Tải bản đầy đủ

Viem mang nao nhiem khuan tre em

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
ĐẶT VẤN ĐỀ
• VMNNK hiện vẫn là một bệnh phổ biến, là một trong những bệnh
nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi,
đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi
• Thuờng có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tinh
thần vận động
I. ĐỊNH NGHĨA
1. Định nghĩa:
Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là một tình trạng bệnh lý nhiễm
khuẩn hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập
vào màng não gây nên bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn
cấp và hội chứng màng não.
2. Thuật ngữ:
1.2.1. Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương:
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có biểu hiện chính là hội chứng nhiễm
khuẩn và triệu chứng bệnh ở hệ thần kinh.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm có vi khuẩn,lao,
nấm, ký sinh trùng, Rickettsiae.
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm các bệnh như: viêm màng não,
viêm màng não tủy, viêm não màng não, Viêm màng não nhiễm khuẩn, thường

gọi là viêm màng não mủ (bacterial meningitis) là do vi khuẩn gây nên, đôi khi
do ký sinh trùng
II. YẾU TỐ NGUY CƠ:
- Viêm màng não nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương
hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ < 3 tuổi,
III.CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH
1. Vi khuẩn:
. Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ hay gặp nhất là:
- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
- H. Influenzae (Haemophilus influenzae)
- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)
- Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi (cũng như ở người già),
căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột (như E.
Coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococci nhóm B...).


Ngoài ra nhiều loại vi khuẩn và nấm khác cũng có thể là căn nguyên gây VMNM
nhưng ít gặp hơn và thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm
miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết.v.v
2. Các yếu tố thuận lợi:
- Tuổi: < 3 tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh.
- Trẻ nam gặp nhiều hơn nữ
- Tổn thương miễn dịch: đẻ non, suy giảm miễn dịch, cắt lách, suy dinh
dưỡng…
- Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính, nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng…
- Dị tật, chấn thương màng não: thoát vị màng não-tủy, dẫn lưu não thất, chấn
thương sọ não, thủ thuật chọc dò tủy sống
- Môi trường sống đông đúc, vệ sinh kém
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng LS thay đổi tùy theo lứa tuổi và căn nguyên
1: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ lớn :
Triệu chứng lâm sàng điển hình giống như ở người lớn
- Giai đoạn khởi phát: diễn biến trong 1-2 ngày đầu. Có thể không rõ giai đoạn này.
Sốt, mệt mỏi, đau đầu. Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy/táo bón,
nôn/buồn nôn…)
- Giai đoạn toàn phát
Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ, có
thể sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết
Hội chứng màng não:
Triệu chứng cơ năng: “tam chứng màng não”
- Nhức đầu liên tục, sợ ánh sáng, tư thế cò súng, nằm quay mặt vào bóng tối;
- Nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn;
- Táo bón hoặc tiêu chảy
Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng
não, tăng cảm giác đau
Triệu chứng thần kinh
Co giật: toàn thân, có thể cục bộ
Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng. Có thể hôn mê
Liệt thần kinh khu trú
Các triệu chứng riêng của VK gây bệnh: Nốt phỏng, ban xuất huyết hoại tử, mụn
mủ, áp xe cơ, viêm hô hấp, viêm tai giữa ....
2: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi:
Các triệu chứng cơ năng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nôn vọt,
khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê…


Triệu chứng thực thể không điển hình như ở trẻ lớn: trẻ có rối loạn tri giác, vô cảm,
mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp phồng và căng, liệt thần
kinh.
Ít khi có dấu hiệu cổ cứng, có khi cổ mềm (dấu hiệu Netter)
3: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh:
Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ.
Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ. Trẻ thường không sốt, có khi hạ thân
nhiệt.
Hội chứng màng não có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thở không đều,
cơn ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ, co giật, liệt, giảm
trương lực cơ
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Dịch não tủy:
-Là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn .
1.1. Chỉ định chọc dò tủy sống:
- Chọc dò tủy sống cho tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não nhiễm
khuẩn .
-Cần tiến hành sớm, trước khi dùng kháng sinh.
-Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến
1.2. Chống chỉ định:
- Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não. Chống phù não ổn
định thì có thể chọc dò tủy sống
- Tình trạng nhễm khuẩn vùng thắt lưng
- Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock. Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống
1.3. Biến đổi DNT
- Áp lực tăng.
- Màu sắc:
Màu đục với các mức độ khác nhau.ám khói , dừa non,đục như nứơc vo gạo
Có thể trong khi chọc dò tủy sống sớm < 24 giờ hoặc đã điều trị kháng sinh
trước đó.
Có thể vàng (kèm xuất huyết não màng não hoặc biến chứng vách hóa MN)
- Soi, cấy vi khuẩn : giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn và xác
định căn nguyên.
- Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn, tìm được bằng các xét nghiệm nếu có
điều kiện PCR , ELISA
- Tế bào: Tăng cao. Chủ yếu BCĐNTT. Có thể có BCĐNTT thoái hóa mủ.
-Sinh hóa: Protein: Tăng > 0,5g/l
Glucose: Có thể giảm
Cl- : bình thường hoặc giảm nhẹ


2. Xét nghiệm khác:
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm
- CRP định lượng tăng
-Tốc độ máu lắng: tăng cao, nhất là giờ đầu.
- Cấy máu:
- Cấy dịch tỵ hầu.
- Điện giải đồ, canxi
-Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan hay MRI sọ não, siêu âm qua thóp.
-X quang tim phổi
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:dựa vào lâm sàng và kết quả chọc dò tủy sống
2.Chẩn đoán phân biệt:
BỆNH
LÂM SÀNG,
CÁC XÉT
DỊCH TỄ,
NGHIỆM CẬN
BỆNH SỬ,
LÂM SÀNG
DIỄN TIẾN
BỆNH
Viêm màng
Dịch não tủy: lờ
nãomủ
- Sốt cao, nhức đục, mủ, trong
đầu, nôn vọt
- Đạm > 0,5 g/L
- Kernig (+)
- Đường < 1/2
- Brudzinski (+) đường huyết
- Co giật
- Bạch cầu đa
- Diễn tiến
nhân > lympho
nhanh trong 1 - - Vi trùng
2 ngày
nhuộm Gram,
- Dấu Hiệu
soi trực tiếp,
màng não (+)
cấy (+)
- CRP > 20
mg/L
Lao
Dịch não tủy:
màng
- Sốt kéo dài > trong, vàng
não
7 ngày
chanh, lờ đục
- Dấu màng não - Đạm tăng cao
- Hôn mê (+)
1-2 g/L
- Babinski
- Đường: giảm,
thường (+)
đôi khi chỉ còn
- Dấu thần kinh vết


khu trú ,co giật
(+)
- Tiền căn tiếp
xúc lao
- Chưa tiêm
phòng BCG

Viêm màng
não
siêu vi

- Sốt cao,nhức
đầu,nôn vọt
- Kernig (+)
- Brudzinski (+)
- Co giật
- Diễn tiến
nhanh trong1-2
ngày
- Dấu màng não

Viêm não
- Sốt cao,co
giật,diễn tiến
nhanh
- Babinski (+/-),
dấu thần khu trú
(+/-)
- Rối loạn tri
giác
Viêm não màng
não
- Sốt cao, hội
chứng màng
não (+)
- Co giật và hôn

- Tế bào:
lympho > đa
nhân
- Soi DNT tìm
vi khuẩn kháng
cồn, nhuộm
ZiehlNeelsen
- Cấy lao: 1-2
tháng và ít có ý
nghĩa
X-quang phổi:
lao kê, hạch rốn
phổi
Dịch não
tủy:Trong
- Đạm bình
thường hoặc
tăng nhẹ
- Đường bình
thường hoặc
giảm nhẹ
- Tế bào:
lympho > đa
nhân
- Cấy (-)
Dịch não
tủy:trong
- Đạm bình
thường hoặc
tăng nhẹ, đường
bình thường
- Tế bào không
tăng hoặc tăng
nhẹ
- Áp lực tăng
Dịch não
tủy:trong
- Tế bào giống
lao hoặc siêu vi
- Đạm bình



- Dấu thần kinh
định vị (+/-)
-Babinski (+/-)

thường hoặc
tăng nhẹ

3.Chẩn đoán biến chứng:
- Biến chứng sớm:
Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi.
Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù
não...
Phù não: có thể gây tụt kẹt.
Sốc nhiễm trùng: thường do não mô cầu
Đông máu rãi rác trong lòng mạch: hiếm.
Viêm cơ tim: hiếm
Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ.
Rối loạn nước - điện giải.
Hạ đường máu: thường xuất hiện ngay thời điểm vào viện
Hạ Calci máu
-Các biến chứng muộn:
Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp
H. influenzae và phế cầu. Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co
giật khu trú, vòng đầu tăng. Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner.
Tụ mủ dưới màng cứng: Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao
dao động. Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh.
Tắc tĩnh mạch vỏ não: co giật, liệt khu trú. Không có điều trị đặc hiệu.
Áp-xe não: thường áp-xe não gây VMNNK. Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch
dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner. Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh.
Viêm não thất: thường gặp ở trẻ sơ sinh. Rối loạn ý thức. NNT sạch vi khuẩn
nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ. Chẩn đoán
dựa vào siêu âm và chọc dò não thất . Điều trị bằng chọc hút và kháng sinh tại chổ.
Não úng thủy: nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu. Chẩn đoán nhờ siêu
âm. Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1.Nguyên tắc chung
VMNNK là bệnh cấp cứu, cần được điều trị kịp thời, đúng và theo dõi chặt chẽ.
Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn
đoán
Các biện pháp điều trị hỗ trợ, tích cực là rất cần thiết nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong
và di chứng


Liệu pháp kháng sinh
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não.
Kháng sinh diệt khuẩn, nhạy cảm với căn nguyên gây bệnh.
Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độ diệt khuẩn tối
thiểu).
Kháng sinh ít gây độc với trẻ em.
Dùng kháng sinh sớm, ngay khi có chẩn đoán. Trường hợp có tăng áp lực nội sọ
nặng chưa thể chọc dò tủy sống, có thể điều trị kháng sinh ngay.
Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chưa xác định được căn nguyên vi khuẩn dựa vào
lứa tuổi, các dấu hiệu gợi ý căn nguyên.
Kháng sinh phải được dùng bằng đường tĩnh mạch.
Thời gian điều trị kháng sinh phải đủ dài tùy theo căn nguyên
2. Liệu pháp kháng sinh
2.1. Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên vi khuẩn, liệu pháp kháng sinh
được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân, cụ thể như sau:
Bảng 1. Liệu pháp kháng sinh điều trị VMNM khi chưa xác định căn nguyên
tuổi
Trẻ sơ sinh
(≤ 1 tháng
tuổi)

Từ >1 ≤3tháng tuổi
Trên 3 tháng
tuổi – 5 tuổi
Trẻ > 5 tuổi

Loại kháng
sinh
1.Ceftriaxone
hoặc
vacomyxin
kết hợp
aminoglycosi
d

Liều lƣợng
(mg/kg/24h)
100mg
200-300mg
30-60mg

Cách dùng

5-7,5mg

IV chia 2 lần

Ceftriaxone
hoặc
Cefotaxime
Ceftriaxone
hay
Cefotaxime
Ceftriaxone
hay
Cefotaxim
Có thể phối
hợp với

100mg
IV chia 1-2
200 – 300mg lần
IV chia 4 lần
100mg
IV chia 4 lần
200mg –
IV chia 1-2
300mg
lần
100mg
IV chia 1 -2
200 – 300mg lần
60mg
IV chia 4 lần
PIV chia 4
lần

IV chia 1-2
lần
IV chia 3 lần

Thời gian
dùng (ngày)
7 - 21 ngày
(tuỳ theo căn
nguyên và
tiến triển)
nt
7- 14 ngày
7- 14 ngày
7-14 ngày


Vancomycin
(Chữ viết tắt trong bảng 1: IV: Tiêm tĩnh mạch; PIV: truyền
Khi không đáp ứng đổi kháng sinh phổ rộng bao vây phế cầu và H. Influenzae
Bảng 2. Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh dựa vào
kháng sinh đồ có thể Capamenem . ceftazidim, chloramphenicol
.
Vi khuẩn
Kháng sinh
Benzylpenicillin 200mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch, chia 4
N. meningitis
lần, tiêm trong 7 ngày (vi khuẩn nhạy cảm Penicillin)
(Não mô cầu)
hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch
S.pneumonia
Vancomycin 60mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 4 lần +
(Phế cầu)
Cefotaxime 200-300mg/kg/ngày hoặc ceftriaxone
100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày
Haemophilus
Cefotaxime 200-300mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 4 lần,
influenzae typ b
tiêm trong 7-10 ngày , hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/24h.
Nếu không đáp ứng phối hợp Meropenem
120mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 3-4 lần.
Nếu không phân lập được vi khuẩn nhưng kết quả dịch
não tủy có nhiều bạch cầu đáng kể thì khuyến cáo điều
Vi khuẩn khác
trị Cefotaxime hoặc Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch tối thiểu
7 ngày. Yêu cầu điều trị kéo dài cho trẻ sơ sinh và các
trường hợp viêm màng não mủ do trực khuẩn Gram âm.
3. Các biện pháp điều trị kèm theo:
- Theo dõi lâm sàng: chỉ số sinh tồn, tri giác, dấu thần kinh khu trú để phát hiện kịp
thời dấu hiệu tăng áp lực sọ não và các biến chứng khác.
-Hồi sức hô hấp, tuần hoàn theo mức độ
-Phòng, chống rối loạn nước, điện giải.
-Chống phù não.
-Hạ sốt, chống co giật.
-Đảm bảo dinh dưỡng ( ăn qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh mạch)
-Dexamethason (IV, 0,15mg/kg mỗi 6 giờ), dùng sớm, trước kháng sinh, kéo dài 3
ngày để phòng chống biến chứng, đặc biệt là điếc
-Điều trị biến chứng:di chứng ,phục hồi chức năng, phẫu thuật
8.3. Theo dõi tiến triển của bệnh:
- Theo dõi thân nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, tri giác…
- Đo vòng đầu 1lần/1tuần


- Dịch não tủy: chọc dò tủy sống sau 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị để đánh giá và
điều chỉnh điều trị
-Tiêu chuẩn khỏi bệnh:
Hết sốt ít nhất 5 ngày trước khi ngừng kháng sinh.
Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường.
Dịch não tủy trở về bình thường.
Không có các biến chứng.
VII.DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
1. Diễn biến:
- Diễn biến tốt: hết sốt sau 2-8 ngày
Triệu chứng thần kinh giảm dần và hết trong vòng 7-10 ngày
- Diễn biến xấu: sốt dai dẳng, triệu chứng thần kinh, hô hấp, tiêu hóa kéo dài, nặng
dần và tử vong.
- Di chứng
2. Các yếu tố tiên lượng nặng:
-Tuổi nhỏ.
-Chẩn đoán và điều trị muộn.
-Số lượng vi khuẩn trong dịch não tủy cao: > 107/ml
-Vi khuẩn H.I.B và phế cầu, vi khuẩn kháng thuốc.
-Hôn mê, co giật, phù não… kéo dài
-Shock nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa, hô hấp…
VIII . THEO DOI, TÁI KHÁM
Nếu có di chứng cần tái khám mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng tùy tình trạng di
chứng thần kinh.
IX. PHÒNG BỆNH
Cách ly trẻ bị bệnh cho đến khi khỏi.
Kháng sinh dự phòng cho những người tiếp xúc: VMN do não mô cầu, H.I. cho
Rifampicin 10-20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
Tiêm chủng:
- Vaccin phòng H.I B: 3 mũi tiêm cách nhau 1 tháng (trẻ 2,3,4 tháng tuổi)
- Vaccin phòng não mô cầu týp A (lúc 6 tháng tuổi), týp C ( lúc 18 tháng tuổi)
- Vaccin phòng phế cầu: cho trẻ bị suy giảm miễn dịch, cắt lách, bệnh hồng cầu
liềm đồng hợp tử

Lưu đồĐT KS theo lứa tuổi, Nhuộm Gr ĐT KS đặc hiệu
VMN đơn nhân
KN hòa tan

Tìm nguyên
nhân khác




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×