Tải bản đầy đủ

Một số ứng dụng về giải phẫu trong phân loại chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư hạ họng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiên cứu giải phẫu hạ họng cũng giống như thanh quản, không chỉ có ích
lợi trong việc định khu cấu trúc giải phẫu, trong chẩn đoán lâm sàng các bệnh lý
(như trong các khối u ác tính), mà cả trong các kỹ thuật chụp và chẩn đoán hình ảnh
hạ họng cũng như chiến lược điều trị các tổn thương bệnh lý khác nhau ở 3 vùng
cấu trúc khác nhau của hạ họng[1].
Ung thư hạ họng (UTHH) là u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô phủ lát tầng
của vùng cấu trúc hạ họng. Hạ họng gồm ba vị trí giải phẫu: máng họng thanh quảnvà xoang lê, thành sau hạ họng, vùng sau nhẫn phễu. Ung thư vùng này mang bản
chất của ung thư biểu mô vẩy (Squamous cell carcinoma – SCC, chiếm > 95%).
UTHH đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm họng, thanh quản trong các bệnh ung
thư TMH và đầu mặt cổ. UTHH liên quan rất chặt chẽ đến thanh –thực quản,
chiếm khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư (Global cancer 2016)[2][3] . Xu
hướng UTHH ngày càng tăng lên ở nam giới (98%), nhưng cũng đồng thời tăng
lên ở nữ giới, đó là sự liên quan tới các yếu tổ nguy cơ: rượu – thuốc lá (xu
hướng ngày càng tăng ở nữ giới), cùng với virus HPV (EMC 1992)[4]. Phần lớn
bệnh nhân đến khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn, chiếm 3/4 các trường
hợp UTHH ở giai đoạn III, IV: đòi hỏi phải làm phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hạ
họng – thanh quản, kể cả thực quản và nối dạ dày – hỗng tràng thay thế, phối
hợp với tia xạ hậu phẫu để ngăn sự tái phát tại chỗ, kể cả hóa chất bổ trợ sau

phẫu thuật để tránh 1 tái phát và di căn xa.
Về chẩn đoán và điều trị UTHH: Ngoài các phương pháp chẩn đoán thường
quy, đối với ung thư vùng hạ họng, cũng như ung thư thanh quản, đòi hỏi phải thực
hiện một số thăm khám đặc biệt như Pen Endoscopy nhằm để đánh giá mức độ lan
tràn tại chỗ, tại vùng của UTHH, cũng như để phát hiện các ung thứ hai trên trục
tiêu hóa và hô hấp trên. Những chẩn đoán lâm sàng sẽ giúp cho một chiến lược điều
trị triệt để ung thư bằng phương pháp bảo tồn hay triệt căn, cũng như sẽ cần phải
phối hợp những chuyên khoa nào trong chiến lược điều trị tổng thể đó.


2

Do vậy nghiên cứu cấu trúc giải phẫu định khu Hạ họng sẽ có thể ứng dụng
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư hạ họng. Chuyên đề giải
phẫu định khu hạ họng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng sẽ đề
cập đến 3 phần như sau :
1. Mô tả giải phẫu định khu của hạ họng.
2. Mô tả liên quan về giải phẫu của hạ họng với thanh quản và vùng cổ.
3. Một số ứng dụng về giải phẫu trong phân loại chẩn đoán và điều trị bệnh lý
ung thư hạ họng.


3

I. MÔ TẢ GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA HẠ HỌNG
1. Định nghĩa, cấu tạo và phân chia 3 vùng của hạ họng
1.1. Định nghĩa về họng và hạ họng
1.1.1. Họng (pharynx)
Họng là một ống cân và cơ nằm ở trước cột sống cổ, đi từ nền sọ đến ngang
tầm đốt sống cổ thứ 6. Họng được chia làm ba đoạn là họng mũi (Rhinopharynx),
họng miệng (Oropharynx), và hạ họng (hypopharynx)[5][6].

Hình 1. Giải phẫu của họng và hạ họng nhìn từ sau [5]
1.1.2. Hạ họng (Hypopharynx)
Hạ họng là đoạn thấp nhất của ống họng, khu trú ở tầng dưới cùng của họng,
nằm ở giữa thanh quản và cột sống, là vùng ngã tư đường hô hấp và tiêu hóa trên,
nên còn được gọi là Hypopharyngolarynx.
1.1.3. Giới hạn của Hạ họng
Hạ họng đi từ bờ trên của xương móng, ngang tầm với nếp thanh thiệt tương ứng
với bờ dưới đốt sống cổ 3, đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6.


4

1.2. Bộ khung và cấu tạo của họng - hạ họng
1.2.1. Cấu tạo ba lớp của họng và hạ họng[7]
A. Lớp niêm mạc lót bên trong: liên tiếp với niêm mạc hốc mũi , vòi nhĩ,
miệng và thanh quản.
B. Lớp dưới niêm mạc: tạo nên mạc hầu nền (fascia pharyngobasilaris), bám vào
nền sọ- ống tai- bờ sau mảnh trong mỏm chân bướm- dây chằng trâm bướm
hàm- đầu sau đường hàm móng của xương hàm dưới – xương móng- sụn giápvà sụn nhẫn. Lớp cân này dầy ở thành sau và 2 bên, phía sau có đường đan hầu
(raphe pharyngis)- bám vào củ hầu của phần nền xương chẩm.
C. Các cơ
Các cơ của hạ họng có 2 lớp:


Lớp ngoài là 3 cơ khít hầu (muscularis constrictor pharyngis) trên,
giữa, dưới có các thớ vòng ôm xung quanh họng.

 Cơ khít hầu trên có 4 phần, phân chia và gọi tên theo chỗ bám vào phía
trước là: Phần chân bướm hầu (pars pterygopharyngea) bám vào móc
chân bướm. Phần má hầu (pars buccopharyngea) bám vào đường đan
chân bướm hàm dưới. Phần hàm hầu (pars mylopharyngea) bám vào
đường hàm móng của mặt sau xương hàm dưới. Phần lưỡi hầu (pars
glossopharyngeal) bám vào bờ bên lưỡi. Tất cả các thớ cơ chạy vòng
xuống dưới và ra sau để bám tận hết trên đường giữa của thành sau họng.
 Cơ khít hầu giữa, có 2 phần là: Phần sụn hầu (pars chondro
pharyngea), bám từ sừng nhỏ của xuong móng. Phần sừng hầu (pars
ceratopharyngea), bám từ bờ trên sừng lớn xương móng. Các
 Thớ cơ khít hầu giữa chạy xuống dưới bị cơ khít hầu dưới phủ lên, các
sợi ở giữa thì chạy ngang, còn các sợi trên thì chạy chếch lên trên
chùm lên cơ khít hầu trên, tất cả các sợi đều bám tận ở đường giữa của
phía sau họng.
 Cơ khít hầu dưới, có 2 phần: Phần nhẫn hầu (pars cricopharyngea), đi
từ sụn nhẫn, chạy ngang và liên tiếp với các sợi cơ vòng của thực quản,


5

có tác dụng như một cơ thắt, để làm cho không khí không vào được thực
quản, khi nuốt thì cơ này dãn ra.
Phần giáp hầu (pars thyropharyngea), bám vào sừng dưới và đường chéo
của sụn giáp, các thớ cơ chạy chếch lên trên và ra sau, để đan chéo nhau ở
đường giữa và xếp chồng lên cơ khít hầu giữa, có tác dụng co – đẩy thức
ăn xuống dưới [8].
 Lớp trong có 2 cơ trâm hầu và cơ khẩu cái hầu, còn cơ vòi hầu cũng có
thể coi là cơ thứ 3 của hạ họng, với các thớ chạy dọc. Cơ trâm hầu: (M.
stylopharyngeus) là một cơ mảnh, dài, đi từ mặt trong nền mỏm trâm- của
xương thái dương, chạy dọc theo thành bên của hầu, rồi chui vào giữa 2
cơ khít hầu trên và giữa, tận hết ở thành bên hạ họng. Cơ vòi hầu (M.
salpingopharyngeus), đi từ phần dưới sụn ống tai, gần ngay lỗ hầu, chạy
xuống dưới, rồi tỏa ra ở thành bên hầu, trên đường đi cơ đội niêm mạc tạo
nếp vòi hầu.

Hình 2. Lớp cơ của họng và hạ họng [5]


6

1.3. Phân chia 3 vùng giải phẫu của hạ họng

Hình 3. Giải phẫu họng
Hình 4. Hạ họng
1. Vòm mũi họng; 2. Họng miệng; 3. Họng
(nhìn từ phía sau) [8]
thanh quản (hạ họng); 4. Mặt trước của họng
miệng (ảnh ảo) [8]
Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu (Hình 1): phía trước là vùng sau sụn
nhẫn (postcricoid areas), còn được gọi là đoạn nối của họng và thực quản họng
(pharyngo-oesopharyngeal juntion) Michels, bookmetrix.com); Phía sau là thành sau
họng (posterior pharyngeal wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4
đến cổ 6; Hai bên là hai máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus).
2. Máng họng thanh quản
2.1. Định nghĩa. Máng họng thanh quản, là một cấu trúc của hạ họng, chính là hai máng
bên họng miệng chạy xuống, ôm lấy hai bên thanh quản và chũng –hõm xuống ở phần
dưới tạo lên xoang lê, liên tiếp và đổ thức ăn xuống miệng thực quản [9].
2.2. Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương móng
xuống đến miệng thực quản. Gồm có hai phần- tầng trên và dướí.


7

Hình 5. Máng họng - thanh quản và xoang lê nhìn từ mặt sau [9]
2.3. Cấu trúc của máng họng thanh quản:
2.3.1. Phần trên
Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành trong
của tầng màng là nếp phễu thanh thiệt, thành ngoài là của tầng màng chính là màng
giáp móng. Ung thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành
trong của máng (tức là mặt ngoài của nếp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của
máng. Ung thư ở đây thường là thể sùi [14].

Hình 6. Máng bên họng và máng họng thanh quản
Nguồn (Anne M.R. Agur, BSc. & Arthur F. Dalley II,) Grants, Atlas of Anatomy ,
eleventh edition [11 ]
1. Cửa mũi sau- 2. Nếp sau loa vòi- 3. Ngách họng- 4. Nếp vòi họng5. Rãnh tận- 6. Nếp lưỡi bên- 7. Nếp phễu thanh thiệt- 8. Xoang lê- 9. Tuyến giáp- 10.
Vách ngăn- 11. Khẩu cái mềm- 12. Lưỡi gà- 13. Lỗ tịt- 14.1/3 sau lưỡi- 15. Sụn thanh
môn- 16. Lỗ vào thanh quản- 17. Khe liên phễu- 18. Màng nhày che phủ sụn nhẫn .
2.3.2. Phần dưới
Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm khoảng
1/3 dưới của máng họng thanh quản . Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành
sụn, thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc
loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ[12].


8

2.3.3. Góc trước
Có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt sau của thanh quản.
Nhưng cũng không thật rõ nét của một góc.
2.3.4. Thành bên
Thành bên có cơ khít họng dưới và xoang lê ở dưới cùng của máng. Xoang
này có được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong
của sụn giáp và màng giáp – móng.
2.4. Biểu mô lót là biểu mô vảy
Biểu mô lót là biểu mô vảy liên tiếp với máng bên họng miệng đi xuống. Là
biểu mô vảy xếp lớp, không sừng hoá [5].
2.5. Liên quan của máng họng thanh quản
Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ
họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từ
C3 đến C6[13][14][15].
3. Xoang lê
3.1. Định nghĩa
Xoang lê là hai khoảng rỗng có hình quả l nằm vòng khung ở hai bên thanh
quản, đầu trên mở thông với máng họng thanh quản – và họng miệng, đầu dưới nhỏ
như một ống thắt lại và nối thông với miệng thực quản. Xoang lê liên tiếp với máng
bên họng miệng, máng bên hạ họng thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm
mạc ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành. Xoang lê ở kèm hai bên của hệ
thống thanh quản. Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm từ khoảng giữa
của máng họng thanh quản ngang tầm đáy lưỡi, và máng này tiếp tục đi xuống đến
miệng thực quản[7][8][13][16].


9

Hình 7. Mặt sau của hạ họng –thanh quản và xoang lê [6 ]
1. Sụn Thanh môn; 2. Sừng lớn xương móng; 3. Sụn thóc; 4. Sừng trên sụn giáp; 5.
6. Sụn sừng; 7. Sụn phễu; 8. Mỏm cơ của sụn phễu; 9. Sừng dưới sụn giáp; 10. Cơ
nhẫn giáp; 11. Màng giáp móng; 12. Màng tứ giác; 13. Bản trong sụn giáp; 14. Dây
chằng nhẫn phễu; 15. Bản Sụn nhẫn; 16. Dây chằng nhẫn giáp sau trên ; 17. Dây
chằng nhẫn giáp trước dưới; 18 Dây chằng nhẫn giáp.; 19. Dây chằng nhẫn khí
quản; 20. Khí quản
3.2. Giới hạn của xoang lê[17]
3.2.1. Kích thước xoang lê
Chiều cao trung bình :

2,5 - 3 cm ở nam, và 2,2 - 2,5cm ở nữ.

Chiều rộng trung bình :
- Phần cao tương ứng với xương móng 11- 15mm
- Phần thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm


10

Chiều sâu trung bình:
- 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống.
- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz.
3.2.2. Hình thể của xoang lê
* Xoang lê có hình tháp tam giác
* Đáy hướng lên trên mở rộng.
* Đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.
* Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản.
3.3. Cấu trúc
Xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vào các các mô xơ, sụn với các
mức độ khác nhau được mô tả gồm có[13][18] :
* Hai thành: Thành ngoài và Thành trong .
* Một giới hạn trên (đầu trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo
nối với đáy lưỡi
* Một giới hạn dưới (đầu dưới): Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản.
* Một bờ trước : Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả nước ngoài
gọi là thành trước).
3.3.1. Thành ngoài[13][19][20]
Thành ngoài có hướng đi từ trên xuống dưới, hơi chếch ra trước, hơi lõm vào
trong, và có dạng hình thang với bốn bờ, trên, dưới, trước, sau.
A) Bờ trên của thành ngòai xoang lê : Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra
sau, gồm có hai đoạn:
* Đoạn trước: Chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờ dưới của
nẹp họng thanh thiệt.
* Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi chếch xuống
dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng, bờ trên đo trung
bình được 15 - 20 mm.
B) Bờ dưới của thành ngoài xoang lê: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào
trong, tương ứng với đáy của xoang lê.
C) Bờ trước của thành ngoài xoang lê: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này
hợp với bờ trước của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê.


11

D) Bờ sau của thành ngoài xoang lê: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ
chiều cao của xoang lê. Có thể phân biệt được hai phần:
E) Đoạn trên của thành ngoài xoang lê: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương
ứng với bờ sau của dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng
giáp móng. Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng với
sừng lớn của sụn giáp.
F) Đoạn dưới của thành ngoài xoang lê: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của
xoang lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp
H) Phân chia hai tầng của thành ngoài xoang lê
* Tầng trên (tầng màng) : Rộng, co giãn. Liên quan đến khoang móng - giáp thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước.
* Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn giáp, sụn
thanh quản). Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ở
trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản.
I) Cấu trúc các lớp và liên quan của thành ngoài xoaang lê:
Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo thành phần chủ
yếu của máng bên sau hạ họng. Từ sâu ra nông của thành này là:
* Niêm mạc che phủ
* Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm,
chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạc
các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật[21].
* Lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa, dưới). Các sợi này rất lỏng
lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc.
* Bộ khung: Ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho
thành ngoài đó là:
+ Phần trên của khung này là màng giáp móng.
+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp. Ở nửa
sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp. Tại nơi này, ở thành ngoài có
những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các liên
quan mạch máu, thần kinh. Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi từ
ngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa 1/3
ngoài của màng này. Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc của


12

thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong, cung này nhìn
thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có: Ở phía trên là
động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm. Ở phía dưới là dây thần
kinh thanh quản trên[22][23].
3.3.2. Thành trong
Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch xuống
dưới và ra sau, tạo nên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành này chính là
mặt ngoài của vùng nếp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong là vào nội thanh
quản. Thành trong được chia ra[23][24][25]:
A) Diện trên của thành trong xoang lê:
Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng. Bờ trước, hợp với bờ trước
của thành ngoài, để tạo nên góc trước của xoang lê. Bờ sau, chếch xuống dưới ra
sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt. Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu của
hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê.
B) Diện dưới của thành trong xoang lê:
Hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên, các bờ của tam
giác dưới không rõ bằng tam giác trên. Các bờ trước dưới thì rất giới hạn và lẫn
hoàn toàn với đáy của xoang lê. Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn phễu, phần
trên của bản nhẫn. Bề rộng trung bình ở phần trên từ 13 -17mm, ở phần dưới bề
rộng giảm dần chỉ còn 8 - 12mm.
Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành trong
hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang.
C ) Cấu trúc các lớp và liên quan của thành trong xoaang lê[26][27]
C1. Với diện tam giác trên từ nông vào sâu:
* Niêm mạc xoang lê.
* Mô liên kết ít lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóc tách niêm mạc.
* Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ trên xuống
dưới
* Các bó của dây chằng phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên,
nhưng cao hơn và ở phía trong hơn
* Màng tứ giác đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nên
dây chằng phễu thanh thiệt.


13

C2. Với diện tam giác dươi từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn toàn là cơ và sụn.
* Niêm mạc đáy xoang lê (ở đáy xoang lê niêm mạc dính chắc vào thành ngoài
thanh quản).
* Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì ít lỏng lẻo
hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn.
* Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên có xu hướng chếch từ
trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính vào niêm
mạc xoang lê.
C3. Liên quan[13][28][29][30]
Thành trong của xoang lê có liên quan với:
* Phần tư trên của bản nhẫn.
* Khớp nhẫn phễu.
* Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu.
* Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây quặt ngược,
quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê (thành ngoài thanh
quản). Nhánh trong của dây thần kinh thanh quản trên, sau khi chui qua màng giáp
móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì toả ra ở thành trong của
xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng, các nhánh này chi phối tầng
trên, tiền đình thanh quản. Ở phần thật trước của thành trong của xoang lê, có các
nhánh trước của dây quặt ngược chi phối các cơ nhẫn phễu bên và giáp phễu. Ngoài
ra, ở phần trước diện tam giác dưới của thành trong xoang lê thấy có quai Galien tạo
lên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây quặt ngược và dây thần kinh thanh quản trên.
Gần quai Galien, nhiều khi ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp
nối giữa các động mạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần
ngay đáy xoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách.
3.3.3. Giới hạn trên của xoang lê (Đầu trên)
Đầu trên của xoang lê: : Giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này
đi từ mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai
phần ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt.
Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở một
góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10 o, chếch ra trước vào trong, về
phía đường giữa. Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình diện, nhánh ngoài


14

thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài xoang lê, nhánh trong hơi
chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45o).
Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:
- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng.
- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống
dưới, ra trước, ra ngoài.
- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng họng thanh thiệt và phễu - thanh thiệt.
- Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới..
3.3.4. Giới hạn dưới của xoang lê - Đầu dưới
Đầu dưới của xoang lê: Giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng (nếp Betz) đi từ
mặt bên của họng về phía dưới cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này có thể nhìn rõ
nhiều hay ít tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc.
Giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít cũng có khi rất khó định rõ
được một giới hạn thật chính xác. Ngoài ra, hai xoang lê bên phải và bên trái cũng
không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to và rõ
hơn [5].
Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định bởi nếp
Betz. Nếp này có đường đi khá phức tạp. Bắt đầu chếch xuống dưới và ra ngoài, bắt
chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc sau bên của bản nhẫn. Tiếp tục
theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng ở bờ trên của cánh giáp. Trong trường
hợp không có nếp Betz, giới hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp,
để tận cùng ở đường mở vào miệng thực quản.
3.3.5. Bờ trước của xoang lê:
Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài của xoang lê (các tác giả nước ngoài
gọi là thành trước), thực ra như một bờ - thành ảo không thật rõ ràng.
3.4. Liên quan của xoang lê
Xoang lê liên quan với các cơ quan lân cận, đặc biệt phía trong là thanh
quản, phía ngoài là vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống.


15

3.4.1. Liên quan với thanh quản[23][24]:

Hình 8: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6].
Xoang lê, qua trung gian của màng tứ giác đàn hồi, liên quan ở phía trong
với thanh quản. Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉ
riêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết với xoang lê.
Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan với 3 phần riêng biệt
của thanh quản.
- 1/3 trên của xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng
thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất.
- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên buồng
Morgaghi.
- 1/3 dưới xoang lê: liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây thanh.
Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh quản cắt
nghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh quản và ngược lại.
Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ dệt tới chức năng của thanh
quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn [13][14].


16

3.4.2. Liên quan với vùng trước bên cổ:

Hình 9. Xoang lê: Các liên quan đến

Hình 10. Xoang lê: Hình chiếu mặt

thành bên cổ [6]
ngoài của xoang lê [6]
Xoang lê, liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khác nhau
của vùng trước bên cổ. Từ nông vào sâu
- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ.
- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giới hạn
như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm. Phía dưới là một
đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới. Phía trước là một đường thẳng góc với hai
đường trên, cách đường giữa 3,5 cm. Phía sau là một đường thẳng góc tương tự, đi qua
đầu sau của sừng lớn xương móng.
- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm.
- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa
3.4.3. Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê
- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier, giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: Màng giáp móng
+ Phía trên: Sừng lớn xương móng
+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp
+ Phía trước: Cơ giáp móng
Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động mạch
thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, nhánh trong thần kinh thanh quản trên.
- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ giáp
móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh thanh
quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài.
3.4.4. Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê:


17

Có các liên quan chính sau:
- Bình diện tĩnh mạch :Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân giáplưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê
- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước.
- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động mạch
cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp trên (vắt chéo
xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước).
- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dây XII), dây
thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê).
3.4.5. Liên quan với các vùng phía sau cổ

Hình 11. Giải phẫu họng.
9. Xương móng 10. Thanh thiệt 11. Sụn giáp 12. Thanh đới 13. Khí quản 14. Xoang
bướm 18. Amyđan 23. Sụn nhẫn 24. Đốt sống cổ 6 (ngang tầm miệng thực quản) [5].
* Phía sau ngoài: Màng hầu bao quanh bờ sau của thân giáp tạo một khe dọc.
*Phía sau trong: Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên xuống, thành liên phễu,
thành sau nhẫn.
Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong chính là
tường họng thanh quản.
3.4.6. Ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng
- Qua trung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cột sống,
với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy.
- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6.


18

3.5. Một số đặc điểm riêng về cấu tạo niêm mạc, mạch máu và thần kinh của
xoang lê

Hình 12. Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài) [6].
3.5.1. Niêm mạc
Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu mô lát tầng
Manpighi. Ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạc mang tính chất
giống ở họng mũi. Ở phía trước tương ứng với thanh quản, niêm mạc phủ xoang lê,
niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này có hình máng hẹp và gần thẳng
đứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tự gấp lại theo nhiều hướng giống như một
cái màng rộng hơn là bình diện trên đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi
một mô tế bào rất lỏng lẻo (Sappey)
3.5.2. Đặc điểm của niêm mạc.
Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau.
* Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê. Bình diện ở dưới thì khá chắc, ở trên cao
là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách.
* Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các
cơ thanh quản.
* Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn vào các bao
rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách.
* Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù cấu trúc có
sự thống nhất.


19

* Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: lớp biểu mô và lớp đệm.
3.5.3. Cấu trúc của niêm mạc.
- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm mạc
miệng là biểu mô lát, loại Manpighi.
- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự như niêm mạc miệng. Bề mặt nhẵn có nhiều
gai đơn hoặc kép.
+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín.
- Tuyến ở họng
+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ có hình cầu
hay hình tấm.
+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc.
+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừa mang
yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạc hoàn toàn.
Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc
3.5.4. Mạch máu -Thần kinh – Bạch mạch của xoang lê.
* Mạch máu
- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:
+ Động mạch thanh quản trên.
+ Động mạch thanh quản dưới.
+ Động mạch thanh quản ngoài.
* Thần kinh
- Xoang lê được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh (hệ não tuỷ, hệ giao cảm)
- Hệ não tuỷ:
+ Có dây thần kinh thanh quản trên, tách từ thần kinh X, ngang hạch dưới.
Nó cho các nhánh trong và ngoài.
+ Dây thần kinh hồi quy (quặt ngược) gồm có dây hồi quy phải và trái tách
từ dây thần kinh số X.
- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ
* Bạch mạch
Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống cơ và
niêm mạc.


20

** Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô tả,
song còn nhiều điều chưa biết rõ.
** Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của tầng
đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng có các mô
hạnh nhân.
- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khác nhau.
Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản. Hai bên cạnh với hệ thống của
thực quản.
- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng ở ba điểm:
+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau.
+ Hai bên: Bạch mạch bên.
+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới.
- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cách hạch cổ
sâu, đặc biệt là tới các hạch dọc theo bờ dưới cơ nhị thân.
- Phần dưới của xoang lê cho các bạch mạch đi tới các bạch mạch trước,
dưới cổ họng. Các bạch mạch này đi qua màng giáp móng gần chỗ động mạch
thanh quản trên rồi đổ vào các bạch mạch tương ứng của thanh quản rồi đổ vào các
hạch cảnh trên và giữa của chuỗi cảnh trong.
Bạch mạch của xoang lê thuộc hệ thống bạch mạch của họng, các bạch mạch
này sẽ đổ chủ yếu vào các hạch dưới cơ nhị thân (Hạch Kuttner) và các hạch trên,
giữa của chuỗi cảnh trong.
4. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng miệng đi xuống được tính từ vùng
tương ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.
Ranh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau họng
với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của xoang lê. Phần nối
giải phẫu rõ ràng được xem là ranh giới sau của thành bên xoang lê. Thành sau hạ
họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và khoảng sau họng. Là
phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ 3 đến cổ 6. Hai bên chỉ cách bó
mạch cảnh bởi các cơ xiết họng [24].


21

4.1. Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản
4.1.1. Vùng sau nhẫn phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm:
mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn. Niêm mạc vùng này tương
đối dầy và có nhiều nếp nhăn. Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít khi là nơi xuất phát của
u [19][26].
4.1.2. Vùng miệng thực quản
Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6. Miệng thực quản
nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là ranh giới hạ họng với thực quản, có cơ
vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ họng.
Về giải phẫu học, vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là ranh giới họng
thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới hạ họng, bắt
đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía sau là các khớp nhẫn phễu [3]
[16][30][31].
5. Cấu trúc niêm mạc – mạch máu thần kinh hạ họng
5.1. Niêm mạc
5.1.1. Cấu trúc niêm mạc: Trong cùng được bao phủ lớp biểu mô lát tầng, dính vào
các mô xơ, sụn. Mô liên kết lỏng lẻo sát niêm mạc ở xoang lê có thể bóc tách dễ
dàng khỏi niêm mạc (có thể tận dụng tối đa niêm mạc xoang lê để tái tạo lại ống
họng sau cắt bỏ khối u). Tiếp đến là các sợi của cơ xiết họng, rất mỏng và thưa thớt,
phân bố không đều ở dưới niêm mạc. Qua lớp cơ sẽ đến bộ khung - là giá đỡ cho hạ
họng, thành ngoài là cách sụn giáp, thành trong là vùng nẹp phễu thanh thiệt. Còn
thành sau chính là mặt trước đốt sống cổ. Vùng sau nhẫn thì giá đỡ chính là sụn
phễu và bản sau nhẫn.
Biểu mô bề mặt nhẵn, thuộc biểu mô lát tầng (loại Malpighi). Nó liên tiếp với niêm
mạc từ vòm họng xuống và không nhìn thấy sự phân cách. Có một lớp cơ xiết họng
mỏng lót dưới niêm mạc ở thành sau và bên họng. Khoảng sau họng nằm giữa lớp
cơ xiết họng và lớp cân trước sống bao phủ cơ trước cột sống. Khoảng này chứa
một lớp rất mỏng tổ chức xơ mỡ nhão (loose fibrofatty tissue) do vậy họng có thể
phồng lên và di động tự do khi nuốt. Cơ xiết họng thì mỏng. dính ở dưới yếu như là


22

một lớp bảo vệ, thậm chí ở phía bên ngay dưới mức xương móng còn có điểm xung
yếu, chính nơi này khi mà cơ xiết họng giữa và dưới không phủ kín. Ở vùng thành
bên này có một lớp sợi màng giáp móng mỏng và có bó mạnh máu thần kinh bạch
mạch của thanh quản và hạ họng chui qua. Hạ họng liên tiếp với thực quản cổ. Sau
dưới vùng nhẫn phễu từ 1 -2 cm là miệng thực quản với cơ nhẫn họng, nó hòa trộn
với cơ xiết họng dưới, và khó tách biệt.
5.1.2. Lớp đệm: Gồm các mô liên kết, sợi đàn hồi, nang bạch huyết, có nhiều gai
đơn và gai kép.
5.1.3. Tuyến chế tiết: Có các tuyến chế tiết hình chùm, hình cầu, hình tấm.
5.2. Mạch máu của hạ họng

Hình 13. Bạch mạch và mạch máu vùng cổ và hạ họng[8]
Mạch máu cho hạ họng là từ ĐM thanh quản trên, dưới, ngoài.
5.3. Thần kinh [16][17]
Thần kinh chi phối bởi hệ não tủy là dây thần kinh tách ra từ thần kinh X: thần
kinh thanh quản trên dây quăt ngược. Chi phối bởi hệ giao cảm (hạch giao cảm cổ).


23

5.4. Hệ thống bạch huyết .
5.4.1. Hệ thống bạch huyết cơ.
Hệ thống bạch huyết cho cơ: nhỏ, không nhiều, chạy dọc ở trong lớp cơ xiết
họng (Sappey).
Hệ thống bạch huyết của niêm mạc hạ họng thì lại rất phong phú hơn thanh
quản, mũi xoang.
5.4.2. Hệ thống bạch huyết niêm mạc.
Hệ thống niêm mạc rải trong lớp đệm dưới niêm mạc. Phía trước nối thông với
hệ bạch mạch hốc mũi, miệng và thanh quản. Hai bên nối thông với bạch mạch thực
quản tạo nên 3 thân bạch mạch: Trước dưới, sau trên và hai bên. Từ đó đổ vào các
hạch cảnh trên và giữa, Kuttner của dãy cảnh trong (nhóm II, III, IV- theo thứ tự
giảm dần về tần xuất). Thân bạch mạch bên lại đổ vào hạch cổ sâu theo bờ dưới cơ
nhị thân, hạch sát tạng, hạch trước khí quản, đôi khi di căn cả hạch nhóm VI. UTHH
dễ di căn hạch hơn, thường khi khối u có đường kính lớn hơn 2 cm[8][32].
5.4.3. Hệ thống hạch cổ:
Bạch huyết ở vùng đầu cổ được chia thành 6 nhóm
 Nhóm 1: nhóm dưới cằm, nhóm dưới hàm
 Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch trên gai).
 Nhóm III: nhóm cảnh giữa
 Nhóm IV: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau của
nhóm cổ ngang).
 Nhóm VI: nhóm cổ trước.
5.4.4. Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng

Hình 14. Dẫn lưu bạch huyết hạ họng [13]
Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung lại đổ dồn vào hai ống


24

ở hai bên màng giáp móng, vào các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa.
Hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc của hạ họng và đặc biệt của xoang lê
dày đặc. Chúng đổ vào các hạch sát tạng như hạch trước khí quản, hạch hồi quy, sau
đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV theo thứ tự giảm dần về mặt tần suất.
Các ung thư này đôi khi cũng di căn hạch ở nhóm VI.
Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ khối
u nguyên phát hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định tới giai
đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân có
hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0). Tỷ lệ có hạch
cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá của tế bào khối u
nguyên phát. Ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn khi khối u có đường kính lớn
hơn 2cm. U kém biệt hoá dễ di căn hạch hơn. Tuy nhiên yếu tố quyết định liên
quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u[33][34][35].
II . LIÊN QUAN GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA HẠ HỌNG [7]
Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hoá, nó
nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ bờ trên chỗ ngang
tầm sụn nắp tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó đi từ xương móng đến bờ dưới của
sụn nhẫn). Từ đó liên quan với thực quản. Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp
và chỉ phình ra khi nào có thức ăn đi qua. Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một
cái eo hẹp gọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6. Dưới niêm mạc của xoang
lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên, tạo nên nếp thần kinh
thanh quản [13].
- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng.
- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của họng.
1. Liên quan với cấu trúc xung quanh hạ họng và thanh quản.
1.1. Liên quan với thanh quản ở phía trong:
 Ở 1/3 trên xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng thanh
thất, đây là vùng rộng - loe ra nhất của thanh quản.
 Ở 1/3 dưới xoang lê: liên quan với dây thanh, buồng Morgagni, bản nhẫn.


25

 Theo chiều dọc xoang lê: tương quan với 3 tầng của thanh quản, giải thích
khối u thành trong xoang lê thường lan tràn sớm vào trong nội thanh quản
hơn là thành ngoài.
1.2. Liên quan phía bên sau của hạ họng:
Bình diện tĩnh mạch (Tĩnh mạch cảnh trong, thân giáp lưỡi mạch), tương ứng
với tầng màng của xoang lê.
Bình diện động mạch ở ngay dưới bình diện tĩnh mạch (Cảnh gốc, giáp trên),
tương ứng với tầng sụn của xoang lê.
Dãy hạch cảnh trong, cảnh ngoài và cảnh trước, chạy dọc theo máng cảnh ở
sau - bên xoang lê.
Bình diện thần kinh (dây thần kinh quản trên, thần kinh cơ giáp móng- tách từ
dây XII), tương ứng với tầng màng xoang lê.
1.3. Liên quan với phía trên _trước của hạ họng:
Khoang Poivier-Boierwr (giới hạn bởi màng giáp móng, bờ trên sụn giáp,
sừng lớn xương móng, cơ giáp móng), tương ứng tầng màng xoang lê - máng họng
thanh quản.
1.4 . Liên quan với phía trước- bên của hạ họng:
Ngay dưới da và lớp tổ chức liên kiết là đầu trên của 2 thùy giáp nhô lên ở gần
2 đáy của xoang lê.
1.5. Liên quan với mặt sau của thành sau hạ họng:
Là bình diện của đốt sống cổ 4,5,6, tương ứng với thành sau hạ họng qua
trung gian của khoang sau hạ họng Henke và 2 bên là vách thẳng Charpy.
1.6. Liên quan của cực trên hạ họng:
Đó là Vùng hố lưỡi thanh thiệt, cực dưới ami-đan, đáy luỡi cuả khoang
họng miệng.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×