Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH TIẾN LỰC

GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

===========

TRỊNH TIẾN LỰC

GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Đăng Khoa
Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số

: 62.72.21.40

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO.....................2
1. Các xoang tĩnh mạch não........................................................................2
1.1. Xoang dọc trên..................................................................................3
1.2. Xoang bên và xoang chẩm sau.........................................................4
1.3. Xoang hang.......................................................................................5
1.4. Xoang dọc dưới.................................................................................5
1.5. Xoang thẳng......................................................................................5
2. Các tĩnh mạch não...................................................................................6
2.1. Các tĩnh mạch bề mặt vỏ não............................................................6
2.2. Hệ thống tĩnh mạch não sâu..............................................................8
2.2.1. Tĩnh mạch não trong...................................................................9
2.2.2. Tĩnh mạch Galen.........................................................................9
2.2.3. Tĩnh mạch nền Rosenthal.........................................................10
2.3. Các tĩnh mạch não vùng hố sau......................................................10
II. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO............11
1. Cấu tạo cục huyết khối..........................................................................11
2.Sinh bệnh học tình trạng tăng đông.......................................................12
2.1. Tăng đông tiên phát........................................................................12
2.2. Tăng đông thứ phát.........................................................................16
3. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch.....................................................19
3.1. Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông..................19
3.2. Thay đổi dòng chảy của máu và thể tích máu.................................20
3.3. Thay đổi thành tĩnh mạch...............................................................21
4. Các cơ chế của các biểu hiện lâm sàng.................................................22
KẾT LUẬN.....................................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Những tình trạng tăng đông tiên phát...............................................16
Bảng 2: Những tình trạng tăng đông thứ phát................................................18

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các xoang màng cứng .........................................................................3
Hình 2: Tĩnh mạch vỏ não ................................................................................6
Hình 3: Khu vực dẫn lưu tĩnh mạch não ..........................................................7
Hình 4 : Hệ thống tĩnh mạch sâu ......................................................................8
Hình 5: tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Rosenthal, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng....9
Hình 6: Tĩnh mạch hố sau ..............................................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não là một bệnh hiếm gặp, bệnh được gây nên do
sự hình thành cục máu đông trong hệ thống tĩnh mạch não. Do tính chất ít gặp
của bệnh cũng như biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu cho nên chẩn đoán
bệnh thường ít được chú ý trên lâm sàng [1]. Sự hiểu biết sâu về sinh lý bệnh
học của huyết khối tĩnh mạch não cũng như đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch
não giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả. Bên cạnh đó trong những
năm gần đây nhờ có sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện
đại thì tỷ lệ các trường hợp được chẩn đoán tăng lên [2].
Hệ thống tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não,
các tĩnh mạch não sâu, các tĩnh mạch não hố sau và các xoang tĩnh mạch não
[3]. Thành của các tĩnh mạch não không có cơ, mỏng và không có van. Các
đặc điểm này của tĩnh mạch não cho phép tĩnh mạch giãn và đảo chiều dòng
chảy khi xoang tĩnh mạch mà nó đổ vào bị tắc. Các tĩnh mạch chui ra từ bề
mặt não và nằm trong khoang dưới nhện, chúng xuyên qua màng nhện và
màng cứng để đưa máu vào các xoang tĩnh mạch trong sọ. Hầu hết các tĩnh
mạch não cuối cùng đều đưa máu về xoang ngang và xoang sigma ở đáy sọ,
từ đây máu theo tĩnh mạch cảnh trong để về tim.
Các yếu tố gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch não chủ yếu là tam
chứng Virchow đó là thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông,
thay đổi dòng chảy của máu và thể tích máu, thay đổi thành tĩnh mạch [4].
Những thay đổi sinh lý học này mà chủ yếu là ứ trệ máu trong tĩnh mạch và
tình trạng tăng đông gây nên tắc nghẽn tĩnh mạch và huyết khối thứ phát. Hậu
quả của huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch não là phù não lan tỏa hoặc khu
trú và các tổn thương nhu mô não như nhồi máu não, chảy máu não hoặc nhồi
máu chảy máu não.


2

I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO
Hệ thống tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch não và các tĩnh
mạch não. Các tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não, các
tĩnh mạch não sâu (chất trắng gian não và cạnh não thất) và tĩnh mạch não
vùng hố sau. Hầu hết các tĩnh mạch não cuối cùng đều đưa máu về xoang
ngang và xoang Sigma ở đáy sọ để về tĩnh mạch cảnh trong. Sự phân bố hệ
thống tĩnh mạch não không ổn định có nhiều thay đổi về giải phẫu hơn so với
hệ thống động mạch não [5]. Việc sử dụng các phương pháp chụp tĩnh mạch
não không xâm nhập như chụp cộng hưởng từ có sử dụng thuốc đối quang từ
hoặc chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang cho phép quan sát hệ thống tĩnh
mạch não một cách chi tiết.
1. Các xoang tĩnh mạch não
Các xoang tĩnh mạch não nằm giữa các lớp sợi xơ của màng cứng do
đó các xoang tĩnh mạch não còn được gọi là các xoang màng cứng. Thành của
xoang tĩnh mạch não gồm lớp nội mô, màng cứng và có thể có xương sọ tạo
nên tùy xoang. Có xoang tĩnh mạch não nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh
màng cứng vào xương sọ như xoang dọc trên, xoang ngang. Có xoang tĩnh
mạch não nằm giữa các lớp của màng cứng như xoang dọc dưới, xoang thẳng
[4,5]. Trong lòng xoang tĩnh mạch não không có van. Các xoang tĩnh mạch
não là nơi chứa hầu hết vi mao màng nhện và các hạt Pacchioni. Các hạt
Pacchioni thực chất là các vi mao màng nhện có khuynh hướng tạo thành
nhóm kề nhau tạo nên các hột màng nhện (arachnoid granulation). Các hạt
Pacchioni có thể ấn lồi vào trong lòng xoang tĩnh mạch não. Sự hấp thu dịch
não tủy chủ yếu là qua các vi mao màng nhện chủ yếu nằm trong xoang tĩnh
mạch đặc biệt là xoang tĩnh mạch dọc trên [3,5].


3

Hình 1: Các xoang màng cứng [5]
Xanh lá cây: xoang dọc trên; Xanh nhạt: xoang dọc dưới;
Xanh đậm: xoang ngang; Màu vàng: xoang Sigma; Tím đậm: xoang thẳng;
Tím nhạt: tĩnh mạch cảnh trong; Da cam: hợp lưu Herophille

1.1. Xoang dọc trên
Xoang tĩnh mạch dọc trên là xoang tĩnh mạch to nhất, dài nhất của não.
Xoang dọc trên nằm ở bờ liềm não gắn vào xương sọ chạy theo đường tiếp
giữa kéo dài từ ụ trán lỗ tịt trước mào gà tới ụ chẩm trong chỗ nối với xoang
thẳng và xoang bên để tạo nên hội lưu Herophili. Xoang tĩnh mạch dọc trên
nhỏ ở phía trước càng đi ra phía sau xoang càng lớn dần. Phần trước của
xoang dọc trên có thể bị hẹp hoặc không có, tương tự hình ảnh huyết khối trên
phim chụp mạch. Phần trước của xoang dọc trên cũng có thể bị chia đôi bằng
hai tĩnh mạch não trên nối với nhau ở phía sau đường khớp. Xoang dọc trên
dẫn lưu phần lớn máu vỏ não nhưng xoang này cũng nhận máu từ các tĩnh
mạch chia đôi mà nối với tĩnh mạch xương sọ bằng các tĩnh mạch đến (điều
này giải thích một số trường hợp CVT sau chấn thương sọ nhỏ do sự lan rộng


4

của huyết khối từ huyết khối tĩnh mạch xương sọ). Các tế bào nội mô của
xoang tĩnh mạch dọc trên liên tục với các tế bào nội mô của các tĩnh mạch
nông bề mặt vỏ não. Lòng xoang tĩnh mạch dọc trên có thể có các hạt
Pacchioni ấn lồi vào [3].
1.2. Xoang bên và xoang chẩm sau.
Từ hợp lưu xoang Herophili chia ra thành xoang bên và xoang chẩm
sau. Xoang bên xuất phát từ hội lưu Herophili dọc theo lều tiểu não đến tĩnh
mạch cảnh trong [5].
- Xoang bên bao gồm 2 phần:
+ Xoang ngang (còn gọi là đoạn chẩm hay đoạn ngang của xoang bên)
nằm ở rãnh ngang trong bờ lều tiểu não gắn vào xương sọ
+ Xoang sigma (còn gọi đoạn xuống hay đoạn sau chũm của xoang
bên) nằm trong xương chũm đi ra sau xuống dưới vòng quanh mỏm cảnh tới
lỗ rách sau đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Các xoang bên nhận máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán
cầu đại não. Xoang bên cũng nhận máu của một số tĩnh mạch chia đôi và một
số tĩnh mạch nhỏ từ tai giữa.
- Xoang chẩm sau chạy ra trước và xuống dưới từ hợp lưu Herophili tới
lỗ chẩm nối tiếp với đám rối tĩnh mạch sống.
Trong một nửa số trường hợp xoang ngang cân đều hai bên và xoang
chẩm thiểu sản hoặc không có.
Có một loạt các biến thể của giải phẫu xoang bên; có 2 biến thể thường
gặp nhất là thiểu sản xoang ngang 1 bên và không có xoang ngang [5].
Xoang ngang không cân đối hai bên là thường gặp (gặp ở 50-80% các
trường hợp), thường là thiểu sản xoang ngang bên trái, xoang ngang phải
thường thấy rõ hơn. Thiểu sản một phần hoặc toàn bộ xoang ngang gặp ở 15% các trường hợp và không được nhầm với tắc xoang. Trong các trường hợp


5

thiểu sản hoặc không có xoang ngang thì xoang chẩm thấy rất rõ. Các trường
hợp và không có xoang ngang thì có một tĩnh mạch lớn vỏ não đổ máu trực
tiếp vào xoang sigma.
1.3. Xoang hang
Xoang hang nằm ở tầng giữa nền sọ, có 2 xoang hang ở hai bên yên
bướm, ngay bên trên và bên ngoài xoang bướm đi từ đỉnh xương đá tới khe
bướm. Xoang hang gồm các hang rỗng được tạo nên bởi các lớp riêng rẽ của
màng cứng. Xoang hang nhận máu từ nhãn cầu qua tĩnh mạch mắt và phần
trước nền não qua xoang bướm đỉnh và qua tĩnh mạch não giữa. Máu từ
xoang hang đổ vào xoang đá trên và xoang đá dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong qua xoang bên. Hai xoang hang thông với nhau bởi xoang vành
(xoang liên hang) và xoang chẩm ngang. Trong lòng xoang hang có động
mạch cảnh trong và dây VI. Động mạch cảnh trong và dây VI chạy giữa các
mạng thớ chằng chịt trong xoang. Thành bên xoang hang có dây thần kinh III,
IV, V1, V2 [4].
1.4. Xoang dọc dưới
Xoang dọc dưới chạy ở bờ tự do của liềm đại não. Xoang dọc dưới nối
với tĩnh mạch Galen để tạo nên xoang thẳng [4].
1.5. Xoang thẳng
Xoang thẳng chạy dọc theo chỗ bám của liềm đại não vào lều tiểu não.
Xoang thẳng được tạo bởi sự hợp nhất của xoang dọc dưới và tĩnh mạch
Galen. Xoang thẳng đi ra sau và xuống dưới hợp với xoang dọc trên để tạo
thành hợp lưu Herophili. Xoang thẳng có thể thiểu sản hoặc không có, trong
trường hợp này sẽ có xoang phụ. Trong một số trường hợp xoang thẳng đổ
máu vào xoang ngang, thường là xoang ngang bên trái [3,5].


6

2. Các tĩnh mạch não.
Thành của các tĩnh mạch trong não không có cơ, mỏng và không có
van. Các tĩnh mạch chui ra từ bề mặt não và nằm trong khoang dưới nhện,
chúng xuyên qua màng nhện và màng não của màng cứng để đưa máu vào các
xoang tĩnh mạch trong sọ. Máu từ não được đưa về bằng các tĩnh mạch não
rồi đổ vào các xoang màng cứng, hầu hết máu từ các xoang này đổ về tĩnh
mạch cảnh trong [4-6].

Hình 2: Tĩnh mạch vỏ não [4]
(1) xoang dọc trên, (2) tĩnh mạch Trolard, (3) xoang dọc dưới, (4) tĩnh mạch não giữa, (5) tĩnh
mạch Labbé , (6) xoang thẳng, (7) hợp lưu Herophili, (8) xoang ngang.

Các tĩnh mạch não bao gồm các tĩnh mạch bề mặt vỏ não (tĩnh mạch vỏ
não), các tĩnh mạch não sâu (tĩnh mạch tủy) và tĩnh mạch não hố sau [3,4,7].
2.1. Các tĩnh mạch bề mặt vỏ não (tĩnh mạch vỏ não)
Các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu máu vỏ não và chất trắng dưới vỏ. Các
tĩnh mạch bề mặt vỏ não thường là tương đối nhỏ và rất thay đổi về vị trí giải
phẫu. Hầu hết các tĩnh mạch vỏ não không có tên, mặc dù có 3 tĩnh mạch sau
được xác định:


7

- Tĩnh mạch não giữa chạy dọc theo khe sylvius
- Tĩnh mạch Trolard chạy từ khe sylvius tới xoang dọc trên.
- Tĩnh mạch Labbe' chạy ở mặt sau bên từ khe sylvius tới xoang ngang.
Một số tĩnh mạch vỏ não (các tĩnh mạch vỏ não trán, đỉnh và chẩm trên)
đưa máu tĩnh mạch của vỏ não lên trên đổ vào xoang dọc trên, trong khi đó
phần lớn tĩnh mạch não giữa đưa máu ra phía trước đổ vào xoang hang. Các
tĩnh mạch vỏ não nối với nhau bởi hàng loạt các vòng nối trong trường hợp
huyết khối cho phép hình thành tuần hoàn bàng hệ. Các tĩnh mạch bàng hệ
chính là tĩnh mạch Labbe' và tĩnh mạch Trolard. Tĩnh mạch Labbe' nối tĩnh
mạch não giữa với xoang bên. Tĩnh mạch Trolard nối tĩnh mạch não giữa với
xoang dọc trên. Các tĩnh mạch vỏ não có đặc điểm thành mỏng, không có lớp
sợi cơ và không có van. Các đặc điểm này của tĩnh mạch vỏ não cho phép tĩnh
mạch giãn và đảo chiều dòng chảy khi xoang tĩnh mạch mà nó đổ vào bị tắc [5].
Số lượng và vị trí của các tĩnh mạch vỏ não rất thay đổi, điều này giải thích việc
khó khăn xác định tĩnh mạch vỏ não trong chụp mạch và không có khu vực dẫn
lưu của tĩnh mạch rõ ràng vì vậy không có các hội chứng lâm sàng rõ ràng của
tĩnh mạch não như các hội chứng lâm sàng của động mạch não.

Hình 3: Khu vực dẫn lưu tĩnh mạch não [5]


8

- Hầu hết máu ở bề mặt vỏ não được dẫn lưu vào xoang dọc trên (màu
xanh lá cây) đấy là các khu vực vỏ não thấp quanh xoang dọc trên.
- Các tĩnh mạch Sylvian dẫn máu ở khu vực quanh thùy đảo vào các
xoang màng cứng đáy sọ ( màu vàng).
- Các xoang ngang nhận máu ở thùy đỉnh, thùy chẩm và thùy thái dương
(màu nước biển). Điển hình thì tĩnh mạch Labbe' dẫn lưu máu hầu hết ở khu
vực này. Các bất thường của nhu mô não ở khu vực này như chảy máu não,
phù não có thể là do huyết khối của xoang ngang hoặc của tĩnh mạch Labbe'.
2.2. Hệ thống tĩnh mạch não sâu

Hình 4 : Hệ thống tĩnh mạch sâu [5]
(1) tĩnh mạch đồi thị thể vân (2) tĩnh mạch vách trong suốt (3) tĩnh mạch não trong
(4) tĩnh mạch nền Rosenthal (5) tĩnh mạch Galen.

Các tĩnh mạch não sâu, tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền (tĩnh mạch
Rosenthal) dẫn lưu máu từ chất trắng sâu của bán cầu đại não và từ hạch nền
của não. Các tĩnh mạch này hợp lại với nhau tạo thành tĩnh mạch não lớn
Galen rồi tạo thành xoang thẳng. Ngược lại với các tĩnh mạch vỏ não hệ thống
tĩnh mạch sâu của não ổn định và nhìn thấy rõ trên phim chụp mạch, do vậy
khi các tĩnh mạch này thiếu hay bị tắc dễ nhận thấy [3,7].


9

2.2.1. Tĩnh mạch não trong
Có 3 thành phần hợp nhất lại ngay sau lỗ Monro để tạo nên tĩnh mạch
não trong bao gồm tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch vách trong suốt và tĩnh
mạch đồi thị thể vân [3,4].
- Tĩnh mạch mạch mạc chạy ra từ đám rối mạch mạc của não thất bên.
- Tĩnh mạch vách trong suốt chạy ra từ khu vực vách trong suốt ở sừng
trán của não thất bên.
- Tĩnh mạch đồi thị thể vân chạy ra từ phần trước sàn não thất bên giữa
đồi thị và thể vân.
Hai tĩnh mạch não trong của hai bán cầu chạy song song ra phía sau trên
mái của não thất 3 đến phía dưới gối thể chai hợp nhất với nhau tạo thành tĩnh
mạch Galen. Tĩnh mạch não trong nằm cách đường giữa 2mm đây là tĩnh
mạch sâu quan trọng nhất để chẩn đoán sự đè đẩy đường giữa [5].
2.2.2. Tĩnh mạch Galen

Hình 5: tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Rosenthal, tĩnh mạch Galen và
xoang thẳng [4].
Tĩnh mạch Galen là một tĩnh mạch to và ngắn (1-2cm). Tĩnh mạch này
chạy phía trên sau ngay sau gối thể trai chạy vào bể quanh cuống não


10

(quadrigeminal cistern). Tĩnh mạch Galen nhận máu từ các tĩnh mạch nền, các
tĩnh mạch hố sau và đưa máu về phần trước của xoang thẳng nơi tĩnh mạch
Galen hợp nhất với xoang dọc dưới [8,9].
2.2.3. Tĩnh mạch nền Rosenthal
Tĩnh mạch nền Rosenthal chạy bao quanh gian não nối vào tĩnh mạch Galen.
Tóm lại máu từ chất trắng sâu của bán cầu đại não và từ hạch nền đưa máu
vào tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền Rosenthal rồi đổ vào tĩnh mạch Galen
và đổ vào xoang thẳng [10]. Ngoại trừ tĩnh mạch Rosenthal có vị trí giải phẫu
thay đổi còn lại hệ tĩnh mạch sâu có vị trí giải phẫu ổn định hơn so với hệ tĩnh
mạch nông do đó huyết khối hệ tĩnh mạch sâu dễ nhận thấy hơn [4].
2.3. Các tĩnh mạch não vùng hố sau

Hình 6: Tĩnh mạch hố sau [4].
Có 3 đường dẫn lưu tĩnh mạch chính của vùng hố sau được xác định.
Các tĩnh mạch phía trên đổ vào hệ thống Galen; các tĩnh mạch phía trước đổ
vào xoang đá; các tĩnh mạch phía sau đổ vào hợp lưu, xoang dọc trên và
xoang bên. Hệ thống tĩnh mạch vùng hố sau cũng rất thay đổi do đó chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch hố sau rất khó và rất hiếm gặp [4,7].
II. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
1. Cấu tạo cục huyết khối


11

Tùy theo loại huyết khối mà có sự khác nhau về vai trò của các yếu tố và
thành phần trong cục huyết khối. Về cấu trúc huyết khối thường có hai loại là
huyết khối trắng và huyết khối đỏ, ngoài ra còn có thể gặp huyết khối hỗn
hợp. Huyết khối trắng được hình thành ở môi trường có tốc độ tuần hoàn máu
nhanh, khi tế bào nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu kết dính và ngưng tập tạo
thành nút trắng cầm máu với thành phần chính là tiểu cầu vì vậy huyết khối
có màu trắng. Đây là loại huyết khối thường gặp ở động mạch như động mạch
não, động mạch vành, động mạch phổi. Huyết khối đỏ được hình thành chủ
yếu trong môi trường tuần hoàn chậm, máu tăng độ nhớt khi đó hình thành
lưới sợi fibrin bao bọc hồng cầu vì vậy huyết khối có màu đỏ. Ngoài ra có thể
gặp huyết khối hỗn hợp mà cấu trúc lúc ban đầu là huyết khối trắng, cục huyết
khối trắng làm hẹp lòng mạch dòng máu chảy chậm làm hình thành huyết
khối đỏ.
Huyết khối động mạch thành phần chủ yếu của cục máu đông là tiểu cầu
còn fibrin và các thành phần khác chiếm tỷ lệ nhỏ. Tổn thương thành mạch và
tăng hoạt hóa tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong tăng đông gây huyết khối
động mạch. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của huyết khối động mạch là tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc.
Thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch là fibrin và hồng cầu. Tăng
đông bẩm sinh như giảm protein S, giảm protein C, giảm antithrombin III, tăng
fibrinogen, tăng các yếu tố đông máu hoặc tăng đông mắc phải như mất nước,
dùng thuốc, chửa đẻ… là các nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch.
Huyết khối ở các vi quản thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng đông
máu rải rác nội mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu. Huyết khối ở các vi quản
thường là tình trạng tăng đông do nhiều yếu tố như tổn thương thành mạch,
hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa các yếu tố đông máu. Biểu hiện lâm sàng của
huyết khối vi quản thường lại là tình trạng xuất huyết.


12

2.Sinh bệnh học tình trạng tăng đông
Bình thường máu lưu thông trong cơ thể ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân
bằng giữa hệ thống hoạt hóa và ức chế đông máu. Hệ thống ức chế đông máu
bao gồm các chất ức chế hoạt hóa tiểu cầu, các chất ức chế hoạt hóa đông
máu, hệ thống tiêu sợi huyết [11]. Cơ thể luôn giữ được cân bằng giữa hoạt
hóa và ức chế đông máu là nhờ vào một hệ thống kiểm soát các phản ứng
đông máu. Tình trạng tăng đông máu xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ thống
hoạt hoá và ức chế đông máu do tăng hoạt hoá đông máu hoặc do giảm ức chế
đông máu dẫn đến sự hình thành cục máu đông lan rộng quá giới hạn cần thiết
gây tắc mạch. Tình trạng tăng đông máu thường được chia thành tăng đông
tiên phát và tăng đông mắc phải [12].
2.1. Tăng đông tiên phát
Tình trạng tăng đông tiên phát gây nên bởi những bất thường về số
lượng hoặc chất lượng các yếu tố tham gia vào quá trình ức chế đông máu.
Hầu hết những bất thường này là do quá trình đột biến gen gây nên. Tình
trạng tăng đông tiên phát rất dễ gây huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái phát nhiễu
lần [12].
Những tình trạng tăng đông tiên phát:
- Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII):
Cơ chế phân tử và tần suất: Thiếu hụt di truyền số lượng hoặc chất lượng
ATIII sẽ dẫn đến tăng hình thành fibrin và dễ dàng dẫn đến tắc mạch suốt đời.
ATIII là chất ức chế sinh lý chính của thrombin và một số yếu tố đông
máu đã hoạt hoá khác. Do vậy, thiếu hụt ATIII sẽ dẫn đến một tình trạng hoạt
hoá protease, tạo thrombin và tiếp đó là lượng fibrin được tạo ra không điều
hoà được. Hai phenotype cơ bản của thiếu hụt di truyền ATIII đã được ghi
nhận: type I và type II. Những người thiếu hụt ATIII type I có tình trạng giảm
nồng độ ATIII chức năng và ATIII kháng nguyên trong huyết tương. Nguyên


13

nhân là do tổn thương ở gen tổng hợp ATIII, thường gặp là do biến đổi các
nucleotide đơn. Type II của thiếu hụt ATIII là tình trạng bệnh nhân có nồng độ
kháng nguyên ở mức bình thường trong khi giảm nặng nồng độ ATIII chức
năng. Thiếu hụt ATIII type II được chia thành các dưới type tuỳ theo bất
thường phản ứng ức chế protease hay bất thường ở vị trí cầu nối heparin hay
cả hai. Type II thường gây nên bởi các đột biến điểm dẫn đến những
aminoacid đơn và do đó tạo nên protein bất thường về chức năng [13].
Hơn 80 đột biến khác nhau gây nên thiếu hụt ATIII type I và type II đã
được ghi nhận. Kiểu di truyền điển hình của thiếu hụt ATIII di truyền là di
truyền trội, nhiễm sắc thể thường. Hầu hết bệnh nhân là dị hợp tử và nồng độ
ATIII khoảng 40-60% so với bình thường và thường có đầy đủ các biểu hiện
của một tình trạng tăng đông. Những bệnh nhân thiếu hụt AT III đồng hợp tử
hiếm gặp và thường thuộc type II.
Tần suất của thiếu hụt AT III dị hợp tử, không có triệu chứng, trong
quần thể chung khoảng 1/350. Hầu hết những cá thể này không có biểu hiện
tắc mạch trên lâm sàng.
Tần suất của thiếu hụt AT III có triệu chứng tắc mạch trong quần thể
chung khoảng từ 1/ 2.000 đến 1/ 5.000 [13,14].
Nếu tính trong tổng số bệnh nhân tắc tĩnh mặch thì tỷ lệ thiếu hụt ATIII
chiếm khoảng 1%, còn trong tổng số những bệnh nhân tắc tĩnh mạch tái phát
và/hoặc tắc tĩnh mạch ở tuổi còn trẻ (dưới 45 tuổi) thì tỷ lệ này là 2,5%.
- Thiếu hụt protein C:
Thiếu hụt protein C sẽ dẫn đến một tình trạng hình thành fibrin không
điều chỉnh được do giảm khả năng bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va - là những
đồng yếu tố quan trọng trong dòng thác đông máu. Cũng như thiếu hụt ATIII,
có hai type thiếu hụt protein C đã được ghi nhận: Type I – là type giảm cả


14

hoạt tính và kháng nguyên protein C; type II- là type giảm hoạt tính protein C.
Hơn 160 đột biến gây thiếu hụt protein C đã được xác định [12].
Dạng di truyền của thiếu hụt protein C là di truyền trội nhiễm sắc thể
thường và thường gặp là dị hợp tử. Tần số thiếu hụt protein C trong quần thể
chung từ 1/200 đến 1/300 nếu sử dụng kỹ thuật định lượng kháng nguyên còn
trong trường hợp sử dụng kỹ thuật phân tích AND thì tần số này là 1/500.
Thiếu hụt protein C chiếm một tỷ lệ khoảng 3% ở những bệnh nhân tắc tĩnh
mạch [15].
- Thiếu hụt protein S:
Protein S là một đồng yếu tố quan trọng của protein C hoạt hoá và do
vậy, một tình trạng thiếu hụt protein S giống hệt thiếu hụt protein C trong
nguyên nhân mất điều hoà tạo fibrin: suy yếu tình trạng bất hoạt yếu tố VIIIa
và Va. Khác với protein C, một lượng lớn protein S lưu hành trong huyết
tương ở tình trạng tạo phức hợp với protein khác và chỉ có khoảng 35% đến
40% protein S ở tình trạng lưu hành tự do và cũng chỉ ở trạng thái tự do này,
protein S mới có chức năng là đồng yếu tố của protein C hoạt hoá.Thiếu hụt
protein S được chia làm 3 type: Type I là tình trạng thiếu hụt về số lượng và
type là tình trạng thiếu hụt về chất lượng còn type được xác định bởi một sự
bình thường về nồng độ protein tổng nhưng giảm nồng độ protein S tự do
trong huyết tưong [16].
Tần suất thiếu hụt protein S trong quần thể chung và ở những bệnh nhân
tắc tĩnh mạch, theo một số tác giả, tương tự thiếu hụt protein C [11].
- Đột biến yếu tố V Leiden:
Protein C hoạt hóa bình thường gắn và bất hoạt yếu tố đông máu Va và
VIIIa. Năm 1993 Dahlback và cộng sự đã mô tả một nguyên nhân tăng đông
gia đình mới đặc trưng bởi tình trạng đáp ứng chống đông kém với protein C
hoạt hóa. Sau này người ta thấy tình trạng này liên quan đến đột biến gen phụ


15

trách yếu tố V đông máu (Arg506Gln), gen đột biến này được gọi là yếu tố V
Leiden tạo ra kháng protein C hoạt hóa. Đây là bệnh di truyền trội trên nhiễm
sắc thể thưòng. Đột biến V Leiden có tần suất 5-7% ở quần thể da trắng khoẻ
mạnh và rất hiếm gặp ở quần thể da màu. Yếu tố V Leiden có thể thấy ở 1025% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não [12,15].
- Đột biến gen prothrombin:
Prothrombin là protein cơ bản của quá trình đông máu. Có một số đột
biến gen phụ trách prothrombin dẫn đến tình trạng giảm hoặc rối loạn
prothrombin máu. Trong số đột biến gen phụ trách prothrombin có đột biến là
sự thay thế A bằng G ở vị trí 20210 đây là yếu tố nguy cơ do di truyền đứng
hàng thứ hai trong huyết khối tĩnh mạch não. Bệnh nhân có đột biến gen
prothrombin có nồng độ prothrombin huyết tương cao hơn bình thường nguy
cơ gây huyết khối tăng lên khi có các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc và
uống thuốc tránh thai. Theo Martinelli I và cộng sự bệnh nhân có gen đột biến
prothrombin nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng lên 10 lần [17].
- Tăng homocysteine trong máu:
Thưòng gây nên bởi một sự thiếu hụt di truyền cystathionine
betasynthase và ở những trường hợp đồng hợp tử sẽ dẫn đến tăng
homocysteine cao trong máu, gây nên bệnh xơ vữa động mạch, tắc tĩnh mạch,
trì trệ trí tuệ, tổn thương thần kinh...Cơ chế gây tắc mạch và xơ vữa động
mạch của tăng homocystein máu khá phức tạp. Homocysteine gây tổn thương
nội mạc mạch máu, làm cho bề mặt nội mạc từ tình trạng có tác dụng “chống
tắc mạch” sang tình trạng “tiền tắc mạch” [15,17].

- Những tình trạng tăng đông tiên phát khác:


16

Bao gồm thiếu hụt đồng yếu tố II của Heparin, mất chức năng của
thrombomodulin và một số rối loạn khác như giảm plasminogen máu, thiếu
hụt chất hoạt hoá plasminogen...
Những tình trạng tăng đông tiên phát được tóm tắt ở bảng sau [12]:
Bảng 1: Những tình trạng tăng đông tiên phát
+ Thiếu hụt AT III
+ Thiếu hụt heparin cofactor II
+ Thiếu hụt protein C
+ Thiếu hụt protein S
+ Bất thường chức năng fibrinogen
+ Thiếu hụt yếu tố XII
+ Bất thường chức năng plasminogen
+ Thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen
+ Tăng chất ức chế hoạt hoá plasminogen
Một bệnh nhân có tình trạng tăng đông tiên phát sẽ dễ dàng bị huyết
khối, huyết khối nặng lên khi có một yếu tố gây nên tình trạng tăng đông mắc
phải kết hợp như có thai, nhiễm trùng, bất động lâu...
2.2. Tăng đông thứ phát
Tăng đông thứ phát là tình trạng tăng đông gây nên bởi sự kết hợp nhiều
yếu tố mắc phải, có xu hướng hình thành huyết khối bởi những cơ chế phức
tạp và thường là đa yếu tố như tiểu cầu, thành mạch, hoạt tính các yếu tố đông
máu, hệ thống tiêu sợi huyết... Gặp trong bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid,
hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, hội chứng thận hư...Tình trạng tăng đông thứ
phát thường gây nên huyết khối động mạch như động mạch vành tim, động
mạch não...[13]


17

Trên thực tế lâm sàng có thể gặp một tình trạng tăng đông tiên phát kết
hợp với tăng đông thứ phát. Đối với những trường hợp này, khả năng hình
thành huyết khối gây tắc nghẽn mạch xảy ra rất dễ dàng.
Những tình trạng tăng đông thứ phát:
Được chia làm 3 nhóm chính, dựa vào nguyên nhân gây nên tình trạng
tăng đông.
- Do bất thường thành mạch: Gặp trong bệnh xơ vữa động mạch, tăng
huyết áp...Tổn thưong tế bào nội mạc, tăng sự hoạt hoá tiểu cầu, dẫn đến một
loạt những biến đổi phức tạp khác gây nên tình trạng tăng đông trong trường
hợp này.
- Do bất thường dòng chảy: Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của
máu như bất động lâu ngày, chèn ép do khối u, shock...Sự ứ trệ sẽ làm tăng
nồng độ tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
- Tăng nồng độ hoặc mức độ hoạt hoá các yếu tố tham gia đông cầm
máu, suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết...
Hội chứng kháng phospholipid, có thai, sinh đẻ và dùng thuốc tránh thai
là các tình trạng tăng đông mắc phải điển hình hay gặp trong huyết khối tĩnh
mạch não [12,14].
Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là một bệnh tự miễn đặc trưng
bởi các biểu hiện lâm sàng như huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động
mạch hoặc các biến chứng thai sản xảy ra tái phát do tăng nồng độ của kháng
thể kháng Phospholipid. Tỷ lệ biến chứng huyết khối xảy ra ở bệnh nhân có
hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là 2,5% bệnh nhân/ năm. Theo
Deschiens MA , Martinelli I và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
não có hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là từ 7-10% [17].
Có thai, sinh đẻ và sử dụng các thuốc có chứa Estrogen được coi là các
yếu tố tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Có thai gây một số thay đổi hệ


18

thống đông máu, tình trạng này kéo dài ít nhất trong suốt giai đoạn đầu của
quá trình sinh đẻ. Tình trạng tăng đông nặng lên sau quá trình chuyển dạ do
giảm thể tích, chấn thương và do tăng áp lực. Trong quá trình sinh đẻ có các
yếu tố làm tăng tình trạng tăng đông như mổ đẻ, nhiễm khuẩn. Theo Ferro JM
và cộng sự bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não nữ dưới 50 tuổi có 6,3% xảy
ra trong thời kỳ thai sản và 13,8% xảy ra trong thời kỳ sinh đẻ [18].
Những tình trạng tăng đông thứ phát được tóm tắt ở bảng sau [12]:
Bảng 2: Những tình trạng tăng đông thứ phát
- Những bất thường dòng chảy / thành mạch:
+ Bất động
+ Sau phẫu thuật
+ Tăng homocystein máu
+ Đa hồng cầu
+ Tăng độ nhớt máu
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP)
+ Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo …)
- Những bất thường tiểu cầu:
+ Tăng tiểu cầu tiên phát và những rối loạn tăng sinh tuỷ khác
+ Tăng lipid máu (LDL)
+ Đái đường
+ Giảm tiểu cầu do heparin
- Những bất thường đông máu / tiêu sợi huyết:
+ Bệnh ác tính
+ Mang thai
+ Sử dụng thuốc tránh thai
+ kháng đông lupus (LA)
+ Tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố vonWillebrand.


19

3. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch
Các yếu tố gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là tam chứng
Virchow [12,19]:
- Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông.
- Thay đổi dòng chảy của máu và thể tích máu.
- Thay đổi thành tĩnh mạch.

Sơ đồ 1: Tam chứng Virchow
Các bất thường này có thể tồn tại một mình hay phối hợp dẫn đến ứ trệ
trong tĩnh mạch gây nên tắc nghẽn tĩnh mạch và huyết khối thứ phát, hậu quả
là phù não lan tỏa hoặc khu trú và nhồi máu não [20].
3.1. Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông
Khi có những bất thường về các yếu tố đông máu, các chất kháng đông sinh
lý cũng như các bất thường hệ thống tiêu sợi huyết đều có thể gây huyết khối.
Tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu: trong điều kiện sinh lý bình thường
các yếu tố đông máu và các đồng yếu tố đông máu lưu hành ở dạng tiền chất


20

và chỉ có tác dụng tham gia vào quá trình đông máu khi đã được hoạt hóa.
Khi có một nguyên nhân nào đó làm tăng quá trình hoạt hóa các yếu tố đông
máu sẽ dẫn đến tăng đông huyết khối.
Giảm nồng độ các kháng đông sinh lý: ngay khi quá trình đông máu được
khởi động do một nguyên nhân nào đó một cơ chế điều hòa đông máu cũng
được hoạt hóa nhằm điều hòa sao cho quá trình đông máu chỉ khu trú tại chỗ tổn
thương đủ để cầm máu, ngăn chặn cục máu đông lan rộng gây tắc mạch.
Bất thường số lượng hoặc chất lượng của các chất kháng đông sinh lý
gây nên tăng đông tiên phát. Hầu hết những bất thường này là do đột biến gen
gây nên và do vậy đối với những người này nguy cơ tắc mạch đeo đẳng suốt
đời và thường bị huyết khối tĩnh mạch [12,20].
Trong nhóm bệnh lý này thường gặp nhất là giảm hoạt tính PS, PC và
ATIII. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch do tình trạng
tiền tắc mạch tiên phát gây nên nhưng được thúc đẩy bởi các yếu tố thuận lợi
như có thai, chấn thương, uống thuốc tránh thai, bất động sau phẫu thuật…
Những tình trạng tiền tắc mạch thứ phát thường liên quan đến rất nhiều
các rối loạn, thường dẫn đến huyết khối và tử vong.
Suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết: đây là một trong những nguyên nhân
gây huyết khối tĩnh mạch. Tình trạng suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết thường
do bất thường plasminogen, bất thường t-PA. Tuy nhiên tỷ lệ gây huyết khối
do các bất thường dạng này thường là thấp.
3.2. Thay đổi dòng chảy của máu và thể tích máu
Dòng chảy chậm và tăng độ nhớt của máu đóng vai trò quan trọng trong
sự hình thành huyết khối tĩnh mạch nói chung và huyết khối tĩnh mạch não
nói riêng. Tốc độ dòng chảy chậm hay gặp trong các trường hợp bất động sau
phẫu thuật, có thai, suy tim, béo phì. Dòng chảy chậm làm tăng áp lực lên
thành tĩnh mạch làm mất chức năng tế bào nội mạc, giảm sự pha loãng các


21

chất hoạt hóa tiểu cầu và các chất hoạt hóa đông máu. Các yếu tố trên làm
huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch hình thành và lan rộng mà thành phần
chủ yếu là hồng cầu và fibrin. Độ nhớt của máu tăng thường do tăng số lượng
tế bào làm giảm tốc độ dòng chảy dẫn đến huyết khối [13,21].
3.3. Thay đổi thành tĩnh mạch.
Thành mạch được cấu tạo 3 lớp gồm lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài.
Trong đó lớp trong và lớp giữa đóng vai trò quan trọng trong đông máu và
cầm máu.
Lớp trong có các tế bào nội mạc bao phủ toàn bộ trong lòng mạch máu.
Ở trạng thái bình thường tiểu cầu không bám vào nội mạc và sự đông máu
không tự khởi phát trên lớp nội mạc. Có được điều này là do các tế bào nội
mạc có khả năng tổng hợp các chất chống sinh huyết khối như prostaglandin,
yếu tố Willebrand, các chất đồng dạng heparin, yếu tố hoạt hóa plasminogen
tổ chức, chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen typ I (PAI 1). Khi có tổn
thương tế bào nội mô sự tổng hợp các chất chống sinh huyết khối giảm dẫn
đến sự bám dính tiểu cầu vào thành mạch, quá trình đông máu được khởi
động trên lớp nội mạc.
Lớp giữa được cấu tạo chủ yếu là các sợi collagen, elastin và một số sợi
liên kết. Khi lớp nội mạc tổn thương tiểu cầu tiếp xúc với các sợi collagen
làm hoạt hóa tiểu cầu và khuếch đại quá trình đông máu [12].
Bình thường tiểu cầu lưu hành trong máu không dính vào nhau và không
dính vào thành mạch. Khi có tổn thương nội mạc tiểu cầu dính vào nội mạc
mạch máu và dính vào nhau. Khi thành mạch tổn thương các sợi collagen bị
bộc lộ và xuất hiện thrombin, đây là các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu mạnh. Khi
tiểu cầu hoạt hóa phóng thích ra các chất như thromboxane A2, serotonin và
ADP (adenosine diphosphate) các chất này lại làm khuếch đại sự hoạt hóa tiểu
cầu. Một khi đã hoạt hóa thì tiểu cầu có thể tự ngưng tập. Sự ngưng tập tiểu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×