Tải bản đầy đủ

Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Hiện nay, chấn thương cột sống (CTCS) là một bệnh lý ngoại khoa
thường gặp tại Việt Nam. Nguyên nhân chủ yếu là do ngã cao, tai nạn giao
thông, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đến tính mạng như
CTCS cổ nhưng CTCS ngực - thắt lưng hay xảy ra và thường để lại nhiều di
chứng nặng nề, phức tạp gây ra các tổn thất lớn cho bệnh nhân và xã hội [1].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như: cộng
hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột sống
được chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ xử trí
đúng đắn.
Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa ra phân tích, đánh giá hay cách
phân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác nhau.
Một số tác giả như Dennis [2], [3], Magerl [4]… là những người đi đầu trong
lĩnh vực này. Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục
cột sống và tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng
phía sau cũng như tình trạng thần kinh của bệnh nhân.
Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại mới
nhằm phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng gọi là TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and

Severity Score) [5], [6], [7] dựa trên 3 mục mô tả chính: Hình thái tổn thương
theo Xquang và CLVT, tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau theo CHT và
trạng thái thần kinh của bệnh nhân dựa trên khám lâm sàng. Đây là phân loại có
thể trả lời được câu hỏi mổ hay không mổ, giúp cho các phẫu thuật viên có
quyết định đúng đắn và khách quan nhất cho từng trường hợp cụ thể.
Tuy nhiên, phân loại này vẫn còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước
ta. Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước như bệnh viện Việt Đức,
dù được trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhưng việc


2

tiến hành chẩn đoán và phân loại bệnh nhân CTCS theo thang điểm TLICS
vẫn còn ít được biết đến và chưa được áp dụng nhiều trong chẩn đoán hình
ảnh. Trong phân loại TLICS có 2/3 mục mô tả được tính dựa vào chẩn đoán
hình ảnh, vì vậy vai trò của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc đánh giá
và phân loại tổn thương là vô cùng quan trọng. Khi đánh giá tổn thương trên
hình ảnh chính xác, điều đó sẽ giúp các bác sĩ có chẩn đoán đúng và đầy đủ
nhất. Từ đó lập được kế hoạch điều trị đúng đắn cho bệnh nhân, mang lại hiệu
quả điều trị cao nhất, giảm thiểu tối đa những tai biến nặng nề cho bệnh nhân.
Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị cho
các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng
theo phân loại TLICS tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng trên
cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) theo phân loại TLICS.
2. Đối chiếu hình ảnh trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
với phẫu thuật ở những bệnh nhân chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống ngực – thắt lưng trong
và ngoài nước
1.1.1. Trong nước
Chấn thương cột sống ngực – thắt lưng là bệnh lý chấn thương cấp cứu
phổ biến ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn cột sống ngực
thắt lưng.
Về chẩn đoán hình ảnh:
Cao Thiên Sàng (2001) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính của 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ, ngực và thắt lưng. Trong đề
tài này đã cho thấy vai trò của Xquang và CLVT trong chẩn đoán tổn thương
cột sống, đặc biệt là vai trò của CLVT trong chẩn đoán những thương tổn bị
bỏ sót trên phim Xquang [8].
Ngou – Kimphan (2005) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính trong chấn thương cột sống ngực – thắt lưng có liệt tuỷ của 63 bệnh nhân
tại bệnh viện Việt Đức [9].
Về điều trị:
Năm 2004, Nguyễn Lê Bảo Tiến nghiên cứu 92 bệnh nhân chấn thương
cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ
thống vít qua cuống của Moss Miami [10].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch và cộng sự nghiên cứu 146 trường hợp
điều trị phẫu thuật gẫy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và
liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami [11].
Năm 2011, Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu điều trị gãy cột sống ngực –
thắt lưng mất vững đơn thuần và có thương tổn thần kinh do chấn thương


4

bằng vít qua cuống trên 124 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt
lưng. Tác giả đã bước đầu đề cập đến phân loại mức độ nặng của chấn thương
cột sống ngực – thắt lưng [12].
Năm 2015, Ngô Tuấn Tùng nghiên cứu 57 trường hợp chấn thương cột
sống ngực – thắt lưng đoạn bản lề mất vững được phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức. Tác giả cũng đã đề cập đến phân loại TLICS và tính điểm TLICS
nhưng chủ yếu là đề cập về kết quả điều trị của bệnh nhân [13].
1.1.2. Nước ngoài
Năm 1895, phát hiện ra tia X của Roentgen đã nhanh chóng được ứng
dụng rộng rãi trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh, đặc biệt là bệnh lý về xương
khớp [14].
Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose [15] chế tạo thành công máy
chụp cắt lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi
tiết cấu trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương.
Năm 1976, cộng hưởng từ ra đời đã giúp cho các bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh và phẫu thuật viên có thêm điều kiện thuận lợi trong chẩn đoán và điều
trị. Nếu như chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương
và ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những
thương tổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự
hỗ trợ cho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến
đến gần giới hạn hoàn hảo [16], [17].
Năm 1983, Dennis cùng các cộng sự đã đề xuất thuyết 3 cột trụ để phân
loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng vẫn còn được ứng dụng cho đến
ngày nay [2], [3].
Năm 1994, Magerl đã đề xuất phân loại AO cho chấn thương cột sống,
phân loại này được sử dụng nhiều trong phẫu thuật [4].


5

Năm 2005, Vaccaro và các cộng sự đã đưa ra hệ thống phân loại chấn
thương cột sống ngực – thắt lưng và mức độ nghiêm trọng (TLICS), phân loại
này đang được nghiên cứu và áp dụng ngày càng nhiều nước trên thế giới [5],
[6], [7], [18].
Năm 2014, Joaquim và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 458 bệnh nhân
chấn thương cột sống ngực – thắt lưng chia làm 2 giai đoạn trước khi có phân
loại TLICS và sau khi áp dụng phân loại TLICS tác giả thấy phân loại TLICS
tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn của bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt
lưng [19].
Năm 2015, Hyuk Jin Choi và các cộng sự nghiên cứu khả năng áp dụng
phân loại TLICS vào các tiêu chí điều trị của dịch vụ đánh giá và xét duyệt
bảo hiểm y tế của Hàn Quốc [20].
1.2. Giải phẫu hình ảnh cột sống ngực – thắt lưng
1.2.1. Các đốt sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới lỗ chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia
thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, phù hợp với
chức năng của đoạn đó. Từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt sống – cong lồi
ra trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt
cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt sống dính lại với nhau tạo thành xương
cùng – cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng có 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với
nhau nhau tạo thành xương cụt [21],[22],[23].
1.2.2. Cấu tạo chung của cột sống
Hình ảnh và kích thước của các đốt sống khác nhau ở từng tầng đốt
sống, nhưng giống nhau về cấu trúc cơ bản, gồm: thân đốt sống, thành phần
cung sau (cung sau và các mỏm sống), các đĩa đệm


6

1.2.2.1. Thân đốt sống
Hình trụ dẹt có hai mặt (mặt trên và mặt dưới) hơi lõm ở giữa là chỗ
bám của đĩa đệm và có một viền xương đặc xung quanh. Phần trước và sau
thân đốt sống có các lỗ để mạch máu đi vào nuôi xương [21].
1.2.2.2. Cung sau đốt sống
- Cuống cung đốt sống: là hai mảnh xương từ hai bên của mặt sau thân
chạy ra sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống. Có hai bờ trên và dưới, trên đó có
khuyết lõm (khuyết đốt sống trên và khyết đốt sống dưới). Khi khớp lại tạo
thành lỗ gian đốt sống cho các dây thần kinh đi qua [21].
- Mảnh cung đốt sống: là một tấm xương dẹt, hình 4 cạnh có hai
mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới. Mảnh là giới hạn phần sau của lỗ
đốt sống [21].
- Mỏm gai: nằm ở phía sau cung đốt sống, là nơi hợp nhất của hai mảnh
sống trên đường giữa. Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới. Mỏm gai là
nơi bám của các cơ và dây chằng [21].
- Mỏm ngang: Có hai mỏm ngang là nơi tiếp nối của cuống sống và
mảnh sống chạy ngang sang hai bên. Mỏm ngang là nơi bám của các cơ và
dây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện động tác quay và ngả sang hai
bên của cột sống [21].
- Mỏm khớp: mỗi đốt sống có hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp
dưới nằm ở nơi tiếp nối giữa cuống sống, mảnh sống và mỏm ngang [21].
- Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía bên và phía sau. Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồng
lên nhau tạo nên ống sống, trong chứa tủy sống [21].
- Lỗ gian đốt sống: được giới hạn bởi cuống sống của đốt sống phía
trên và phía dưới, phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là khối
khớp bên và dây chằng vàng [22].


7

Hình 1.1. Hình ảnh CLVT đốt sống ngực, thắt lưng [24]
1.2.2.3. Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis)
Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt
lõm của các đốt sống. Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sống
cũng như từng phần của đĩa. Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày hơn
phần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi ra trước. Ở đoạn cột
sống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng nhau. Như vậy, chiều cong
của đốt sống ngực hoàn toàn do hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên.
Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.
Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng
sợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus).
Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi,
được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp trong là lớp sụn.
Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau hơn là
bờ trước. Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa các
tế bào dây sống đa nhân. Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy được
thay thế bởi sợi sụn.


8

Hình 1.2. Hình ảnh CHT đĩa đệm và các dây chằng dọc trước - sau [25]
1.2.2.4. Các khớp
Gồm có khớp giữa các thân đốt (khớp bán động) và giữa các mỏm
khớp (khớp động).
Nối khớp có đĩa đệm đốt sống (đĩa đệm) và các dây chằng xung quanh
(dây chằng dọc trước và dọc sau).
1.2.2.5. Ống sống, màng tủy và tủy sống
Ống sống: là thành phần được tạo bởi sự chồng của các lỗ đốt sống
chồng lên nhau. Ống sống cong theo các phần cong của cột sống. Ống sống
rộng, có hình tam giác ở đoạn cổ và thắt lưng, nhỏ và có hình tròn ở ngực.
Tủy sống: là thành phần của thần kinh trung ương nằm trong ống sống.
Ở trên tủy sống liên tiếp với hành não, ngang mức đốt sống C1, giới hạn dưới
(người trưởng thành) tận hết bởi một đầu hình nhọn gọi là nón cùng thường ở
ngang mức đốt sống L2. Hai bên nón cùng có rễ thần kinh tụm lại đi xuống
một khoảng dài trong ống sống gọi là đuôi ngựa.
Tủy sống có 31 đốt, đường kính thay đổi tùy từng đoạn, phồng to ở
vùng cổ và thắt lưng nơi xuất phát các rễ thần kinh của đám rối cổ và đám rối
thắt lưng – cùng. Đốt tủy sống ở các đoạn tủy sống lưng – thắt lưng không
tương xứng với các đốt sống cùng tên, ví dụ như đốt tủy T5 nằm ở mức đốt


9

sống T4. Các đốt tủy thắt lưng và cùng tập trung lại ở mức đĩa gian đốt L1 –
L2. Nón tủy chứa các đốt tủy của 5 rễ thần kinh cùng.
Rễ thần kinh:
Tủy sống dừng lại ở ngang mức đốt sống L2, nhưng các rễ thần kinh
vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng,
nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần
kinh sau khi chúng ra khỏi màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn tương
ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành
một góc 60o, rễ L5 thành góc 45o và rễ S1 thành góc 30o. Do đó ở đoạn vận
động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và
rễ thần kinh.
Liên quan của tủy sống ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, các
thương tổn như gẫy lún ở thân đốt hoặc trật đĩa đệm có thể gây chèn ép tủy.
Riêng phần ống tủy gần lưng - thắt lưng tủy sống chỉ chiếm một nửa ống
sống, phía dưới thắt lưng một phần đuôi ngựa ống sống còn rộng hơn. Nếu
gẫy hoặc trật vùng thắt lưng thì phải di lệch nhiều mới gây chèn ép dẫn đến
liệt thần kinh.
Màng tủy
Màng tủy gồm 3 lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi, các
màng tạo ra các khoang khác nhau:
 Màng cứng tạo nên túi màng cứng kéo dài từ quanh lỗ chẩm đến
ngang đốt sống cùng II. Túi màng cứng ngăn cách với ống sống bằng khoang
ngoài màng cứng chứa mô mỡ và đám rối tĩnh mạch cột sống. Từ đáy túi
màng cứng ngang đốt sống cùng II, màng cứng bao quanh dây cùng tạo nên
dây màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt, có các dây chằng cùng –
màng cứng tăng cường.


10

 Màng nhện gồm hai lá: lá ngoài dính vào mặt trong màng cứng, lá
trong xuống tận đáy túi màng cứng.
 Màng nuôi là màng mạch dính sát vào tủy sống. Màng nuôi tủy sống
mỗi bên tách ra một rễ là dây chằng rộng. Dây chằng răng nối mặt ngoài
màng nuôi tới màng cứng ở hai bên theo mặt phẳng đứng ngang kéo dài từ lỗ
chẩm đến nón cùng tủy gai. Gồm khoảng 17 – 18 dây chằng răng, dây chằng
này chia túi cùng màng cứng làm phòng trước và phòng sau thông nhau qua
các cung răng. Trong trường hợp trật khớp các dây chằng răng bị kéo căng
gây nên chảy máu trong ống sống gây thiếu máu tủy sống.
1.2.2.6. Các dây chằng
- Dây chằng dọc trước:
Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng
phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống
cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với sợi trải từ thân
đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm
vào bờ thân trước đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố định
các thân đốt với nhau.
- Dây chằng dọc sau:
Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của
thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ hai đến xương cùng. Dây chằng này dính
chặt vào sợi và dính chặt vào bờ thân xương, ở phía trên dây chằng dọc sau
rộng hơn phía trước. Khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là
một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm.


11

- Dây chằng bao khớp:
Dây chằng bao khớp (capsular ligament) bao quanh giữa khớp trên và khớp
dưới của hai đốt sống kế cận. Trường hợp vận động quá tầm, những dây chằng này
sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữ cho khớp được vững.
- Dây chằng vàng:
Dây chằng vàng (ligamentum flavum) phủ phần sau của ống sống, bám
từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau
ống sống để che chở cho tuỷ sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính
đàn hồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
- Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai:
Dây chằng trên gai (supraspinous ligament) và dây chằng liên gai
(interspinous ligament) nối các mỏm gai với nhau. Dây chằng trên gai là dây
chằng mỏng chạy qua đỉnh các gai sống, góp phần gia cố phần sau của đoạn
vận động cột sống khi đứng thẳng, nghiêng và khi gấp cột sống tối đa.
1.2.3. Đặc điểm riêng của các đốt sống
1.2.3.1. Các đốt sống ngực
Các đốt sống ngực khớp với xương sườn bởi hố sườn trên và hố sườn
dưới ở mỗi bên của thân đốt sống.
Thân các đốt sống lưng dày hơn các đốt sống cổ và khuyết sống dưới
sâu hơn khuyết sống trên. Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngang
để khớp với củ xương sườn. Gai sống to, dài chúc xuống dưới và chồng lên
nhau như ngói lợp nhất là vùng giữa đoạn lưng, mảnh cao hơn rộng. Lỗ đốt
sống gần hình tròn.
Đặc điểm riêng của đốt sống T11, T12 ở mỗi mặt bên chỉ có 1 hố sườn
để tiếp xúc với chỏm xương sườn tương ứng trong khi tất cả các đốt sống
lưng còn lại mỗi bên đều có nửa hố (trên và dưới).


12

Hình 1.3. Giải phẫu đốt sống ngực (nhìn bên) [21]
1.2.3.2. Các đốt sống thắt lưng
Do phải chống đỡ toàn thân và cần chuyển động nhiều nên các đốt sống
thắt lưng rất lớn và rộng bề ngang. Cuống dày và khuyết sống dưới cũng sâu
hơn khuyết sống trên. Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau. Mỏm
ngang dài và được coi như một xương sườn thoái hóa.

Hình 1.4. Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống) [21]


13

1.3. Cơ chế chấn thương cột sống ngực – thắt lưng
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng giãn của hệ
thống dây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền của xương) thì có thể gây tổn
thương thực thể cho cột sống, gồm:
1.3.1. Cơ chế trực tiếp
Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, va đập trực tiếp hay
ngã ngửa không quá cao, đập lưng vào vật cứng.
Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ra
trước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống
bị trật, cột sống ít bị gập gấp.
Tình huống tai nạn lao động: trục cần cẩu đập vào lưng – thắt lưng.
Tình huống tai nạn giao thông: bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanh cản
ôtô, xe công nông đập trực tiếp vào lưng – thắt lưng.
1.3.2. Cơ chế gián tiếp
Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lò
than xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầu
xuống trước trong thể thao.
Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mông
hay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu...
Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống như:
Trong tai nạn giao thông: ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vào
chướng ngại vật.
Trong tai nạn lao động: khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,
vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra chỉ còn một người không tránh kịp bị lực
tác động mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập vừa xoay.


14

Nhìn chung, các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế chấn thương cột sống:
 Dồn ép theo trục cột sống.
 Gấp cột sống quá mức.
 Ưỡn cột sống quá mức.
 Giằng xé.
 Xoắn vặn.
1.4. Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng và mức độ nghiêm
trọng (TLICS)
Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng như:
phân loại của Bohler, Holdsworth, Denis, Margerl…, nhưng phân loại theo
Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng trong một thời
gian dài. Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đã đề xuất hệ thống phân loại
TLICS, ngày càng được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật lớn
trên thế giới [5], [6], [7].
Trong phân loại TLICS, mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột
sống ngực – thắt lưng sẽ được dựa trên 3 yếu tố:
 Hình thái tổn thương cột sống dựa theo phân loại của Dennis và
được đánh giá dựa trên XQ và CLVT.
 Tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau được đánh giá dựa trên CHT.
 Tình trạng tổn thương thần kinh dựa trên khám lâm sàng.
1.4.1. Hình thái tổn thương
Trong phân loại TLICS hình thái tổn thương xương được dựa trên phân
loại của Dennis. Theo Dennis, cột sống được chia làm 3 cột trụ: cột trụ trước,
cột trụ giữa, cột trụ sau:
 Cột trụ trước gồm: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống,
vòng xơ và đĩa đệm.


15

 Cột trụ giữa gồm: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây
chằng dọc sau.
 Cột trụ sau: gồm toàn bộ khu sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và
gây chèn ép thần kinh

Hình 1.5. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis [2], [26]
Denis chia thành hai nhóm tổn thương là:
 Nhóm các tổn thương nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc như gãy mỏm
ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Những tổn thương này không làm
mất vững cột sống.
 Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt
sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thương
tổn 3 cột trụ [27].
Trong phân loại TLICS, Vaccaro chia chấn thương cột sống ngực – thắt
lưng thành 4 hình thái và được tính điểm từ như sau:


16

 Gãy lún (1 điểm).
 Vỡ vụn (2 điểm).
 Gãy trật/xoay (3 điểm).
 Gãy gập (4 điểm).
Gãy lún (1 điểm): thân đốt sống bị một lực ép tác động theo mặt phẳng
ngang, gây tổn thương cột trụ trước và gây gù, cột trụ giữa và sau bình thường.
Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau
cột sống.
Trên hình ảnh tổn thương nén ép được xác định bằng các dấu hiệu: giảm
chiều cao của thân đốt sống, vỡ cột trước.
Lực ép nhỏ thường chỉ gây tổn thương cột trụ trước, khi lực ép tăng lên
sẽ gây vỡ vụn. Tổn thương nén ép thông thường được tính là 1 điểm, tổn
thương vỡ vụn hoặc gù trên 15o được tính là 2 điểm

Hình 1.6. Hình ảnh gãy lún và vỡ vụn thân đốt sống trên CLVT [28]


17

Vỡ vụn (2 điểm): Vỡ thân đốt sống thành nhiều mảnh (Burst fracture), tổn
thương cột trụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân
đốt sống bong ra chèn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai cuống sống rộng ra.
Được chia làm 5 loại:
 IIA: Vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt.
 IIB: Vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
 IIC: Vỡ mặt dưới thân đốt.
 IID: Vỡ vụn thân đốt và xoay.
 IIE: Vỡ vụn phía bên thân đốt.

Hình 1.7. Hình ảnh vỡ vụn thân đốt sống trên CLVT [28]
Gãy trật (Dislocation fracture) (3 điểm): được chẩn đoán trên hình
ảnh bởi sự dịch chuyển theo mặt phẳng ngang hoặc xoay của một thân đốt
sống với các đốt sống khác. Nguyên nhân do lực xoắn vặn và giật mạnh,
biểu hiện qua các dấu hiệu như: xoay gai sống, trật khớp cột sống một hoặc
hai bên. Sự mất vững theo hướng trước sau được thấy tốt nhất trên phim


18

nghiêng hoặc mặt phẳng đứng dọc trên CLVT hoặc CHT. Trong khi đó, sự
mất vững theo hướng ngang được thấy tốt nhất trên phim thẳng hoặc đứng
ngang trên CLVT. Tổn thương gãy trật/xoay được tính là 3 điểm trong phân
loại TLICS.

Hình 1.8. Hình ảnh trượt thân đốt sống trên CLVT [29]
Gãy gập (Flexion – distraction) hay gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat –
belt fractures) (4 điểm) [30], [13]
Cơ chế: khi bệnh nhân ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (Seat –
belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính
của xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra
trước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa. Đường gãy nằm ngang, tách
rời mỏm gai, mảnh sống, hướng ra trước, quanh cuống sống và thân sống.
thân sống thường bị lún hình chêm.


19

Phân loại:
Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc.
 Qua thân xương.
 Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng.
Đường gãy nằm trong 2 mức:
 Tổn thương cột giữa ngang mức phần sau của thân đốt sống.
 Tổn thương cột giữa ngang mức đĩa đệm.
Trong hình thái gãy gập: tổn thương đứt rời theo chiều trước sau của
dây chằng hoặc tổn thương chiều trước sau của xương hoặc kết hợp cả hai.
Tổn thương nặng gây mất vững cột sống. Sự gập góc có thể được nhìn thấy
qua mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang tại vị trí gãy trên CLVT hoặc MRI

Hình 1.9. Hình ảnh minh hoạ hình thái gãy gập [29]
Khi trên một đốt sống có nhiều hơn một hình thái tổn thương thì tính
điểm theo hình thái tổn thương cao nhất. Nếu có nhiều vị trí tổn thương thì
mỗi đốt sẽ được tính một thang điểm riêng.


20

1.4.2. Phức hợp dây chằng sau (PHDCS)
Phức hợp dây chằng sau bao gồm:
 Dây chằng vàng.
 Khối khớp bên.
 Dây chằng liên gai.
 Dây chằng trên gai.
Phức hợp dây chằng sau được nhấn mạnh trong phân loại TLICS. Một
khi đứt, tổn thương PHDCS cần được can thiệp ngoại khoa vì hệ thống dây
chằng khó có khả năng tự phục hồi. Nếu không phẫu thuật, tổn thương
PHDCS có thể dẫn đến gù vẹo, trượt cột sống sau này. Đánh giá tổn thương
PHDCS có thể nhận thấy được trên CLVT hoặc CHT. Tuy nhiên, CHT cho
phép thấy trực tiếp hình ảnh của PHDCS, vì vậy CHT được coi là phương tiện
đầu tay để chẩn đoán tổn thương phức hợp dây chằng sau [5].
Mỗi thành phần của PHDCS cần được phân tích riêng rẽ trên CHT:
 Dây chằng vàng và dây chằng trên gai được quan sát thấy tốt nhất trên
sagittal T1W hoặc T2W, hình ảnh là đường giảm tín hiệu (đường màu đen liên
tục), khi tổn thương hai dây chằng trên đường giảm tín hiệu màu đen mất liên
tục [31].
 Dây chằng liên gai được đánh giá qua hình ảnh sagittal STIR.
 Khối khớp bên được đánh giá qua hình ảnh axial T2W.


21

Hình 1.10. Dây chằng vàng, dây chăng trên gai và dây chằng liên gai
trên chuỗi xung T1W sagittal và T2W axial của cộng hưởng từ [32]

Hình 1.11. Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên sagittal STIR
và axial T2W [32].
Trong chấn thương cột sống, PHDCS được coi là đứt khi tổn thương
dây chằng trên gai và/hoặc dây chằng vàng có thể kèm theo tổn thương dây
chằng gian gai và khối khớp bên. Khi chỉ tổn thương dây chằng gian gai
và/hoặc khối khớp bên trong khi dây chằng trên gai và dây chằng còn liên tục
thì được coi là đụng dập (hoặc nghi ngờ tổn thương) phức hợp dây chằng sau
[33]. Tình trạng của PHDCS theo TLICS gồm 3 mức độ: không có tổn thương
(0 điểm), tổn thương đụng dập (2 điểm), tổn thương đứt (3 điểm) [5].


22

1.4.3. Tình trạng thần kinh
Tình trạng thần kinh của bệnh nhân là dấu hiệu gợi ý mức độ tổn
thương cột sống. Thang điểm TLICS phân ra 5 loại tình trạng thần kinh dựa
trên mức độ tổn thương thần kinh và khả năng phục hồi lại:
 0 điểm: không tổn thương thần kinh.
 2 điểm: tổn thương rễ hoặc tổn thương tủy hoàn toàn.
 3 điểm: tổn thương tủy không hoàn toàn hoặc hội chứng đuôi ngựa.
Tổn thương tủy không hoàn toàn và hội chứng đuôi ngựa được tính là 3
điểm vì khi bệnh nhân được mổ có thể nhận được lợi ích lớn từ phẫu thuật giải
ép hơn là bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn hoặc không chấn thương ban đầu [34].
Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh, hội chứng rễ có những đặc điểm:
 Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
 Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
 Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
 Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
Hội chứng đuôi ngựa là hội chứng hiếm xảy ra, thường gặp do đĩa đệm
thoát vị chèn ép vào vùng đuôi ngựa, các dấu hiệu lâm sàng gợi ý hội chứng đuôi
ngựa như [35]:
 Rối loạn chức năng bàng quang và/hoặc ruột.
 Giảm cảm giác vùng hậu môn đáy chậu.
 Rối loạn chức năng tình dục.
 Giảm cảm giác/vận động chi dưới.


23

Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân dựa trên phân loại tổn
thương thần theo hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA).
Phân loại tổn thương thần kinh theo Hiệp hội chấn thương cột sống
Mỹ - ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006
* Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột
sống cổ (10 rễ thần kinh: 5 rễ bên phải, 5 rễ bên trái) và thắt lưng (10 rễ thần
kinh: 5 rễ bên phải, 5 rễ bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ
(thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải và trái, sau đó cộng lại, tối
đa điểm vận động bình thường cho cả chi trên (bên phải = 25 điểm; bên trái =
25 điểm) và chi dưới (bên phải = 25 điểm; bên trái = 25 điểm). Như vậy, tổng
điểm vận động bình thường của chi trên và chi dưới là 100 điểm.
Bảng 1.1. Phân loại điểm vận động theo ASIA [36]
Điểm
Vận động
0
Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn
1
Sự co cơ chỉ có thể nhìn thấy hoặc sờ
2
Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không thắng
được trọng lực của chi
3
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực của chi
4
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
của chi và một phần lực cản của thầy thuốc
5
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực và
hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
NT Không đánh giá được


24

Khám vận động cụ thể 2 chi trên:
- C5: Gấp cẳng tay.
- C6: Duỗi cổ tay.
- C7: Duỗi các ngón.
- C8: Gấp các ngón tay.
- T1: Dạng các ngón tay
Khám vận động cụ thể 2 chi dưới:
- L2: Gấp háng.
- L3: Duỗi gối.
- L4: Duỗi cổ chân về phía mu chân.
- L5: Duỗi các ngón chân về phía mu.
- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.
Hình 1.12. Khám vận động theo ASIA [36], [37].
* Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn
thương tủy sống (ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim
châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và
phản xạ quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác da quanh hậu môn
và phản xạ cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.
* Điểm cảm giác:
- 0: Mất cảm giác hoàn toàn
- 1: Giảm cảm giác.
- 2: Bình thường
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA được chia thành 5
mức độ.
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA (2006) [36]


25

A = Liệt hoàn
toàn

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn
thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4 – S5

B = Liệt không Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức thương tổn
hoàn toàn

thần kinh, bao gồm cả đoạn S4 – S5

C = Liệt không Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh với hơn 50%
hoàn toàn

số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có cơ lực dưới 3 điểm

D = Liệt

Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó ít

không hoàn

nhất 50% số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có cơ lực từ

toàn

3 điểm trở lên

E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường

Bệnh nhân bình thường (ASIA E), liệt không hoàn toàn (ASIA B, C,
D) hoặc có hội chứng đuôi ngựa tương ứng với 3 điểm trong TLICS, liệt
hoàn toàn (ASIA A) hoặc tổn thương rễ thần kinh tương ứng với 2 điểm
trong TLICS.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×