Tải bản đầy đủ

K XOANG SÀNG xâm lấn nền sọ cập NHẬT CHẨN đoán và điều TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUANG LONG

HỌC PHẦN TIẾN SỸ

K XOANG SÀNG XÂM LẤN NỀN SỌ:
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

---------------------

TRẦN QUANG LONG

HỌC PHẦN TIẾN SỸ

K XOANG SÀNG XÂM LẤN NỀN SỌ:
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Lương Thị Minh Hương
2. PGS.TS. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU.........................................................................................................................1
NỘI DUNG......................................................................................................................2
I. NỀN SỌ...................................................................................................................................2
1.1. Phôi thai học [1], [2]................................................................................................................2
1.2. Giải phẫu học...........................................................................................................................3
1.2.1. Nền sọ trước [4]........................................................................................................................ 3
1.2.2. Nền sọ giữa............................................................................................................................... 7
1.2.2.1. Tiếp cận nền sọ qua xoang bướm, yên bướm:....................................................................7
1.2.2.2. Tiếp cận nền sọ qua nội soi mở rộng (extended endoscopic approach)..............................9
1.2.2.3. Tiếp cận nền sọ qua mảnh ngang xương bướm (Planum sphenoidale):............................10
1.2.3. Nền sọ sau.............................................................................................................................. 12
1.2.4. Liên quan phía dưới – ngoài sọ................................................................................................ 14

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.....................................................................15
2.1. Triệu chứng lâm sàng:...........................................................................................................15
2.2. Cận lâm sàng:........................................................................................................................16
2.2.1. Chụp cắt lớp vi tính:................................................................................................................ 16
2.2.2. Chụp MRI: Chụp MRI là phương tiện quan trọng nhất trong đánh giá bệnh tích vùng nền sọ.
Chụp MRI có thể xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não), cũng như gợi ý tính chất
mô bệnh học của u qua các thì trên phim cũng như mức độ bắt Gadolinium trên phim bơm thuốc
tương phản....................................................................................................................................... 18
2.2.3. Chụp mạch máu:..................................................................................................................... 18

III. ĐIỀU TRỊ:............................................................................................................................19
3.1. Mở sọ trán:............................................................................................................................19
3.1.1. Phương pháp mở trong sọ (craniotomy approach)..................................................................19
3.1.2. Phương pháp mở ngoài sọ: hai bên hoặc một bên (subcranial approach) Hiện nay đang được
ưa thích và phổ biến như Al-Mefly, Chi, Ojemann, Ransohoff, Hentschel, Ciurea, Solero, Obeid,
Spektor, Nakamura,… Mở sọ dưới trán hai bên thường áp dụng với u kích thước lớn và một bên đối
với u kích thước nhỏ......................................................................................................................... 19
3.1.3. Phương pháp mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional approach):...................................20
3.1.4. Phương pháp phẫu thuật vào rãnh liên bán cầu (Interhemisphric approach) Phương pháp này
rất ít phẫu thuật viên áp dụng. Theo Mayfayfrank, phương pháp này có ưu điểm là ít xâm phạm
xoang trán, có sự quan sát tốt khi tách u ra khỏi các động mạch não trước và phức hợp giao thoa thị
cũng như lấy u xâm lấn vào nền sọ trán............................................................................................ 21
3.1.5. Phương pháp mở sọ dưới trán qua cung mày (Transciliary subfrontal craniotomy):.................21
3.1.6. Phương pháp mở sọ qua đường trên ổ mắt một bên (Lateral supraorbital approach):............22

3.2. Đường mổ xuyên mặt:..........................................................................................................22
3.3. Đường mổ xuyên họng:.........................................................................................................24
3.4. Phương pháp nội soi qua đường mũi (Endoscopic endonasal)...........................................24

KẾT LUẬN......................................................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................27

DANH MỤC HÌNH


Hình 1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước [3].................................................................2
Hình 2. Sự phát triển của sàn sọ [3]................................................................................3
Hình 3. Khoang thành bên họng......................................................................................4
Hình 4. Giải phẫu nền sọ trước.......................................................................................5
Hình 3. Mặt cắt ngang mảnh đứng và mảnh ngoài của xương sàng.................................5
Hình 4. Hình nội soi vùng khe khứu.................................................................................6
Hình 5. Nền sọ trước vùng khe khứu..............................................................................6
Hình 6. Cắt màng cứng qua khe khứu.............................................................................7
Hình 7. Nền sọ trước sau khi cắt mảnh ngang xương bướm...........................................7
và màng cứng.................................................................................................................7
Hình 8. Các mốc giải phẫu trong mũi...............................................................................8
Hình 9. Mở rộng lổ thông xoang bướm...........................................................................9
Hình 10. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm.........................................................................9
Hình 11. Nội soi mở rộng..............................................................................................10
Hình 12. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm............................................................11
Hình 13. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng cứng.......................12
Hình 14. Nội soi qua planum, sau khi mở màng cứng....................................................12
Hình 15. Nội soi qua xương mảnh vuông......................................................................13
Hình 16. Nội soi qua xương mảnh vuông......................................................................14
Hình 17. Động mạch sàng [22].......................................................................................14
Hình 20: Các đường mổ vào nền sọ trước.....................................................................19
Hình 21. Mở sọ ngoài màng cứng..................................................................................20


1

MỞ ĐẦU
Họng (hầu) là ngã tư đường tiêu hóa và hô hấp. Họng tạo bởi một ống cơ
– mạc dài khoảng 12 – 14 cm đi từ nền sọ và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn
(khoảng đốt sống cổ 6), tại đây ống họng thu nhỏ lại và tiếp nối với thực quản
Khoang thành bên họng có giới hạn trên là một phần của cánh lớn xương
bướm và phần trai xương thái dương, bao gồm ống động mạch cảnh, lỗ tĩnh
mạch cảnh và lỗ thần kinh hạ thiệt.
Riêng tại Việt Nam, hiện nay bệnh lý u ở nền sọ trước đang là một thách
thức đối với các bác sĩ Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh. Những vấn đề mà
các thầy thuốc cần quan tâm khi điều trị bệnh lý u nền sọ là: thứ nhất bản chất
đây là u gì? Thứ hai là: chọn phương pháp hay kỹ thuật mổ nào để tiếp cận
trực tiếp và lấy trọn u, ít gây biến chứng, ít để lại di chứng. Vì vậy để hiểu rõ
hơn, chúng tôi trình bày về tổng quan “K xoang sàng xâm lấn nền sọ: cập
nhật chẩn đoán và điều trị”


2

NỘI DUNG
I. NỀN SỌ
1.1. Phôi thai học [1], [2]
Nền sọ được hình thành chủ yếu từ sự cốt hóa sụn, với chỉ một phần
màng xương mỏng. Sự phát triển bắt đầu khi kết tụ trung mô dọc bên và phía
trước nguyên sống trong 5- 6 tuần thai kỳ, hình thành trung bì sọ. Sự cốt hóa sụn
của lớp trung mô này xảy ra xung quanh tuần thứ 7 của thai kỳ, làm xuất hiện
một khối mô sụn dạng đĩa giữa thân não và nguyên bào sống gọi là sọ phôi.
Trong tháng thứ 2 của thai kỳ, sự cốt hóa nội sụn của sọ phôi hình thành nên
phần trung tâm của nền chẩm, nền xương bướm và phần trước xương bướm.

Hình 1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước [3]
Hầu hết nền sọ trung tâm phát triển từ sự cốt hóa sụn qua sụn nền sọ
giữa. Sụn sau bướm bao quanh và hợp nhất nền xương bướm, từ nền xoang
bướm hình thành yên bướm và xương mảnh vuông. Sụn trước bướm sẽ hình
thành phần trước của xương bướm. Phần sụn trước bướm phát triển về trước
hình thành sụn sàng trung tâm. Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm
nền sọ trước. Sự cốt hóa bắt đầu ở xương chũm (tuần thứ 12) và tiến triển về
trước. Phần sau bướm (tuần thứ 14) và sau đó phần trước bướm (tuần thứ 17)
của xương bướm được cốt hóa. Sự cốt hóa tiếp diễn ở phần bên (tuần thứ 16)


3
ở phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm. Phần liên quan cánh
bướm (tuần thứ 15) cốt hóa thành cánh lớn xương bướm.
Phía trước của các phần trung tâm này, các phần của sụn trước xương
bướm tiến triển thành sụn giữa xương sàng, hình thành các cấu trúc trung tâm
của nền sọ trước, phần đứng của xương sàng và mào gà. Sụn xuất phát từ bao
vách ngăn hình thành các phần bên của nền sọ trước (mê đạo sàng và trần của
hốc mũi).

Hình 2. Sự phát triển của sàn sọ [3]
1.2. Giải phẫu học
Vùng nền sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Giải phẫu nền sọ dọc giữa
bắt đầu từ hố sọ trước đến lổ chẩm. Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu của
nền sọ dọc giữa (midline skull base) có thể được chia thành 3 vùng:
- Nền sọ trước giữa (midline anterior skull base)
- Nền sọ giữa (middle skull base)
- Nền sọ sau (posterior skull base)
1.2.1. Nền sọ trước [4]


4

Hình 3. Khoang thành bên họng
Giới hạn trước của nền sọ trước là từ thành sau của xoang trán. Giới hạn
sau là khớp sàng bướm. Xương trán hình thành giới hạn bên. Xương trán cấu
thành khe ổ mắt trên. Phần lớn của sàn phía trước thì lồi và các rãnh của thùy
trán (frontal lobe gyri). Xương sàng hình thành phần trung tâm của sàn là
vùng sâu nhất của nền sọ trước. Ở trung tâm của xương sàng là mảnh ngang
xương sàng có thần kinh khứu đi qua. Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với
trần của xoang sàng hoặc hố sàng. Mảnh ngang xương sàng có kích thước
khoảng 1 cm nhỏ hơn trần của xoang sàng, và nó được cấu tạo bởi một xương
cực kỳ mỏng so với xương của thành bên xoang sàng. Mảnh ngang xương
sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác mà các dây thần kinh này
đi từ niêm mạc khứu đến củ khứu. Mảnh ngang xương sàng mỏng liên tiếp
với mảnh trần ổ mắt của xương trán cấu tạo bởi xương dày tạo thành một
màng chấn bảo vệ để khối u phát triển vào nền sọ trước. Vì vậy, hầu hết các
khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên nền sọ trước ở vị trí mảnh ngang
xương sàng.
Lỗ tịt nằm ở giữa mào gà và mào xương trán và là một vị trí giao giữa
tĩnh mạch thoát của mũi và xoang dọc trên. Mào gà là phần nhô vào trung tâm
giữa 2 bán cầu não dính vào liềm đại não.


5

Hình 4. Giải phẫu nền sọ trước
Qua nội soi của nền sọ trước tương ứng với trần của hốc mũi. Sau khi
nạo tế bào sàng trước và tế bào sàng sau và cắt phần sau của vách ngăn (mảnh
đứng xương sàng), nền sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật được giới hạn 2 bên
là thành ổ mắt, phía sau là mảnh ngang xương bướm (planum sphenoidale) và
phía trước là 2 ngách trán. Động mạch nuôi màng cứng và mảnh ngang xương
bướm liên tiếp của nhánh động mạch sàng trước và nhánh động mạch sàng sau.
Động mạch sàng cho nhiều nhánh nhỏ đến mảnh ngang xương sàng ở đó chúng
có sự thông nối với nhánh của động mạch bướm khẩu cái.
1. Động mạch sàng trước, 2. Ngách trán, 3.
Trần sàng, 4. Thành trong của mê đạo sàng,
5. Mảnh đứng của xương sàng, 6. Lồi thị
thần kinh, 7. Sàn yên, 8. Lồi động mạch

Hình 3. Mặt cắt ngang mảnh đứng và mảnh ngoài của xương sàng


6
Tiếp cận nền sọ qua đường sàng - khứu:
Khe khứu được tạo bởi vùng trên cuốn mũi trên, trần hốc mũi, mảnh
ngang xương sàng và 1/3 trên vách ngăn mũi. Để tiếp cận vùng nền sọ qua
đường sàng - khứu, bước bắt đầu vào cắt cuốn mũi giữa. Mở bóng sàng, tế
bào sàng trước, tế bào sàng sau được mở ra để xác định xương mảnh giấy
phía ngoài (lamina papyracea), sàn của nền sọ trước phía trên, ở giữa là vách
ngăn mũi. Ở nữa trên, phía sau vách ngăn mũi được cắt cho phép phẫu trường
rộng nhìn rõ cả 2 bên nền sọ, không bị cản trở khi đưa dụng cụ vào mũi.
TBS: tế bào sàng
XMG: xương mảnh giấy
LTKT: lồi thần kinh thị
ttMĐS: thành trong mê đạo sàng

Hình 4. Hình nội soi vùng khe khứu
Phần trên của xương mảnh giấy được lấy ra, động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của nền sọ giữa
2 ổ mắt được cắt bỏ. Màng cứng được nhìn thấy rõ, cắt màng cứng các cấu
trúc nội sọ được tiếp cận. Thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ.

Hình 5. Nền sọ trước vùng khe khứu
ĐMST: động mạch sàng trước, ĐMSS: XS: Xoang sàng, MC: màng cứng, OM:
động mạch sàng sau.

bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy.


7

Hình 6. Cắt màng cứng qua khe khứu
TKK: thần kinh khứu, MC: màng cứng HN: hồi não, ĐMM: ĐM mắt
- Ngách thần kinh – động mạch
- Thần kinh thị
- Giao thoa thị

Hình 7. Nền sọ trước sau khi cắt mảnh ngang xương bướm
và màng cứng
1.2.2. Nền sọ giữa
Nền sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm, ở
đây có nhiều lồi xương và lỏm xương (ngách). Sàn yên bướm ở trung tâm,
mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở phía dưới,
phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần kinh thị, ở
giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp). Các cấu trúc
giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi.

1.2.2.1. Tiếp cận nền sọ qua xoang bướm, yên bướm:
Tiếp cận nội soi qua xoang bướm đến vùng vùng yên bướm. Các cấu


8
trúc đầu tiên được xác định là cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và vách ngăn.
Đầu cuốn mũi giữa được tách ra ngoài làm rộng khoang giữa cuốn mũi giữa
và vách ngăn và tạo ra phẫu trường rộng ở trong hốc mũi.

Hình 8. Các mốc giải phẫu trong mũi
MT: cuốn mũi giữa, NS: SO: lổ thông xoang ST: cuốn mũi trên, SER:
vách ngăn
bướm, Co: cửa mũi sau ngách sàng bướm
Khi nội soi vào trong hốc mũi, đến cửa mũi sau, đây là mốc chủ yếu ở
phía dưới. Ở giữa là xương lá mía tạo ra đường giữa, trần xương lá mía tiếp
giáp với thành trước của xoang bướm. Thành ngoài của cửa mũi sau là đuôi
cuốn dưới. Dọc theo phía trên của cửa mũi sau là ngách sàng bướm và lổ
thông xoang bướm thường cách cửa mũi sau khoảng 1.5cm.
Thỉnh thoảng, đặc biệt xoang bướm khí hóa tốt, lổ thông xoang bướm
khó nhìn thấy bởi vì nó bị che lấp bởi cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng.
Trong những trường hợp này, cuốn mũi trên có thể được bẻ ra ngoài hoặc cắt
bỏ để tiếp cận với lổ thông xoang bướm và mở rộng lổ thông xoang bướm để
vào được lòng xoang bướm.
Sau khi xác định xoang bướm, vách ngăn mũi được tách ra khỏi mũi tàu
(rostrum) xoang bướm. Toàn bộ lổ thông xoang bướm mở rộng theo chu vi,
cẩn thận không mở rộng lổ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở
đó có nhánh động mạch bướm khẩu cái.


9

CG: cuốn mũi giữa
VN: vách ngăn
SYB: sàn yên bướm

Hình 9. Mở rộng lổ thông xoang bướm
Sau khi mở rộng lổ thông xoang bướm, cắt một hoặc hơn nhiều vách
trong xoang bướm. Sau khi cắt vách xoang bướm thành sau và thành ngoài
xoang bướm hiện rõ, với sàn yên bướm ở trung tâm, mảnh ngang xương
bướm (planum) ở phía trên, và mũi tàu xoang bướm và ngách/ lõm xương
bảng vuông (clival indentation/ recess) ở phía dưới. Phía ngoài sàn yên, có thể
nhìn thấy lồi xương động mạch cảnh và thần kinh thị, và giữa chúng là ngách
động mạch thần kinh.
NTKĐM: ngách thần kinh động
mạch
MYB: mào yên bướm
MPXB: planum xoang bướm
LĐMC: lồi động mạch
LTKT: lồi thần kinh
CPc: phần clivus của lồi động
mạch
Hình 10. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm

1.2.2.2. Tiếp cận nền sọ qua nội soi mở rộng (extended endoscopic approach)


10
Phương pháp nội soi vào xoang bướm đến yên bướm để tiếp cận nền sọ
thì thường qua một bên mũi, xác định cuốn mũi giữa và mở rộng thành trước
xoang bướm. Ngược lại, trong một số trường hợp cần phương pháp nội soi
mở rộng, phương pháp này yêu cầu trường phẫu thuật rộng để tiếp cận và thao tác
ở các vùng quanh yên bướm. Thường tạo trường phẫu thuật rộng cần cắt cuốn mũi
giữa một bên và cắt phần sau trên của vách ngăn. Trong trường hợp này, nó có thể
tạo ra một trường phẫu thuật cho phép cùng lúc sử dụng nhiều dụng cụ và sử dụng
cả 2 bên mũi. Các bước tiếp theo, mở khe giữa, nạo sàng, mở ngách trán và mở
hốc mũi bên còn lại tùy theo mục đích phẫu thuật khác nhau.

Hình 11. Nội soi mở rộng
Cắt cuốn mũi
Cắt phần sau trên vách ngăn mũi
1.2.2.3. Tiếp cận nền sọ qua mảnh ngang xương bướm (Planum sphenoidale):
Đường vào vùng trên yên và mảnh ngang xương bướm (sphenoid
planum) thì phải qua nhiều cấu trúc phía trước cùng với đường vào vùng yên
bướm. Đường này cần mở rộng thành trước xoang bướm, trong trường hợp
này cần cắt cuốn mũi trên và mở sàng sau.


11

Hình 12. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm
MPXP: planum xoang bướm, SYB:
MC: màng cứng, TY: tuyến yên,
sàn yên bướm, MYB: mào yên bướm NTKĐM: ngách động mạch thần kinh
Khi xoang bướm được bộc lộ hoàn toàn, tất cả các vách được cắt bỏ để
tiếp xúc với mảnh ngang xương bướm hoặc các lồi xương như lồi thần kinh
thị hoặc lồi động mạch cảnh. Chính điều này giúp tiếp cận toàn bộ xoang
bướm. Vách ngoài thường dẫn đến trực tiếp ngách động mạch thần kinh cùng
bên, cho nhìn thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cũng như khả năng tránh tổn
thương các cấu trúc trọng yếu liên quan.
Trên sàn yên, góc được hình thành bởi sự giao của mảnh ngang xương
bướm và nền yên, nhìn từ trên sọ, tương ứng với củ yên (tuberculum sellar).
Nội soi di chuyển về phía trước mảnh ngang xương bướm hiện rõ hơn, phía
bên lộ rõ lồi thần kinh thị đi chệch về phía đỉnh hốc mắt.
Bắt đầu mở yên bướm dần đến mảnh ngang xương bướm, mở rộng sang
2 bên về phía ngách động mạch thần kinh. Nửa trên của nền yên và phần sau
của mảnh ngang xương bướm được cắt đầu tiên, tách ra khỏi củ yên. Khi thực
hiện thì này, cẩn thận củ yên mỏng bị vở, chọc thủng màng cứng, cẩn thận
tránh tổn thương xoang hang phía trên. Cắt củ yên/ mảnh ngang xương bướm
mở rộng theo hướng trước sau khoảng 1.5 – 2 cm, nhưng không vượt quá
động mạch sàng sau. Mở rộng sàng 2 bên đến lồi thần kinh thị.
Thì tiếp theo, màng cứng phía trên tuyến yên được mở ra, các cấu trúc


12
nội sọ hiện rõ. Chúng ta có thể đánh giá 2 phẫu trường phẫu thuật bởi phía
trên và phía dưới giao thoa thi.
Ch: giao thoa thị
ON: thần kinh thị
Ps: cuốn tuyến yên

Hình 13. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng cứng
Phía dưới giao thoa thị cuốn tuyến yên (pituitary stalk) và tuyến yên
cùng với mạch máu hiện rõ. Nội soi qua giữa cuốn tuyến yên và phần trên
(supraclinoid) của động mạch cảnh, bề mặt thân giao thoa thị, thần kinh thị, và
đầu xa của động mạch não trước tất cả được nhìn thấy. Sau khi mở màng
Liliequist bởi nội soi trực tiếp trên lưng yên (dorsum sellae), có thể mở ra đến hố
sọ sau và tiếp cận với phần trên của thân não (brainstem). Động mạch não sau và
động mạch não trên, giữa chúng được bộc lộ rõ. Nội soi phía trên giao thoa thị
nhìn qua 2 bên của bề mặt thủy trán, phần trên của đa giác Willis nhìn thấy.

Hình 14. Nội soi qua planum, sau khi mở màng cứng
OT: ống thị, ĐMCT: động mạch cảnh BA: động mạch than nền, III: dây
trong, GTT: giao thoa thị, TKT: thần thần kinh số 3, PCA: động mạch não
kinh thị
sau, SCA: động mạch não trên
1.2.3. Nền sọ sau
Hố sọ sau được biểu hiện bởi mặt trước của xương mảnh vuông, từ


13
lưng yên đến khớp cổ - sọ. Xương mảnh vuông được chia 2 phần, thành dưới
của xoang bướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi
họng). Phía bên của phần bướm của xương mảnh vuông có gờ động mạch
cảnh. Sau khi cắt xương của phần trên xương mảnh vuông thì lớp màng
xương và màng cứng lộ ra.
Tiếp cận nền sọ qua xương mảnh vuông (clivus):
Tấn công vào mặt dốc của xương mảnh vuông (clivus) thỉ cần thiết cho
đường vào vùng yên bướm. Dọc theo phần xương lá mía và thành trước của
xoang bướm. Tùy vào mức độ khí hóa, một phần xương mảnh vuông thuộc
đoạn xương bướm, một phần xương mảnh vuông thuộc về đoạn mũi họng.
Đường vào hố sọ sau qua xương mảnh vuông thì dễ dàng ở những bệnh nhân
với xoang bướm phát triển phía sau yên bướm, xương mảnh vuông sẽ mỏng
hơn so với những bệnh nhân có cấu trúc xoang bướm kém khí hóa.
Xương lá mía và sàn của xoang bướm được cắt hoàn toàn, cho phép
hợp nhất các phần xoang bướm và phần mũi họng của xương mảnh vuông.
Mạc bao phủ xương mảnh vuông thì cực kì dai và dính và khó khăn cho việc
cắt. Xương mảnh vuông có thể mở nhiều hay ít phụ thuộc vào sự lan rộng của
tổn thương.

Hình 15. Nội soi qua xương mảnh vuông


14
ICAc: động mạch cảnh đoạn
clivus
ET: vòi nhĩ
Ps: cuốn tuyến yên
PG: tuyến yên
fSphS: sàn xoang bướm
Hình 16. Nội soi qua xương mảnh vuông
1.2.4. Liên quan phía dưới – ngoài sọ
Các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất phía dưới nền sọ trước là các ổ
mắt và các xoang cạnh mũi.
Trần xương ổ mắt thường thì mỏng và gần với xoang dọc trên và màng
não thùy trán. Phần phía sau bao gồm ống thị, khe ổ mắt trên và khe ổ mắt
dưới. Thần kinh mắt vận động, thần kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài,
và thần kinh mắt, cũng như các tĩnh mạch mắt qua khe ổ mắt trên. Thành phía
trong thì gần với đỉnh ổ mắt và xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương
trán cấu thành đỉnh ổ mắt (orbital process). Động mạch sàng trước và sàng
sau xuyên qua mảnh xương giấy vào thành trong. Mảnh giấy giúp xác định
giới hạn sàng trán, phía sau là nền sọ trước. Lỗ động mạch sàng sau cũng là
mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị và ống thị nằm sau đó
khoảng 0,5 cm.

Hình 17. Động mạch sàng [22]
Xoang sàng ở phía dưới của nền sọ trước và phía trong so với ổ mắt.


15
Xoang trán hình thành như sự lộn vào trong của các tế bào sàng vào xương
trán và có thành phía trước dày, thành phía sau mỏng. Thành phía sau thì gần
với xoang dọc trên và màng não thùy trán. Do đó, xoang trán có thể được
dùng như một đường phẫu thuật của phẫu thuật hố sọ trước là đường phẫu
thuật xuyên trán. Nền sọ trước thực tế được cấu tạo bởi mảnh ngang xương
sàng, trần sàng, mảnh ổ mắt của xoang trán hình thành trần ổ mắt, phía sau
bao gồm ụ nhô xương bướm và cánh nhỏ xương bướm.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng và dấu hiệu của các khối u vùng nền sọ trước thì không
đặc hiệu, không gợi ý cho chẩn đoán mô học. Tuy nhiên, những dấu hiệu và
triệu chứng này phản ánh vị trí của khối u hoặc mức độ lan rộng của khối u
với các cấu trúc giải phẫu xung quanh. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của
khối u có thể giống với biểu hiện lâm sàng của bệnh lý viêm mũi xoang. Các
triệu chứng thường gặp bao gồm triệu chứng mũi xoang như: nghẹt mũi một
bên hoặc hai bên, chảy máu mũi tái phát, chảy mũi và giảm khứu hoặc triệu
chứng về mắt như: song thị có thể liên quan với sự xâm lấn vào cấu trúc mắt.
Xâm lấn đáng kể vào thùy trán nhưng có thể không gây ra bất cứ triệu chứng
nào. Bởi vì, đây là vùng “im lặng” của não, dấu hiệu đầu tiên của xâm lấn nội sọ
có thể gây ra triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, đau đầu, mất khứu.
Các khối u có thể không biểu hiện ra ngoài cho đến khi khối u phát triển
lớn. Với các khối u ác tính hay lành tính tiến triển chậm, sẽ làm tái cấu trúc
xương (remodeling) với làm rộng xương chính mũi. Sự lan rộng sang bên vào
ổ mắt có thể đưa đến sưng mắt, lồi mắt, hoặc hạn chế vận động cơ vận nhãn
và song thị. Giảm thị lực thì xảy ra muộn hơn và gặp thường xuyên với các
khối u xuất phát gần giao thoa thị hay đỉnh ổ mắt. Sự xâm lấn vào nội sọ có
thể liên quan với các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như phù gai thị. Các
chứng cứ liên quan đến thùy trán có thể được xác định qua các phản ứng phản


16
xạ bất thường liên quan với sự kích hoạt thùy trán.
Khám mũi có thể không thấy bởi vì bị cản trở vẹo vách ngăn, phù nề
niêm mạc hoặc polyp mũi tắc nghẽn. Sử dụng nội soi cứng hoặc hoặc mềm để
khám thì rất hữu ích.
Nội soi mũi, vòm được xem là một phần của kết quả khám, nó cung cấp
thông tin hữu ích về nguồn gốc, sự lan rộng và tình trạng mạch máu của khối
u. Sinh thiết không nên thực hiện tại phòng khám bởi vì liên quan đến việc
chảy máu và có khả năng chảy dịch não tủy. Ngoài ra, sinh thiết có thể làm
thay đổi các đặc điểm của khối u trên MRI. Tuy nhiên, khối u nấm lớn phát
triển nhanh có thể thấy trong hốc mũi và có thể sinh thiết tại phòng khám nếu
ít nguy cơ.
Sự xâm lấn của khối vào nền sọ trước từ xoang hàm – sàng thì thường
gặp. Phía sau, có thể vào lỗ vòi nhĩ (eustachi). Đây là lý do quan trọng cho
giải thích việc ứ dịch trong tai giữa, cũng như sự xâm lấn của khối u vào hố
dưới thái dương hoặc ống cảnh.
2.2. Cận lâm sàng:
Các khối u nền sọ trước nằm trong khối xương sọ mặt nên việc đánh giá
lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủ một sang thương để giúp
cho việc điều trị và tiên lượng. Do đó, để đánh giá một cách tương đối đầy đủ
về sang thương nền sọ trước cần phải có sự hỗ trợ của hình ảnh học (cắt lớp vi
tính, MRI). Thông qua các dấu hiệu trên hình ảnh, chúng ta có thể xác định
được vị trí, nguồn gốc, giới hạn… của sang thương. Bên cạnh đó, có thể xác
định sự liên quan giữa sang thương với các cấu trúc mạch máu, thần kinh
quan trọng lân cận. Từ đó giúp cho chúng ta giới hạn lại chẩn đoán và có kế
hoạch điều trị thích hợp, và CT-Scan cùng MRI như một tấm bản đồ hướng
dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Vì thế hình ảnh học CT-Scan
và MRI có một giá trị nhất định trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng
nền sọ trước.
2.2.1. Chụp cắt lớp vi tính:


17
CT-Scan là phương tiện hình ảnh học được chỉ định đầu tiên giúp đánh
giá cấu trúc xương , các lỗ, các đường khớp, các ống xương chứa các cấu trúc
quan trọng của nền sọ cũng như đánh giá sự canxi hóa của bệnh tích và mức
độ xâm lấn các cơ quan lân cận của khối u. CT-Scan rất có giá trị trong chẩn
đoán bệnh tích hốc mũi và các xoang cạnh mũi, họng , hốc mắt,….
Tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch trong CT-Scan giúp đánh giá tình
trạng mạch máu và tính chất bắt thuốc tương phản của u, mức độ xâm lấn các
cơ quan lân cận như ổ mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau, vòm họng… đặc biệt
có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn nền sọ, giúp sơ bộ chẩn đoán phân biệt.
Ngoài ra, CT-Scan trong u nền sọ giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra kế hoạch
điều trị tối ưu cho người bệnh.
Đặc điểm khối một số khối u nền sọ trên phim chụp cắt lớp vi tính:
- Khối u nhỏ ở giai đoán T1, trên phim CT-Scan có thể thấy sự khác
nhau giữa lớp niêm mạc và dưới niêm bị thâm nhiễm tại thì tiêm thuốc tương
phản và sự dày niêm mạc xoang khu trú.
- Khối u lớn hơn: u thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá hủy cấu trúc
xương thành xoang làm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân
cận. Hay gặp u xoang hàm xâm lấn vào hốc mũi, phá hủy các cuốn mũi, vách
ngăn mũi. U phát triển ra phía sau vào lỗ mũi sau – vòm họng, hố chân bướm
hàm, hố dưới thái dương, khối u được nhận ra như một khối xâm lấn làm lớp
mỡ bao bọc giữa các cơ bị mất. U xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng,
mảnh ngang xương sàng sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương tại trần
sàng. U có thể xâm lấn vào thùy trán, hình ảnh nhu mô não bị xâm lấn ngấm
thuốc tương phản mạnh hơn vùng nhu mô não không bị tổn thương xung
quanh. U xâm lấn phá hủy xương giấy hoặc rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt,
xâm lấn vào hốc mắt. Giá trị của CT-Scan ở giai đoạn này là đánh giá chính
xác sự lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng bệnh và đưa
ra chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.
- Một số đặc điểm trên CT-Scan có thể gợi ý bản chất mô học của khối u:


18
+ Vôi hóa trong u gặp trong một số loại mô bệnh học sau: carcinom tế
bào gai, u nhú đảo ngược thoái hóa ác tính, carcinom tuyến, ung thư nguyên
bào thần kinh khứu, sarcoma xương.
+ Hoại tử trong u (vùng giảm đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính)
thường gặp đối với ung thư biểu mô.
- Nhược điểm chính của phim CT-Scan là giới hạn trong đánh giá xâm
lấn đặc biệt là xâm lấn nội sọ như màng não và nhu mô não.
2.2.2. Chụp MRI: Chụp MRI là phương tiện quan trọng nhất trong đánh giá
bệnh tích vùng nền sọ. Chụp MRI có thể xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ
(màng não, nhu mô não), cũng như gợi ý tính chất mô bệnh học của u qua các thì
trên phim cũng như mức độ bắt Gadolinium trên phim bơm thuốc tương phản.
Chụp MRI được thực hiện trên ba mặt cắt trán , trục, dọc bên; ghi nhận
tất cả các tín hiệu trên T1-, T2-weighted, có hoặc không có Gadolinium; với
đánh giá giải phẫu trên hình ảnh T1-weighted và đặc điểm khối u trên T2weighted.
Có những ưu điểm sau trong chẩn đoán u nền sọ:
- Phân biệt khối u và mô kế cận.
- Phân biệt khối u và tổn thương viêm.
- Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ.
- Đánh giá lan truyền đường thần kinh của u.
- Đánh giá sự xâm lấn màng não - não.
2.2.3. Chụp mạch máu:
Chụp mạch máu thì không cần thiết đối với các khối u liên quan đến nền
sọ trước ngoại trừ các khối u xâm lấn vào xoang hang hoặc ngoài sọ mà xâm
lấn vào vùng nền sọ dưới thái dương. Khảo sát mạch máu trên CT-Scan hoặc
MRI thì thường đủ để đánh giá tình trạng mạch máu cung cấp vùng này. Nếu
các đặc điểm trên CT-Scan hoặc MRI với khối u nghi ngờ giàu mạch máu,
DSA trước mổ để thuyên tắc cần được xem xét. Tuy nhiên, thuyên tắc trước
mổ thì hiếm khi cần thiết bởi vì mạch máu cung cấp cho những khối u này


19
thường tiếp cận ở thời điểm phẫu thuật.
III. ĐIỀU TRỊ:
Khối u

Điều trị

Lành tính
Ác tính biệt hóa thấp

Phẫu thuật
Phẫu thuật ± xạ trị
Phẫu thuật + xạ trị ± hóa trị
Xạ trị + hóa trị ± phẫu thuật

Ác tính biệt hóa cao

Hình 20: Các đường mổ vào nền sọ
trước

Các đường phẫu thuật tiếp cận nền sọ trước dọc giữa, bao gồm:
Mở trong sọ
Đường mở sọ trán
Đường mổ xuyên
mặt

Đường mổ qua mũi

Đường mổ qua
họng
3.1. Mở sọ trán:

Tổn thương nền sọ trước,
chủ yếu các tổn thương
Mở ngoài sọ
trong sọ
Trực tiếp
Tổn thương từ xoang trán
đến xoang bướm, bao
Qua rãnh lợi môi
gồm trong sọ và ngoài sọ
Qua xoang trán, trần
Tổn thương từ xoang trán
sàng, xoang bướm, mảnh đến xoang bướm, chủ yếu
ngang xương bướm
các tổn thương mũi xoang
Kết hợp nội soi mũi
và nền sọ trước, giữa và
xoang, nền sọ
sau
Tổn thương từ xoang
Qua họng
bướm, clivus, lổ chẩm

3.1.1. Phương pháp mở trong sọ (craniotomy approach)
3.1.2. Phương pháp mở ngoài sọ: hai bên hoặc một bên (subcranial
approach) Hiện nay đang được ưa thích và phổ biến như Al-Mefly, Chi,


20
Ojemann, Ransohoff, Hentschel, Ciurea, Solero, Obeid, Spektor, Nakamura,
… Mở sọ dưới trán hai bên thường áp dụng với u kích thước lớn và một bên
đối với u kích thước nhỏ.
Ưu điểm:
- Trực tiếp vào nền sọ cho phép cắt nguồn máu nuôi và lấy u.
- Cắt đốt các động mạch sang dễ dàng hơn.
- Quan sát được biên của u.
- Có thể khoan lấy phần xương thâm nhiễm u, cũng như phần u xâm lấn
và giao thoa thị và xoang sàng.
- Tái tạo nền sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn.
Hạn chế:
- Xấm phạm vào xoang trán.
- Vén thùy trán nhiều hơn.

Hình 21. Mở sọ ngoài màng cứng

3.1.3. Phương pháp mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional approach):
Một số phẫu thuật viên kinh nghiệm hay áp dụng như: Yasargil , Hassler,
Schaller, Tuazzi, Spektor. Tuy nhiên, Turazzi chủ trương áp dụng bất kể kích
thước u.


21
Ưu điểm:
- Sớm thấy được phức hợp giao thoa thị giác và các động mạch não trước.
- Ít ván thùy trán hơn.
- Tránh đi vào vùng xoang trán.
Hạn chế:
- Lấy phần u đối với bên khó khăn hơn.
- Hạn chế việc khoan lấy phần xương thâm nhiễm u, cũng như phần u
xâm lấn vào giao thoa thị và xoang sang.
- Khó tái tạo lại nền sọ trước bằng cân cơ.
3.1.4. Phương pháp phẫu thuật vào rãnh liên bán cầu (Interhemisphric
approach) Phương pháp này rất ít phẫu thuật viên áp dụng. Theo
Mayfayfrank, phương pháp này có ưu điểm là ít xâm phạm xoang trán, có sự
quan sát tốt khi tách u ra khỏi các động mạch não trước và phức hợp giao
thoa thị cũng như lấy u xâm lấn vào nền sọ trán.
Hạn chế:
- Phẫu thuật không rộng về phía trước của nền sọ trước nên việc khoan
lấy phần xương thâm nhiễm u , cũng như phần u xâm lấn vào giao thoa thị và
xoang sàng sẽ khó khăn.
- Vén thùy trán nhiều
- Với những u có kích thước lớn, quan sát bao u phía hai bên hạn chế hơn.
- Tái tạo nền sọ trước khó khăn hơn.
3.1.5. Phương pháp mở sọ dưới trán qua cung mày (Transciliary subfrontal
craniotomy):
Phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, kết hợp giũa phẫu
thuật vi và nội soi thần kinh. Chỉ mở sọ một lỗ nhỏ trên cung mày (keyhole). Chỉ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×