Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT điều TRỊ u mô đệm ở dạ dày (GIST) tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN èNH TN

ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT
ĐIềU TRị
U MÔ ĐệM ở Dạ DàY (GIST) TạI BệNH
VIệN K

Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:



TS.BS. PHẠM VĂN BÌNH

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học tôi đã nhận được rất
nhiều sự động viên, giúp đỡ của các thầy cô, gia đình, bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: TS. Phạm Văn Bình- Trưởng
khoa Ngoại Bụng 1, Bệnh Viện K, là người thầy, là người anh đã hết lòng
giúp đỡ, dìu dắt, động viên tôi ngay từ bước đi đầu tiên và đã đóng góp nhiều
ý kiến quí giá để em hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin bảy tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
-

Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

-

Bộ môn Ung Thư trường Đại Học Y Hà Nội

-

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nôi

-

Ban giám đốc Bệnh Viện K

-

Khoa Ngoại Bụng 1,2 Bệnh Viện K

-

Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện K

Đã tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Lời cảm ơn sau cùng tôi muốn gửi lời biết ơn tới bố mẹ, vợ con,
anh chị em và các bạn đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ, tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm


Trần Đình Tân

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Đình Tân, học viên cao học khóa 24 chuyên ngành Ung Thư,
trường Đại Học Y Hà Nội xin cam đoan:
1.

Đây là đoạn văn do trực tiếp tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Phạm
Văn Bình.

2.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận, chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

3.

Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã được công bố.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, Ngày

tháng

Trần Đình Tân

năm


MỤC LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
U MÔ ĐỆM

: U mô đệm đường tiêu hóa
(GastroIntestinal Stromal Tumor)

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

CD

: Cluster of diffenrentiation (cụm biệt hóa)

SMA

: Actin cơ trơn (Smooth muscle actine)

S100

: Ammonium sulfat bão hòa 100%
(100% soluble in ammonium sulfate)

NSE

: Men enolase hướng thần kinh
(Neuro-specific enolase)

DOG1 :

Discovered on GIST 1

EUS

: Siêu âm nội soi (endoscopy ultrasound)

PDGFRA

: Platelet-derived growth factor receptor A

PKC-theta:

: Protein kinase C theta

NCCN

: Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ
( National Comprehensive Cancer Network)

HPF

: Vi trường phóng đại tối đa
(High - power field)

ESMO:

European Society for Medical Oncology
( Hiệp hội ung thư nội khoa châu âu)


DANH MỤC BẢNG




9

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST - gastrointestinal stromal tumour) là
khối u trung mô thuộc mô đệm đường tiêu hóa, u có tổ chức liên kết, nguồn
gốc xuất phát từ tế bào kẽ Cajal nằm trong lớp cơ. Trên thế giới GIST là bệnh
hiếm gặp và còn ít dữ liệu. Nói chung GIST chiếm tỷ lệ ít hơn 1% các trường
hợp u đường tiêu hóa và 5% các saracoma [1]. Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỉ
lệ mắc GIST từ 10-15/ 1 triệu dân mỗi năm, tuy nhiên tỉ lệ này khác nhau tùy
từng quốc gia. Tuổi trung bình là 60 tuổi, phân bố đồng đều ở cả nam và nữ
[2]. Ngày nay, tỉ lệ gặp GIST đang ngày càng tăng hơn so với trước, ví dụ như
ở Thượng Hải- Trung Quốc tỉ lệ GIST năm 2004 là 16.2/ 1 triệu người dân
tăng lên 24.8/ 1 triệu người dân vào năm 2008 [3].
GIST là loại u thường gặp nhất trong các loại u trung mô của thành ống
tiêu hóa và có thể ở tất cả các vị trí đường tiêu hóa từ thực quản đến trực tràng
nhưng thường hay gặp nhất là dạ dày. Ngoài ra có thể gặp ở ngoài ống tiêu
hoá nhưng tỉ lệ thấp hơn. [4]
GIST có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, phần lớn được phát hiện
một cách tình cờ hoặc chỉ được phát hiện khi u đã có kích thước lớn với triệu
chứng thường gặp là đau bụng, tự sờ thấy u, hoặc biến chứng xuất huyết tiêu
hóa, còn gầy sút cân, tắc ruột, viêm phúc mạc...ít gặp hơn, vì vậy việc phát
hiện bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
GIST được phát hiện chủ yếu bằng các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh như siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, nội soi đường tiêu hóa, siêu âm
nội soi đường tiêu hóa. Tuy nhiên các u này thường bị nhầm lẫn với u cơ trơn
lành tính (leiomyomas) hay ác tính (leiomyasarcomas,leiomyoblastomas)
hoặc u thần kinh (schwannomas) do có hình ảnh mô bệnh học tương đồng [5].
Nhờ sự phát triển của hóa mô miễn dịch và các nghiên cứu về gen, các nhà


10

giải phẫu đã tìm thấy sự đột biến của gen KIT, một gen tiền năng ung thư và
tìm ra sự bộc lộ kháng nguyên bề mặt CD 117 của GIST nên đã giúp chẩn
đoán GIST được chính xác hơn.
Việc điều trị GIST bằng hóa chất và xạ trị còn nhiều hạn chế, phương
pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật triệt để với diện cắt âm tính và tránh làm
vỡ u [6]. Tuy nhiên việc nạo vét hạch còn chưa thống nhất vì GIST rất hiếm
khi di căn hạch. Gần đây có thêm phương pháp điều trị đích đã bước đầu thu
được kết quả và có nhiều triển vọng trong tương lai [7]. Tại Việt Nam có một
số nghiên cứu về GIST như năm 2010 tác giả Nguyễn Văn Mão đã nghiên
cứu về GIST tại bệnh viện Việt Đức về khía cạnh mô bệnh học và hóa mô
miễn dịch [8], đến năm 2011 tác giả Bùi Trung Nghĩa nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u mô đệm đường tiêu hóa.
Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về GIST, đặc biệt GIST dạ dày ở Việt Nam
chưa được nhiều. Chính vì những lí do trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này nhằm hai mục tiêu sau đây:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u mô đệm ở
dạ dày tại bệnh viện K.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị GIST ở dạ dày tại bệnh
viện K.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu GIST
Thuật ngữ GIST (Gastrointestinal stromal tumor) hay gọi là u mô đệm
đường tiêu hóa được mô tả lần đầu tiên năm 1983 bởi Mazur và Clark để mô
tả đặc điểm của những khối u không thuộc biểu mô, không có cấu trúc của
các tế bào cơ trơn và không mang đặc điểm hóa mô miễn dịch của tế bào
Schwann [9]. Theo thời gian GIST được gọi với nhiều tên gọi khác nhau như:
u đám rối, u thần kinh tự động, u mô thần kinh sợi…Nhưng đến nay trong y
văn vẫn thường thống nhất gọi là GIST hay u mô đệm đường tiêu hóa.
Và năm 1997, Hirota là người đầu tiên phát hiện ra trên các tế bào
GIST bộc lộ dấu ấn miễn dịch là CD117, một protein sản phẩm của gen c-kit,
có chức năng gắn với men tyrosin kinase [10]. Năm 1998, Kindblom cho rằng
GIST bắt nguồn từ tế bào mầm biệt hóa thành tế bào kẽ Cajal, một tế bào điều
nhịp ống tiêu hóa [11]. Điều này đã giúp nhà khoa học hiểu rõ hơn bản chất
của GIST và phục vụ quan trọng cho chẩn đoán.
1.2. Dịch tễ GIST
Trên thế giới ước tính u mô đệm đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ trung bình
10- 15 người/ 1 triệu dân mỗi năm [2]. Tuy nhiên tỷ lệ này ở các châu lục,
quốc gia khác nhau là khác nhau, ví dụ như ở Pháp tỉ lệ gặp 8.5- 10 người/ 1
triệu dân [12], Mỹ 6.8/ 1 triệu dân [13], Hàn Quốc 16-22/ 1 triệu dân [14]. Và
tỉ lệ này gặp thấp nhất ở tỉnh Sơn Tây Trung Quốc với khoảng 4.3 người/
1triệu dân mỗi năm, và cũng cao nhất ở Hồng Kong, Thượng Hải- Trung
Quốc, Đài Loan và phía Bắc NaUy, Hàn Quốc có thể lên tới 19 – 22 người /
1 triệu người mỗi năm [2].


12

GIST có thể gặp ở cả 2 giới với tỉ lệ nam và nữ còn khác nhau tùy từng
chủng tộc và quốc gia. Theo nghiên cứu của Miettinen trên 1765 trường hợp
GIST dạ dày ở bang Washington- Mỹ cho thấy rằng tỉ lệ mắc ở nam giới có
xu hướng cao hơn nữ giới, có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau nhưng tuổi
thường gặp trung bình 63 tuổi , trong đó chỉ có 2,7 % gặp ở độ tuổi trẻ trước
21 tuổi và ở độ tuổi dưới 40 chiếm 9,1 % [15]. Nghiên cứu của In-Hwan Kim
tiến hành trên 406 trường hợp GIST dạ dày tại 4 trường bệnh viện đại học ở
Daegu, Hàn Quốc [16], Xanxai Soryavong nghiên cứu trên 35 trường hợp
GIST dạ dày ở bệnh viện Việt Đức- Việt Nam [17] lại cho thấy tỉ lệ gặp ở nữ
cao hơn nam.
GIST có thể gặp ở bất cứ vị trí nào đường tiêu hóa với tỉ lệ khác nhau:
dạ dày chiếm 70%, ruột non 20%-30%, đại - trực tràng 10% , hiếm gặp ở mạc
treo, thực quản, phúc mạc [4]. Đối với GIST dạ dày, có nghiên cứu báo cáo
hay gặp ở vị trí 1/3 trên của dạ dày như tác giả Min-Chan Kim và cộng sự
nghiên cứu trên 1057 trường hợp GIST dạ dày tại Hàn Quốc và Nhật ghi nhận
với tỉ lệ 41,7% [18].
1.3. Biểu hiện lâm sàng của GIST dạ dày:
Đa số các trường hợp của bệnh thường không có triệu chứng đặc hiệu, có
thể hoàn toàn không gặp bất kỳ triệu chứng nào mà được phát hiện một cách
tình cờ khi nội soi dạ dày, chẩn đoán hình ảnh. Theo nghiên cứu của Miettien
triệu chứng của bệnh thay đổi theo vị trí khối u cũng như kích thước và mức
độ xâm lấn, triệu chứng thường gặp là xuất huyết tiêu hóa cao [15], đau bụng
[18],[19]. Bên cạnh đó có thể gặp một số các triệu chứng khác như: Sờ thấy u
vùng bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, sốt, triệu chứng di căn
(thường gặp di căn gan và phúc mạc ). Hiếm gặp hơn như viêm phúc mạc và
chảy máu trong ổ bụng do u vỡ vào ổ phúc mạc và thường có tiên lượng xấu
do tế bào u bị phát tán vào ổ phúc mạc [20].


13

GIST dạ dày có thể nằm trong bệnh cảnh phối hợp như tam chứng Carney,
bệnh Von Recklinghausen hay u mô đệm dạ dày mang tính chất gia đình.Tam
chứng Carney là một bệnh lý hiếm gặp được Carney mô tả lần đầu tiên năm
1977 [21] gồm u mô đệm dạ dày, u sụn ở phổi và u phó hạch ngoài tuyến
thượng thận. Tam chứng này thường gặp ở thanh thiếu niên và chủ yếu ở nữ
với lứa tuổi trung bình là 16.5 tuổi nhưng cũng đã có trường hợp phát hiện
tam chứng Carney ở bệnh nhân nam 86 tuổi. Năm 2002, Carney và Stratakis
đã báo cáo một hội chứng mới, hội chứng Carney - Stratakis, gần giống
nhưng không phải là tam chứng Carney với u mô đệm dạ dày và u phó hạch
nhưng mang tính gia đình [22].
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong chẩn đoán GIST.
Hiện nay, chẩn đoán được u mô đệm dạ dày trước mổ vẫn còn là thách thức
đối với các thầy thuốc lâm sàng do loại u này ít gặp và biểu hiện lâm sàng đa
dạng cũng như những đặc điểm dễ gây nhầm lẫn trên chẩn đoán hình ảnh
1.4.1. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng thường quy vẫn được sử dụng như là phương pháp đầu
tay với tất cả các bệnh nhân có triệu chứng về tiêu hóa. GIST có 3 hình thái
biểu hiện trên siêu âm [23] :
-

Khối rắn đồng âm.

-

Khối rắn hỗn hợp âm với vùng giảm âm ở trung tâm, tương ứng với vùng hoại
tử và chảy máu trong u. Một số trường hợp có thể thấy khí trong lòng u khi u
lớn, hoại tử trung tâm, xâm lấn niêm mạc và thủng vào lòng ống tiêu hóa.

-

Khối hỗn hợp âm với các vùng giảm âm và trống âm xen kẽ, tương ứng với
các vùng hoại tử chảy máu trung tâm.
Một số hình thái hiếm gặp khác của GIST là khối rắn hỗn hợp tăng
giảm âm do khối u tăng thể tích nhanh và chảy máu tạo thành khối máu tụ


14

trong u và khối dạng nang với thành dày, chia thành nhiều múi với nhiều vách
bên trong. Ngoài ra, có thể thấy dịch tự do ổ bụng trong trường hợp u vỡ hoặc
thủng gây chảy máu vào khoang phúc mạc [24].
Hiện nay, siêu âm có sử dụng chất cản âm kết hợp với siêu âm Doppler
đánh giá tưới máu cho khối u cũng ít nhiều mang lại giá trị chẩn đoán nhưng
chủ yếu sử dụng trong theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị GIST [25].

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm GIST dạ dày
(Nguồn :Bệnh nhân Phạm Minh T, 60 tuổi, SHS:14301990)
1.4.2. Chụp Xquang
Chụp Xquang ít có giá trị chẩn đoán đối với GIST, Có báo cáo thấy hình ảnh
bất thường ở 80% trường hợp GIST [26], Do GIST thường là tổn thương dưới
niêm nên trên hình ảnh XQ dạ dày có cản quang tương phản là hình lồi với
đường viền nhẵn, khi khối u có loét bề mặt có hình ảnh đọng thuốc cản
quang, khi khối u to hoại tử có hình ảnh khí trong khối u


15

Hình 1.2: Hình ảnh XQ dạ dày có cản quang [26]
1.4.3. Nội soi ống tiêu hóa và siêu âm nội soi
Trên hình ảnh nội soi, GIST nguyên phát là tổn thương nằm dưới niêm
mạc, có thể kèm theo loét niêm mạc hoặc không, nằm ở bất kỳ vị trí nào của
đường tiêu hóa. GIST thường phát triển từ lớp cơ (muscularis propria) nhưng
đôi khi có thể phát triển từ lớp niêm (muscularis mucosa). Do vậy, GIST
thường bị nhầm với các khối u bị đè đẩy từ ngoài vào làm hẹp lòng ống tiêu
hóa do niêm mạc có thể hoàn toàn không tổn thương.

Hình 1.3: Hình ảnh nội soi dạ dày trong GIST dạ dày


16

( Nguồn: Bệnh nhân Lưu Thị Ch, 52 tuổi, SHS : 14308148)
Trên hình ảnh siêu âm nội soi (EUS – endoscopy ultrasound), hình ảnh
GIST thường là một khối giảm âm không đồng nhất, liên tiếp với lớp cơ thành
ống tiêu hóa (lớp 4).
Bảng 1.1: Cấu trúc mô học tương ứng với 5 lớp của thành ống tiêu hóa
biểu hiện trên hình ảnh siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi

Cấu trúc mô học

Lớp 1

Biểu mô phủ

Lớp 2

Lớp đệm và cơ niêm

Lớp 3

Dưới niêm mạc

Lớp 4

Lớp cơ

Lớp 5

Thanh mạc và mỡ dưới thanh mạc

Giống như những u dưới niêm mạc khác, người ta có thể đánh giá mức độ
ác tính của GIST dựa vào : (1) kích thước u > 3 cm, (2) bờ ngoài u không đều,
(3) tiêu điểm giàu âm, (4) nang hóa, (5) hạch lân cận [27]. Theo Hussein
Hassan Okasha và cộng sự nghiên cứu trên 109 trường hợp có ghi nhận độ
nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm nội tương ứng 96,8 % và 89,1% [28].
Dựa vào đặc điểm trên siêu âm nội soi cũng có thể phân biệt được
GIST với 1 số tổn thương dưới niêm khác như trong bảng 1.8 dưới đây.
Bảng 1.2: Đặc điểm chung của GIST và một số tổn thương dưới niêm
mạc khác của đường tiêu hóa trên siêu âm nội soi [29]
Tổn thương
GIST
Lymphoma
U cuộn mạch
Ung thư biểu mô di căn
U tế bào hạt
U carcinoid

Lớp
4 (đôi khi ở lớp 2)
2,3 hoặc 4
3 hoặc 4
Bất kỳ
2 hoặc 3
2 hoặc 3

Cường độ âm
Giảm âm
Giảm âm
Giảm âm
Giảm âm
Giảm âm
Giảm âm


17

U cơ trơn (Leiomyoma)
U sợi (Fibroma)
Neurofibroma
Osteochondroma
Lipoma
Lymphangioma
Varices

2 hoặc 4
3
3 hoặc 4
3
3
3 hoặc 4
2 hoặc 3

Giảm âm
Tăng âm
Tăng âm
Tăng âm
Tăng âm mạnh
Giảm âm
Trống âm

1.4.4. Sinh thiết u
Đối với u mô đệm đường tiêu hóa, chẩn đoán xác định bệnh bằng mô
bệnh học trước phẫu thuật là không nhất thiết phải có. Những trường hợp
bệnh nhân trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ tổn thương là
GIST, ở giai đoạn có thể phẫu thuật được và thể trạng bệnh nhân cho phép,
quyết định phẫu thuật không nhất thiết phải có mô bệnh học trước mổ.
Mô bệnh học trước phẫu thuật chỉ cần thiết trong một số trường hợp
cần khẳng định tổn thương di căn xa (di căn gan) hoặc trong các trường hợp
tiến triển tại chỗ cần điều trị tân bổ trợ bằng Imatinib.
Sinh thiết u có những phương pháp tiếp cận như qua nội soi, siêu âm
nội soi hoặc dưới hướng dẫn của CTScaner, dưới hướng dẫn của siêu âm,
giúp xác định mô bệnh học của GIST, khi nghi ngờ cần nhuộm hóa mô miễn
dịch đề xác định CD117. U GIST dạ dày nguyên phát thường là tổn thương
nằm dưới niêm mạc nên sinh thiết khi nội soi thường cho kết quả niêm mạc
bình thường, nhưng những sinh thiết này đôi khi có thể cung cấp mô có giá trị
chẩn đoán, đặc biệt khi có 1 vết loét bề tương ứng, tuy nhiên tỉ lệ dương tính
còn thấp 17-42 % [30][31]. Do những khó khăn về việc xác định mô bệnh học
với sự hỗ trợ của đầu dò siêu âm nội soi rất hữu ích để xác định chính xác vị
trí về giải phẫu và nguồn gốc của u [32]. Trong khi đó, giá trị của sinh thiết
qua da còn nhiều tranh cãi do nguy cơ tổn thương tạng và phát tán tế bào u
trên đường vào.


18

Như vậy, mặc dù siêu âm kết hợp với nội soi mang lại hình thái tương đối
đầy đủ về GIST như kích thước, vị trí, liên quan với các lớp của thành ống tiêu
hóa, bờ cũng như các dấu hiệu gợi ý ác tính hay thậm chí là tốc độ phát triển (khi
tiến hành nhiều lần) nhưng vẫn không mang lại được kết luận mô bệnh học cuối
cùng. Do đó, sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (FNA –
EUS) có ý nghĩa trong việc xác định mô bệnh học với giá trị chẩn đoán dương
tính nhất định (khoảng 82%)[33].
1.4.5. Chụp CT scanner
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị lớn trong xác định đặc điểm
giải phẫu, hình thái của GIST và được tiến hành thường quy trong bilan
chẩn đoán trước mổ [34].
Có độ nhậy tốt để phát hiện các khối u mô đệm đường tiêu hóa 87% các
trường hợp bất thường [35]. Bên cạnh đó, chụp CLVT còn có giá trị cao trong
theo dõi diễn biến và đánh giá đáp ứng trong và sau khi điều trị [36].
Theo y văn, đặc điểm của u GIST nguyên phát trên phim CLVT khá đa
dạng, tùy thuộc vào kích thước, độ xâm lấn và thời điểm phát hiện bệnh. Hình
ảnh điển hình là hình ảnh khối tăng tỷ trọng, giầu mạch máu và thường có
kích thước lớn nhưng không đồng nhất do có các vùng hoại tử, chảy máu
hoặc thoái hóa nang. Loét và rò vào lòng ống tiêu hóa cũng là các đặc điểm
thường gặp của GIST. Khối này thường đè đẩy, chiếm chỗ các tổ chức và
mạch máu lân cận, còn xâm lấn trực tiếp thì ít gặp hơn thường chỉ thấy ở giai
đoạn muộn của bệnh. Tuy nhiên, khó mà xác định được nguồn gốc của khối
do kích thước lớn và vị trí hoàn toàn nằm ngoài ống tiêu hóa. Dấu hiệu tắc
ruột rất hiếm gặp [37].
Ghanem và cộng sự cho rằng các khối u nhỏ có ranh giới rõ, phát triển
đẩy lồi vào trong lòng ống tiêu hóa và tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp có


19

và không có thuốc cản quang. Ngược lại, các khối u lớn thường có ranh giới
không rõ ràng, phát triển ra ngoài lòng ống tiêu hóa và tỷ trọng hỗn hợp [38].
Ngoài ra, một số dấu hiệu trên kết quả chẩn đoán hình ảnh cũng được
sử dụng để dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của GIST. Ví dụ như các
nốt calci hóa, loét chảy máu, ổ hoại tử, tổn thương dạng nang, hình thành
đường rò, di căn, dịch ổ bụng và các dấu hiệu xâm lấn các tạng lân cận. Tuy
nhiên, về mặt hình ảnh thì khó đánh giá được tổn thương viêm hay di căn xâm
lấn vào các tạng lân cận.
Khoảng 50% bệnh nhân GIST khi được phát hiện đã có di căn [39].
Đặc điểm của khối u di căn tương tự như khối u chính. Vị trí di căn thường
gặp là gan và ổ phúc mạc bằng cách di căn qua con đường máu và con đường
trực tiếp (seeding). Các vị trí ít gặp hơn có thể là mô mềm, phổi và màng
phổi. Tuy nhiên, không giống với ung thư biểu mô, di căn theo đường bạch
huyết hay di căn hạch rất hiếm gặp. Chụp CLVT thông thường cũng không
thể xác định được các nhân di căn phúc mạc dưới 1 cm.

Hình 1.4 : Hình ảnh GIST dạ dày trên CT
( Nguồn : Bệnh nhân Lưu Thị Ch, 52 tuổi , SHS : 14308148)
1.4.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI)


20

Tổn thương biểu hiện trên phim chụp cộng hưởng từ là một vùng tăng
tín hiệu tương đối rõ nhưng không đồng nhất với các vùng hoại tử hoặc thoái
hóa dạng nang. Trên T1, tổn thương thường là một khối đồng tín hiệu với tổ
chức cơ, trong khi trên T2, khối này tăng tín hiệu so với tổ chức mỡ, tuy
nhiên, đôi khi GIST lại giảm tín hiệu trên T2 và thường có vùng ngấm thuốc
rõ sau tiêm. Phương pháp này cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ và
đặc biệt có giá trị đối với GIST ở trực tràng [40].
1.4.7. PET-CT
Chụp PET/CT là một phương pháp mới được áp dụng trong chẩn đoán
và đặc biệt là trong theo dõi đáp ứng điều trị của GIST. Nghiên cứu của trường
Đại học Texas đã chỉ ra rằng độ nhạy và giá trị chẩn đoán dương tính của hai
phương pháp chụp CLVT và PET không có sự khác biệt có ý nghĩa trong chẩn
đoán và đánh giá giai đoạn bệnh nhưng chụp PET/CT có giá trị cao hơn trong
đánh giá sớm đáp ứng điều trị [41]. Do về mặt chuyển hóa, GIST tiến triển có
xu hướng tăng sinh mạch và tích trữ 18-fluorodeoxyglucose (18FDG) và các
phương pháp hóa trị liệu sẽ ngăn cản quá trình này và hậu quả là giảm nồng
độ 18FDG trong máu. Sự thay đổi này có thể được ghi nhận rõ nét trên hình
ảnh chụp PET/CT. Người ta cũng đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ
giữa nồng độ 18FDG và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân [42].
1.5. Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của GIST
Chẩn đoán GIST đường tiêu hóa thường hay bị nhầm sang u cơ trơn , u
thần kinh…và dẫn đến hướng điều trị không đúng. Gần đây nhờ sự phát triển
của mô học và hóa mô miễn dịch đã giúp chẩn đoán và điều trị chính xác hơn.
1.5.1. Đại thể
Kích thước GIST dạ dày rất khác nhau, theo nghiên cứu của Miettinen
có thể gặp những khối u nhỏ 0.5 cm cho đến những khối u lớn 44 cm, trung
bình 6 cm [15]. Phần lớn GIST khu trú trong thành ống tiêu hóa, cụ thể là từ
lớp cơ và biểu hiện giống một khối u lồi ra ngoài vào khoang phúc mạc. Các u


21

này có ranh giới rõ, hình tròn hoặc ovan, bề mặt nhẵn hoặc lồi lõm, đôi khi có
thể hình thành nang giả [32]. Niêm mạc của đoạn ống tiêu hóa tương ứng có
thể hoàn toàn bình thường hoặc loét trợt, chảy máu hoặc hoại tử với các u
thường có kích thước lớn.
GIST thường chỉ gồm 1 khối đơn độc với diện cắt giống như nhu mô
não với nhiều mạch máu tân tạo khắp khối u và những vùng thoái hóa nang
hoại tử hoặc chảy máu [8]. Cũng có thể gặp nhiều khối GIST khác nhau trên
ống tiêu hóa nhưng với tỉ lệ rất hiếm và thường mang tính chất gia đình[43].

Hình 1.5: Hình ảnh đại thể GIST dạ dày trong mổ
(Nguồn : Bệnh nhân Phạm Minh T, 60 tuổi, SHS:14301990)
1.5.2. Vi thể
Về mô học, GIST có 3 loại tế bào khác nhau:
-Tế bào hình thoi (70%).
- Tế bào dạng biểu mô (10%).
- Loại hỗn hợp (20%). Riêng loại hỗn hợp có thể là loại tế bào trung
gian hoặc bao gồm 2 vùng riêng biệt của 2 loại tế bào khác nhau [8],[9].
1.5.3. Đặc điểm sinh học phân tử - hóa mô miễn dịch [14]


22

Ngày nay, GIST được xác định dựa vào sự có mặt của kháng nguyên
CD 117 với giá trị chẩn đoán dương tính lên đến 95%- 97%[8],[16]. CD117 là
một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên màng, một sản phẩm
của gen c-kit. Sự có mặt CD117 là đặc điểm chung của hầu hết các GIST
nhưng không thấy ở các u cơ trơn đường tiêu hóa khác, những u có nồng độ
desmin và actin cơ trơn khá cao [5]. Việc ứng dụng đặc điểm dương tính với
CD117 như một tiêu chuẩn chẩn đoán của GIST đã làm thay đổi hoàn toàn
các nghiên cứu về bệnh lý này.
Tuy vậy có khoảng 3-5% trường hợp GIST âm tính với CD 117 [44] nên
để phân biệt các u trung mô có hình thái mô bệnh học gối nhau, người ta sử
dụng một số kháng thể như: DOG1, CD34, Desmin, SMA, S100, CK.
Gần đây, người ta phát hiện ra một loại kháng thể đơn dòng, gọi là
DOG1 (Discovered on GIST – 1). Kháng thể này có giá trị cao trong chẩn
đoán GIST, đặc biệt là những trường hợp âm tính với CD 117. Cũng Có
những báo cáo DOG1 dương tính 85- 95% trong trường hợp CD117 dương
tính, 30- 36% trong trường hợp CD117 âm tính. [45]. Các nghiên cứu cho
thấy kết hợp KIT và DOG1 trong xét nghiệm hóa mô miễn dịch có thể xác
định chẩn đoán GIST trong hơn 99% các trường hợp [46 ].
-

CD 34:là một glycoprotein bề mặt có trọng lượng phân tử 115KD, bộc lộ ở
60% đến 70% các trường hợp GIST, kể cả lành tính và ác tính, ở bất kỳ vị trí
nào trên đường tiêu hóa. Phần lớn các GIST hỗn hợp dương tính với CD34.
Dấu ấn miễn dịch này cho phép chẩn đoán phẩn biệt GIST với các u thần
kinh hay u cơ trơn đường tiêu hóa, những loại u thường âm tính với CD34
[39].

-

Một số marker khác Desmin phần lớn các trường hợp GIST âm tính với dấu
ấn miễn dịch này [8], SMA (Smooth muscle actine) có khoảng 30% - 40%


23

GIST có bộc lộ [5], S100 (100% soluble in ammonium sulfate) chỉ 5% GIST
có bộc lộ dấu ấn này [39], NSE (Neuro-specific enolase) tỷ lệ dương tính đối
với GIST trong một số nghiên cứu thay đổi từ 10% đến 30% [8][5], HCaldesmon dương tính trong 25% các trường hợp GIST [47].
Như vậy nhuộm hóa mô miễn dịch giúp bác sỹ lâm sàng xác định
và phân biệt u GIST với một số loại u trung mô đường tiêu hóa khác như
bảng 1.3.
Bảng 1.3: Phân loại một số loại GIST bằng hóa mô miễn dịch[5][46]
Type

CD117

CD34

SMA

S100

Desmin

PKC

DOG
1

GIST

+

+

+/-

-

Rất hiếm

(> 95%)

(60-70%)

(30-40%)

(5%
+)

U cơ
trơn

-

+

+

-

+

Sarcoma
cơ trơn

-

+

-

+

U thần
kinh

-

+

+

(72%)

(97%)
-

(10-15%)
-

+

-

(10%)
-

-

+

-

+
(10%)

-

Từ những giá trị của các marker hóa mô miễn dịch trên, hội đồng thuận
Đông Nam Á đã đưa ra thuật toán chẩn đoán GIST như trong sơ đồ 1.1.


24

Sơ đồ 1.1: Thuật toán chẩn đoán GIST [48]
Một tỷ lệ nhỏ GIST, ước tính khoảng 5 – 10%, chỉ dương tính yếu hoặc
âm tính với KIT [49]. Trong những trường hợp này, chẩn đoán xác định GIST
được dựa vào việc phân tính các đột biến của KIT, đặc biệt là đột biến của
exon 11 trong xấp xỉ 68% các trường hợp và exon 9 trong 11% các trường
hợp GIST. Một số nhỏ khoảng 0.6 – 4.0% các bệnh nhân GIST có đột biến ở
exon 13 hoặc 17 [50].
Trong khi hơn 80% các bệnh nhân GIST có đột biến gen KIT thì chỉ
khoảng 7% có đột biến gen PDGFRA mà phần lớn xảy ra ở exon 18, một gen
cùng thuộc họ thụ thể tyrosine kinase nhóm III [50]. Tiên lượng lâm sàng của
u mô đệm liên quan với loại đột biến KIT và PDGFRA. Những nghiên cứu
với số lượng mẫu lớn cho thấy rằng những trường hợp GIST với đột biến KIT
exon 11 đáp ứng tốt với điều trị đích so với đột biến ở exon 9. Mặt khác, u mô
đệm với đột biến gen PDGFRA, trong phần lớn trường hợp, ít ác tính hơn u
với đột biến gen KIT [51].


25

Đột biến của KIT và PDGFRA trong GIST

Tỷ lệ đột biến
chung: 87.4%
Màng

Hình 1.6: Đột biến gen c-kit và PDGFRA[50]
1.5.4. Phân độ ác tính
Theo tổng kết của mạng lưới ung thư học quốc gia Hoa Kỳ (NCCN –
National Comprehensive Cancer Network) , tất cả các GIST đều có tiềm năng
ác tính, kích thước tỉ lệ với độ ác tính của khối u, cùng một kích thước khối u
nhưng u ở ruột non có độ ác tính cao hơn ở dạ dày [8], Ở dạ dày, người ta
thấy rằng những trường hợp GIST có xuất hiện các vùng tế bào dạng biểu mô
thì tiên lượng tốt hơn (thời gian sống thêm 5 năm) so với không có tế bào
dạng biểu mô (9 tháng) [52].
Theo một nghiên cứu của nhóm tác giả Châu Âu, tỷ lệ nguy cơ cao là
37%, nguy cơ trung bình 30.4%, nguy cơ thấp 30.4% và rất thấp 2.2%. Tỷ lệ
sống sau 5 năm của nhóm nguy cơ cao là 20.3%, thấp hơn nhiều so với các
nhóm còn lại (80 – 64.9%) [53].
Năm 2001, Học viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NIH) đã tổ chức
một cuộc hội thảo quốc tế để đánh giá tiềm năng ác tính cũng chẩn đoán và
thái độ điều trị đối với GIST. Năm 2002, một số tác giả đã đưa ra phân loại
u dựa trên tiên lượng về nguy cơ di căn hay tái phát dựa trên kết quả của
hội thảo này [54]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×