Tải bản đầy đủ

GIẢI PHẪU hậu môn TRỰC TRÀNG và mô BỆNH học UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MẠNH THẮNG

GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ
MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

HOÀNG MẠNH THẮNG

GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ
MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu
Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

bảo tồn cơ thắt
trong điều trị ung thư trực tràng thấp

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
I. Giải phẫu hậu môn trực tràng.............................................................................2
1. Phôi thai học...................................................................................................2
2. Giải phẫu.........................................................................................................2
II. Mô bệnh học ung thư trực tràng.......................................................................11
1. Ung thư biểu mô tuyến.................................................................................12
2. U Carcinoid...................................................................................................15
3. U lymphoma.................................................................................................16
4. Chẩn đoán phân biệt các u lympho đại trực tràng.........................................18
4.U trung mô ....................................................................................................18
5. U di căn tới đại trực tràng.............................................................................20
VẤN ĐỀ DIỆN CẮT...............................................................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn...........................................2
Hình 2: Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng...................10
Hình 3: Đám rối thần kinh hạ vị..............................................................................10
Hình 4: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng.........................................12
Hình 5: Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn trực tràng............................................13
Hình 6: hình ảnh vi thể U Carcinoid trực tràng.......................................................15
Hình 7: Hình ảnh vi thể u lympho MALT trực tràng...............................................17
Hình 8: Hình ảnh vi thể u GIST trực tràng..............................................................19
Hình 9: Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang di căn tới trực tràng...........................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù phần lớn kiến thức cơ bản về giải phẫu trực tràng của chúng ta có
được là do những nỗ lực nghiên cứu vào cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20. Tuy nhiên
những mô tả ban đầu về trực tràng là của Andreas Vesalius tiến hành phẫu tích trực
tràng năm 1543 [30]. Nhưng giải phẫu trực tràng có liên quan mật thiết với sinh lý
thì chỉ được đánh giá trên cơ thể sống. Bởi vậy phẫu thuật viên có ưu thế hơn các
nhà giải phẫu trong nghiên cứu cấu trúc trực tràng thông qua phẫu tích, thăm khám
chức năng sinh lý và nội soi trực tràng. Ngày nay giải phẫu chi tiết vùng tiểu khung
vẫn là thách thức đối với phẫu thuật viên vì: khung chậu là một vùng chật hẹp chứa
nhiều cơ quan như đại trực tràng, bàng quang, cơ quan sinh dục, cấu trúc mạch máu
và thần kinh được bao bọc bởi khung xương chậu có các cơ trong khoang. Học giải
phẫu chi tiết trực tràng không chỉ ở trong phòng mổ, mà nó còn đỏi hỏi quan sát
trên cơ thể người sống, đọc những sách giải phẫu trước đây, nghiên cứu trong phòng
thực nghiệm, phẫu tích xác người và động vật, vẽ lại để mổ tả tỷ mỉ kết hợp với
nghiên cứu sinh lý chức năng. Dựa trên kết quả các nghiên cứu mới đây một vài
quan niệm về giải phẫu trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật đã thay đổi. Hơn nữa
những phương tiện công nghệ tiên tiến như ảnh cấu trúc không gian 3 chiều, mô
phỏng ảo đã giúp phẫu thuật viên có cái nhìn chi tiết hơn trong phẫu thuật ung thư
trực tràng [1], [2], [6], [12], [29], [30].
Kết quả mô bệnh học ung thư trực tràng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thư
trực tràng. Đây là thông tin có giá trị quyết định thái độ điều trị đối với phẫu thuật
viên bởi vì điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức: tia xạ - phẫu thuật- hóa
chất nên chỉ định mổ và phương pháp mổ phải phù hợp với thể giải phẫu bệnh, giai
đoạn bệnh [6], [12], [11], [28], [29], [30].


2

I. Giải phẫu hậu môn trực tràng
1. Phôi thai học
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành tử lớp nội bì của túi
noãn hoàn ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa (midgut), ruột trước
(foregut), ruột sau (hindgut). Ruột trước hình thành lên đoạn 2 tá tràng, được động
mạch thân tạng cấp máu, ruột giữa hình thành từ nhú tá tràng trở xuống đến đoạn
cuối đại tràng ngang và được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên. Đoạn
cuối đại tràng ngang, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được hình thành từ
ruột sau, đoạn này được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ
thống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng. Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ
đốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng. Đường lược là gianh giới giữa ống
nội bì và ngoại bì nơi kết thúc của ruột sau. Lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ
đường lược trở ra ống hậu môn. Ổ nhớp là đoạn cuối của trực tràng. Trước tuần lễ
thứ 5 của bào thai phần niệu và phần ruột nối với nhau tại ổ nhớp. Từ tuần lễ thứ 6
đến tuần lễ thứ 8 vách niệu dục hình thành phân chia ổ nhớp làm 2 phần: phần niệu
dục ở phía trước, phần hậu môn ở phía sau [6], [30].
2. Giải phẫu

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn. Nguồn Wolff (2007) [30].


3

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng sigma ở
mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần khác nhau:
bóng trực tràng và ống hậu môn.
- Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước có
mạc treo trực tràng, có liên quan mật thiết với thành chậu bên. Phần thấp của trực
tràng có liên quan đến túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam cũng như thành sau âm đạo ở
nữ. Khoảng các từ túi cùng tới rìa hậu môn ở nam là khoảng 7,5 cm và ở nữ khoảng
5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang (van Houston): nếp trên gần nguyên
ủy của trực tràng , nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định
nằm dưới nếp giữa 2,5cm. Trong phẫu thuật ung thư trực tràng có thể chia ra 2
phần: ung thư trực tràng trong phúc mạc (trên túi cùng douglas) và ung thư trực
tràng dưới phúc mạc. Phần này đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn.
Trực tràng dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu gồm hai lá: lá
tạng

(Feuillet visceral) và lá thành (Feuillet parietal). Hai lá này hợp lại hình

thành nên cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ. Ở phía trước
ngang mức S3 cách chỗ nối hậu môn trực tràng 4 cm là dây chằng cùng trực tràng.
Lá thành cân đáy chậu hình thành nên: phía sau là cân trước xương cùng hay còn
gọi là cân Waldeyer
- Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực
tràng, hình trụ dài khoảng 4 cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết
thúc ở rìa hậu môn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique)
Trực tràng dài khoảng 15 cm được chia làm 3 phần theo quan điểm ngoại
khoa: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11-15 cm) nằm trên túi cùng douglas, 1/3 giữa
(cách rìa hậu môn 6-10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) nằm dưới túi cùng
douglas tương ứng với vị trí khối u mà có tên ung thư trực tràng cao, ung thư trực
tràng giữa, ung thư trực tràng thấp [2], [6], [30]
a. Mạc treo trực tràng
Thuật ngữ mạc treo trực tràng không có trong giải phẫu cổ điển của trực tràng.
Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh,
người đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại. Mạc treo trực tràng là tổ chức


4

xơ mỡ (cellulograisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy
chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti). Nó bao phủ ¾ chu vi trực tràng
mặt sau bên , dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức
xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vào
mạc treo trực tràng có thể vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ
chức quang trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu
thuật ung thư trực tràng mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ thống bạch
huyết ở trung tâm mạc treo trực tràng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u
phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và lan ra
ngoài cân trực tràng. Những nghiên cứu mô bệnh học ung thư trực tràng cho thấy có
thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối
u 4 cm và trên 98 % diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc là không còn tế
bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật ung thư trực tràng
phải cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng
thấp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là thiết yếu và diện cắt dưới khối u phải trên 2
cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát trong ung thư trực
tràng xuống còn dưới 4% [6], [12], [20].
b. Dây chằng bên hay cánh trực tràng
Mổ tả giải phẫu cổ điển của trực tràng ở hai thành bên trực tràng dưới phúc
mạc là hai cánh trực tràng có chức năng nâng trực tràng và cố định trực tràng. Với
phẫu thuật cắt cụt trực tràng trước đây cặp và cắt hai cánh trực tràng được xem như
thì quan trọng với bó mạch trực tràng giữa. Diện phẫu tích thành bên là lớp giữa 2
cân lá thành và cân lá tạng khi kéo trực tràng lên trên. Những công trình nghiên cứu
giải phẫu gần đây cho thấy rằng trực tràng1/3 dưới ở thành bên và thành trước bên
là tổ chức sợi xơ của cân lá thành cùng với các nhánh thần kinh đi vào thành trực
tràng. Tổ chức này được các tác giả Anh- Mỹ gọi là dây chằng bên trực tràng. Trong
phẫu thuật nội soi dưới hình ảnh camera cho phép quan sát rõ nét cấu trúc thành bên
của trực tràng là tổ chức sợi xơ cùng các nhánh thần kinh đám rối hạ vị dưới đi vào
thành trực tràng chi phối co bóp của trực tràng cũng như kỹ thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng sẽ không gặp phải khó khăn gì nếu đi đúng diện phẫu tích của cân


5

trực tràng. Những tổ chức sợi xơ đi ngang qua diện phẫu tích thành bên trực tràng
có thể cắt mà không cần thắt chỉ và thuật ngữ cánh trực tràng không tồn tại một
cách hiển nhiên. Động mạch trực tràng giữa chỉ tìm thấy 20% đến 50% các trường
hợp và chỉ khoảng 7% có ở 2 bên. Thường động mạch trực tràng giữa ở dưới vùng
cơ nâng với đường kính nhỏ. Thuật ngữ cánh trực tràng dường như không còn được
các tác giả sử dụng, thay vào đó là từ dây chằng bên trong y văn hiện đại [6].
c. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
Ống hậu môn được chia làm 3 phần:
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trên
ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mac hình thành nên các cột
Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van. Dãy các nếp
ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có các
điểm nhậy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng.
- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm bao
phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhậy cảm của ống hậu môn. Giới hạn
dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài
- Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài
d. Hệ thống cơ thắt
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt gồn cơ
thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng với
bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh ¾ trên ống hậu môn,
các bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng và không co lại
khi kích thích bởi dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần kinh thực vật chế tiết
không tự chủ.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong. Cũng có quan
niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3 bó, bó
sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục với bó mu trực


6

tràng. Bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu môn. Bó dưới da hình
thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài bảo đảm điều tiết tự chủ
Dải gân cơ giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài vắt lên bờ dưới của cơ thắt
trong hình thành lên dây chằng Parks.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng đánh gia sự xâm lấn của khối u với hệ
thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quan trọng trong quyết định cắt cụt trực tràng hay
cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt [11], [12], [20].
e. Mạch máu của trực tràng

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới
sau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng sigma. Đây là động mạch quan trọng nhất
cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn. Sau khi bắt chéo bó mạch chậu
gốc trái nó chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3. Nhánh bên phải đi thẳng
xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng. Nhánh trái đi vào


7

mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên
hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược. Động mạch trực tràng trên
cấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%.
Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên với
kích thước nhỏ chia làm 3- 4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mach lỗ bịt đi ngang qua hố
ngồi trực tràng cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và
lớp dưới niêm mạc ống hậu môn.
- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đi
thẳng xuống trước xương cùng sau cân trước xương cùng kết thúc trước xương cụt
với các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc
và cắt đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp thì sự tưới máu
càng kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên [6], [20].
Tĩnh mạch trực tràng:
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực tràng
dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các tĩnh mạch
xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng trên bắt nguồn từ 5- 6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp
cơ thành trực tràng hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc
bên trái động mạch tinh
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp
trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về tĩnh
mạch chậu gốc trái [6], [20].


8

f.Bạch huyết

- Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạch thành trực tràng và
ống hậu môn về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ quanh trực
tràng. Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng. Bạch
huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn có nguồn gốc từ
lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên ở
ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong. Chính sự phân bố hệ thống
bạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao ung thư trực tràng càng thấp thì tỷ
lệ tái phát càng cao.
- Cuối cùng lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua mạc treo trực
tràng và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong và chậu ngoài và hạch bẹn và
dưới da.
Bạch huyết của mạc treo trực tràng
- Đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trong
mạc treo trực tràng
Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về hạch trung gian nằm ở chỗ chia
của động mạch trực tràng trên (hay còn gọi là hạch Mondor) sau đó tiếp tục đi lên
theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát


9

động mạch mạc treo tràng dưới rồi qua một số chặng hạch phía trên: hạch sau tụy
hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa rồi đổ về ống ngực
Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng
Dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch
trực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần
sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dưới cân
lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và thành chậu. Xuất phát
từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật bản dùng kỹ thuật phát hiện
hạch vệ tinh (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch thành chậu trong ung
thư trực tràng thấp.
Bạch huyết hố ngồi trực tràng
- Một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi
trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Bạch huyết dưới đường lược có thể theo 2 đường về
hạch chậu trong và hạch vùng bẹn.
Đối với ung thư trực tràng di căn hạch bạch huyết có thể theo các can đường:
Hạch trong mạc treo trực tràng đi theo cuống mạch trực tràng trên. Hạch dọc
theo bó mạch chậu trong và chậu ngoài với ung thư trực tràng trung bình và giữa.
Hạch hố ngồi trực tràng với ung thư trực tràng thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn
với ung thư ống hậu môn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư.
Trong ung thư trực tràng nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc
giữa các tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu Mỹ. Phẫu thuật viên Nhật Bản tiến hành
nạo vét hạch chậu một cách hệ thống trong ung thư trực tràng trong khi các phẫu
thuật viên Âu Mỹ chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét
hạch chậu thường kèm theo tỷ lệ biến chứng trong mổ cao và thời gian sống thêm
không cải thiện nhiều [11], [12], [28], [29], [30]


10

Hình 2: Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng
1. Cuống mạch trực tràng trên; 2.Hạch bó mạch chậu; 3.Hạch hố ngồi trực tràng;
4.Hạch vùng bẹn. Nguồn Calan LD EMC (2004) [6]

g. Thần kinh

Hình 3: Đám rối thần kinh hạ vị. Nguồn Wolff BG (2007) [30]
- Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang, và cơ quan sinh dục
. Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về thần kinh
tiết niệu sinh dục trong mổ ung thư trực tràng mà theo y văn gần đây chiếm từ 21 %
đến 44%.


11

- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hình
thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trước động mạch chủ bụng rồi chia ra 2
nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc của bó
mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trước xương cùng
- Đám rối trước xương cùng nằm ở trước u nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải
và hạ vị trái đi song song cách 1-2 cm phía trong niệu quả và phía sau cân trước
xương cùng (Waldeyer). 2 nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên mạc treo trực
tràng đi ngoài lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dưới
ở thành chậu. Đây là tổ chức mạch thần kinh được bao phủ bởi lá thành của cân đáy
chậu. Phần dưới trước của đám rối này tiếp giáp với mạc treo trực tràng ở thành bên
của cân denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại. Từ đám
rối hạ vị dưới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục ở
nam chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo.
Thần kinh phó giao cảm
- Hình thành bởi các nhánh thần kính phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4.
Chi phối cương cứng ở nam và cương tụ âm đạo ở nữ. Các nhánh này kết hợp với
các nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân
Denovillier gần mặt trước bên của trực tràng và túi tinh.
Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu thuật
ung thư trực tràng cho thấy với phẫu thuật nội soi tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so
với mổ mở vì ưu điểm của phẫu thuật nội soi giúp quan sát cấu trúc vùng tiểu khung
rõ nét hơn [6], [20], [30].
II. Mô bệnh học ung thư trực tràng
- Phần lớn ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (trên 95% là
Adenocarcinome). Những loại ung thư khác có cùng nguồng gốc biểu mô tuyến
nhưng biểu hiện vi thể khác nhau: ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous
carcinome hay squamous carcinoma), biểu hiện lâm sàng gần giống nhau nên có thể
xếp chung vào nhóm ung thư biểu mô tuyến [29]


12

1. Ung thư biểu mô tuyến

Hình 4: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng. Nguồn Tabot I (2010). [29]
- Ung thư biểu mô tuyến trực tràng được định nghĩa theo tổ chức Y tế thế giới
là tế bào ung thư lớp biểu mô tuyến đã xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới niêm mạc
trực tràng
Có 3 độ biệt hóa của tế bào ung thư
- Biệt hóa cao (low grade- độ ác tính thấp) khi cấu trúc và hình dạng của tế
bào ung thư gần như bình thường hoặc loạn sản nhẹ lớp biểu mô
- Biệt hóa vừa (average grade - độ ác tính trung bình)
- Biệt hóa thấp (high grade- độ ác tính cao) khi cấu trúc và hình dạng tế bào
biểu mô thay đổi hoàn toàn
- Khi áp dụng những tiêu chuẩn này vào phẫu thuật cắt ung thư trực tràng thì
tỷ lệ cho thấy khoảng 20% ung thư biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa 20% biệt hóa
thấp. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng là 80%, 60% và 25%[29].
Hình ảnh vi thể: liên quan đến sự thay đổi kiểu hình MSI-H (high-frequency
microsatellite instability) mà ung thư biểu mô tuyến có một số phân túp nhỏ [8],
[13], [15], [24], [27].
a. Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma): Chiếm
khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, các tế bào phân tán hay kéo dài
quanh các hồ chứa chất keo, tiêu chuẩn chẩn đoán là ít nhất 50% thể tích u là chất
nhày. Hình ảnh này biểu hiện nhiều trong MSI-H ung thư biểu mô tuyến [3], [29].


13

b. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma): về vi thể tế bào ung
thư dạng như vòng nhẫn, là loại ung thư lan rộng, tiến triển nhanh tiên lượng rất
kém thuộc nhóm kém biệt hóa. Về đại thể u thâm nhiễm lan rộng làm cho thành trực
tràng cứng như mo cau (thể nhiễm cứng linitis plastica) [4], [29]

Hình 5: Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn trực tràng. Nguồn Tabot I (2010). [29]
c. Ung thư biểu mô tuyến thể tủy (ung thư tế bào lớn không biệt hóa) là thể
hiếm gặp, đặc trưng bởi các dải tế bào lộn xộn, nhân to phồng, nhiều tương bào ưa a
xít ít hạt, không có chất sừng hoặc hắc tố. Phân biệt với các ung thư biểu mô tuyến
khác bằng CK7 và CK20 âm tính. Tế bào u chứa nhiều lympho đơn nhân, rìa khối u
thâm nhập nhiều bạch cầu đôi khi khó phân biệt với bệnh Crohn. Tỷ lệ thường gặp
ở đại tràng phải hơn ở trực tràng và u có xu hướng phát triển ra bên ngoài lòng ruột,
kích thước u lớn [29].
d. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa (Small cell undifferentiated carcinoma)
Hay gặp ở trực tràng, khối u to bờ không đều màu trắng mủn. Thường có
nguồn gốc từ polyp có cuống
- Hình ảnh vi thể: các tế bào sát nhau xếp thành từng bè thùy, hội lưu những
đám hoại tử, có xu hướng giả vân hồng quanh mạch máu. Tế bào u nhỏ, hình thoi,
bào tương nhỏ, nhân kéo dài nhỏ và tăng bắt màu. Khối u này tương tự như ung thư
biểu mô tuyến “oat cell “ ở phổi, tuy nhiên thường xuất hiện trên nền một u lành


14

tính adenoma. Nhuộm hóa mô miễn dịch biểu hiện CD56, CK7, CK20 âm tính.
Trên kính hiển vi điện tử các hạt thần kinh chế tiết nhỏ, tròn, liên kết với nhau [29].
e. Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous Carcinoma)
Cũng như các ung thư tuyến khác chứa các thành phần vảy chế tiết keratin.
Mức độ biệt hóa phụ thuộc vào thành phần của tuyến nhưng nói chung thể ung thư
này tiến triển nhanh so với các ung thư biểu mô tuyến khác [29].
f. Ung thư vảy (Squamous carcinoma)
- Là loại ung thư trực tràng rất hiếm. Biểu hiện lâm sàng và đại thể giống hệt
với ung thư biểu mô tuyến. Về vi thể thường gây ngạc nhiên cho các nhà giải phẫu
bệnh khi đọc bệnh phẩm u trực tràng mà lại thấy các đám tế bào biểu mô vảy xen
lẫn hình ảnh các gai (prickles) giữa các tế bào và chất sừng. Điều quan trọng trong
chẩn đoán là loại trừ u di căn từ nơi khác tới (phổi, thực quản) hay ở ống hậu môn
lan lên [29].
g. Các loại ung thư tuyến khác
- Bao gồm ung thư tế bào mầm, tế bào mào hay tế bào đa hình. Chẩn đoán phân
biệt dựa trên hình ảnh vi thể với nhiều lát cắt ở các vị trí khác nhau của khối u[29].
h. Quan niệm về MSI-H trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
- Xấp sỉ 15% ung thư đại trực tràng có biểu hiện marker chỉ điểm tích lũy biến
đổi gen trên hệ thống gen mà có thể phát hiện trên vùng vi vệ tinh (microsatellite
regions). Các tần số cao không ổn định của vi vệ tinh ung thư (MSI-H) quan trọng
bởi vì [3], [8], [9], [10]:
 Đôi khi phối hợp với hội chứng di truyền không polyp ung thư đại trực tràng
 Có tiên lượng tốt
 Có bằng chứng rằng sự rời rạc của MSI-H có thể biểu hiện đáp ứng tốt với
điều trị hóa chất
MSI-H đại trực tràng có xu hướng biểu hiện hình ảnh vi thể đặc hiệu, mặc dù
các nhà giải phẫu bệnh không thể dự báo được tình trạng tần số cao của HSI trong
ung thư nhưng cũng nhận thức được rằng hình ảnh này có thể báo động khả năng có
thể mắc ung thư. Điều này có ý nghĩa tích cực trong kế hoạch điều trị bệnh nhân


15

như là những xét nghiệm phân tử thích hợp trước khi phẫu thuật sau đó có dự báo
khả năng các túp ung thư như túp có tính chất di truyền hay không và tiên lượng của
nó. Những hình ảnh đặc trưng kết hợp với MSI-H ung thư tế bào nhẫn, tế bào nhầy,
cấu trúc lỗ rây biệt hóa kém, dạng tế bào tủy, tế bào lệch tâm, phát triển bọt nhầy
xâm lấn ra bờ, đáp ứng lypho dạng bệnh Crohn [29]
- Đặc biệt gợi ý tình trạng MSI-H là ung thư biểu mô chế nhày kém biệt hóa ở
manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang. Khi chỉ số nghi ngờ cao có thể nhuộm
hóa mô miễn dịch để tìm sửa chữa sự nhân đôi không tương xứng của protein
MLH1, MSH2, MSH6 sẽ xác định khối u loại mutator type nếu mất một trong
những biểu hiện của các protein trên [29].
2. U Carcinoid

Hình 6: hình ảnh vi thể U Carcinoid trực tràng. Nguồn Tabot I (2010). [29]
- U thần kinh nội tiết của đại trực tràng chủ yếu hay gặp ở trực tràng tiếp theo
là manh tràng đại tràng phải. Phần lớn các u ở bên phải đại tràng có kích thước lớn
trên 5 cm chứa các tế bào ruột ưa crom được gọi là typ A hay dạng đảo bao gồm các
tế bào lớn có bào tương sáng hoặc ưa axit. Các tế bào u thường ưa bạc khi nhuộm
phương pháp Masson-Fontana những khối u này có độ ác tính cao, tỷ lệ sống 5 năm
khoảng 23% [5], [23], [25], [29].


16

- U carcinoid trực tràng thường nhỏ dưới 2 cm, phát hiện tình cờ dưới dạng
polyp nhỏ. Về vi thể thường biểu hiện 2 dạng:
Dạng bè hay dạng xếp như xương sườn đồng nhất, dạng tế bào hình thoi hay
hình cột được phân loại typ B hoặc L- cell. Nó có thể phối hợp với typ C gồm các
thùy đảo hay các thuỳ lớn khác với dạng hoa thị. U carcinoid trực tràng thường
không bắt màu bạc nhưng khi nhuộm theo phương pháp Grimelius có thể hiện các
tế bào ưa bạc. Nhuộm hóa mô miễn dịch thường âm tính với chromogranin A nhưng
dương tính với chromogranin B và synaptophysin
- Hạt thần kinh chế tiết quan sát thấy trên kinh hiển vi điện tử có hình dạng đa
dạng nhưng có thể có hình ảnh của glucagon H hoặc đặc trưng PP/PYY phản ứng
miễn dịch của túp tế bào L. Tỷ lệ u carcinoid trong ung thư trực tràng là khoảng
14%. Chẩn đoán u thần kinh nội tiết ở đại trực tràng gặp phải vấn đề khó khăn trên
hình ảnh vi thể khi bệnh phẩm nhỏ dưới 1 cm [5], [29].
3. U lymphoma
- Hầu hết u lymphom ở đại trực tràng là thứ phát, u nguyên phát chỉ chiếm
0,2% ung thư đại trực tràng và có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn
dịch. U lympho nguyên phát đại trực tràng được định nghĩa là u xuất phát từ chính
tổ chức lymphom đại trực tràng. Thường kết hợp với bệnh viêm loét đại trực tràng.
U lympho nguyên phát đại trực tràng chủ yếu là tế bào B với 2 túp chính là MALT
và tế bào Mantle. U Burkitt có thể xảy ra trên bệnh nhân AIDS. Những túp khác rất
hiếm gặp ví dụ như loại tế bào T chỉ có trong y văn của các nước châu Á. Bệnh
bạch cầu Leukaemic hiếm khi biểu hiện, tổn thương thường lớn, tỷ lệ tử vong chiếm
6%. Vi thể có dấu hiệu xâm lấn đường tiêu hóa trên 50% các trường hợp lan tỏa
màng đáy của niêm mạc [7], [21], [16], [29].


17

a. U lympho MALT

Hình 7: Hình ảnh vi thể u lympho MALT trực tràng. Nguồn Tabot I (2010). [29]
- U lympho MALT tế bào B vùng rìa ngoài hạch phát triển vùng rìa mà trước
đây là nang bạch huyết sau đó xâm lấn hay phá hủy biểu mô niêm mạc (gọi là tổn
thương lympho biểu mô). Về tế bào học u lypho MALT độ ác tính thấp rất giống
với loại centrocytes, tuy nhiên nếu trên 20% dạng tế bào bị phá hủy thì được chẩn
đoán là u lympho MALT độ ác tính cao [29].
- Kết quả hóa mô miễn dịch của u lympho đại trực tràng tương tự như ở dạ dày
biểu hiện CD20, CD79a dương tính, nhưng CD10, CD5, CD23 âm tính. Tuy nhiên
nhưng nét đặc trưng được mô tả trong u lympho MALT ở dạ dày không thể xác định
được ở đại trực tràng [29].
b. U lympho tế bào Mantle
- Chiếm 25% toàn bộ u lympho đại trực tràng, mặc dù triệu chứng lâm sàng
tương biểu hiện như các bệnh lý đường ruột, thường rất hay gặp ở hồi tràng
- Đại thể: hình ảnh đặc trưng dạng nhiều polyp bờ tròn nhưng không giống với
bệnh da polyp gia đình (familial adenomatous polyposis)[23].
- Vi thể: kích thước tế bào ung thư nhỏ - trung bình, bạc cầu lypho không đều,
hình thành nên các nốt với sự tập hợp các tế bào ở niêm mạc và dưới niêm mạc. Tuy
nhiên những nốt mà đại thể có hình polyp vẫn có sự lan tỏa thâm nhiễm. Đôi khi có
hình ảnh phản ứng tế bào mầm trung tâm với các tế bào ung thư xác định vùng mở
rộng của tế bào Mantle. Tế bào ung thư biểu hiện CD20, CD5, CD43. Hóa mô miễn


18

dich Bcl-1 như không xác định được do đặc trưng của nó và ảnh hưởng của nó
trong gen bcl-1 [29].
c. Những túp u lympho khác
- Mặc dù các u lympho tế bào B hay gặp ở đại trực tràng, hầu hết phần còn lại
của u lympho không phải MALT và Mantle là u Burkitt, tế bào B lớn lan tỏa hay
gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Những bệnh nhân AIDS phần lớn là
virus Epstein – Barr phối hợp với u lympho tế bào B lớn độ ác tính cao.
4. Chẩn đoán phân biệt các u lympho đại trực tràng
- Chẩn đoán phân biệt giữa u lymphom MALT và Mantle đôi khi khó khăn đặc
biệt với các nhà giải phẫu bệnh không có kinh nghiệm và các bệnh tăng sinh bạch
cầu.
Bảng chẩn đoán phân biệt u lymphoma tế bào B thường ở đại tràng và trực
tràng bằng đặc trưng của hóa mô miễn dich và sinh học phân tử
 MALT thường không phát hiện được t 11,18
 Mantle thường biểu hiện t 11,14
 Burkitt thường biểu hiện t 8,14
 Follicular thường biểu hiện t 14
Một vấn đề nữa đặt ra với u lympho tế bào B lớn ở đại trực tràng như MALT
là dấu hiệu lâm sàng có thể không xác định được và các nhà giải phẫu bệnh không
thể phân biệt được giữa u lympho nguyên phát ác tính cao hay di căn từ một nơi nào
đó đến nếu như bệnh phẩm sinh thiết nhỏ. Tuy nhiên tiên lượng của u lympho
đường tiêu hóa tiến triển cùng giai đoạn với u lympho ngoài đường tiêu hóa là khác
nhau và giai đoạn lâm sàng là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Nói chung các nhà
giải phẫu bệnh nên yêu cầu bệnh phẩu đủ lớn và đôi khi cần có ý kiến của các
chuyên gia về hệ thống liên võng nội mô bạch huyết [29].
4.U trung mô (Mesenchymal tumours)
U trung mô nguyên phát ác tính của đại trực tràng có 3 túp cơ bản [18], [29]:
 GIST (gastro intestinal stromal tumour)
 Leiomyosarcoma và Kaposi sarcoma
 Những loại u trung mô khác rất hiếm gặp


19

a. U mô đệm dạ dày ruột (GIST)

Hình 8: Hình ảnh vi thể u GIST trực tràng. Nguồn Tabot I (2010). [29]
- U mô đệm đại trực tràng được cho là có nguồn gốc từ tế bào Cajal của thành
ruột biệt hóa. U bao gồm hầu hết các tế bào trụ, hiếm khi có các tế bào biểu mô.
Nhuộm hóa mô miễn dịch đặc trung bởi CD117, CD34 và vimentin dương tính,
thường các chất chỉ điểm cơ âm tính. Thật khó dự đoán là bao nhiêu phần trăm ung
thư trung mô là leiomyosarcoma. Trong một báo cáo mới đây (2009) 54 trường hợp
u trung mô dạ dày ruột có 40 ca GIST, 11 ca leiomyoma, 1 ca neurofibroma chỉ có 1
ca loại tế bào bona fide của leiomyosarcoma, như vậy phần lớn u trung mô ác tính
của đại trực tràng thuộc về GIST. Xét nghiệm gen thấy có những gen đặc hiệu ở Ckit trên nhiễm sắc thể 4q12 .Về tiên lượng bệnh thì không thể dự báo được đối với u
mô đệm dạ day ruột tuy nhiên các nghiên cứu mới đây thông báo GIST ở đại trực
tràng có tiên lượng kém hơn ở dạ dày [14], [17], [19], [22], [29].
b. Kaposi sarcoma
- Kaposi sarcoma ở đại trực tràng thường xảy ra trên bệnh nhân AIDS (50% ở đại
trực tràng). Đôi khi có thể gặp Kaposi sarcoma ở bệnh nhân viên đại trực tràng [29]
- Vi thể thấy có hình ảnh tăng sinh không đều của các mạch răng cưa do các tế
bào nội mạc phồng lên và biến đổi số lượng tế bào lympho và tương bào, có những
giọt trong suốt đọng sắt ưa eosin [29].


20

5. U di căn tới đại trực tràng

Hình 9: Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang di căn tới trực tràng.
Nguồn Tabot I (2010). [29]
- Những hình ảnh vi thể không bình thường của khối u đại trực tràng kèm theo
tổn thương đại thể loét, chít hẹp hoặc sự nguyên vẹn của lớp niêm mạc phủ lên khối
u gợi ý có thể u di căn từ nơi khác tới. Những khối u nguyên phát thường di căn tới
đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến buồng trứng, tuyến tiền liệt, dạ dày hay
thậm chí từ vị trí khác của đại tràng [26], [29].


21

VẤN ĐỀ DIỆN CẮT
Phẫu thuật là pháp điều trị cơ bản trong UTTT. Với những tiến bộ về
chẩn đoán và kỹ thuật mổ, hiện nay ngoài sự quan tâm đến thời gian sống sau
phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng thu hút sự chú ý
của nhiều nhà y học trong và ngoài nước. Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ
thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ
đối với UTTT giữa và thấp. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm
cho tâm lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự
nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, điều mà bản thân bệnh nhân luôn
lo lắng, mặc cảm trong cuộc sống. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, với mục
đích chính là giúp bệnh nhân đại tiện bằng đường tự nhiên đã mang lại chất
lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân UTTT [31]. Tuy nhiên trong thực tế lâm
sàng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu
môn bao nhiêu cm? Chỉ định cho giai đoạn nào? Tính an toàn của kỹ thuật, tỷ lệ
tái phát, thời gian sống thêm, tình trạng chức năng của cơ tròn thế nào, đây là
những vấn đề đặt ra đối với nghiên cứu bảo tồn cơ tròn [32],[33].
Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chứng minh rằng tính triệt
căn về mặt ung thư học bao gồm sống thêm và tái phát tại chỗ của phương
pháp cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh môn và phẫu thuật bảo tồn cơ
thắt tương tự nhau [34],[35],[36].
So sánh nhiều nghiên cứu, với khoảng cách diện cắt dưới đến u từ 2 đến
5 cm, người ta thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng như sống
thêm [34],[37]. Khoảng cách diện cắt có thể thay đổi phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như là đo khoảng cách khi bệnh phẩm tươi hay không, đã cố định hay
chưa. Các nghiên cứu được thiết kế tốt đưa ra kết quả có từ 81-95% các
trường hợp ung thư có diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm [38],[39],[40].
Trong những nghiên cứu này, các tác giả thấy rằng những trường hợp diện cắt


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×