Tải bản đầy đủ

Đánh giá hiệu quả phác đồ paclitaxel carboplatin hang tuần trong điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ YẾN

§IÒU TRÞ HãA X¹ TRÞ §åNG THêI
TRONG UNG TH¦ PHæI KH¤NG PH¶I TÕ
BµO NHá
GIAI §O¹N IIIB
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2017

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ YẾN

§IÒU TRÞ HãA X¹ TRÞ §åNG THêI
TRONG UNG TH¦ PHæI KH¤NG PH¶I TÕ
BµO NHá
GIAI §O¹N IIIB
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Trần Văn Thuấn
Cho đề tài:

Đánh giá hiệu quả phác đồ paclitaxel-carboplatin hàng
tuần trong điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 62720149
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

2


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

:

American Joint Committee on Cancer
(Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ)

CT

:

IARC :

Cắt lớp vi tính
International Agency for Research on Cancer
(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)

HXTĐT

:

Hoá xạ trị đồng thời

MRI

:

Chụp cộng hưởng từ

UICC

:

Union for International Cancer Control
(Tổ chức chống ung thư thế giới)

UTP

3

:

Ung thư phổi

UTPKTBN :

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

:


MỤC LỤC

4


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

5


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính, là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam trên thế giới. Theo thống kê của cơ
quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC, năm 2012 trên thế giới có khoảng
1,82 triệu người mới mắc và gần 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này. Tỷ lệ
mắc UTP chiếm tỷ lệ 13% trong tổng số các loại ung thư nhưng gây tử vong
đến 28% [1].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, UTP được chia làm hai nhóm
chính dựa vào đặc điểm mô bệnh học, đó là ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ (UTPKTBN) chiếm tỷ lệ 80-85% và ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm
khoảng 10-15%, mỗi nhóm có những đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều
trị và tiên lượng bệnhkhác nhau.
Các triệu chứng của UTP thường âm thầm, nghèo nàn và không đặc
hiệu, vì vậy rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm, chỉ 25- 30% số
bệnh nhân đến sớm khi còn chỉ định phẫu thuật [2].
Điều trị UTPKTBN được tiến hành dựa trên giai đoạn bệnh, thể trạng
bệnh nhân và các bệnh phối hợp. Đối với giai đoạn sớm (I và II), điều trị
phẫu thuật có thể đạt tỷ lệ sống thêm 5 năm lên đến 40%. Tuy nhiên, phần lớn
bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (giai đoạn III hoặc IV). Bệnh
nhân ở giai đoạn di căn xa có trung vị thời gian sống dao động từ 6 - 10 tháng
và đa số tử vong trong vòng một năm đầu sau chẩn đoán. Đối với giai đoạn
tiến triển tại chỗ, tại vùng (giai đoạn III), tỷ lệ sống thêm 5 năm thay đổi từ 5
đến 20% tùy vào phương pháp điều trị. Phẫu thuật đóng vai trò hạn chế vì đa
số các trường hợp không thể cắt bỏ triệt để được. Xạ trị là một lựa chọn điều
trị cho UTPKTBN không mổ được với tỷ lệ sống thêm 5 năm trong hầu hết
các nghiên cứu là dưới 10%. Diễn tiến di căn xa là thất bại điều trị thường


8

gặp nhất đối với các nghiên cứu về xạ trị. Đây chính là cơ sở để tiến hành các
nghiên cứu phối hợp hóa và xạ trị nhằm tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ và
phòng ngừa di căn xa.
Với nỗ lực tối ưu hóa hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT), gần
đây các tác giả bắt đầu sử dụng các thuốc hóa trị thế hệ mới như paclitaxel,
docetaxel, vinorelbine và gemcitabine trong phối hợp với xạ trị. Nghiên cứu
của Choy (1998) cho thấy xạ trị có thể áp dụng an toàn với phác đồ paclitaxel
hàng tuần với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ lên đến 76% và độc tính viêm thực quản
thấp hơn hẳn so với phác đồ mỗi 3 tuần [3]. Sau đó một loạt các nghiên cứu ở
Mỹ được tiến hành với phác đồ paclitaxel- carboplatin hàng tuần như các
nghiên cứu của Lau và cộng sự (năm 2001), Belani và cộng sự (năm 2005),
Vokes và cộng sự (năm 2007) [4], [5], [6]. Đặc biệt với kết quả thuyết phục
trong nghiên cứu pha III của Yamamoto và cộng sự thuộc nhóm Ung bướu
lồng ngực Tây Nhật bản (West Japan Thoracic Oncology Group - WJTOG),
phác đồ này được xem là một phối hợp tham khảo cho các nghiên cứu
HXTĐT về sau [7]. Dựa vào các nghiên cứu đó, chúng tôi thực hiện tiểu luận
này nhằm phục vụ cho nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phác đồ paclitaxelcarboplatin hàng tuần trong điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB”.


9

Phần 1
DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
1.1. DỊCH TỄ HỌC

Nghiên cứu dịch tễ học trong bệnh UTP giúp cho việc hoạch định chính
sách, xây dựng chương trình phòng chống ung thư có hiệu quả, từ đó nhằm
làm giảm tỷ lệ tử vong trong cộng đồng và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
Theo thống kê của Globocan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, năm 2002
trên toàn thế giới có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số
ca mới mắc ung thư, năm 2010 con số này là trên 1,6 triệu người mắc chiếm
tỷ lệ 12,7%. Đến năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu người mới mắc, xếp
thứ 3 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư [8].
Tỷ lệ mới mắc của UTP cũng rất khác nhau theo giới và vùng địa lý, ở
nam cao hơn nữ do liên quan đến sự phơi nhiễm yếu tố hút thuốc lá. Năm
2008, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 34,0/100.000 dân, ở nữ là
13,5/100.000 dân (nam/nữ = 2,5). Ở nam, UTP đứng vị trí thứ nhất về tỷ lệ
mới mắc, chiếm 16,5% tổng số ung thư ở nam, nhưng ở nữ đứng vị trí thứ 4
và chiếm 8,5% [8].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam có xu
hướng giảm trong khi ở nữ có xu hướng tăng vì vậy đã làm thay đổi tỷ lệ mới
mắc nên sự khác biệt này ngày càng được rút ngắn ở một số quốc gia. Ở Mỹ
năm 2000 tỷ lệ mới mắc UTP ở nữ cao gấp 2 lần năm 1975, từ năm 1973 đến
năm 1990 mỗi năm trung bình tỷ lệ mới mắc tăng 4,1% trong khi từ năm1990
đến năm 2000 trung bình chỉ tăng 0,2% [8].
Trên thế giới, nam có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất tập trung chủ yếu ở
vùng Bắc Mỹ, Châu Âu và đặc biệt là vùng Trung Đông. Nữ giới có tỷ lệ mới
mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và một số nước như Trung Quốc,
Nhật Bản, Singapore, Anh [8], [9].


10

Về tỷ lệ tử vong do bệnh, theo Globocan, năm 2002 trên toàn thế giới
có khoảng 1,2 triệu ca tử vong do UTP. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam
là 31,2/100.000 dân, ở nữ là 10,3/100.000 dân. Năm 2008 số ca tử vong
khoảng 1,4 triệu ca chiếm 18,2% và năm 2012 gần 1,6 triệu người chết vì căn
bệnh này, đứng đầu trong tổng số ca tử vong do ung thư. Tỷ lệ tử vong chung
ở cả 2 giới là 19,4/100.000 dân, trong đó nam giới là 29,4/100.000 dân và nữ
giới là 11,0/100.000 dân [8].

Biểu đồ 1: Tỷ lệ ung thư phổi theo thống kê của Globocan năm 2012 [8]
1.2. NGUYÊN NHÂN

1.2.1. Thuốc lá
Trong thuốc lá có trên 4.000 chất hóa học khác nhau, trong đó có trên
200 chất có hại cho sức khỏe con người và 78 chất được xác định là nguyên
nhân gây UTP. Những chất gây ung thư chính như các PAH, amin thơm như 34 benzopyren, các nitrosamine như N-nitrosononicotine (NNN), ethylene oxide,
1-3 butadiene... Các chất này khi vào máu sẽ gây phá hủy phân tử ADN và
thúc đẩy quá trình đột biến gen trong tế bào dẫn đến hình thành ung thư [10].


11

Tuy nhiên khi vào cơ thể, chuyển hóa của các chất gây ung thư giữa các
cá thể là khác nhau. Chính vì vậy chỉ có 12- 15% các trường hợp hút thuốc lá
phát triển thành UTP và 10- 15% các trường hợp UTP không hề hút thuốc.
Điều này được giải thích do có gen liên quan đến chuyển hóa phức hợp AND
chất gây ung thư, sửa chữa phục hồi ADN và quá trình điều chỉnh chu trình tế
bào [11].
Thuốc lá là nguyên nhân chính gây UTP, 90% trường hợp được chẩn
đoán là UTP hàng năm trên thế giới là có hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở
những người hút thuốc cao gấp 10 - 20 lần người không hút. Ngoài ra còn có
các nguyên nhân khác như ô nhiễm môi trường, thực phẩm, bệnh nghề
nghiệp, yếu tố di truyền...
1.2.2. Các chất hóa học
Các chất gây ung thư ngoài thuốc lá có liên quan tới hoạt động công
nghiệp, những chất này bao gồm các chất vô cơ (arsenic, amiăng, chlomethyl
ete, chromium, silica, nickel, berylli, dầu khoáng...), các chất phóng xạ
(radon) và các sản phẩm hóa thạch.
1.2.3. Bức xạ ion hóa
Radon được sinh ra từ phân rã phóng xạ Uranium. Radon phân rã
phóng xạ và tồn tại 2 thế hệ, radon thế hệ thứ 2 gắn dễ dàng với bụi và các
phần tử trong không khí, có thể hít vào và lưu lại trong đường hô hấp. Các thế
hệ sau tiếp tục phân rã cho tới khi trở thành các phân tử không có hoạt tính
phóng xạ, trong chu kỳ phân rã giải phóng ra các tia bức xạ gây phá hủy đột
biến ADN và gây UTP. Các bức xạ ion khác như tia X, tia gamma, tia neutron
làm hủy hoại ADN gây đột biến gen...


12

1.2.4. Yếu tố gen
Đã có các bằng chứng về mối liên quan giữa gen và ung thư phổi.
Gen p-53: UTP xuất hiện ở những gia đình liên quan tới di truyền đột
biến gen p53. Gen p53 tham gia vào nhiều quá trình khác nhau của tế bào như
quá trình duy trì tính ổn định của gen, quá trình diệt tế bào, quá trình sửa chữa
ADN...Đột biến p53 thường khác nhau tại các cơ quan và mô khác nhau,
nghĩa là ung thư xuất hiện theo nhiều phương thức khác nhau và có thể biểu
hiện khác nhau ở mức độ tế bào.
Gen K- ras: Phân tích đột biến đơn vị mã 12 của gen K-ras ở tế bào
phế quản thấy tỷ lệ đột biến là 33% ở các bệnh nhân ung thư. Kết quả mẫu
đờm cũng tìm thấy đột biến gen K- ras và sau đó được chẩn đoán xác định
là UTP.
Gen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor): Đột biến EGFR
được phát hiện thấy ở các bệnh nhân UTP không phải tế bào nhỏ, chiếm tỷ lệ
dao động từ 15-50% tùy theo khu vực. Các nghiên cứu tìm thấy dấu ấn đứt
đoạn, đảo đoạn ở các exon 18, 19, 20, 21 làm tăng 30% nguy cơ ở những
người có 1 bản sao và 70- 80% ở những người có 2 bản sao của dấu ấn này.
Gen p16: Tăng methyl hóa là một hiện tượng phổ biến được phát hiện
trong ung thư vú, đại tràng, phổi... nó được xem là một trong những biến đổi
phân tử hay gặp nhất trong ung thư. Gen p16 là một loại gen ức chế khối u,
protein của gen này là một chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin làm trở ngại
sự phiên mã của các protein điều tiết chu trình tế bào. Gen p16 bị methyl hóa
phổ biến hơn trong các tế bào phổi bình thường của những người hút thuốc lá
và dự báo phát triển thành UTP sau đó.


13

Đột biến gen ALK: Hiện nay thế giới đang nghiên cứu loại hình đột
biến này, chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 5%, nhìn chung tiên lượng xấu, đã có thuốc
điều trị đặc hiệu.
1.2.5. Các yếu tố khác
Các bệnh mãn tính ở phổi: Có một số nghiên cứu ghi nhận mối liên
quan giữa ung thư phổi và xơ phổi kẽ lan tỏa, xơ cứng bì...
Chế độ ăn: Ăn nhiều vitamin C, caroten, rau, quả tươi chống oxy hóa
giúp bảo vệ cơ thể chống lại ung thư nói chung, trong đó có UTP, chế độ ăn ít
vitamin A làm tăng nguy cơ UTP. Phơi nhiễm với dioxin qua tiếp xúc trực tiếp
hoặc qua ăn uống làm tăng nguy cơ.
Yếu tố cơ địa: Không phải bất cứ yếu tố nguy cơ nào khi tác động lên
cơ thể đều gây ra ung thư, mà còn phụ thuộc vào từngcá thể, các yếu tố cơ địa
này chính là sự ổn định của hệ gen trong cơ thể.


14

Phần2
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
2.1. LÂM SÀNG

Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau, thường diễn ra âm
thầm, nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy việc phát hiện sớm UTP là rất khó,
chỉ khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng,
khoảng 25- 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ định phẫu thuật [12], [13].
Các dấu hiệu lâm sàng trong UTP thường chỉ có giá trị gợi ý, ít có giá
trị chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân khi xuất hiện triệu chứng đã vào giai đoạn
tiến triển, các triệu chứng của UTP được chia làm 4 nhóm chính:
2.1.1. Các triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài, có thể ho khan, ho khạc đờm trắng, hoặc đờm xanh, khi có
bội nhiễm có thể ho khạc đờm có mủ trắng hoặc mủ màu socola.
- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu
rỉ sắt, hoặc đờm lờ lờ máu cá, ít khi ho ra nhiều máu, ho ra máu là dấu hiệu
báo động cần phải soi phế quản để tìm tổn thương.
- Đau ngực: cảm giác đau nhói hoặc đau tức ở vị trí tương ứng với khối
u, hoặc đau cả một bên ngực, đau tăng dần, do khối u xâm lấn xung quanh.
Có thể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới.
- Khó thở: thường khó thở xuất hiện tăng dần, lúc đầu khó thở ít chỉ
xuất hiện khi gắng sức, sau khó thở liên tục.
- Có thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi phân thùy, áp xe phổi: bệnh
cảnh nhiễm trùng, bệnh nhân khó thở khò khè, sốt cao, đau ngực, ho ra mủ,
chất hoại tử mùi hôi thối.


15

2.1.2. Các triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn khó phát
hiện thấy trên lâm sàng.
Ở giai đoạn muộn có thể gặp các hội chứng xâm lấn, có thể do xâm lấn
trực tiếp hoặc di căn hạch gây chèn ép như:
- Xâm lấn tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng
cổ ngực, tĩnh mạch cổ nổi to, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ,
mặt tím, làm việc trí óc nhanh mệt mỏi và buồn ngủ.
- Hội chứng Pancost- Tobias: do u xâm lấn chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay bệnh nhân có cảm giác đau nhức vùng ngực lan dọc xuống cánh tay,
nếu chèn ép nhiều có thể bị tê bì, rối loạn cảm giác dọc mặt trong cánh tay, ứ
trệ máu ở tay gây căng tím.
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ gây hội chứng Claude- BernardHorner: đồng tử bên tổn thương co nhỏ lại, mi mắt sụp, gồ má đỏ, tăng tiết mồ
hôi nửa mặt bên tổn thương.
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi nửa người bên
tổn thương.
- Chèn ép thần kinh hoành gây nấc nhiều, liên tục, dùng thuốc không
đỡ, giai đoạn sau gây khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng
đôi hoặc mất tiếng.
- Chèn ép thần kinh phế vị gây hồi hộp tim đập nhanh.
- Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi, biểu
hiện bằng hội chứng tràn dịch màng phổi.
- Xâm lấn màng tim gây tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim.
- Xâm lấn màng phổi thành ngực gây đau, tràn dịch màng phổi thường
có màu hồng hoặc dịch máu đỏ sẫm.


16

2.1.3. Các triệu chứng toàn thân
Gồm các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, giảm khả năng làm
việc. Sốt nhẹ do tăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng hoặc sốt cao do bội nhiễm.
Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra do các chất được
sinh từ khối u, gặp ở giai đoạn muộn, gồm:
- Hội chứng Piere- Marie.
- Hội chứng Schwart- Barter do khối u bài tiết các peptide có hoạt tính
giống hormon ADH làm natri máu giảm do pha loãng.
- Hội chứng giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH.
- Hội chứng tăng canxi máu do khối u tiết ra các peptide có hoạt tính
giống PTH.
- Hội chứng vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống hormon
gonadotropine.
- Hội chứng cận ung thư thần kinh tự miễn (Lambert- Eaton) biểu hiện
giả nhược cơ.
- Hội chứng cận ung thư huyết học: tăng bạch cầu trung tính, ái toan,
tăng tiểu cầu gây huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát.
- Hội chứng da liễu: viêm da cơ, dày sừng da...
- Hội chứng sốt: có thể sốt cao liên tục hoặc sốt nhẹ do khối u bài tiết
yếu tố hoại tử u TNF.
2.1.4. Các triệu chứng di căn
UTP có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc vào độ
ác tính của từng nhóm mô bệnh học, tùy vào giai đoạn sớm hay muộn.
Thường gặp các vị trí di căn như sau:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách.
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới.
- Di căn gan, thượng thận, phổi đối bên...


17

2.2. CẬN LÂM SÀNG

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
2.2.1.1. Chụp X-quang ngực thẳng- nghiêng
Đây là xét nghiệm được sử dụng thường quy trong chẩn đoán UTP và
có giá trị phát hiện cao. Chụp X-quang ngực chuẩn giúp phát hiện các khối
tổn thương đơn độc nằm trong nhu mô phổi có kích thước từ 1cm trở lên.
Hình ảnh X-quang của khối u: bờ không đều, nham nhở, tua gai thường
gợi ý đến ung thư.
Trên phim X-quang có thể cho biết tổn thương liên quan đến các cấu
trúc xung quanh như: xâm lấn vào trung thất, thành ngực, gây tràn dịch màng
phổi, tràn dịch màng tim kèm theo hay trung thất giãn rộng…

Hình 1: Hình ảnh X-quang của u phổi phải
2.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography- CT)
Chụp CT giúp đánh giá vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u với tổ
chức xung quanh, tình trạng hạch rốn phổi, hạch trung thất, các di căn màng
phổi, các tổn thương tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…


18

Hình 2: Hình ảnh ung thư phổi trên chụp cắt lớp vi tính
2.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
Trong UTP, chụp MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm
lấn thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất. Tuy nhiên việc ứng dụng
MRI trong chẩn đoán UTP còn ít do chuyển động sinh lý của phổi. Thường
chỉ định trong các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành, cột sống, cạnh
cột sống, đánh giá xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu.
2.2.1.4. Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography / Computed tomography)
Chụp PET/CT giúp:
- Cung cấp tổn thương về mặt hình thể, vị trí giải phẫu, sự liên quan với
các cấu trúc xung quanh.
- Đo được mức độ chuyển hóa tế bào tại nơi tổn thương qua việc bắt
phóng xạ từ đó định hướng cho biết tổn thương đó là lành tính hay ác tính.
Chụp PET/CT có khả năng quét toàn thân nên phương pháp này thích
hợp nhất để đánh giá di căn ngoài phổi trước khi lập kế hoạch điều trị cho
bệnh nhân.


19

Hình 3: Hình ảnh PET/CT của ung thư phổi
2.2.1.5. Xạ hình bằng máy SPECT (Single Photon Emission Computed
Tomography)
- Xạ hình phổi với Tc99m - MIBI giúp phát hiện các tổn thương ở phổi
từ rất sớm nhờ việc bắt phóng xạ của khối u, tuy nhiên trên máy SPECT chỉ
cung cấp một cách tương đối vị trí tổn thương và đặc điểm tổn thương [15].

Hình 4: Hình ảnh di căn xương trên xạ hình xương.
2.2.2. Phương pháp nội soi
2.2.2.1. Nội soi phế quản ống mềm
Nội soi phế quản bằng ống mềm trong chẩn đoán UTP có thể quan sát
trực tiếp được tổn thương, xác định được vị trí tổn thương trên cây phế quản.
Qua nội soi, tiến hành các kỹ thuật chải rửa niêm mạc phế quản lấy
dịch làm chẩn đoán tế bào, sinh thiết khối u, sinh thiết niêm mạc phế quản,
sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản để lấy tổn thương ở rốn phổi hoặc


20

trung thất. Từ đó làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh để có chẩn đoán xác
định nhóm mô bệnh học giúp cho việc lập kế hoạch điều trị, tiên lượng bệnh.
Nhược điểm của phương pháp này là với những khối u ở ngoại vi phổi
thì ống soi không thể tới để tiếp cận được.
2.2.2.2. Nội soi phế quản ảo bằng CT đa đầu dò (Virtual bronchoscopy)
Bao gồm chụp CT lồng ngực bằng máy đa đầu dò với các lớp cắt mỏng,
sau đó tái tạo lại hình ảnh 3D bằng không gian 3 chiều mô phỏng hình ảnh
cây phế quản và nhớ chính xác vị trí khối u nằm ở nhánh phế quản nào.
Siêu âm nội soi phế quản: Sử dụng đầu dò siêu âm trong đường thở để
thăm khám cấu trúc, tổn thương của đường thở, của trung thất, qua đó có thể
sinh thiết các khối u, hạch nhỏ ở ngoại vi và các hạch trung thất.
Kết hợp CT đa đầu dò dựng hình theo không gian 3D phát hiện vị trí
của tổn thương và dẫn đường để siêu âm nội soi đưa đầu dò đến sinh thiết
xuyên thành phế quản, bệnh phẩm lấy được tuy nhỏ nhưng được làm phản
ứng khuếch đại chuỗi PCR để chẩn đoán nhóm mô bệnh học. Đây là phương
pháp có giá trị chẩn đoán rất cao, có thể thăm dò được những khối u đk < 1cm
và thăm dò tới nhánh phế quản cấp 10.
2.2.2.3. Nội soi trung thất
Sử dụng ống nội soi cứng vào trung thất để thăm dò lấy các hạch trung
thất làm chẩn đoán mô bệnh học, xác định sự di căn của UTP vào hệ thống
hạch trung thất.
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao nhưng hiện nay ít được áp
dụng vì bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật nặng nề.
2.2.2.4. Phẫu thuật nội soi
Là phương pháp can thiệp phẫu thuật để thăm dò khoang màng phổi và
trung thất nhằm lấy bệnh phẩm ở màng phổi, hạch rốn phổi, hạch trung thất
để chẩn đoán mô bệnh học.


21

2.2.3. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính
Được tiến hành ở hầu hết các khối u ở phổi, cả trung tâm và ngoại vi. Đặc
biệt với các u ở ngoại vi, những vị trí mà nội soi phế quản không với tới để quan
sát thấy và các trường hợp bệnh nhân yếu không thể nội soi phế quản được.
2.2.4. Xét nghiệm tế bào học
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán UTP trong một số trường
hợp không thể tiến hành sinh thiết khối u do chức năng đông máu không đảm
bảo hoặc xác định nguy cơ ho ra máu cao… thì xét nghiệm tế bào học là hết
sức cần thiết.
2.2.5. Xét nghiệm mô bệnh học
Đây là xét nghiệm cơ bản nhất, là tiêu chuẩn vàng không thể thiếu
trong chẩn đoán UTP.
Hóa mô miễn dịch: Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định
rõ nhóm mô bệnh học từ đó giúp chẩn đoán chính xác để có thái độ xử lý
đúng,lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh.
Sinh học phân tử
Xét nghiệm phân tích đột biến gen EGFR, KRAS, ROS 1, ALK… sử
dụng bệnh phẩm tế bào học, máu hoặc tốt nhất là bệnh phẩm mô bệnh học để
làm xét nghiệm phân tích đột biến gen [16].
2.2.6. Các xét nghiệm khác
Các chất chỉ điểm sinh học
Bao gồm:
- CEA: tăng trong ung thư tiêu hóa, UTP. Tuy nhiên một số trường hợp
UTP nồng độ CEA bình thường [17].
- Cyfra 21-1: tăng trong một số bệnh UTP, ung thư bàng quang xâm lấn
tiến triển, viêm phổi, lao phổi [17].


22

- SCC: đặc hiệu cho ung thư biểu mô vảy của phổi, cổ tử cung, đầu mặt
cổ [17].
- Pro-GRP: tăng cao trong UTP tế bào nhỏ.
- NSE là chỉ điểm khối u có giá trị trong UTP tế bào nhỏ giai đoạn lan
tràn [17].
Siêu âm tổng quát: Siêu âm ổ bụng giúp chẩn đoán phát hiện tổn
thương di căn gan, hạch ổ bụng, tuyến thượng thận... tỷ lệ phát hiện di căn
tuyến thượng thận gặp 7%.
2.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào khai thác kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ phối
hợp với cận lâm sàng, trong đó lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý, CT, MRI có
giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Mô bệnh học có ý nghĩa chẩn đoán quyết định, bệnh phẩm lấy được qua
nội soi phế quản, sinh thiết kim xuyên thành ngực, bệnh phẩm sau mổ.
2.4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt UTP với các bệnh sau:
- Viêm phổi khối, áp xe phổi.
- Các u lao và các tổn thương dạng lao tại phổi.
- Các nấm phổi.
-

Các tổn thương u phổi thứ phát từ nơi khác di căn tới.

2.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH

Đánh giá giai đoạn bệnh trong UTPKTBN theo Hiệp hội phòng chống
ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Tổ chức phòng chống ung thư Quốc tế (UICC) sử
dụng từ tháng 1 năm 2010. Bao gồm:
U nguyên phát (T- tumor)
Tx: Có tế bào ung thư trong dịch phế quản nhưng không thể tìm được u.
T0: Không có khối u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ


23

T1: Khối u có đường kính ≤ 3cm chưa xâm lấn màng phổi tạng và không
có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám bằng soi phế quản.
T2: Khối u có đường kính > 3cm hoặc u ≤ 7cm, xâm lấn màng phổi tạng
hoặc gây xẹp thùy phổi, viêm phổi tắc nghẽn. Khi nội soi phế quản khối u xâm
lấn giới hạn ở phế quản thùy hoặc phế quản gốc nhưng cách carina > 2cm, xẹp
phổi và viêm phổi tắc nghẽn khu trú không ảnh hưởng tới toàn bộ phổi.
T3: Khối u ≥ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, màng
phổi trung thất, màng ngoài tim nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống. Khi nội soi phế quản u xâm lấn phế
quản gốc cách carina dưới 2cm nhưng chưa xâm lấn tới carina hoặc có u vệ
tinh cùng thuỳ phổi.
T4: Khối u với mọi kích thước xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn,
khí quản, thực quản, thân đốt sống hoặc xâm lấn tới carina hoặc có những u
vệ tinh ở khác thùy với u nguyên phát.
Hạch vùng (N- node)
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch phế quản thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên.
N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai.
N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
Di căn xa (M- metastasis)
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
M1a: U phổi đối bên, u màng phổi, tràn dịch màng phổi hay màng tim ác tính.
M1b: Di căn xa


24

Bảng 1: Xếp giai đoạn UTP theo hệ thống TNM
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA

IIIB
IV

T
Tis
T1
T2
T1
T2
T3
T3
T1, T2, T3
T4
T1, T2, T3T4
T4
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N2
N0,1
N3
N2
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1


25

Phần 3
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ
3.1. GIAI ĐOẠN I

Cắt thùy phổi có thể chữa khỏi được 60-80% số bệnh nhân. Khoảng
20% trong nhóm này dù có chống chỉ định phẫu thuật nhưng chức năng phổi
tốt vẫn có thể điều trị bằng xạ trị đơn thuần liều cao. Ở giai đoạn này xạ trị bổ
trợ không có tác dụng. Hóa trị được chỉ định ở giai đoạn IB khi kèm theo các
yếu tố nguy cơ cao như u > 4cm, xâm nhập bạch mạch...
Các biện pháp phẫu thuật bao gồm: Cắt phân thùy, cắt 1 thùy phổi, cắt 2
thùy phổi hoặc cắt toàn bộ một lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng triệt căn.
Các kỹ thuật cắt phổi bao gồm:
Cắt theo giải phẫu
Cắt phổi: Cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của động mạch phổi
chính, các tĩnh mạch phổi dưới và tĩnh mạch phổi trên cùng bên liên quan, các
nhánh phế quản chính cùng bên đến mức ngang carina hoặc gần sát carina.
Cắt một thùy phổi: Là một kiểu cắt theo giải phẫu chuẩn của các thùy
phổi, phẫu tích theo rãnh liên thùy tới sát rốn phổi, bao gồm kiểm soát các
động mạch, tĩnh mạch, phế quản thùy phổi được dự định trước, áp dụng ở giai
đoạn sớm khi khối u nằm ở khu trú trong một thùy của phổi hoặc ở đường
giáp ranh của một thùy phổi giải phẫu chưa xâm lấn sang thùy phổi lân cận.
Cắt không theo giải phẫu
Cắt góc nhu mô phổi (cắt wedge) hoặc cắt không điển hình phân thùy:
Là một kiểu cắt không theo giải phẫu của thùy phổi, thường tiến hành nhằm
cố gắng bảo tồn nhu mô phổi ở những bệnh nhân có khối u tương đối nhỏ ở
các góc ngoại vi, hoặc tiết kiệm nhu mô phổi cho bệnh nhân khi chức năng
thông khí không đảm bảo cho việc cắt thùy phổi.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×