Tải bản đầy đủ

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

PHẠM QUANG KHẢI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO
TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

PHẠM QUANG KHẢI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO
TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM
Ngành đào tạo : Bác sỹ Đa khoa
Mã ngành

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

Người hướng dẫn khoa học:
Ths. Nguyễn Đình Liên

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc,tôi xin chân thành cảm ơn:
Tất cả bệnh nhân, phụ huynh và gia đình của bệnh nhân đã đồng ý tham gia
vào nghiên cứu, để tôi có được những số liệu khách quan và chính xác nhất.
Xin cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Đại Học Y, các thầy cô bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đang công tác tại Khoa ngoại B, các cán bộ
quản lý bệnh án và kho lưu trữ bệnh án của bệnh viện, đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu hiệu, Phòng quản lý và
đào tạo – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ để tôi có thể hoàn
thành luận án.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
Ths.BS Nguyễn Đình Liên_Bộ môn Ngoại _Trường Đại học Y Hà Nội.
Là người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, dành rất nhiều thời gian và công
sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong
Hội đồng Chấm luận án tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý
báu cho luận án của tôi.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia định, bạn bè đã động viên,
khuyến khích tôi cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi hoàn thành tốt khóa luận
của mình.
Hà Nội, ngày .....tháng......năm 2019

Phạm Quang Khải


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Quang Khải, Sinh viên khóa 111 Trường Đại học Y Hà
Nội,chuyên ngành Bác sĩ đa khoa. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy Ths.Bs Nguyễn Đình Liên.
2. Khóa luận này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung
thực và khác quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày ......tháng .......năm.......
Sinh viên

Phạm Quang Khải


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Lịch sử điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc.....................................3
1.2. Tình hình điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn trên thế giới và tại
Việt Nam hiện nay.................................................................................5
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................5
1.2.2. Tại Việt Nam...................................................................................6
1.3. Giải phẫu nội soi và phôi thai học ống bẹn............................................6
1.3.1. Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc...............7
1.3.2. Giải phẫu ống bẹn và giải phẫu qua nội soi..................................11
1.4. Bệnh sinh và chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em................18
1.4.1. Định nghĩa.....................................................................................18
1.4.2. Nguyên nhân.................................................................................18
1.4.3. Chẩn đoán......................................................................................18
1.5. Chẩn đoán xác định..............................................................................30
1.5.1. Chuẩn đoán thể tràn dịch...............................................................31
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tồn tại ống phúc
tinh mạc.........................................................................................32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghuyên cứu........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.2.1. Cỡ mẫu..........................................................................................33
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................33
2.2.3. Tiêu chẩn loại trừ...........................................................................33
2.3. Quy trình phẫu thuật.............................................................................34
2.3.1. Vô cảm..........................................................................................34
2.3.2. Các bước tiến hành........................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36


3.1. Đặc điểm chung của bệnh....................................................................36
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................36
3.1.2. Lý do đi khám...............................................................................37
3.1.3. Tiền sử và các bệnh phối hợp........................................................37
3.1.4. Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh và mức độ tìm hiểu qua
internet của phụ huynh..................................................................38
3.1.5. Chuẩn đoán vị trí còn tồn tại ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng
và siêu âm......................................................................................38
3.2. Kết quả của phẫu thuật nội soi.............................................................39
3.2.1. Mô tả trong mổ..............................................................................39
3.2.2. Thời gian mổ và mối tương quan với tuổi và cân nặng.................40
3.3. Kết quả sau mổ.....................................................................................41
3.3.1. Thời gian phục hồi sau mổ............................................................41
3.3.2. Biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau phẫu thuật............41
3.3.3. Đánh giá tái khám.........................................................................42
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................48
KIẾN NGHỊ...................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi..................................................................36
Bảng 3.2. Lý do đi khám.................................................................................37
Bảng 3.3. Tiền sử và các bệnh phối hợp..........................................................37
Bảng 3.4. Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh và mức độ tìm hiểu qua
internet của phụ huynh..................................................................38
Bảng 3.5. Chuẩn đoán vị trí còn tồn tại ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng
và siêu âm......................................................................................38
Bảng 3.6. Mô tả trong mổ...............................................................................39
Bảng 3.7. Thời gian mổ và mối tương quan với tuổi và cân nặng..................40
Bảng 3.8. Thời gian phục hồi sau mổ..............................................................41
Bảng 3.9. Biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau phẫu thuật .............41
Bảng 3.10. Đánh giá tái khám.........................................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự biệt hóa của dây chằng bìu...........................................................7
Hình 1.2. Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu..............................................8
Hình 1.3. Sự hình thanh các vòng bẹn............................................................10
Hình 1.4. Ranh giới ống bẹn...........................................................................11
Hình 1.5. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi...................................................16
Hình 1.6. Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi.................20
Hình 1.7. Tràn dịch màng tinh hoàn và nghiệm pháp soi đèn.........................20
Hình 1.8: Tràn dịch màng tinh hoàn trên siêu âm...........................................22
Hình 1.9. Sử dụng ống soi 70° đánh giá............................................................25
Hình 1.10. Các dấu hiệu còn ống phúc tinh mạc khi nội soi ổ bụng...............26
Hình 1.11. Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng.........................27
Hình 1.12. Ảnh MRI.......................................................................................29
Hình 1.13. Hình ảnh các thể bệnh lý còn ống phúc tinh mạc trên XQ............30
Hình 1.14. Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thường và không thông thường. .31
Hình 2.1: Các vị trí đặt cổng phẫu thuật.........................................................34
Hình 2.2: Các thì phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc nội soi..........................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng tinh hoàn là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ do sự đóng
không kín của ống phúc tinh mạc. Diễn biến bệnh tùy thuộc theo độ tuổi phát
hiện và thể bệnh. Về mặt chẩn đoán bệnh có thể được thực hiện dễ dàng dựa
vào thăm khám lâm sàng kết hợp với siêu âm. Tuy nhiên về mặt điều trị đến
nay cong nhiều bàn luận và tranh cãi, về bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn nói
riêng và các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung.
Từ trước thập niên 90 của thế kỷ XX, đa phần các tác giả ủng hộ phương
pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinh
mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh.
Đến nay dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật
can thiệp ở người trưởng thành đạt được nhiều thành công ,các phẫu thuật
viên nhi đã áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng trong điều trị các bệnh lý do tồn
tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em kết hợp với tầm soát ống phúc tinh mạc hai
bên. Từ đó phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các
phương pháp, phát minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc, trong đó có bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn.
Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội điều trị các
bệnh lý còn ống phúc tinh mạc do có các ưu điểm: Tầm soát sự tồn tại ống
phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh trong ổ bụng…, đồng
thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc. Tùy thuộc vào thói
quen, quan điểm của các phẫu thuật viên mà có thể sử dụng nút thắt trong
hoặc nút thắt ngoài phúc mạc.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh
hoàn đã được tiến hành ở một số trung tâm phẫu thuật lớn. Tuy nhiên các báo


2
cáo về kết quả của ứng dụng nội soi trong điều trị bệnh lý này còn ít. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu khoa học này nhằm hai mục tiêu chính
sau đây:
1. Mô tả đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý tràn dịch
màng tinh hoàn ở trẻ nhỏ do còn tồn tại ống phúc tinh mạc.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị tràn dịch
màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc
Tràn dịch màng tinh hoàn là một trong các bệnh lý gây ra do sự còn tồn
tại ống phúc tinh mạc. Đây là một bệnh lý được các nhà y khoa cổ đại quan
tâm nghiên cứu do có biểu hiện lâm sàng phong phú cũng như có nhiều vấn
đề trong quá trình theo dõi và điều trị. Năm 176 sau công nguyên Galen,
người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này do “Cái ống
đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc
mạc lớn ở phía dưới’’.
Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép
hiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhưng phải
đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton, Astley
Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô tả được
một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [1], [2], [3]. Nhờ đó mà năm
1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cột
cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn ngoài [1].
Cho đến nửa đầu thế ky XX, phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị
các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc theo đường mổ của người lớn:
Đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc
đường vòng cung đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận
động, nằm điều trị dài ngày. Chỉ đến năm 1950, các tác giả Potts, Riker và
Lewis ủng hộ, quảng bá phương pháp của Ferguson với đường rạch da theo
nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa
sổ màng tinh hoàn trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc.
Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận động và ra viện sớm. Điều này đã giúp


4
nguyên tắc của Ferguson được phổ biến trên toàn thế giới cho đến tận ngày
nay [1], [4], [5],[6], [7].
Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngành
khoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiên
cứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc. Rinker và Allen năm 1951 và
Ozdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc
là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với
phúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây
ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [8], [9]. Các công bố nghiên cứu phôi
thai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy
ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy
vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ. Ống phúc tinh mạc thông thương với
khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và đóng
dần tăng theo tuổi của trẻ [7], [10], [11], [12], [13].
Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhân
thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là do
kết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thương
trực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể có
thoát vị kèm theo [13], [14], [15]. Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật
nội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15]. Qua
đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, và các thành phần phía trong thành sau ống
bẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu
thực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và
là luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh
mạc gây ra. Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven
(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thước
bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo. Thể


5
thoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịch
màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năng
tràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [16], [17], [18].
Từ đó đa số các tác giả đều thống nhất rằng: Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ
em chủ yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [7], [13], [16], [17],[19], [20].
Về điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em,đến nay có hai
phương pháp chính. Một là mổ mở: cắt, thắt ống phúc tinh mạc và mở cửa sổ
màng tinh hoàn. Phương pháp thứ hai là mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc.
1.2. Tình hình điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn trên thế giới và
tại Việt Nam hiện nay
1.2.1. Trên thế giới
Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn và
thành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trên
thế giới. Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi
thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [21]. Năm 1999 thì
Montupet và Eposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị
bẹn ở trẻ nam đã mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổ
bụng điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc trong đó có tràn dịch
màng tinh hoàn [5], [22], [23], [24], [25].
Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng
sự. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu
ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và
gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [5], [19], [23], [25]. Năm
1994 Janetschek G và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đầu tiên về việc điều
trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn bằng phương pháp nội soi, với nhiều ưu
điểm vượt trội [26]. Tiếp theo đó là các tác giả Ho CH năm 2010 và Choi BS
năm 2017 cũng đã tiến hành nghiên cứu báo cáo về kết quả của ứng dụng nội


6
soi trong phẫu thuật thắt cao ống phúc tinh mạc điều trị tràn dịch màng tinh
hoàn, với nhiều ưu điểm so với mổ mở [27], [28]. Đưa đến một kỷ nguyên
mới cho phẫu thuật tràn dịch màng tinh hoàn bằng nội soi thắt ống phúc tinh
mạc trên toàn thế giới.
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt nam, năm 2005 Thái Cao Tần đã báo cáo về kết quả điều trị
tràn dịch màng tinh hoàn bằng phẫu thuật mở của sổ tinh hoàn kèm thắt cao
ống phúc tinh mạc ở trẻ em[7] .Sau đó đến năm 2013 Phạm Văn Phú là người
đầu tiên báo cáo về ứng dụng nội soi ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn cho 30 trẻ
nam với nút thắt ngoài da với tỷ lệ tái phát là 3,3% và Nguyễn Đình Liên và
cộng sự (2017) báo cáo điều trị cho 69 trẻ mắc các bệnh do tồn tại ống phúc
tinh mạc với tỷ lệ tái phát chiếm 2,9% [29], [30]. Gần đây Đặng Thị Huyền
Trang (2017) báo cáo 47 trẻ thoát vị bẹn được phẫu thuật mà không có tái phát,
Nguyễn Đình Liên (2018) điều trị cho 74 trẻ bị các bệnh tồn tại ống phúc tinh
mạc có 1,4% trẻ bị tái phát bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt, khâu thắt ống
phúc tinh mạc [31], [32]. Và mới nhất tháng 3/2019, Nguyễn Đình Liên và
cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu ban đầu trong việc ứng dụng nội soi
trong điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn do còn tồn tại ống phúc tinh
mạc ở trẻ nhỏ, với 29 bệnh nhi và tỷ lệ tái phát là 0% [33]. Các báo cáo này đã
giúp cho ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn
nói riêng và các bệnh lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung dần tiếp cận
và phổ biến tại Việt Nam.
1.3. Giải phẫu nội soi và phôi thai học ống bẹn
Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,
sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ống
dẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [34], [35]. Hiểu
biết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việc
ứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa. Chính việc nắm vững


7
về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúp
các nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên
trong còn thuật nội soi thì ngược lại. Cho nên giải phẫu nội soi ống bẹn có
những điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ nội soi thắt ống phúc tinh
mạc cho trẻ em, mổ thoát vị bẹn ở người trưởng thành cần hiểu được rõ [3],
[19], [21], [25].
1.3.1. Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc
1.3.1.1. Sự biệt hóa của ống bẹn
Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và được
biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) và
dây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn. Nhưng nó có sự liên quan mật
thiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túi
cùng phúc mạc. Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư của
tinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn. Các thành phần kéo
theo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo ra
các thành ống bẹn [36], [37].

Hình 1.1. Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [38]


8
1.3.1.2. Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc

Hình 1.2. Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [38]
Sự di chuyển của tinh hoàn có 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên diễn ra từ
tuần thứ 8 đến thứ 25, tinh hoàn di chuyển trong ổ bụng; giai đoạn hai diễn ra
từ tuần thứ 25 đến 35, tinh hoàn di chuyển ngoài ổ bụng [39], [40].
Giai đoạn đầu, vào tuần thứ 8 phôi thai có sự biệt hóa và hình thành dây
chằng bìu tinh hoàn từ các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ở
phần đuôi của mạc treo niệu dục. Chính mạc treo này có vai trò kéo tinh hoàn
xuống dưới và ra khỏi thành bụng sau. Dây chằng bìu tinh hoàn gắn vào cực
dưới tinh hoàn và mào tinh hướng chạy về lỗ bẹn trong [40]. Tới khoảng tuần
thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xung quanh bởi một phần phúc
mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên. Sự phát triển nhanh chóng của các tạng
trong ổ bụng tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của
thành bụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu quả ra khỏi
thành bụng sau và đi hướng xuống dưới. Trong khi phúc mạc lộn ngược trở
lại như một cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc (processus vaginalis).
Giai đoạn tiếp theo, từ tuần 25 đến 35 tinh hoàn di chuyển từ lỗ bẹn
trong qua ống bẹn xuống bìu. Qua trình này diễn ra liên tục ở phía trước bên của
dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) cho tới tận đáy bìu [39], [40]. Dây chằng
bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và túi cùng phúc mạc xuống đáy bìu.


9
Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của ống bẹn co lại dọc theo
thừng tinh, để lại một ống xiên như ống bẹn của người lớn. Phúc mạc trong
ống bẹn sẽ dần xơ hóa, co dính lại với nhau thành 1 dải xơ và phần phúc mạc
bao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn. Sự bất thường về di chuyển,
cố định của dây chằng tinh hoàn sẽ gây ra các bệnh lý tinh hoàn không xuống
bìu, cản trở quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc [36].
1.3.1.3. Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và
trẻ em
Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dây
chằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túi
cùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúc
tinh mạc để biệt lập môi trường bao quanh tinh hoàn với ở bụng. Quá trình
này được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin
(Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi phóng thích bởi
tác động của androgen bào thai gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúc
tinh mạc. Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự phát
triển và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn. Có
tác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước của ống bẹn như 2 màn chập lại
với nhau. Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dây
chằng phúc tinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớn
quanh tinh hoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn [37].
Quá trình đóng ống phúc tinh mạc diễn ra ở những tuần cuối thai kỳ cho
đến tầm 2 tuổi [36], [37] ,[41], [42]. Ở độ tuổi này trẻ có tốc độ phát triển
nhanh về chiều cao và cân nặng. Trẻ di chuyển theo tư thế đứng nên áp lực
của ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tới tận gần
lỗ bẹn ngoài cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính. Trong đó có hệ cơ
cấu tạo nên các thành phần của ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần các
khoang mô lỏng lẻo chứa nội dụng trong ống bẹn có tác dụng thắt nghẹt ống


10
phúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn ngoài, tăng khả năng đóng kín ống
phúc tinh mạc. Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây ra
các biểu hiện bệnh lý: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước
thừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu [13], [42],
[43], [44].
Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùng
bẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.
Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ở
nam giới [36], [37] ,[39].
1.3.1.4. Sự hình thành vòng bẹn

Hình 1.3. Sự hình thanh các vòng bẹn [38]
Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)
gần dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) dầy lên và hình thành nên một
cấu trúc hình chữ U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong. Lỗ bẹn phát triển mạnh
nhất vào khoảng tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn
(gubernaculum) lớn hơn đường kính tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn đi
xuống ở nam (ở nữ là dây chằng tròn). Khi lỗ bẹn rộng thì đường kính cổ ống
phúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạng khác trong ổ bụng hoặc
dịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc gây ra các bệnh do tồn tại
ống phúc tinh mạc [38].


11

Hình 1.4. Ranh giới ống bẹn [35]
1.3.2. Giải phẫu ống bẹn và giải phẫu qua nội soi
1.3.2.1 Giải phẫu ống bẹn
 Thành trước ống bẹn
Thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng
ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này
bám vào dây chằng bẹn[45].
 Thành trên ống bẹn
Thành trên ống bẹn được tạo nên do các bờ dưới của cân cơ chéo bụng
trong và cơ ngang bụng. Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên
một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Về mặt cấu trúc của gân kết hợp
rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt. Vì thế, gân kết
hợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp mỏng và cũng có thể được
thay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên ủy của cơ thẳng bụng. Sự
lan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không có khoảng cách giữa bờ
dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn. Cơ chế đóng của gân kết hợp chỉ có
thể được mô tả khi bờ ngoài cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bám
vào đường chậu lược.


12
 Thành sau ống bẹn
Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, được Astley Cooper
mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau cơ ngang
bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục đi xuống dưới để đến tận hết
ở bên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằng bẹn.
Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng. Vì được
cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát
vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thể trực tiếp
[46]. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trước
bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng và lớp sâu hơn của mạc
ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó
mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Ở bờ trong của lỗ bẹn
sâu mạc ngang hội tụ lại như một cái đai hình chữ U, thừng tinh được nâng đỡ
ngay chỗ lõm của lỗ bẹn và hai ngành của chữ U trải rộng lên trên và ra ngoài
tạo nên một cái móc quay về phía sau của cơ ngang bụng. Sự uốn cong hình
chữ U này nằm ngay bờ dưới cung của cân cơ ngang 8 bụng gọi là dây chằng
gian hố. Nếp chữ U này gọi là băng treo của mạc ngang, có chức năng cơ bản
trong cơ chế của ống bẹn, bởi lẽ cơ ngang co kéo trong khi ho hoặc làm động
tác gắng sức, các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo và toàn bộ băng treo được kéo
lên trên và ra ngoài. Chính vì sự gia tăng hoạt động chéo của cấu trúc nêu trên
khi thừng tinh đi qua lỗ bẹn và cũng do cơ chế bảo vệ một lực đẩy mạnh dẫn
đến nguyên nhân gây thoát vị gián tiếp. Mạc ngang phía trên trải rộng phủ
thành sau ống bẹn đến phía sau cung của cơ ngang bụng. Phía trong mạc
ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao cơ ngang bụng hoặc với gân
cơ kết hợp. Như vậy, mạc ngang đã tạo nên thành sau ống bẹn, sự chống đỡ
của thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của mạc ngang
khi cung của cơ ngang chạy xuống thấp bám vào xương mu và đường chậu
lược. Các nhà phẫu thuật luôn nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủ


13
kín vùng hở tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thành
sau ống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằng
Cooper và bao mạch đùi phía dưới và bao cơ thẳng bụng ở phía trong. Mạc
ngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dưới dạng lá mô
tế bào lỏng lẻo. Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc
trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang
hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành
sau ống bẹn thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không
đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu
trúc tăng cường của mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúc
ngang, đó là các cấu trúc dọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài và dây chằng
Henlé bên trong.
- Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: là một băng cân kéo dài
từ trên xuống dưới, có dạng gần như hình tam giác đỉnh nghiêng lên trên và
vào trong để tiếp tục đi vào cung Douglas của lá sau bao cơ thẳng bụng, đáy
tam giác cố định bên ngoài trên mạc chậu và bên dưới ở phần giữa của 9 dải
chậu mu và dây chằng bẹn và là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu. Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện,
nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ, ở trên dây
chằng này dính vào mặt sau của cơ ngang bụng và phía dưới dính vào dây
chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng. Đôi khi còn
chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng. Nyhus gọi dây chằng gian hố
là vòng mạc ngang.
- Dây chằng Henlé là một cánh hình tam giác, mà bờ trong hoà lẫn với
bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, đáy tam giác cố định ở phần trong mào lược
xương mu, bờ ngoài tam giác hòa lẫn ở bên ngoài với mạc ngang dây chằng
này chỉ hiện diện 30%-50% trường hợp.


14
- Dải chậu mu là cấu trúc trợ lực ngang của mạc ngang hay còn gọi là
dây chằng Thomson nằm ở phần dưới của thành sau ống bẹn. Đây là một dải
dẹt, nhỏ từ gai chậu trước trên ở phía ngoài và xương mu ở phía trong. Chính
dải băng này là phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm trên cùng một mặt
phẳng nhưng hơi sâu hơn so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên ngoài đến
gai mu và dây chằng Henlé bên trong.
- Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó
là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi phía trên
ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phía trong là
bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống
này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là
vùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra thoát vị
bẹn trực tiếp. Như vậy với quan niệm này, thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị
đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang của hố bẹn trong
mà chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm ở trên hay dưới dây chằng bẹn. Sau mạc
ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, trong lớp này ở vùng bẹn có một động
mạch và hai thừng sợi đi qua từ ngoài vào trong là: động mạch thượng vị
dưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa.
- Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ống
bẹn, giữa dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dải
chậu mu bên dưới, là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn. Điểm yếu này
chỉ được đóng kín bởi lớp mạc ngang. Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùi
được giới hạn ở trên là bờ dưới của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ở
trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằng
bẹn đã chia đôi khoảng trống này. Khoảng yếu này được Fruchaud mô tả và
được gọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc ngang. Thoát vị có thể xảy ra
trên dây chằng bẹn gọi là thoát vị bẹn hoặc dưới dây chằng bẹn gọi là thoát vị
đùi [45], [47].


15
- Lỗ cân cơ lược của Fruchaud được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưng
chậu, bên trong phần cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược của
ngành trên xương mu. Lỗ cân cơ lược được phân chia thành hai phần bởi dây
chằng bẹn: phần trên là vị trí yếu của vùng bẹn, là nơi xảy ra thoát vị bẹn và
phần dưới là nơi đi qua của cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi ở bên ngoài và bó
mạch đùi ở bên trong, đây là vị trí xảy ra thoát vị đùi.
 Thành dưới ống bẹn
Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi
hay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày
lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước
trên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặt phẳng
nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn,
quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằng Cooper
tạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi. Ở đoạn trong của dây chằng
bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sau
đến bám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết. Dây chằng
khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hoà lẫn với cân cơ
lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là
dây chằng lược hay còn gọi là dây chằng Cooper.
 Lỗ bẹn trong
Phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn có cấu trúc dạng
hình chữ U được Hesselbach mô tả vào năm 1816 gọi là lỗ bẹn sâu. Đối chiếu
lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của dây chằng
bẹn khoảng 1,5cm-2cm. Lỗ bẹn sâu nằm tại mạc ngang, là một chỗ lõm của
mạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn
sâu có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố. Ngay


16
phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Lỗ bẹn sâu có cơ ngang
bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có
dải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Ở lỗ
bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ hội tụ lại để đi vào ống bẹn. Qua lỗ
bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là trường hợp thoát vị bẹn gián tiếp đi
qua, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong
ống bẹn, trong thừng tinh, về bản chất là tồn tại ống phúc tinh mạc gọi là
thoát vị bẹn gián tiếp.
 Lỗ bẹn ngoài
Lỗ bẹn ngoài nằm ngay dưới da, được giới hạn bởi hai trụ: trụ ngoài, trụ
trong của cân cơ chéo bụng ngoài.
1.3.2.2. Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

Nếp rốn trong
Nếp rốn ngoài

Nếp rốn giữa

Lỗ bẹn trong

Ống dẫn tinh

Bó mạch tinh

Hình 1.5. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi [3]
Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốn
hướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn). Quan
sát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên. Vùng này
bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng


17
[3], [22], [48], [49].
- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướng
xuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang. Đối xứng qua dây treo
bàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang (di tích động mạch rốn) và 2
động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài). Các phần kể
trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụng
tạo nên các vùng gọi là hố bẹn. Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần
lượt từ ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị. Hố bẹn giữa, nằm ngoài
động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị. Hố bẹn trong, nằm giữa
dây treo bàng quang và động mạch rốn. Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng
che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm xuất phát
của thoát vị bẹn [3], [49].
Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui ra
ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong. Khoảng 80 90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín. Qua
nội soi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giác
với 3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc. Cạnh trên ngoài chứa
phúc mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu
hạ vị đi qua. Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thể
lớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới. Động
mạch này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng
chếch vào trong. Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dây
chằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn. Cạnh dưới là nếp gấp của phúc
mạc do dải chậu mu đội lên [16].
Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánh


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×