra các ý kiến ngược lại. Ngay cả các nghiên cứu thử nghiệm
có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) vốn dĩ được coi là các nghiên cứu tiêu chuẩn và có
độ tin cậy cao cũng cho những kết luận trái ngược nhau về vấn đề này.


2

Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật thắt TMT vi phẫu
như Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Long,...cho
kết quả khá khả quan. Tuy nhiên tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn mới áp dụng
phương pháp phẫu thuật này trong vài năm trở lại đây nên chưa có một đánh giá cụ
thể nào về phương pháp vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá kết
quả vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh” với các mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý giãn TMT .
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt TMT trong điều trị bệnh lý giãn TMT


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giãn TMT là tình trạng giãn một cách bất thường của đám rối tĩnh mạch tinh
nằm trong bìu, thường là do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch thận ở bên trái và tĩnh
mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong. Tỉ lệ giãn TMT trong dân số nói
chung là khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ở quần thể nam giới vô sinh tiên phát
và khoảng 81% các trường hợp vô sinh thứ phát. Đối với thanh thiếu niên, mặc dù
tỉ lệ mắc bệnh cũng được ước tính khoảng 15% nhưng bệnh rất hiếm xẩy ra ở trẻ
trai trước tuổi dậy thì [1].
Mặc dù, hầu hết nam giới bị giãn TMT vẫn có thể có con những có nhiều bằng
chứng cho thấy giãn TMT làm suy giảm khả năng sinh sản ở nam nam giới. Một
nghiên cứu của WHO trên hơn 9000 người cho thấy, giãn TMT thường kèm theo
giảm khối lượng tinh hoàn, suy giảm chất lượng tinh trùng và sự suy giảm chức
năng tế bào Leydig. [2] Ngoài ra điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật làm cải thiện
khả năng sinh sản của nam giới cũng đã được nhiều nghiên cứu khẳng định. Tuy
nhiên, cơ chế chính xác của sự tác động qua lại giữa giãn TMT với khả năng sinh
sản của nam giới vẫn chưa được xác định rõ ràng. Một vài cơ chế chính được chấp
nhận hiện nay là do độc tính của những sản phẩm chuyển hóa từ thận và tuyến
thượng thận chưa được xử lí ở gan trào ngược qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch
tinh, sự tăng nhiệt độ vùng bìu, sự gia tăng stress oxy hóa tế bào (oxidative stress),
và cuối cùng là thiếu oxy trong tinh hoàn do ứ máu trệ tuần hoàn tại chỗ [3,4].
Bệnh thường xảy ra ở bên trái do sự khác biệt về giải phẫu giữa hai bên. Tĩnh
mạch tinh trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái, dài từ 8 đến 10 cm và dài hơn
tĩnh mạch tinh bên phải, nên đã làm tăng áp lực thủy tĩnh trong đám rối tĩnh mạch
gây ra sự giãn nở và ngoằn ngoèo. Ngoài ra, áp lực trong tĩnh mạch tinh bên trái cao
cũng có thể là kết quả của sự nén vào tĩnh mạch thận trái giữa động mạch chủ ( TM
thận nằm trước ĐM chủ bụng) và động mạch mạc treo tràng trên, một hiện tượng được


4

gọi là “hiệu ứng Nutcracker” [1].
Giãn TMT cũng có thể phát sinh thứ phát do luồng trào ngược máu tĩnh mạch
thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải do sự suy giảm chức năng của các valse
tĩnh mạch hoặc không có valse tĩnh mạch trong các bệnh lý khác nhau. Một báo cáo của
Braedel và cộng sự cho thấy hơn 650 người đàn ông mắc giãn TMT thì có 73% không có
van tĩnh mạch trên X-quang tĩnh mạch. [1].
1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.1.1. Trên thế giới
- Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh và khả năng sinh sản của nam giới
được biết đến từ được biết đến từ thế kỷ XVIII khi Barwell đã báo cáo một nghiên
cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT được điều trị bằng thắt TMT dưới da vào năm
1885. Cùng thời gian này, Bennet đã lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chất
lượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn TMT hai bên và được điều trị phẫu thuật
thắt TMT một bên.
- Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có tinh trùng
đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT. Kể từ đó, mối liên hệ trực
tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập. Đến năm 1965, giả thiết này
càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc không
trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn TMT.
- Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review) tìm
kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật hoặc nút
mạch ở những bệnh nhân hiếm muộn đưa ra kết luận việc điều trị giãn TMT sẽ làm
tăng tỉ lệ có thai tự nhiên [5].
Tuy nhiên, kết luận này cũng không nhận được ý kiến đồng thuận của các tác
giả khác bưởi vì phân tích tổng quan này dựa trên nhiều nghiên cứu trên những
bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường và những trường hợp
không phải giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. Năm 2006, một số tác giả người ý lại


5

tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 8 bài báo đã được sử dụng
trong để phân tích trong nghiên cứu tổng quan Cochrane nói trên. Kết quả phân tích
cho thấy 5 trong số 8 nghiên cứu nói trên đã bị loại ra khỏi quá trình phân tích vì
các nghiên cứu này bao gồm cả những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có tinh dịch
đồ bình thường và giãn tĩnh mạch tinh cận lâm sàng. Khi tiến hành tổng hợp kết quả
của 3 nghiên cứu còn lại các tác giả nhận thấy có sự khác biệt lớn về tỉ lệ có thai ở
nhóm được điều trị so với nhóm chứng. Tuy nhiên các tác giả lại nhận thấy không
có sự đồng nhất dữ liệu (heterogeneity of data) giữa các nghiên cứu cũng như tỉ lệ
bỏ nghiên cứu (dropout rates) cao. Cuối cùng các tác giả đi đến kết luận với những
dữ liệu trong các nghiên cứu trên không đủ để đưa ra một kết luận tốt cho một
nghiên cứu phân tích tổng hợp [6].
Năm 2011, Abdulaziz Baazeem đã tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng
hợp dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm có đối đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) có sự
tương đồng về đặc điểm bệnh nhân, tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp điều trị và kết
quả điều cho thấy phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đã làm cải thiện đáng kể nồng độ tinh
trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ di động tiến tới nhanh. Tác dụng làm cải thiện tỉ lệ có
thai tự nhiên chưa rõ ràng [7].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phương pháp
điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối với chức năng
sinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành trong nước. Năm
2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật giãn TMT trên 32
bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết quả cho thấy
phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT là một phương pháp tương đối
đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn và bệnh nhân hồi phục nhanh chóng
[8]. Năm 2006, nghiên cứu của Hoàng Long và Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật
nội soi ngoài phúc mạc để điều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trội hơn so với các
phương pháp mổ mở kinh điển. [9]. Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010) cũng nêu kinh


6

nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương pháp gây nghẽn
mạch có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức. [65] Đối với phương pháp vi phẫu
điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21
bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như: thắt hết được
các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổn thương
động mạch tinh, [10]. Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệu quả của thắt TMT vi
phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron, [11] và Hoàng Long (2011) đã so
sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều
trị giãn TMT [12].
Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này mới chỉ nêu lên được các kinh
nghiệm bước đầu trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến số
nghiên cứu như tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thời gian phẫu
thuật và thời gian nằm viện... chứ chưa đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với chức
năng sinh sản của nam giới. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc và CS (2011) tuy có
đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố
nhưng thực tế nghiên cứu này cũng chỉ là kinh nghiệm bước đầu với số lượng bệnh
nhân ít (n = 28) và không có sự đồng nhất về số liệu do nghiên cứu bao gồm cả
những bệnh nhân giãn TMT nhưng lại không có bất thường về tinh dịch đồ. [11].
1.2. Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn
1.2.1. Động mạch tinh hoàn
Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên
ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III [13]
Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau phúc
mạc thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh mạch
chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải, động mạch
hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hoàn trái chạy phía sau tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của đại tràng
xuống[ 13]


7

Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu
quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vào
thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. ở cực
trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2 nhánh chay trên mặt
ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng ào tinh hoàn phân nhánh cấp
huyết cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các
nhánh niệu quản[13]
1.2.2. Tĩnh mạch tinh hoàn
Tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành
đám rối hình dây leo. Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh
mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn, rồi hợp
lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi là đám
rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn
tinh. Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạo thành 3-4 nhánh tĩnh
mạch tinh. Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn
sâu và đi phía sau phúc mạc. Ở khoang sau phúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh
trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động
mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một
tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên
phải với một góc nhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông [14].


8

Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệu quản
đoạn thắt lưng. Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắt lưng chậu. Vì
vậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh các tai
biến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc.
Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh
động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt làm mát đi
nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ của tinh hoàn
luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C.
Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh tĩnh mạch
tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới),
tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch cơ bìu và các
tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh
tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh [14].
1.2.3. Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu trúc
nhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được. Khi sử dụng kính hiển vi
phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cùng cộng sự
nhận thấy tại vị trí ống bẹn: [7].
Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn (59/59;


9

95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôi thành 2 nhánh.
Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và 35,6% các trường
hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh.
Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch. Trong đó số
lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch có
đường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnh mạch và tĩnh mạch nhỏ
có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch.
Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3
bạch mạch
Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinh trong:
Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) các trường
hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kích thước lớn, 33,9%
các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rối tĩnh mạch có kích thước
trung bình và nhỏ.
Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và
các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại những tĩnh
mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở về là
đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạch tinh hoàn, động mạch cơ bìu
và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn các nhánh bạch mạch (nếu thắt vào những
nhánh này sẽ gây tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ).
1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch
Tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 biến thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [15].
- Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâu
trong tiểu khung.
- Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh


10

bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên.
- Loại III : là biến thể của loại I. Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu gần
và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.
- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối
với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của tĩnh mạch tinh
không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) hay thân chính của tĩnh
mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB).
- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh đi vào
tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thống tĩnh
mạch thắt lưng lên.
Tĩnh mạch tinh phải
Năm 2006, Y. Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thể giải
phẫu của tĩnh mạch tinh phải[16,17].
- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất
và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA tương tự như
loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh mạch tinh.
- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh
này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.
- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận
phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
1.3. Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh
1.3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu
Năm 1959, Dahl và Herrick đưa ra một nguyên lý hệ thống trao đổi nhiệt đối
lưu. Chính nhờ hệ thống này mà nhiệt độ vùng bìu luôn được duy trì thấp hơn nhiệt
độ trung tâm của cơ thể một vài độ C, tạo môi trường tối ưu cho hoạt động chức


11

năng bình thường của tinh hoàn [18]. Dòng máu động mạch vào từ động mạch tinh
hoàn được làm hạ nhiệt trong thừng tinh nhờ dòng máu tĩnh mạch đi ra trong đám
rối tĩnh mạch hình dây leo. Khi đám rối này bị giãn sẽ giảm hiệu quả của hệ thống
trao đổi nhiệt đối lưu. Mặc dù vẫn chưa thể giải thích xác đáng việc tại sao khi bị
giãn TMT bên trái lại làm ảnh hưởng đến chức năng của bên đối diện những một
điều chắc chắn là bất kì một tác nhân bệnh lý nào cũng có thể truyền sang bên
đối diện nhờ vào các hệ thống dẫn lưu nối thông giữa hai bên [19,4]. Khi tìm
kiếm dữ liệu liên quan đến vấn đề giãn TMT và sự gia tăng nhiệt độ trong y văn,
một điều cần lưu ý là xem các tác giả đã tiến hành đo nhiệt độ ở đâu? vùng bìu
hay bên trong tinh hoàn.
Theo nhận thức của chúng tôi, cho đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu
thực nghiệm nào đánh giá sự liên quan của giãn TMT với sự thay đổi nhiệt độ vùng
bìu trên động vật. Có một vài báo cáo trên người về mối liên quan giữa giãn TMT
với tăng nhiệt độ vùng bìu. Tuy nhiên, các các kết quả này vẫn còn mâu thuẫn với
nhau. Trong khi một vài nghiên cứu kết luận không có sự khác biệt nào về nhiệt độ
vùng bìu giữa những người nam giới vô sinh bị giãn TMT và không bị giãn TMT
[20] thì một số tác giả khác lại cho rằng có sự khác nhau rất nhiều trong quá trình
điều hòa nhiệt độ vùng bìu ở những người giãn TMT so với những người bình
thường[ 21]. Goldstein và Eid cũng nhận thấy nhiệt độ vùng bìu của những người bị
giãn TMT cao hơn những người bình thường [22].
Khác với sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu, những nghiên cứu về sự gia tăng nhiệt
độ trong tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết quả tương đối đồng nhất trên cả người
và động vật. Các thí nghiệm trên chó và chuột đều nhận thấy có sự gia tăng nhiệt độ
bên trong tinh hoàn hai bên khi gây giãn TMT thực nghiệm một bên [23]. Nghiên
cứu trên người Goldstein và Eid đã tiến hành đo nhiệt độ bên trong tinh hoàn bằng
cách cắm một kim 29G trực tiếp vào tinh hoàn, ông đã nhận thấy có sự tăng đáng kể
nhiệt độ bên trong tinh hoàn ở những người bị giãn TMT so với những người bình
thường [22]. Một số tác giả khác cũng nhận thấy sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn
được hồi phục trở về trạng thái nhiệt độ bình thường sau khi tiến hành thắt TMT.


12

Tóm lại, trong khi có nhiều mâu thuẫn trong các nghiên cứu tìm mối liên quan
giữa sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu và giãn TMT thì các nghiên cứu tìm mối liên
quan giữa sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMt lại cho các kết quả
tương đối đồng nhất trên cả người và động vật. Từ các thí nghiệm gây ẩn tinh hoàn
thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hoàn như một biện pháp phòng tránh thai cũng
như là các dữ liệu phơi nhiễm với nhiệt độ trong bồn nước nóng, cho thấy tăng nhiệt
độ ở tinh hoàn sẽ làm giảm chức năng của tinh trùng [24].Tuy nhiên cho đến nay cơ
chế chính xác vì sao tăng nhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh trùng
cũng như trưởng thành tinh trùng vẫn chưa được rõ. Một vài bằng chứng cho thấy
nhiệt độ làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất các androgen từ đó gây tác động xấu
đến quá trình tạo tinh trùng. Rajfer et al đã chứng minh giãn tĩnh mạch tinh thực
nghiệm đã làm giảm 17,20-desmolase và 17 α-hydroxylase enzymes của quá trình
sinh tổng hợp steroid [25]. Ngoài ra tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn có thể làm
tăng tốc độ chết sinh học các tế bào mầm [26].
1.3.2. Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh
Sự tồn tại và cơ chế của những thay đổi áp lực TMT trong trường hợp giãn
TMT đã được bàn luận từ rất lâu. Mặc dù người ta nhận thấy rằng sự gia tăng áp lực
trong tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vào tinh hoàn do cơ
chế tự điều chỉnh của cơ thể nhằm duy trì sự ổn định nội môi trong tinh hoàn nhưng
những bằng chứng thực nghiệm chứng minh cơ chế này vẫn còn hạn chế, đôi khi
trái ngược nhau. Sweeney sử dụng một mô hình tinh hoàn chuột để đo áp lực mạch
máu bên trong tinh hoàn và thấy rằng lớp mao mạch tinh hoàn bên dưới lớp cân
trắng rất nhạy cảm với tăng áp lực tĩnh mạch [27]. Với áp lực bên trong xoang
thay đổi như vậy thì áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích có tác dụng điều hòa áp
lực thẩm thấu của các sản phẩm chuyển hóa trong lòng tĩnh mạch cũng có xu
hướng tăng lên.
Một hậu quả khác của việc tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ làm cho lưu
thông tuần hoàn bị chậm lại. Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ và chụp mạch ngược


13

dòng đã chứng minh sự trậm trễ trong lưu thông tuần hoàn ở những người giãn tĩnh
mạch tinh [28,29]. Sự ứ trệ tĩnh mạch này có khả năng là nguyên nhân làm hạn chế
sự điều tiết nhiệt độ và tích tụ độc tố là những yếu tố đóng một vai trò trong sinh lý
bệnh của giãn TMT.
Như đã đề cập ở trên, hậu quả của việc thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh
mạch trong giãn TMT làm thay đổi lưu lượng dòng máu lưu thông trong tinh hoàn.
Các nghiên cứu trên chó cho thấy dòng máu tinh hoàn tăng lên sau khi gây giãn tĩnh
mạch tinh thực nghiệm chỉ sau ba tháng và trở lại bình thường sau khi sửa chữa.
[23]. Các nghiên cứu thực nghiệm tương tự trên chuột cho thấy lưu lượng tuần hoàn
trong tinh hoàn tăng lên chỉ sau 1 tháng điều trị. [23,30 ]. Các nhà nghiên cứu cho
rằng sự gia tăng lưu lượng máu tinh hoàn có thể làm mất tác dụng của hệ thống trao
đổi nhiệt đối lưu của tinh hoàn dẫn đến tăng nhiệt độ trong tinh hoàn. [23].
Ngược lại, một số nghiên cứu khác lại nhận thấy sự giảm lưu lượng máu tinh
hoàn trên những chú chuột được gây giãn TMT thực nghiệm 4 tuần sau phẫu
thuật[31]. Sự giảm tương tự dòng máu trong tinh hoàn cũng được quan sát thấy ở
loài linh trưởng sau 5 tháng phẫu thuật, nhưng sự suy giảm này sẽ hồi phục dần dần
sau hai năm [32] Những nghiên cứu trên người thì không cho thấy sự khác biệt lưu
lượng máu này [3]
1.3.3. Giãn tĩnh mạch tinh và sự trào ngược từ thận và tuyến thượng thận
Khoảng 50% nam giới có dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch tinh trái. Ở
những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh qua quan sát trong quá trình chụp mạch thấy
có dòng trào ngược tăng lên nhiều lần [33]. Do vậy, người ta đưa ra một giả thiết là
sự trào ngược các sản phẩm chuyển hóa từ thận và/hoặc tuyến thượng thận (ví dụ
như các Catecholamin...) vào tĩnh mạch tinh làm cho nồng độ các chất này tăng cao
ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh. Điều này làm cho mạch máu trong tinh
hoàn luôn luôn bị co thắt mạn tính và gây độc cho các tế bào chức năng trong tinh
hoàn. Tuy nhiên khi kiểm định các giả thiết này bằng các nghiên cứu thực nghiệm
đã không tìm được các bằng chứng tin cậy chứng minh giả thuyết này là đúng.


14

Vai trò của các sản phẩm steroid thượng thận trào ngược vào tĩnh mạch tinh
làm suy giảm quá trình sinh sản tinh trùng cũng được nghiên cứu từ lâu. Ở người,
nồng độ các catecholamine trong máu tĩnh mạch tinh lấy trong mổ cao hơn trong máu
ngoại vi khoảng 3 lần, trong khi ở những người bình thường nồng độ này chỉ tăng hơn
1,5 lần [34]. Tại đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, nồng độ các catecholamine cao trong
tĩnh mạch có thể tràn sang động mạch thông qua cơ chế trao đổi ngược làm cho nồng
độ adrenaline trong động mạch tinh tăng cao, dẫn đến tình trạng co thắt các tiểu động
mạch trong tinh hoàn mạn tính, đây cũng chính là lý do làm cho tinh hoàn bên bị bệnh
teo nhỏ.
1.3.4 Giãn tĩnh mạch tinh và rối loạn nội tiết tố
Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron ở những bệnh nhân giãn TMT
hiếm muộn thấp hơn so với người bình thường.Điều này cho phép chúng ta suy luận
rằng giãn TMT có thể làm thay đổi chức năng của tế bào Leydig.Các nghiên cứu về
giãn TMT thực nghiệm trên động vật cho thấy nồng độ testosteron trong huyết
thanh suy giảm ở chó và nồng độ testosteron trong tinh hoàn cũng giảm ở chuột
[35,36]. Ngoài ra, Rajfer còn nhận thấy có sự giảm nồng độ 17,20-desmolase và
17α-hydroxylase trên chuột giãn TMT thực nghiệm, điều này cho thấy ngay chính
quá trình sinh tổng hợp của testosteron ở những người giãn TMT cũng bị suy giảm
[25]. Năm 1992, một nghiên cứu đa trung tâm của WHO đã kết luận răng nồng độ
testosteron của nam giới trên 30 tuổi bị giãn TMT thấp hơn của những người dưới
30 tuổi bị giãn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt này không xảy ra trên những đối tượng
không bị giãn TMT. WHO đã kết luận giãn TMT là một bệnh lí diễn tiến dần dần
với những tác động xấu lên chức năng của tế bào Leydig theo thời gian.
Tuy nhiên tác động điều chỉnh sản xuất androgene của giãn TMT có thể liên
quan nhiều hơn tới nồng độ testosteron trong tinh hoàn hơn là trong huyết thanh.
Rajfer và cộng sự đã nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa giãn TMT với nồng độ
testosteron trong tinh hoàn, trong khi đó không thấy có mối liên hệ nào với nồng độ
testosteron trong huyết thanh [25]. Thực tế thì nồng độ testosteron bên trong tinh


15

hoàn bao giờ cũng cao hơn nồng độ trong huyết thanh. Các receptor androgen có
vai trò quan trọng trong việc suy giảm quá trình tạo tinh trùng do giãn TMT gây ra
[37] Sự khiếm khuyết đường dẫn truyền qua trung gian androgen làm cho người
nam giới trở nên nhạy cảm hơn với các thay đổi về môi trường hormone bên trong
tinh hoàn gây ra bởi giãn TMT [38,37].
Mặc dù nồng độ testosteron của những người giãn TMT thấp nhưng nó vẫn
nằm trong giới hạn bình thường của hầu hết các phòng xét nghiệm. Các nhà nghiên
cứu cho rằng có sự phì đại của tế bào Leydig bù trừ cho sự suy giảm sản xuất
testosteron của mỗi tế bào Leydig.[39] Một số tác giả khác thì cho rằng số lượng tế
bào Leydig bị suy giảm cũng như là chứng minh sự thay đổi về mô học trong hình
thái học tế bào ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh [38]. Một số tác giả khác lại
đi tìm hiểu về đáp ứng của tuyến yên đối với các hormone giải phóng từ vùng dưới
đồi như một test chức năng tế bào Leydig nhạy hơn, ông cho rằng những người đáp
ứng tốt với các kích thích của GnRH làm tăng nồng độ LH và FSH sẽ có khả năng
cải thiện tốt về lâm sàng sau khi phẫu thuật thắt TMT [40].
Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng của tế bào Sertoli cũng
được các tác giả nghiên cứu.Sự thay đổi nồng độ inhibin B huyết thanh cũng đang
được bàn luận [41] Việc phẫu thuật thắt TMT liệu có thể khắc phục lại được những
hậu quả rối loạn trong quá trình sản xuất hormone hay không? Một số tác giả cho
rằng sẽ có sự cải thiện tốt sau phẫu thuật nhưng một số khác lại cho rằng những
thương tổn trong quá trình sản xuất hormone do giãn TMT gây ra là những tổn
thương vĩnh viễn [42,43].
1.3.5. Giãn tĩnh mạch tinh và stress oxy hóa tế bào
“Stress oxy hóa” tế bào là hiện tượng xuất hiện trong cơ thể sinh vật khi có
sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc oxy hóa tự do (reactive oxygen species
-ROS) và hoạt động của các chất chống oxy hóa. Sự sản xuất ra các ROS được các
tế bào tinh trùng sản xuất ra là một quá trình sinh lý bình thường, nó đóng vai trò
như một bộ phận điều hòa quan trọng cơ chế vận chuyển tín hiệu trong tế bào giúp


16

điều hòa tính kích hoạt, thúc đẩy phản ứng acrosome và sự bám dính vào trứng.
Trong trường hợp bệnh lý, có sự mất cân bằng giữa việc sản xuất ra các ROS và
việc khử các ROS, sự tích lỹ các ROS cao có thể dẫn đến sự peroxy hóa lớp màng
lipids của tinh trùng, thay đổi hình thái mô học của tinh trùng và khả năng di
chuyển của tinh trùng. [44,45]. Thật sự có một mối liên hệ tỉ lệ nghịch giữa nồng độ
ROS tinh dịch và độ di động của tinh trùng.
Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nồng độ ROS trong tinh dịch
ở những người giãn TMT cao hơn những người bình thường thì vẫn có một số tác
giả hoài nghi về mối liên quan giữa ROS và giãn TMT [46]. Các bằng chứng thực
nghiệm cho thấy việc sử dụng các chất chống oxy hóa khử như glutathione,
carnitine.... có thể làm cải thiện các thông số tinh dịch đồ ở những người giãn TMT,
điều này gợp ý một vai trò quan trọng của ROS trong sinh lý bệnh của giãn TMT
[47,48].
Tương tự như vậy, các cơ chế khác cũng đã được đề xuất như; tác hại của tình
trạng thiếu oxy có thể làm cho bệnh trở nên trầm trọng hơn do sự đồng nhiễm các
yếu tố trên cùng một bệnh nhân.Yếu tố di truyền và lối sống là những yếu tố nổi trội
khiến cho những tác hại của giãn TMT trở nên nghiêm trọng hơn. Ví dụ , bệnh nhân
bị đột biến enzym glutathione S -transferase M1chống oxy hóa có biểu hiện tăng
cao nồng độ 8 -hydroxy- 2'- deoxyguanosine trong DNA tinh trùng và khả năng di
động của tinh trùng giảm [49]. Kiểu gen của glutathione S-transferase enzyme đã
được cho là có giá trị dự đoán lợi ích lâm sàng của quá trình phẫu thuật thắt TMT.
Ngoài ra, sự thay đổi nồng độ accid béo trong màng tinh trùng ở những bệnh
nhân giãn TMT cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm với những tác hại của ROS
gây ra [50]. Hút thuốc lá cũng làm tăng thêm tác hại của các ROS đối với tinh
trùng.
1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Việc chẩn đoán giãn TMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler và chụp tĩnh mạch tinh.


17

1.4.1 Chân đoán lâm sàng
Bệnh nhân được khám trong tư thế đứng thầy thuốc ngồi đối diện khám và
phân độ giãn TMT theo Dubin và Amelar. Theo hệ thống phân loại này giãn TMT
được chia làm 3 độ: [51]
- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva.
- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy.
- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm Doppler là phương pháp được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ có giãn
TMT. Nó có thể chẩn đoán được 93% số trường hợp được chứng minh là có giãn
TMT trên chụp tĩnh mạch [52]. Siêu âm Doppler có thể phát hiện được giãn tĩnh
mạch tinh khi các tĩnh mạch của đám rối hinh dây leo giãn trên 2mm và nó còn có
thể phát hiện dòng trào ngược của tĩnh mạch khi bệnh nhân làm nghiệm pháp
Valsalva ở tư thế đứng [53].
Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữa dòng
trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh
không có triệu chứng lâm sàng bởi biệu quả của điều trị phẫu thuật cũng như nút
mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế. Tác giả đã đưa ra 3 mức độ của
dòng trào ngược tĩnh mạch.
- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng trào ngược
sinh lý.
- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làm nghiệm
pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp.
- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong suốt
thời gian làm nghiệm pháp Valsalva.
Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì dòng


18

trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị [49].
Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòng trào
ngược tĩnh mạch. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉ định để
điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
Trong siêu âm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh còn có vai trò quan trọng là
đánh giá thể tích tinh hoàn của bệnh nhân, so sánh thể tích tinh hoàn 2 bên, đánh giá
xem tinh hoàn có ngừng phát triển hay không, Tinh hoàn ngừng phát triển cũng là
một tiêu chuẩn chỉ đinh phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân thanh thiếu niên chưa thể
làm tinh dịch đồ.
1.5. Điều trị phẫu thuật giãn TMT
Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường được chia ra theo vị trí thắt và cắt của tĩnh
mạch tinh: Đó là các phương pháp thắt cao và các phương pháp thắt thấp
1.5.1 Các phương pháp thắt cao
- Phương pháp Palomo, palomo cải tiến
- Ivanissevich
- Phương pháp thắt TMT nội soi sau phúc mạc
1.5.2 Các phương pháp thắt thấp
- Phương pháp Schoysman
- Phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu
Qui trình phẫu thuật được tiến hành theo mô tả của A. Baazeem [54]. Tóm tắt
quá trình phẫu thuật như sau:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống, rạch một đường rạch da ngang qua lỗ bẹn
ngoài dài khoảng 1,5-2 cm, qua các lớp cân Camper và Scarpa vào bao thớ thừng
tinh. Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ, đồng thời đẩy tinh
hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.Tiến hành bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh ngoài và
tĩnh mạch dây chằng tinh hoàn (gubernacular veins).Sau khi kết thúc thì này, đưa


19

tinh hoàn trở lại bìu và cố định thừng tinh trên vết mổ bằng các sonde nélaton nhỏ.
Đưa kính vi phẫu Zeiss vào trường mổ (Zeiss, Jena, Germany) với vật kính 300, qua
kính này lần lượt mở lá ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh. Để tránh tổn
thương đến động mạch ống dẫn tinh và ống dẫn tinh chúng tôi tách riêng các thành
phần được bao bọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài.
Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh trong, bạch
mạch và động mạch tinh hoàn. Xác định và cô lập động mạch tinh hoàn bằng cách
quan sát nhịp đập của động mạch. Trường hợp khó xác định có thể tiến hành nhỏ
dung dịch xylocain, mạch máu sẽ có các nhịp đập mạnh hơn và rõ hơn. Bước tiếp
theo là xác định và cô lập các đường bạch mạch. Thông thường có 3-4 đường bạch
mạch.Các thành phần được bao bọc bởi lá trong sẽ được thắt bằng chỉ prolene 4/0.
Đối với các thành phần nằm giữa lá ngoài và lá trong, tương tự như vậy, lần
lượt xác định và bộc lộ riêng ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, động mạch
cơ bìu.Các thành phần còn lại được thắt bằng chỉ prolene 4/0.Như vậy sau phẫu
thuật các thành phần trong bao thớ thừng tinh chỉ là động mạch tinh hoàn, bạch
mạch, và ống dẫn tinh cùng động mạch nuôi ống dẫn tinh.


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh và được phẫu thuật
vi phẫu tại khoa phẫu thuật Tiết Niệu bệnh viện ĐK Xanh Pôn từ 1/2014-6/2017
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh nhân bị giãn TMT được phẫu thuật bằng vi phẫu
Tiêu chuẩn chỉ định mổ giãn TMT
- Giãn tĩnh mạch tinh gây triệu chứng đau tức vùng bẹn bìu kéo dài ảnh hưởng
tới sinh hoạt và khả năng lao động.
- Giãn tĩnh mạch tinh kết có teo tinh hoàn( tinh hoàn ngừng phát triển).
- Giãn tĩnh mạch tinh phát hiện trên bệnh nhân vô sinh nam.
- Giãn tĩnh mạch tinh kèm theo bất thường về tinh dịch đồ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân được vi phẫu điều trị giãn TMT sau khi đã được điều trị giãn
TMT bằng các phương pháp khác thất bại.
- Các bệnh nhân không tái khám, không theo dõi được trong thời gian tối thiểu
6 tháng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện.


21

2.2.2 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Bệnh nhân được chẩn đoán giãn TMT dựa vào đồng thời cả lâm sàng và siêu
âm Doppler mầu.
Lâm sàng
Về lâm sàng, bệnh nhân được khám trong tư thế đứng thầy thuốc ngồi đối diện
khám và phân độ giãn TMT theo Dubin và Amelar. Theo hệ thống phân loại này
giãn TMT được chia làm 3 độ; độ I kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ
thấy khi làm nghiệm pháp Valsava, độ II kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức
trung bình có thể sờ thấy dẽ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava, và độ III
kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ [51].
Siêu âm Doppler
- Bệnh nhân được thăm khám ở tư thế nằm, hướng dẫn bệnh nhân cách thực
hiện nghiệm pháp Valsalva. Xác định búi tĩnh mạch tinh giãn ở vị trí phía trên đầu
mào tinh hoàn trên lát cắt ngang trên siêu âm đen trắng. Dùng siêu âm Doppler màu
đo đường kính tĩnh mạch tinh trước khi làm nghiệm pháp Valsalva.
- Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler:
+ Dòng trào ngược tĩnh mạch tồn tại trên 1 giây (theo tiêu chuẩn của Cornud).
+ Đường kính tĩnh mạch tinh tăng lên trước và sau khi làm nghiệm pháp
Valsalva, có trên 3 tĩnh mạch có đường kính trên 3 mm khi làm nghiệm pháp
Valsalva (theo tiêu chuẩn của tác giả McClure).
2.2.3. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu
- Giãn tĩnh mạch tinh nhẹ: Là những trường hợp giãn độ I hoặc độ II trên lâm sàng
- Giãn tĩnh mạch tinh nặng là những trường hợp giãn độ III trên lâm sàng
- Tinh trùng yếu (Asthenozoospermia): Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới (PR) thấp
hơn giá trị tham khảo (< 32%) (theo Guideline vô sinh nam 2014 của Châu Âu)
- Tinh trùng ít (Oligozoospermia): Tổng số (hoặc mật độ) của tinh trùng thấp


22

hơn ngưỡng tham khảo (mật độ TT < 15.106/ml) (theo Guideline vô sinh nam 2014
của Châu Âu)
- Tinh trùng dị dạng (Teratozoospermia): Tỷ lệ hình dạng bình thường của tinh
trùng thấp hơn ngưỡng tham khảo (< 4%)(theo Guideline vô sinh nam 2014 của
Châu Âu)
- Kết quả sớm: Đánh giá ngay sau khi ra viện
- Kết quả xa: Đánh giá kết quả sau khi ra viện ít nhất 3 tháng.
2.2.4. Đánh giá kết quả
- Kết quả sớm (ngay sau mổ)
- Kết quả xa (sau ít nhất 3 tháng )
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập và xử lý theo phần mềm SPSS 15.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
- Bệnh nhân tự nguyện phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
- Tất cả những thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án
hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Mỗi bệnh
nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật
thông tin.
- Phẫu thuật viên thành thạo.
- Tất cả các trường hợp đều được giải thích rõ ràng các tai biến, biến chứng có
thể xảy ra trong và sau mổ
- Bảo đảm đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh.


23

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Độ tuổi mắc bệnh
Độ tuổi
Dưới 10
10 -19
20 – 29
30 – 40
Trên 40

Số BN
0
11
23
8
4

%
0
23,9
50
17,4
8,7

50
45
40
35
30

50

25
20
15

23.9

17.4

10
5
0

8.7
0
Dưới 10

19-Oct

20 – 29

30 – 40

Trên 40

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 25 ± 9 (từ 12 đến 52 tuổi)
3.1.2. Triệu chứng
Triệu chứng
Số BN
%
Đau tức bìu
30
65,2
Vô sinh
14
30,4
khác
2
4,4
Bệnh nhân đến khám vì đau bìu chiếm 65,2%, chậm con 30,4%, nguyên nhân
khác 4,4%.
3.1.3. Phân độ giãn TMT của nhóm NC
Phân độ giãn TMT
Giãn độ I
Giãn độ II

Số BN
7
26

%
15,2
56,5


24

Giãn độ III
13
28,3
Trong nhóm nghiên cứu có 28,3% số bệnh nhân bị giãn TMT độ III, 56,5% số
bệnh nhân bị giãn TMT độ II, 15,2% số bệnh nhân bị giãn độ I. Trong đó có 1 bệnh
nhân bị giãn bên phải, 2 bệnh nhân bị giãn 2 bên, còn lại là giãn TMT bên trái.
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1 Đặc điểm siêu âm TMT
Siêu âm TMT
Không làm nghiệm

Kích thước trung bình

Kích thước trung bình

TMT trước PT(mm)

TMT sau PT (mm)

3,01 ± 0,50

1,88±0,38

≤0,00

pháp Valsalva
Làm nghiệm pháp

P

1
3,96±0,65

2,35±0,35

≤0,00

Valsalva

1

Kích thước tĩnh mạch tinh trung bình trước mổ là 3,01 ± 0,50 và 3,96±0,65
(khi làm valsalva).
Kích thước tĩnh mạch tinh trung bình sau mổ là 1,88±0,38 và 2,35±0,35 (khi
làm valsalva).
3.2.2 Dấu hiệu dòng trào ngược trên siêu âm
Dấu hiệu dòng trào

Số BN

%

Có dòng trào ngược

37

80,4

Không có dòng trào

9

19,6

ngược trên siêu âm

ngược


25

19.6

Có dòng trào ngược
Không có dòng trào ngược

80.4

Đánh giá dấu hiệu suy van tinh mạch trong giãn tinh mạch tinh thấy trong
nhóm nghiên cứu có 80,4% có dòng trào ngược.
3.2.3 Thể tích tinh hoàn trên siêu âm
Thể tích tinh hoàn trên

Số BN

%

siêu âm
Tinh hoàn bên giãn

32

69,6

TMT nhỏ
Tinh hoàn bên giãn

14

30,4

TMT bình thường
30.4

Tinh hoàn bên giãn
TMT nhỏ

69.6

Đánh giá giãn tinh mạch tinh ảnh hưởng đến thể tích tinh hoàn, trên siêu âm
thấy có 69,6% bệnh nhân có tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn bên đối diện.
3.3. Đặc điểm tinh dịch đồ của bệnh nhân ( theo Guidline vô sinh nam 2014 của


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×