Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy xương đã được mô tả từ thời
của Hippocrates. Đây là loại gãy xương rất thường gặp ở trẻ em, chiếm
khoảng 3% các gãy xương [8] và chiếm khoảng 60% các gãy xương vùng
khuỷu [9],[12]. Có nhiều nguyên nhân gây ra gãy TLCXCT ở trẻ em nhưng
chủ yếu vẫn là do tai nạn sinh hoạt, trẻ ngã chống tay gây lực gãy gián tiếp.
Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 5-8 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ xấp xỉ 3:2.
Trong một số trường hợp có thể gây ra các biến chứng cấp tính. Theo Skaggs
(2010), tỷ lệ gãy trên lồi cầu trẻ em có biến chứng thần kinh là 7,7% [10], tổn
thương mạch máu dao động trong khoảng 1 - 20% [10],[11].Trong nhóm tổn
thương thần kinh, thần kinh quay bị tổn thương nhiều nhất (41,2%), kế đến là
thần kinh giữa (36%) và thần kinh trụ (22,8%) [10].
Có nhiều phương pháp điều trị với gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ
em. Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột. Ngoài ra còn
có những phương pháp khác như kéo liên tục qua da, mổ mở cố định xương
bên trong, hay nắn kín và xuyên đinh kischner qua da dưới màn tăng sáng.
Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và bó bột vẫn giữ được
những ưu điểm như dễ thực hiện tại các cơ sở y tế, ít tốn kém.Tuy nhiên cũng
có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dễ di lệch thứ phát dẫn tới

can lệch, hạn chế chức năng khớp khuỷu. Phương pháp này được áp dụng chủ
yếu cho các trường hợp gãy TLCXCT không hoặc ít di lệch hay những trường
hợp di lệch nhiều nhưng chống chỉ định phẫu thuật.
Ngày nay gẫy trên LCXCT ở trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn
thương phối hợp. Bên cạnh sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang
bị hiện đại và vô khuẩn tốt hơn, phương tiện kết hợp xương hiện đại, phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội và gia đình do đó việc phẫu


2

thuật điều trị gãy TLC xương cánh tay ở trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnh
viện trong cả nước. Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm phẫu thuật lớn của
cả nước, trong nhiều năm qua đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật vào
điều trị nói chung và trong điều trị phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay
ở trẻ em sau khi kéo nắn không đạt yêu cầu. Do có nhiều bệnh nhân ở các
tuyến gửi về thường muộn, có nhiều bỏ sót tổn thương và biến chứng trong
chẩn đoán và điều trị gãy trên lồi cầu ở trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy kín trên lồi
cầu xương cánh tay được chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

2.

từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín trên lồi cầu xương cánh
tay ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu
Đầu dưới xương cánh tay dẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau.
1.1.1.1. Diện khớp
Đầu dưới xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện
khớp có hai phần [4]:
- Phần ngoài hình tròn hơi hướng ra trước được gọi là lồi cầu ngoài, tiếp
khớp với đầu trên xương quay.
- Phần trong hình ròng rọc gọi là ròng rọc, tiếp khớp với đầu trên xương trụ.
- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc- lồi cầu.
- Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ
đi qua.
1.1.1.2. Hố trên khớp.
Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau [4].
- Hố quay: nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong
hố này.
- Hố vẹt: nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương trụ
khi gấp khuỷu.
- Hố khuỷu: nằm trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷu sẽ
nằm trong hố đó.
1.1.1.3. Mỏm trên khớp.
Có hai mỏm [4]:
- Mỏm TLC ngoài: nằm ở ngoài khớp khuỷu, có 6 cơ bám vào gọi là
khối cơ TLC ngoài gồm: cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa ngắn; cơ duỗi
chung ngón tay; cơ duỗi ngón út; cơ duỗi cổ tay trụ (cơ trụ sau) và cơ khuỷu.


4

- Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có 6 cơ bám vào,
gọi là khối cơ trên ròng rọc bao gồm: cơ sấp tròn; cơ gấp cổ tay quay (cơ gan
tay lớn); cơ gan tay nhỏ; cơ gấp cổ tay trụ (cơ trụ trước); cơ gấp chung nông
và cơ gấp chung sâu các ngón.

Hình 1.1: Đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [6]
1.1.1.4. Sụn tiếp hợp
Nằm giữa đầu xương và thân xương, gồm có 4 khu vực hay 4 vùng [15]:
- Khu vực 1: Là vùng dự trữ, gồm các tế bào mầm nằm sát với bản
xương. Đây là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch
đầu xương.
- Khu vực 2: Là vùng sinh sản, nằm sát tế bào mầm của khu vực 1. Khu
vực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch
đầu xương. Khu vực này đảm bảo cho xương phát triển theo chiều dài.
- Khu vực 3: Là vùng phì đại, bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào
sụn trong quá trình chín trước khi bị canxi hóa. Khu vực này được nuôi dưỡng
bằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển. Đây là
vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp và các tổn thương thường xảy ra ở đây. - Khu


5

vực 4: Là vùng hóa vôi, bao gồm các tế bào hóa vôi tạm thời, chúng được cấp
máu từ động mạch nuôi của hành xương.
Khi trẻ trưởng thành, sụn tăng trưởng hàn lại và sẽ mất điểm yếu sụn
tăng trưởng. Do đó bong sụn tiếp hợp TLCXCT chỉ xảy ra ở trẻ còn sụn tăng
trưởng, nữ thường từ 11- 13 tuổi và nam thường từ 13- 15 tuổi [15].

Hình 1.2: Các vùng sụn tiếp hợp.
*Nguồn: Theo William. L và Wilkins. K(2004) [16]
1.1.1.5. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay.
Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay, xuất hiện trên phim
Xquang ở những thời điểm khác nhau trong tuổi xương trẻ em [10],[19]:
- Điểm lồi cầu ngoài (1- 2 tuổi).
- Điểm trên lồi cầu trong (4- 6 tuổi).
- Điểm lồi cầu trong (7- 8 tuổi).
- Điểm trên lồi cầu ngoài (10- 11 tuổi).
Khi trẻ gần đến tuổi trưởng thành, các tâm cốt hóa và sụn tăng trưởng sẽ
canxi hóa.


6

1.1.2. Phương tiện nối khớp.
1.1.2.1. Bao khớp.
Ở phía trên bao khớp bám vào đầu dưới xương cánh tay cách xa chu vi
các mặt khớp.
Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên xương
quay bao khớp bám thấp hơn vào cổ xương quay, do đó chỏm quay xoay tự
do trong bao khớp [6].
1.1.2.2. Dây chằng.
Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng khớp quay- trụ trên .

Hình 1.3: Bao khớp và dây chằng của khuỷu.
*Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [6].


7

* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.
- Dây chằng bên trong: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay
tỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ.
- Dây chằng bên ngoài: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuống
bám vào cổ, bờ sau khuyết quay và mỏm khuỷu.
- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xương
trụ và xương quay.
* Dây chằng khớp quay- trụ trên.
- Dây chằng vòng: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước và bờ
sau hõm sigma bé. Dây chằng này được xem như một diện khớp vì có sụn bọc
ở mặt trong.
- Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dưới
hõm sigma bé, dây này rất chắc chắn.
1.1.3. Các cơ vận động chính của khuỷu.
- Cơ tam đầu cánh tay: Có ba phần gồm phần dài bám vào diện dưới ổ
chảo; cơ rộng ngoài và cơ rộng trong bám vào xương cánh tay ở trên và dưới
rãnh xoắn chạy xuống dưới bám vào mỏm khuỷu. Cơ tam đầu cánh tay do
thần kinh quay chi phối. Tác dụng của cơ là duỗi cẳng tay .
- Cơ cánh tay trước: Đi từ nửa dưới xương cánh tay và vách liên cơ
xuống bám vào mỏm vẹt của xương trụ. Cơ cánh tay trước có tác dụng gấp
cẳng tay vào cánh tay .
- Cơ nhị đầu cánh tay: Gồm hai nguyên ủy từ diện trên ổ chảo và mỏm
quạ, chạy xuống dưới bám vào lồi củ nhị đầu ở xương quay. Cơ nhị đầu có
tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay và sấp cẳng tay khi cánh tay để ngửa. Cả
cơ cánh tay trước và cơ nhị đầu đều do thần kinh cơ bì chi phối .


8

1.1.4. Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.
Cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước khi tới khuỷu đều thu hẹp để thọc như
một cái mác vào hai toán cơ bên, giới hạn ở nếp gấp khuỷu thành máng nhị
đầu trong và máng nhị đầu ngoài. Trong hai máng nhị đầu có thần kinh và
mạch máu vùng khuỷu chạy qua.

Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.
*Nguồn: Theo Scott J. và Mubarak S.J. (2002) [31].
- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong. Động
mạch cánh tay chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước,
ở ngoài cơ sấp tròn, ở dưới trẽ cân cơ nhị đầu. Khi tới hai khoát ngón tay dưới
nếp gấp khuỷu, nghĩa là ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào lồi củ xương quay
thì động mạch chia ra làm động mạch quay và động mạch trụ.
- Dây thần kinh giữa chạy kèm theo động mạch. Ở khuỷu tay dây chạy
phía trong động mạch. Khi động mạch phân chia thì mạch quay chạy ra ngoài,
mạch trụ chạy phía trong, dây thần kinh chạy vào giữa và bắt chéo mạch trụ.
Cả động mạch trụ và thần kinh giữa chạy dưới cơ sấp tròn.


9

- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài theo
cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài. Tới ngang mức chỏm quay thì chia
thành hai ngành cùng.
- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phía sau
bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ bởi
mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua
cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.
1.1.5. Giải phẫu chức năng khớp khuỷu.
Khớp khuỷu được coi là một khớp bản lề bao gồm ba khớp: khớp ròng
rọc- trụ, khớp lồi cầu- quay và khớp quay- trụ trên.
1.1.5.1. Khớp ròng rọc- trụ.
Trong khớp khuỷu, khớp ròng rọc- trụ là một khớp bản lề chuyển động
theo một trục ngang. Phần hình trụ của khớp khuỷu bao gồm: hõm hình bán
nguyệt của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay
và là trục trung tâm của khớp này. Trục của ròng rọc tạo với trục của thân
xương cánh tay một góc vẹo ra ngoài . Tư thế vẹo ngoài của khuỷu được xem
là góc mang của khuỷu. Theo Williams. L. và Wilkins. K.E. [22] góc mang
bình thường từ 10- 150.
1.1.5.2. Khớp quay- lồi cầu.
Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của chỏm xương quay và lồi cầu
xương cánh tay, cho phép vận động gấp- duỗi, sấp- ngửa nhờ xương quay.
1.1.5.3. Khớp quay trụ trên.
Là khớp giữa chỏm xương quay và khuyết quay xương trụ. Khớp này
cùng với khớp quay trụ dưới có động tác sấp- ngửa cẳng bàn tay.
1.1.5.4. Tầm vận động khớp khuỷu.
Khớp khuỷu có hai cử động chính là gấp duỗi và sấp ngửa với tầm vận
động như sau:


10

Gấp/ Duỗi = 1500/ 00/ 00. Duỗi quá mức từ 50- 100 có thể gặp ở một số
người, có thể xem là bình thường khi so sánh hai tay giống nhau và không có
tiền sử chấn thương vùng khuỷu. - Sấp/ Ngửa = 900/ 00/ 900
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY.
Để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các loại gãy TLCXCT kiểu duỗi,
ta cần hiểu biết về bệnh học của xương gãy và những tổn thương phần mềm
kèm theo [].
1.2.1. Tổn thương của xương.
1.2.1.1. Đường gãy xương. [30],[34]
- Trong tư thế thẳng: Đường gãy thường nằm ngang, đi qua mỏm trên
lồi cầu và mỏm trên ròng rọc, qua vách mỏng ngăn cách hố vẹt và hố khuỷu.
Đường gãy nằm ở trên của đường kính rộng nhất trên mặt phẳng trước sau
nhưng vẫn thấp hơn nơi chấm dứt của vỏ xương ở đầu dưới xương cánh tay.
Tuy nhiên đườg gãy có thể nằm chéo, hướng từ phía trong và phía dưới đi lên
phía sau và nggoài. Đường gãy nằm hoàn toàn trong vùng hành xương,
thường nằm ở nơi bám của bao khớp trước và bao khớp sau.
- Trong tư thế nghiêng: Đường gãy thường nằm chéo, hướng trước trên
đến sau dưới nhưng cũng có thể đường gãy nằm ngang đi qua vùng mỏng
nhất trên phim nghiêng.
1.2.1.2. Sự di lệch của đầu xương gãy.
- Những trường hợp gãy TLCXCT kiểu duỗi với di lệch hoàn toàn
thường được mô tả là di lệch sau trong hay sau ngoài, tùy thuộc vào hướng di
lệch của đoạn gãy xa vào trong hay ra ngoài so với đầu trung tâm. Trong đó di
lệch sau trong thường gặp hơn cả. Theo Phan Quang Trí [35] di lệch sau trong
chiếm 62,7%. Vị trí di lệch đoạn gãy xa có thể ảnh hưởng đến phương pháp
điều trị, hướng xuyên đinh, sự xuất hiện di chứng về sau. Ngoài ra, còn có di
lệch xoay của đầu ngoại vi, đầu ngoại vi có thể xoay ngoài hay xoay trong so


11

với đầu trung tâm. Đây là một loại di lệch khó trong quá trình nắn chỉnh
nhưng lại yêu cầu phải được khôi phục tương đối hoàn chỉnh do khả năng tự
điều chỉnh của di lệch xoay rất hạn chế [36],[30].
1.2.2. Tổn thương của màng xương.
- Có 3 hình thái tổn thương màng xương tương ứng với sự di lệch của
đầu gãy xa. Đầu tiên, trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu, màng xương còn
nguyên vẹn nhưng bị căng ở phía trước ổ gãy và bị bong khỏi mặt trước xương
cánh tay một đoạn đáng kể về phía trên. Kiểu thứ hai, khi gãy di lệch nhiều hơn,
màng xương bong ra sẽ bị rách khi bị kéo về phía dưới, ngang qua bờ sắc của
đoạn gãy gần. Màng xương khi bị căng có thể không tạo được xương mới, để lại
một khoảng trống ở phía trước. Kiểu thứ ba, gãy xương di lệchhoàn toàn, màng
xương bị xé rách hoàn toàn ở phía trước nhưng vẫn còn nguyên vẹn ở phía sau
và nguyên một phần ở phía trong và phía ngoài [36],[37].

Hình 1.5: Tổn thương của màng xương.
A: Màng xương bị kéo giãn nhưng còn nguyên vẹn.
B: Màng xương bị rách một phần khi bị kéo căng hơn.
C: Màng xương bị rách hoàn toàn ở phía trước.
*Nguồn: Nguồn: Wilkins, 1996” [14]


12

1.2.3. Tổn thương phần mềm.
Trong hầu hết các trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cơ cánh
tay bảo vệ các cấu trúc thần kinh và mạch máu ở phía trước không bị chấn
thương. Khi gãy xương di lệch nhiều thì các đầu xương gãy có thể chọc thủng cơ
cánh tay và có thể gây tổn thương thần kinh mạch máu kèm theo. Vị trí của đoạn
gãy xa có ảnh hưởng đến tần xuất tổn thương thần kinh và mạch máu [30].
- Trong trường hợp di lệch sau ngoài, đầu xương gãy trung tâm có thể
đâm thủng mô dưới da, có thể gây tổn thương thần kinh giữa hoặc động mạch
cánh tay. Tuy nhiên hiếm khi động mạch cánh tay và thần kinh giữa có thể di
lệch ra phía và bị kẹt giữa hai đoạn gãy [38] [39].
- Trong trường hợp di lệch sau trong, đầu xương gãy trung tâm có thể
đâm thủng cơ cánh tay và có thể tổn thương thần kinh quay [38].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.
1.3.1. Nguyên nhân.
Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
chủ yếu là trẻ chơi đùa tại trường học hay tại nhà ngã chống tay xuống nền
cứng, ngoài ra còn những nguyên nhân ít gặp khác như bị tai nạn giao thông,
tai nạn lao động…. Và hầu hết các trường hợp đều ngã trong tư thế duỗi
khuỷu [13],[35].
1.3.2. Cơ chế chấn thương.
Cơ chế gãy TLCXCT kiểu duỗi chỉ duy nhất ở lứa tuổi trẻ nhỏ và thiếu
niên đã được chứng minh trên thực nghiệm [1],[13],[35]. Các cơ chế này bao
gồm:
- Duỗi khuỷu: Ở trẻ nhỏ dây chằng lỏng lẻo cho phép các khớp có khả
năng duỗi ưỡn và sẽ siết chặt lại khi trẻ lớn lên. Khi trẻ ngã chống tay, từ
đường truyền lực thẳng sẽ bị biến thành cong ở khớp duỗi ưỡn. Đường lực
cong này tập trung thông qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu, là vùng có


13

cấu trúc giải phẫu yếu. Khi các lực vượt quá sức chịu đựng của xương sẽ gây
gãy trên lồi cầu.
- Cấu trúc xương: Xương của vùng trên lồi cầu xương cánh tay bị yếu đi
ở lứa tuổi trẻ nhỏ vì hiện tượng tự điều chỉnh của hành xương. Phần xương
mỏng nhất nằm ở phần đáy của hố khuỷu, là nơi mỏm khuỷu tỳ vào khi khớp
khuỷu duỗi. Đồng thời vùng đầu dưới xương cánh tay cùng với sụn khớp hoạt
động như là một vật đệm để chuyển lực của chấn thương tới vùng trên lồi cầu
khi khuỷu duỗi.

Hình 1.6: Cơ chế gãy TLCXCT.
*Nguồn: Theo Kasser J.R. (2006) [19].
1.4. PHÂN LOẠI.
Có nhiều bảng phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em, những
phân loại này dựa vào mức độ di lệch, loại gãy và vị trí của đường gãy.
1.4.1. Phân loại của Homberg.
Homberg (1945) phân loại gãy trên hai lồi cầu dựa vào mức độ tổn
thương và hướng dịch chuyển của đầu xa [21].
Độ I: Gãy không di lệch.
Độ II: Gãy di lệch vào trong hay ra ngoài nhưng xương vẫn còn liên hệ.
Độ III: Gãy có di lệch xoay.
Độ IV: Gãy di lệch hoàn toàn.


14

1.4.2. Phân loại của Gartland.
Vào năm 1959 Gartland đã mô tả 3 loại dựa vào mức độ di lệch của hai
đầu xương gãy trên cơ sở của phân loại Homberg [20],[21]:
Loại I: Gãy không di lệch.
Loại II: Gãy di lệch tối thiểu
Loại III: Gãy di lệch hoàn toàn .
1.4.3. Bảng phân loại của Wilkins.
Từ bảng phân loại của Gartland, năm 1984 Wilkins K. E đã đưa ra một
bảng phân loại chủ yếu dựa vào mức độ di lệch và hướng di lệch của đầu
ngoại vi. Bảng phân loại này thuận lợi và dễ dàng trong việc lựa chọn phương
pháp điều trị [20],[22].
Loại I: Không di lệch trong đó:
IA: Gãy xương không di lệch.
IB: Gãy xương có đụng dập ở phía cột trong.
Loại II: Di lệch với vỏ xương phía sau còn nguyên vẹn, trong đó:
IIA: Gãy xương có gập góc, góc mở ra sau.
IIB: Gãy xương có di lệch xoay và có thể gập góc.
Loại III: Di lệch hoàn toàn, trong đó:
IIIA: Di lệch sau trong.
IIIB: Di lệch sau ngoài.


15

Loại IA

Loại IIA

Loại IB

Loại IIB

Loại III

Hình 1.7: Phân loại gãy TLCXCT theo Wilkins.
* Nguồn: Theo Scott J. Mubarak S.J (2002) [23].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
Mục đích của điều trị gãy TLCXCT là phải tái thiết lập hoạt động của
chi trên với tầm vận động khớp bình thường và hình dạng thẩm mỹ có thể
chấp nhận, các phương pháp điều trị phải đảm bảo tương đối an toàn. Thông


16

thường những phương pháp điều trị được áp dụng phải hạn chế được những
biến chứng xấu thường kết hợp với gãy xương.
Các phương pháp điều trị bao gồm: kéo nắn bó bột; kéo liên tục; nắn kín
và xuyên đinh Kirschner qua da; mổ mở và cố định ổ gãy bên trong. Việc lựa
chọn phương pháp điều trị nào thường căn cứ vào đường gãy, mức độ di lệch
và sưng nề tại vùng gãy .
1.5.1. Phương pháp kéo nắn, bó bột.
Nguyên tắc cơ bản của phương pháp kéo nắn, bó bột trước tiên là nắn
hoàn chỉnh, sau đó là bất động ổ gãy bằng bột với khuỷu gấp 90 0. Tuy nhiên
tỷ lệ của các biến chứng sớm và muộn, đặc biệt với gãy không vững loại III là
nhiều hơn nếu điều trị bảo tồn so với các phương pháp điều trị khác. Việc bất
động không vững chắc kèm với sự giảm sưng nề sau nắn dẫn đến dễ di lệch
thứ phát gây liền lệch và có thể gây nên khuỷu vẹo trong.
1.5.2. Phương pháp kéo liên tục.
Phương pháp này đã từng được nhiều tác giả áp dụng. Tuy nhiên ngày
nay nó chỉ áp dụng khi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nắn chỉnh, bó bột
kỳ đầu như sưng nề quá nhiều, da bị đụng dập, gãy hở ô nhiễm nhiều hoặc
gãy vụn quá nhiều mảnh mổ kết xương là không khả thi và không vững. Khi
đó chỉ cần kéo giữ cho thẳng trục và tập, cử động khớp khuỷu sớm.
Kéo liên tục ở trẻ em thường dùng phương pháp kéo ngoài da với băng
dính to bản hoặc kéo qua mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner ở những trẻ
lớn hay những tổn thương không cho phép dùng băng dính như da trầy xước
nhiều, phỏng nước hay vết thương rách da rộng.
Piggot, J. [39] chủ trương kéo liên tục trong 2 tuần với trọng lượng 0,451,8 kg sau đó khuyến khích trẻ tập nhẹ nhàng khuỷu tay với thời gian ngắn
trong ngày và tiếp tục kéo thêm 1 tuần tiếp theo, tập vận động khớp khuỷu sau
3 tuần, tránh tất cả các động tác xoay ở ổ gãy. Sau mỗi đợt tập luyện cần đặt


17

cánh tay trong một máng bột ở phía sau với thời gian 1 tháng nữa, phương
pháp này không cho một kết quả nắn chỉnh hoàn hảo và điều bất tiện chính
của phương pháp này là bệnh nhân khó chấp nhận nằm tại giường lâu dài như
thế, rất khó áp dụng cho bệnh nhân nhỏ và trẻ hiếu động.
1.5.3. Nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da.
1.5.3.1. Kỹ thuật nắn chỉnh, xuyên đinh.
Phương pháp nắn chỉnh và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãy
TLCXCT đã được Swenson. A.L [40] mô tả từ năm 1948 và sau đó đã được
nhiều tác giả áp dụng ở nhiều nước khác nhau . Mục đích của phương pháp là
sau khi nắn chỉnh tốt, ổ gãy sẽ được cố định bằng xuyên 2- 3 đinh Kirschner
qua da từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong.
Quá trình nắn kín bao gồm kéo dọc trục với khuỷu gấp 20- 30 0 để ráp hai
đầu gãy lại với nhau. Trong khi kéo dọc trục đồng thời ta sửa chữa luôn sự di
lệch vào trong hay ra ngoài. Sau đó đẩy đầu gần di chuyển từ trước ra sau,
đầu xa ra phía trước để cho hai đầu gãy cài vào nhau. Khi khuỷu gập được
gần như tối đa thì xem như quá trình nắn hoàn chỉnh. Sau khi nắn ta kiểm tra
kết quả nắn trên màn hình tăng sáng với cả 2 tư thế thẳng và nghiêng. Khi ổ
gãy được nắn chỉnh hết di lệch thì ta xuyên đinh Kirschner để cố định ổ gãy.
Việc cố định sau khi nắn chỉnh các trường hợp gãy trên lồi cầu di lệch
bằng xuyên đinh qua da đã trở thành phương pháp được chấp nhận rộng rãi.
Khi xuyên sử dụng tối thiểu 2 đinh và có thể xuyên từ phía ngoài kết hợp phía
trong hay xuyên từ phía ngoài đơn thuần. Theo nghiên cứu của tác giả Zionts
và cộng sự [41] thì xuyên 2 đinh chéo từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên
lồi cầu trong cho độ vững cao nhất, tiếp đến là xuyên 3 đinh song song từ phía
ngoài sau đó đến xuyên 2 đinh song song từ lồi cầu ngoài. Cấu trúc xuyên
đinh yếu nhất là xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài chéo nhau tại ổ gãy. Tuy nhiên
trong các nghiên cứu lâm sàng do một số tác giả thực hiện đã so sánh các


18

nhóm bệnh nhân được điều trị với xuyên đinh qua da từ phía ngoài và từ phía
ngoài kết hợp phía trong. Ở thời điểm rút đinh, không thấy có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê về khả năng duy trì kết quả nắn giữa 2 nhóm, nhóm biến
chứng liệt thần kinh trụ gặp trong nhóm xuyên 2 đinh chéo mà không gặp
trong nhóm xuyên từ phía ngoài.

Hình 1.8: Các giai đoạn kéo nắn gãy TLCXCT.
*Nguồn: Theo Kasser.J.R (2006) [19].

Hình 1.9: Các kiểu xuyên đinh Kirschner.
*Nguồn: Theo Zionts L.E. (1994) [41].
1.5.3.2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLCXCT.
- Sandegard và Baumann đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷu
trên phim Xquang thẳng, đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh
tay và đường tiếp tuyến ngang qua nhân lồi cầu ngoài (gọi là góc Baumann).


19

Bình thường góc này là từ 750. Góc Baumann dùng để đánh giá di lệch xoay
của đầu ngoại vi và nó có mối liên hệ mật thiết với góc mang trong việc đánh
giá biến dạng khuỷu vẹo trong. Theo Worlock. R, góc
Baumann mà tăng 50 thì góc mang lâm sàng sẽ giảm đi 2 0. Cũng theo tác
giả này, hiệu số của 900- Góc Baumann chính là giá trị của góc mang.
+ Góc Baumann thay đổi 0-50: di lệch xoay ít.
+ Góc Baumann thay đổi 6- 120: di lệch xoay vừa.
+ Góc Baumann thay đổi >120: di lệch xoay nhiều.

Hình 1.10: Góc Baumann (Góc B)
*Nguồn: Theo Campbell C.C. (2008) [42]
- Góc cánh tay- cẳng tay. Góc này được tạo bởi trục dọc của cánh tay và
trục dọc của cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn. Giá trị của góc này
khoảng 10- 150 ở tư thế vẹo ngoài. Góc này có giá trị để đánh giá khuỷu vẹo
trong, vẹo ngoài hay bình thường . Ngoài ra các tác giả còn sử dụng một số
góc như góc thân xương- lồi cầu; góc thân xương- hành xương để đánh giá
kết quả nắn chỉnh.


20

Hình 1.11: Góc cánh tay- cẳng tay (Góc mang).
* Nguồn: Theo Williams L. và Wilkins K. (2004) [16]
- Góc thân- hành xương. Là góc hợp bởi trục giữa xương cánh tay và
đường vẽ qua hai điểm rộng nhất của hành xương trên phim thẳng [19]. Giá
trị của góc thân hành xương bình thường là 90 0. Góc thân- hành xương sau
xuyên đinh ≥ 1000 là vẹo trong. Góc thân- hành xương sau xuyên đinh ≤ 850
là vẹo ngoài.

Hình 1.12: Góc thân hành xương.
A: Góc bình thường.

B: Vẹo trong.

C: Vẹo ngoài.

*Nguồn: Theo Campbell C.C. (2008) [42].


21

- Góc thân xương lồi cầu. Là góc hợp bởi trục dọc thân xương cánh tay
và đường chia đôi chỏm con trên phim nghiêng, giá trị chuẩn là 40 0. Góc thân
xương lồi cầu dùng để đánh giá mức độ gập góc của hai đầu xương gãy.

Hình 1.13: Góc thân xương lồi cầu.
*Nguồn: Theo Kasser J.R. (2006)[19]
1.5.4. Mổ mở kết hợp xương bên trong.
Chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật mổ mở là gãy hở và tổn thương mạch
máu nặng, nhất là tình trạng mạch nặng thêm sau nắn chỉnh. Biến chứng thần
kinh trước nắn không được xem là một chỉ định cho can thiệp phẫu thuật.
Chỉ định tương đối cho phẫu thuật mổ mở khi gãy xương nắn kín thất
bại, gãy xương kèm theo mạch yếu hoặc mất mạch sau nắn chỉnh, gãy xương
di lệch nhiều đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh.
Tư thế bệnh nhân có thể nằm ngửa hay nằm nghiêng tùy theo lựa chọn
đường mổ. Tư thế nằm ngửa thuận lợi cho đường mổ phía ngoài. Tư thế nằm
nghiêng thuận lợi cho đường mổ phía sau .
Đường mổ: Có nhiều đường mổ được áp dụng. Đường mổ phía sau như
đường mổ Bryan hay đường mổ Campbell. Đường mổ phía ngoài như đường
mổ Kocher đi qua chính giữa đỉnh mỏm trên lồi cầu hay đường mổ phía sau
ngoài như đường mổ Wodsworth.


22

Phương tiện kết xương: Phương tiện kết xương được sử dụng chủ yếu
cho phẫu thuật mở ở trẻ em là xuyên đinh Kirschner hoặc dùng nẹp vít chữ V,
chữ Y.
1.6. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU.
1.6.1. Tổn thương thần kinh quay.
Tổn thương thần kinh quay có thể gặp trong trường hợp gãy di lệch sau
trong. Khi đoạn gãy xa di lệch ra sau và xoay trong, thần kinh quay sẽ có
khuynh hướng bị tổn thương do đầu gãy trung tâm.
Hầu hết các tổn thương thần kinh quay trong gãy TLCXCT là tình trạng
bị căng giãn thần kinh và sẽ phục hồi hoàn toàn. Các trường hợp đứt dây thần
kinh thường xảy ra ở những ca gãy hở. Khi gãy hở có kèm tổn thương thần
kinh, nguy cơ thần kinh bị tổn thương nặng sẽ cao hơn [44].
Xử trí trong các trường hợp tổn thương thần kinh quay chủ yếu vẫn là
theo dõi và đa số các trường hợp thần kinh sẽ phục hồi sau vài tháng. Đối với
các trường hợp tổn thương thần kinh quay kéo dài cũng như các thần kinh
khác thì sau 3 tháng là thời gian trung bình để quyết định mổ thám sát.
1.6.2. Tổn thương thần kinh giữa.
Tổn thương thần kinh giữa có khuynh hướng đi kèm với kiểu di lệch sau
ngoài của đoạn gãy xa. Trong trường hợp này có thể có tổn thương động
mạch cánh tay kèm theo.
Một số tác giả cảnh báo về tình trạng kẹt mạch máu và thần kinh giữa 2
đoạn gãy. Nếu bị mất mạch sau nắn thì có nhiều nguy cơ là động mạch và
thần kinh đang bị kẹt giữa 2 đoạn gãy và trường hợp này cần mổ thám sát
ngay lập tức [45].
Cũng cần lưu ý trường hợp tổn thương thần kinh giữa trước nắn có thể
gây mất một phần cảm giác ở cẳng tay, che lấp các dấu hiệu lâm sàng của
chèn ép khoang.


23

1.6.3. Tổn thương thần kinh trụ.
Tổn thương thần kinh trụ hiếm gặp trong gãy trên lồi cầu kiểu duỗi mà
chủ yếu gặp trong cơ chế chấn thương gập khuỷu và xảy ra khi xuyên đinh
qua da điều trị các gãy trên hai lồi cầu hay trong xuyên đinh qua mỏm khuỷu
kéo liên tục [13]. Theo một số tác giả báo cáo, tỷ lệ liệt thần kinh trụ do xuyên
đinh phía trong gặp từ 2-12% và tất cả các trường hợp đều phục hồi sau khi
rút đinh.
Để đánh giá sự phục hồi vận động và cảm giác của thần kinh tổn thương
trước và sau xuyên đinh, các tác giả dựa vào hệ thống phân loại của Brich .
1.6.4. Tổn thương động mạch cánh tay.
Tỷ lệ tổn thương mạch máu khác nhau tùy từng thống kê và tùy từng
thời kì. Theo Kasser J. R [19] tỷ lệ tổn thương mạch máu là khoảng 1%.
Theo tác giả J. Mangwani [46] trong số 341 BN gãy TLCXCT được điều trị,
có khoảng 2% có biểu hiện tổn thương mạch máu.
Tổn thương động mạch cánh tay có thể do tổn thương trực tiếp do gãy
xương hoặc do tác động thứ phát sau gãy xương như hoại thư; hoại tử; xơ hóa
do thiếu máu cục bộ (Hội chứng Volkmann); thiếu hụt tuần hoàn.
Việc chẩn đoán trên phương diện lâm sàng của tổn thương động mạch
cánh tay dựa vào bắt mạch quay, nhiệt độ và màu sắc da bàn tay, dấu hiệu hồi
lưu mao mạch đầu ngón tay.
Cũng cần chú ý rằng độ bão hòa oxy đơn thuần không thể đánh giá chính
xác về độ bão hòa oxy ở cơ.
Các xét nghiệm cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán thường được áp dụng
như chụp động mạch cản quang, Siêu âm Doppler, đo lường thể tích mạch.
1.6.5. Khuỷu vẹo trong.
Trước đây khi các bệnh nhân được điều trị chủ yếu là nắn chỉnh bó bột
hoặc kéo liên tục, tỷ lệ khuỷu vẹo vào trong sau gãy trên lồi cầu thay đổi từ


24

8%- 33% [48]. Trong những năm gần đây, việc sử dụng phương pháp xuyên
đinh qua da đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ của biến dạng này. Trong một
nghiên cứu lớn có so sánh ở Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) do Pirone và
cộng sự [47] thực hiện, thì tỷ lệ của khuỷu vẹo trong ở các bệnh nhân được
nắn kín bó bột là 14% và xuyên đinh qua da là 3%.
Có nhiều cơ chế gây nên biến dạng khuỷu vẹo trong. Các tác giả thống
nhất phần lớn các biến dạng này là hậu quả của sự kết hợp một hay nhiều yếu
tố sau: Di lệch xoay ở mặt phẳng nằm ngang; nghiêng ở mặt phẳng trán và di
lệch gập góc ra sau . Biến dạng này gặp chủ yếu ở bệnh nhân có di lệch sau
trong và sau đơn thuần. Ngoài ra, khuỷu vẹo trong còn có thể do rối loạn sự
phát triển của sụn tăng trưởng đầu dưới xương cánh tay.
Biến dạng khuỷu vẹo vào trong ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ là chủ
yếu và đây là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân cần can thiệp điều trị. Các
biến dạng này thường ổn định sau xuyên đinh qua da 6 tháng [49].
Về điều trị, không có phương pháp điều trị bảo tồn nào có kết quả với
biến dạng này.Điều trị bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục vẫn là phương
pháp sửa biến dạng duy nhất. Kết quả chủ yếu của phẫu thuật là khôi phục về
mặt thẩm mỹ, còn kết quả về chức năng ít có sự thay đổ.
1.6.6. Khuỷu vẹo ngoài.
Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít được đề cập nhật trong y văn. Khuỷu vẹo
ngoài chủ yếu gặp trong các trường hợp di lệch sau ngoài, đặc biệt khi đoạn
gãy xa xoay ngoài. Trong trường hợp này nơi bám tận của các cơ nhị đầu và
tam đầu dịch chuyển ra phía ngoài trục dọc xương cánh tay và chúng có
khuynh hướng bẻ đoạn gãy xa gập góc ra phía ngoài.
Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà chủ yếu ảnh
hưởng đến khả năng duỗi khuỷu và có thể gây liệt thần kinh trụ muộn [19].


25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×