Tải bản đầy đủ

GIẢI PHẪU ỐNG bẹn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

GIẢI PHẪU ỐNG BẸN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----


NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI
ỐNG PHÚC TINH MẠC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng
điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu
Mã số

: 62720126
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU..............................................................................3
1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ em 3
2. Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa.....5
II. GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN
CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM.............................................................................8
2.1. Sự biệt hóa của ống bẹn..........................................................................8
2.1.1. Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn.......................................9
2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn............................................................10
2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn................................................................11
2.1.4. Ranh giới của ống bẹn.................................................................12
2.2. Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em..13
III. GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN................................................14
3.1. Giải phẫu vùng bẹn..................................................................................14
3.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:............................................................21
3.3 Các thành phần đi trong ống bẹn...............................................................22
IV. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỐNG BẸN TRÊN HÌNH ẢNH NỘI SOI Ổ BỤNG....23
4.1. Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng:..............23
4.2. Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong..............................25
KẾT LUẬN.....................................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. Lỗ cơ của Fruchaud..............................................................................7
Hình 2. Sự biệt hóa của dây chằng bìu..............................................................9
Hình 3. Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu...............................................10
Hình 4. Sự hình thanh các vòng bẹn................................................................11
Hình 5. Ranh giới ống bẹn..............................................................................12
Hình 6. Lỗ bẹn nông và thừng tinh.................................................................15
Hình 7. Các cân cơ vùng bẹn..........................................................................18
Hình 8. Các mạch máu vùng bẹn....................................................................21
Hình 9. Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng .........................................................25
Hình 10. Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học .........................................25
Hình 11. Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng..................................................26
Hình 12 Lỗ bẹn trong......................................................................................28
Hình 13. Retzius bên trong và khoang Bogros bên ngoài.......................30
Hình 14. Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang ngoài phúc mạc....30
Hình 15. Corona mortis...................................................................................32
Hình 16. Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros...........................................32
Hình 17. Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn..............35
Hình 18. Cơ chéo bụng ngoài..........................................................................36


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống bẹn được các nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cập
khi điều trị các bệnh lý vùng bẹn, bìu, môi lớn [1], [2]. Tuy nhiên, các nghiên
cứu về giải phẫu học, phôi thai học trước thế kỷ XIX còn nhiều hạn chế do
yếu tố khoa học kỹ thuật và ảnh hưởng của tôn giáo. Khi các kiến thức về giải
phẫu và sinh lý của ống bẹn chưa rõ ràng nên trong thời kỳ này, các phương
pháp điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu ở trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến về
cơ quan sinh dục và tử vong cao [1], [2], [3], [4].
Tới thế kỷ XVIII, nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu học vùng bẹn
đã làm sáng tỏ vai trò và chức năng của ống bẹn. Năm 1889 với công bố về
sinh lý và giải phẫu vùng bẹn chi tiết của Eduado Bassini đã đề ra phương
pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng [1]. Đây là cơ sở cho rất nhiều phương
pháp điều trị bất thường cấu trúc tại vùng bẹn ở cả người lớn và trẻ em. Ở trẻ
em, việc điều trị các bệnh lý của ống bẹn được sử dụng kỹ thuật từ phương
pháp phục hồi thành bụng như người lớn sang cắt, đóng ống phúc tinh mạc;
có hoặc không đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5].
Giữa thập niên 60 – 70, các nghiên cứu về phôi thai học của ống bẹn và
quá trình đóng kín của ống phúc tinh mạc đã làm sáng tỏ quan điểm phẫu
thuật điều trị các bệnh lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung và thoát
vị bẹn nói riêng ở trẻ em của Ferguson và Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10],
[11], [12], [13].
Từ những năm 1990, nhờ các phẫu thuật nội soi ổ bụng các nhà giải phẫu
có điều kiện hiểu biết rõ hơn về cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên trong ổ bụng ra
ngoài, động học của lỗ bẹn sâu và các thành phần chui qua đó. Qua đó, phẫu
thuật điều trị các bệnh lý gây tổn thương vùng bẹn, bìu ở trẻ em hoặc người
lớn trở nên thuận lợi: An toàn hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, ít đau hơn,
thẩm mỹ hơn [14], [15].


2
Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có một vai trò quan trọng trong
thực hành lâm sàng và điều trị phẫu thuật ngoại khoa. Những kiến thức ấy đã
được áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến mổ nội soi


trong hay ngoài phúc mạc như các loại phẫu thuật: Thoát vị bẹn, hạ tinh hoàn
ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn và cho chuyên ngành chẩn
đoán hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18].
Qua chuyên đề này, chúng tôi muốn cung cấp 1 cách tổng quan về cấu
trúc ống bẹn. Nhằm định hướng tới những nghiên cứu sâu hơn về các “Đặc
điểm giải phẫu, hoạt động sinh lý cũng như ứng dụng trong điều trị các
bệnh lý vùng bẹn”.

I. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU


3
1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc
tinh mạc ở trẻ em
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được biết hiện nay đã được
các thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu nhưng cũng chỉ dừng tới mức điều trị
bằng kinh nghiệm. Đến năm 176 sau công nguyên Galen đã mô tả sự hình thành
bao tinh mạc từ thành của khoang bụng là: “Cái ống đi xuống của tinh hoàn là
một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn ở phía dưới’’. Đây là
những báo cáo sơ khai về giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19].
Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu
thêm về thoát vị bẹn nhưng phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX thì nhờ
các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa mới mô tả đầy đủ và chính
xác giải phẫu ống bẹn [1], [20], [21]. Vào giữa thế kỷ XX, Rinker và Allen
(1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn tại ống phúc tinh mạc là do sự đóng
tắc ống không hoàn chỉnh, ống phúc tinh mạc còn lưu thông với ổ bụng [6],
[7]. Vì thế dịch phúc mạc ổ bụng gây ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em
[15], [22].
Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tác
giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra
khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ nam hoặc môi lớn ở trẻ nữ [9],
[10]. Ống này mở thông với khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai
nhi đến khi sinh và ống đóng kín tăng theo tuổi của trẻ [9], [10], [13], [17].
Theo Campbell MF (1970), Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995), tràn dịch
màng tinh hoàn ở trẻ em thường do có sự thông thương trực tiếp giữa dịch
trong ổ bụng với bao màng tinh hoàn và thường có thoát vị kèm theo [5],
[12], [23]. Marc I. Rowe, Clatworthy H.W (1971) khẳng định: Thoát vị bẹn
bẩm sinh ở trẻ em là do còn ống phúc tinh mạc, nhưng “Không có bằng chứng
để nói rằng còn ống phúc tinh mạc sẽ trở thành thoát vị bẹn, mặc dù theo lý


4
thuyết thì còn ống phúc tinh mạc là một tiềm tàng của thoát vị bẹn” [24].
Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn dịch
màng tinh hoàn ở trẻ em thể thông thường do tồn tại ống phúc tinh mạc
thường kèm theo triệu chứng của thoát vị bẹn và đặc biệt khi biểu hiện trên
lâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu như
có kèm theo thoát vị bẹn [19], [25]. Đặc biệt, khi nghiên cứu bệnh lý tinh
hoàn không xuống bìu, tinh hoàn di động, George T. Klauber cho rằng hầu hết
các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý
này đều tìm, thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát và phòng thoát vị bẹn
sau mổ [1], [9], [13], [26].
Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng ở trẻ em: Thoát vị
bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủ
yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [12], [13], [23], [27].
Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán tinh
hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15]. Qua đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn
trong, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn cùng đường đi của ống
dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội
soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Năm 1997, El-Gohary là người
đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị
bẹn trẻ em nữ. Báo cáo đầu tiên của Montupet và Eposito về phẫu thuật điều
trị thoát vị bẹn nội soi ở trẻ nam vào năm 1999 đã mở ra nhiều kỹ thuật khâu
thắt ống phúc tinh mạc, trong ổ bụng hay ngoài da [26], [28], [29], [30], [31],
[32], [33]. Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu đã không ngừng
ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh
mạc [32].


5
2. Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa
Qua các ghi chép thời cổ đại Ai Cập về bệnh lý thoát vị bẹn chứng
minh người cổ đại đã quan tâm và nghiên cứu về giải phẫu vùng bẹn [4], [22],
[33]. Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ các biến đổi vùng bẹn khi
bệnh nhân bị thoát vị bẹn đã được ghi chép đầy đủ hơn [1], [33].
Tại châu Âu trước thế kỷ XVI, một số nhà ngoại khoa như Franco,
Stromay chưa hiểu vai trò của các thành phần trong ống bẹn nên phẫu thuật
thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn. Thời kỳ Phục Hưng, việc
phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn. Năm 1721,
William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai
ruột được giải phóng vào ổ bụng, cắt bỏ mạc nối và túi thoát vị [1].
Tới thế kỷ XIX, rất nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu học
vùng bẹn được công bố và còn ý nghĩa tới ngày nay như các tác giả: A.
Scarpa (1752-1832), F.K Hesselbach (1759-1816), T. Morton (1813-1849), A.
T. Scarpa mô tả cấu trúc của thoát vị trượt [1], [33]. Đáng chú ý A. P Cooper
(1768-1841) đã mô tả đầy đủ về dây chằng Cooper và mạc ngang rất quan
trọng trong sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp và phẫu thuật nội soi [18],
[34], [35], [36]. Năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả kỹ
thuật cột cao, cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn trong và khâu hẹp lại lỗ bẹn trong [1].
Nhờ những mô tả chi tiết về giải phẫu ống bẹn mà Eduado Bassini (1887) một
phẫu thuật viên Italia, Halsted (1889) là phẫu thuật viên Hoa Kỳ đã báo cáo
sự thành công về kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật khâu túi thoát vị [20], [37]
Tới năm 1890 Eduado Bassini qua kinh nghiệm phẫu thuật của mình đã
công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết được những
thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trước đó. Qua đó
ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như sau với các bước:
Mở cân cơ chéo bụng ngoài; bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn


6
trong; sau đó bằng các mũi khâu khâu gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau
thừng tinh; và khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh
[1], [16], [38].
Cùng năm 1899, Ferguson dựa trên đề xuất của H. O Marcy (18371924) về kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, đã
mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu
trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống bẹn. Phương pháp này có ý nghĩa
rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nhi
khoa tới tận ngày nay [1]. Các tác giả Potts, Riker và Lewis đã ủng hộ phương
pháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơn giản ống phúc tinh mạc trong điều trị các
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Cho đến nay, đây vẫn là kỹ thuật cơ bản
trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ em [1], [3], [8], [11], [22].
Năm 1953, Earle Shouldice và cộng sự đã báo cáo phương pháp phục
hồi thành bụng bằng khâu 4 lớp với mũi khâu vắt liên tục. Kết quả vượt trội
hơn hẳn các phương pháp khác trước đó. Kỹ thuật này nhanh chóng được áp
dụng rộng rãi và một thời được xem là kỹ thuật chuẩn trong điều trị thoát vị
bẹn sau thập niên 1960 [1], [39]. Tới năm 1956, Henry Fruchaud đã đưa ra
một quan điểm độc đáo làm thay đổi quan điểm về kỹ thuật mổ mở điều trị
thoát vị bẹn và đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng.
Thay vì gọi thoát vị định khu cho vùng bẹn gồm gián tiếp, trực tiếp, thoát vị
đùi, ông cho rằng mọi thoát vị vùng bẹn – đùi đều do một nguyên nhân chung,
đó là khiếm khuyết tại lỗ cơ lược. Lỗ này được giới hạn bởi phía trên là cơ
chéo trong và cơ ngang bụng; phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ
thẳng bụng, còn phía dưới là vùng lược của xương chậu [22]. Cả vùng như
khung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang. Sự nguyên vẹn của
vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang. Khi mạc
ngang bị yếu, phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn - đùi


7
mặc dù lỗ cơ-cân chậu lược vẫn còn chắc chắn [16]. Lỗ cơ lược được dây
chằng bẹn chia thành 2 phần, phần trên có thừng tinh đi qua và phần dưới có
bó mạch thần kinh đùi chui xuống. Dây chằng bẹn là mốc giúp phân biệt thoát
vị bẹn hay thoát vị đùi.

Hình 1. Lỗ cơ của Fruchaud [22].
Ở nam giới, trong tiến trình di chuyển từ bụng xuống bìu, tinh hoàn đã
làm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp.
Trong khi đó ở giới nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giới
khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi gặp nhiều ở giới nữ.
Đây là cơ sở thực tiễn cho phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phục hồi thành
bụng điều trị thoát vị bẹn [38].
Nhờ có phẫu thuật nội soi phát triển nên các nhà ngoại khoa và giải
phẫu đẩy mạnh nghiên cứu về cấu trúc bên trong ống bẹn, qua đó mô tả
được rõ các cấu trúc bên trong ổ bụng, thành sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu [14],
[15], [18].


8
Cho tới năm 1982 với báo đầu tiên của Ralph Ger về thực hiện đóng lỗ
thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng đã làm tiền đề cho S. Bogojavalensky (1989)
điều trị thoát vị bẹn bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng [1]. Kỹ
thuật ban đầu chỉ là sử dụng tấm lưới che kín lỗ thoát vị trong ổ bụng (Kỹ
thuật IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh). Sau đó, kỹ thuật nội soi thực hiện
cắt cổ bao thoát vị, giải phóng phúc mạc rồi đặt một mesh che kín lỗ cơ lược
(Kỹ thuật TAPP: TransAbdominal PrePeritonal approach).
Qua đánh giá mức độ di động bóc tách giữa phúc mạc – mạc ngang
khỏi lớp cơ thành bụng trước và thành sau ống bẹn tạo thành khoang thật rất
thuận lợi. Năm 1992, các tác giả như Dulucq, Ferzli, Himpens, rồi năm 1993
Barry Mac Kernan và Laws đặt mesh qua ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc. Kỹ
thuật này được gọi là kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach). Các
nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật TEP và TAPP đã cung cấp những kiến
thức giải phẫu sinh động về thành sau ống bẹn, lỗ bẹn trong với các thành
phần giải phẫu liên quan một cách hoàn chỉnh [1], [18], [21].
II: GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT
TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM
2.1. Sự biệt hóa của ống bẹn
Ở nam giới sự phát triển của ống bẹn không phụ thuộc vào sự phát triển
của tinh hoàn, bởi vì cấu trúc ống bẹn ở nam giới tương tự như ở nữ giới và
ống bẹn được biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ, trước khi tinh
hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu. Nhưng nó có sự liên quan mật thiết tới sự
di chuyển của tinh hoàn và các thành phần của nó đi qua thành bụng, ống bẹn
để xuống bìu (ở nữ chỉ có dây chằng tròn đi qua).
Quá trình phúc mạc đi xuyên qua thành bụng tạo thành túi cùng phúc
mạc. Sự phát triển của ống phúc tinh mạc cùng với sự di cư của tinh hoàn


9
xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn. Các thành phần kéo theo từ
mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo thành các
ống bẹn [40], [41].
2.1.1. Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)

Hình 2. Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [42].
Khoảng vào tuần thứ 8, các tinh hoàn bị kéo ra khỏi thành bụng sau bởi
mạc treo niệu dục (urogenital mesentery), mạc treo này nằm phía trong so với
ống cận trung thận (ống müller). Dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)
được hình thành do các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ở
phần đuôi của mạc treo. Cấu trúc này mở rộng ra như một thân cây ngắn chạy
từ cực dưới của tinh hoàn và mào tinh chạy đến thành bụng trước ngay gần vị
trí hình thành ống bẹn sau này. Ống trung thận (ống wolffian) chạy ở sau của
tinh hoàn [40], [43].


10
2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn

Hình 3. Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [42].
Sự lộn ngược của phúc mạc để hình thành nên túi cùng phúc mạc diễn ra
liên tục ở phía trước bên của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) cho tới
tận đáy bìu. Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của lỗ bẹn co lại trên
thừng tinh, để lại một ống xiên gọi là ống xiên như ống bẹn của người lớn.
Phúc mạc phủ túi cùng sẽ dần xơ hóa lại và dính lại với nhau thành 1 dải xơ.
Hiện tượng dây chằng cố định bìu tinh hoàn không đi theo ống bẹn xuống bìu
sẽ kéo tinh hoàn đi lạc chỗ. Trong trường hợp đường kính ống phúc tinh mạc
trong ống bẹn lớn tạo điều khiện thuận lợi cho tinh hoàn di dộng hoặc nằm
cao và không thường xuyên xuống bìu. Nếu dây chằng cố định bìu tinh hoàn
không xuống hết bìu thì tinh hoàn sẽ ẩn trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn [9].


11
2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn

Hình 4. Sự hình thành các vòng bẹn [42].
Vào giữa tuần thứ 6 và thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc
xung quanh bởi một phần phúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên. Sự phát
triển của ổ bụng do ruột non phát triển ngày một nhiều chiếm chỗ của thành
bụng trước tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của thành
bụng. Chính điều này đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu
quả ra khỏi thành bụng sau và đi hướng xuống dưới. Do dây chằng bìu tinh
hoàn bám chặt nên nó xoay tinh hoàn vào vị trí ngang mức với mào tinh bên
dưới và giữ nó tiếp giáp với ống bẹn sau này. Phúc mạc lộn ngược trở lại như
một cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc [40], [42].
Bởi vì đầu của mào tinh nằm xa tinh hoàn và được gắn vào dây chằng
bìu tinh hoàn (gubernaculum), nên nó đi qua lỗ trong của ống bẹn sớm hơn
tinh hoàn. Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và túi cùng phúc
mạc xuống đáy bìu [40].
Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)
gần dây chằng bìu tinh hoàn dầy lên và hình thành nên một cấu trúc hình chữ
U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong. Lỗ bẹn phát triển mạnh nhất vào khoảng


12
tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn lớn hơn đường kính
của chính tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn chuẩn bị đi xuống. Sự lộn trong
ra ngoài của phúc mạc xuất hiện ở phía trước và bên cùa thừng tinh. Khi lỗ bẹn
rộng thì đường kính cổ ống phúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạng
khác trong ổ bụng hoặc dịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc tạo ra
thoát vị bẹn, nang dịch trong ống bẹn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn [42].
2.1.4. Ranh giới của ống bẹn

Hình 5. Ranh giới ống bẹn [42]
Ở người trưởng thành, nhìn từ phía trước, ống bẹn được ví như một cái
ống mở hình tam giác giữa mép dưới của cơ chéo bụng ngoài và cân cơ ngang
bụng, dài khoảng 4 - 6 cm, bắt đầu từ mép ngoài của vòng bẹn trong và kết
thúc ở mép trong của vòng bẹn ngoài. Ngược lại ống bẹn ở trẻ em thì ngắn và
nhỏ hơn ở người trưởng thành. Nhưng tốc độ phát triển của ống bẹn cao nhất
trong giai đoạn thai nhi tới trẻ 2 tuổi. Do sự phát triển nhanh của chiều dài của
thai và cơ thể trẻ với chiều dài của ống bẹn từ 5 – 20mm. Sự phát triển chiều
cao và cân nặng cơ thể không duy trì được tốc độ như 2 năm đầu đời cho đến
tuổi dậy thì. Cho nên lỗ bẹn trong và lỗ bẹn ngoài của trẻ là gần nhau hơn khi
trẻ nhỏ tuổi. Vì vậy chiều dài ống bẹn ở trẻ trên 2 tuổi được tính theo công
thức:

L(mm)= 0.01501xP – 0.02714 HT


13
Với HT: Là chiều cao của trẻ, P: Cân nặng của trẻ [44]
Hoặc tính theo số tuồi: L (mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) [45]
Điều này có ý nghĩa quan trọng cho phẫu thuật mổ mở ở trẻ em khi lựa
chọn đường rạch để vào ống bẹn. Bởi thông thường điểm xác định lỗ bẹn
trong khi phẫu thuật là điểm giữa của dây chằng bẹn. Đường rạch ngang đi song
song với nếp nằn bẹn qua điểm giữa dây chằng bẹn sẽ có tác dụng thắt cao được
ống phúc tinh mạc, giảm đau do căng vết mổ khi phẫu thuật điều trị các bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc hoặc tinh hoàn không xuống bìu [44], [45].
2.2. Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn
của thai nhi và trẻ em.
Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dây
chằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túi
cùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúc
tinh mạc. Quá trình này được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã
hóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi
phóng thích bởi tác động của androgen bào thai. Đóng kín dần ống phúc tinh
mạc từ lỗ bẹn trong xuống tới đỉnh trên của tinh hoàn do sự phát triển của
thành ống bẹn, đặc biệt là thành sau ống bẹn ép dần về phía thành trước do
các yếu tố sau: Tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự phát triển
và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn có tác dụng
ép dính thành sau ống bẹn dính vào thành trước của ống bẹn tại lỗ bẹn trong
do đó đóng kín được lỗ bẹn sâu như 2 màn chập lại với nhau. Đồng thời còn
có áp lực của ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tới
tận gần lỗ bẹn nông cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính. Nhờ vậy quá
trình đóng kín ống phúc tinh mạc diễn ra đồng thời tại các điểm dọc theo ống
bẹn và gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúc tinh mạc [41].


14
Ở trẻ sơ sinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc chiếm tới 90%, nhưng
đồng thời ở trẻ dưới 2 tuổi thì có tốc độ phát triển nhanh nhất về chiều cao,
cân nặng. Sự phát triển hệ vận động đột biến, trong đó có hệ cơ cấu tạo nên
các thành phần của ống bẹn sẽ chiếm chỗ dần các khoang mô lỏng lẻo chứa
nội dung trong ống bẹn có tác dụng thắt ống phúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn trong
tới lỗ bẹn ngoài. Do đó tăng khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc [44], [45].
Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dây chằng phúc
tinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớn quanh tinh
hoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn.
Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây ra các biểu hiện
bệnh lý như: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh
hoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu…. [5], [13], [17], [23].
Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùng
bẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.
Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ở
nam giới.
Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà
không có biểu hiện bệnh lý. Thống kê cho thấy ống phúc tinh mạc vẫn mở
hoàn toàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi. Và có tới 20% người
trường thành còn tồn tại ống phúc tinh mạc nhưng không có biểu hiện lâm
sàng [2], [19], [25].
III. GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN
3.1. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng này được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị
của mỗi bên. Cấu trúc giải phẫu được quan tâm chủ yếu ở vùng bẹn là ống
bẹn. Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào


15
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu
tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông
[46], [47], [48], [49].

Hình 6. Lỗ bẹn nông và thừng tinh [47]
Thành trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi
hai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn
hay gân kết hợp. Các sợi cơ ở dưới của hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng bám vào dây chằng bẹn, cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo
bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới gân của hai cơ này vòng lên
ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn
đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào lược xương mu [46], [48], [49].
Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một
phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơ
bám vào dây chằng bẹn [46], [48], [49].


16
Thành dưới được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là chỗ dày
lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu
[46], [48], [49].
Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Đây là lớp
mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới mạc ngang
là lớp mỡ ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng [46],
[48], [49].
Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các
lớp từ nông đến sâu gồm da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài,
cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc
mạc, cuối cùng là phúc mạc thành. Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng
ở bìu [46], [48], [49].
Nhìn từ bên ngoài, trên da có nếp lằn da vùng bẹn bụng. Trong phẫu
thuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và
ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở
trẻ em [46], [48], [49].
Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo với 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông
và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống
dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treo
dương vật [46], [48], [49].
Cơ chéo bụng ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở
phía sau và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào 8 xương sườn dưới bởi 8
chẽ cơ, các chẽ này xen kẽ như răng cưa với các chẽ của cơ răng trước.
Các thớ ở giữa và trên chạy chếch xuống dưới, ra

vào trong, tới gần

bờ ngoài cơ thẳng bụng tận hết bởi 1 lá cân mỏng như quạt xòe ra, gọi là cân
cơ chéo bụng ngoài. Phần trên của cân hướng xuống dưới và vào trong, phủ
phía trước cơ thẳng bụng, và tận hết ở đường giưa, đan xen với các thớ cân


17
bên đối diện tạo nên đường trắng giữa đi từ mỏm mũi ức tới khớp mu. Phần
dưới của cân bám vào bờ trên khớp mu, mào mu, củ mu và dây chằng bẹn
[46], [47], [48], [49].
Cơ này gồm hai phần, phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước
trên 3cm và phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa.
Dọc bờ dưới của mảnh cân này tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám
tận vào xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của
lỗ bẹn ngoài. Cột trụ ngoài bám vào củ mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống
tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi. Cột trụ trong mỏng hơn, bám vào
khớp mu, chạy ra trước cơ thẳng bụng và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng
giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện. Cột trụ sau (cột trụ Colles)
chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai
mu bên đối diện [46], [48], [49].
Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo ngoài, các sợi
cân này rất căng, song song với nhau đi từ gai chậu trước trên đến củ mu. Ở
phía đùi, bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để
tạo nên bờ xoắn. Khi bám vào củ mu, một số sợi của dây chằng bẹn chạy
ngang vào trong, ra sau và hơi chếch xuống dưới tạo nên dây chằng khuyết
(còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi ra phía
ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của
xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằng
Cooper) [21], [34], [46], [48], [49]. Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên,
vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [46], [48], [49].


18

Hình 7. Các cân cơ vùng bẹn [47].
Cơ chéo bụng trong có các thớ cơ chạy từ nguyên ủy lên trên, vào
trong. Ở phía dưới, các thớ bám từ dây chằng bẹn, cong lên trên rồi cong
xuống dưới và vào trong để ôm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, giải
phẫu cơ chéo bụng trong rất thay đổi, các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ
ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 30%
các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo
nên gân kết hợp) [8], [46], [48], [49]. Phần thấp nhất của cơ chéo bụng trong
dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ với bờ trong của
cơ. Đi xuống thấp các thớ cơ chạy xuống thừng tinh và bìu để tạo thành cơ
bìu [46], [48], [49].
Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng. Hầu
hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướng
xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ống
bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bụng trong và cơ
chéo bụng ngoài [46], [47], [49].


19
Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng và được mô tả lần đầu tiên bởi
Cooper (1807) [34], [46], [48], [49].Ở vùng bẹn mạc ngang gồm hai lớp, lớp
nông vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên
phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại vùng
bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi
qua lỗ bẹn sâu và là điểm yếu của lỗ cơ lược [8], [21], [46], [48]. Ở phía
ngoài, mạc ngang dày lên tạo thành dây chằng gian hố đi từ đường cung của
lá sau bao cơ thẳng bụng chạy xuống dưới và ra ngoài, viền bờ trong của lỗ
bẹn trong rồi dính vào dây chằng bẹn ở dưới [48].
Lỗ bẹn ngoài nằm ngay trên củ mu khoảng 0,5cm, được giới hạn bởi cột
trụ ngoài và trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài tạo thành 1 khe hình tam
giác. Khe này được dây chẳng phản chiếu và cac sợi gian trụ làm tròn thành 1
vòng [46], [48], [49].
Lỗ bẹn trong nằm ở trên điểm giữa nếp bẹn khoảng 1,5 – 2cm trong hố
bẹn ngoài. Nhìn từ phía trong ổ bụng thì lỗ bẹn sâu được giới hạn khá rõ. Ở
phía trong bởi dây chằng gian hố và bó mạch thượng vị dưới chạy vòng theo
bờ trong và dưới của vòng bẹn sâu. Ở phía ngoài là chỗ bám của cơ ngang
bụng và dây chằng bẹn. Ống dẫn tinh và mạch tinh quy tụ lại chui lỗ bẹn
trong vào ống bẹn ở nam (Ở nữ chỉ có dây chằng tròn) [47], [48].
Trên ứng dụng lâm sàng thì mạc ngang là thành phần yếu nhất dễ gây ra
thoát vị vùng bẹn. Dưới mạc ngang trong khoang trước phúc mạc nhìn từ
trong ổ bụng ra có 3 cấu trúc hướng tâm về rốn đội phúc mạc vào trong ổ
bụng thành 3 nếp, giới hạn thành 3 hố bẹn và là điểm xuất phát của 3 loại
thoát vị bẹn khác nhau. Ba cấu trúc đó lần lượt từ trong ra ngoài:
- Dây chằng rốn giữa, được gọi là dây treo bàng quang đi từ đỉnh bàng
quang tới rốn. Chính là di tích của ống niệu nang trong thời kỳ phôi
thai. Đội phúc mạc lên tạo thành nếp rốn giữa.


20
- Dây chằng rốn trong là phần tắc của động mạch rốn sau khi sinh, đội
phúc mạc lên tạo thành nếp rốn trong.
- Động mạch thượng vị dưới là nhánh của động mạch chậu ngoài chạy
vòng lên qua bờ trong của lỗ bẹn trong, theo dây chằng gian hố tới bờ
ngoài cơ thẳng bụng, trên xương mụ khoảng 5cm. Nó đội phúc mạc
lên tạo thành nếp rốn ngoài.
Giữa các nếp trên là ba hố lõm của phúc mạc thành bụng. Hố trên
bàng quang ở giữa nếp rốn giữa và nếp rốn trong. Hố bẹn trong nằm
giữa nếp rốn trong và nếp rốn ngoài, là nơi tương ứng với tam giác
bẹn. Và hố bẹn ngoài ở phía ngoài nếp rốn ngoài [47], [48].
Do ống bẹn là nới yếu nhất của thành bụng trước, lại là vị trí thấp của ổ
bụng nên thường xảy ra thoát vị, đặc biệt là phái nam.
- Căn cứ vào nguyên nhân thoát vị bẹn, nhà lâm sàng chẩn đoán phân
biệt theo nhiều cách sau:
+ Thoát vị bẹn mắc phải do thành bụng yếu.
+ Thoát vị bẩm sinh do còn tồn tại ống phúc tinh mạc.
- Căn cứ vào điểm xuất phát của thoát vị từ các hố bẹn so với điểm yếu
của tam giác:
+ Thoát vị chếch ngoài, xảy ra từ hố bẹn ngoài.
+ Thoát vi trực tiếp, xảy ra từ hố bẹn trong.
+ Thoát vị chếch trong, xảy ra từ hố trên bàng quang.
- Căn cứ vào bao thoát vị người ta phân biệt thành thoát vị nội thớ và
ngoại thớ. Thoát vị nội thớ khi khối thoát vi nằm trong bao thớ thừng tinh
( bẩm sinh, chếch ngoài). Ngược lại thì gọi là thoát vị ngoại thớ (trực tiếp,
chếch trong) [48].


21
3.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:
Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi,
gồm động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn; động
mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; động mạch thẹn ngoài nông
chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng tinh
trong bìu [46].

Hình 8. Các mạch máu vùng bẹn [47]
Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu
ngoài sát cung đùi và nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động
mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [46].
- Tĩnh mạch đi kèm và cùng tên với động mạch.
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thần kinh sống thắt
lưng LI thuộc đám rối thần kinh thắt lưng. Đám rối này do các ngành
trước của 4 dây sống thắt lưng (I, II, III, IV). Các ngành này lại chia ra
các nhánh trước và sau [46], [47], [48].
+ Cá nhánh sau tạo thành dây thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn,
thần kinh đùi bì ngoài và thần kinh đùi. Thần kinh chậu - hạ vị
xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da,


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×