Tải bản đầy đủ

ĐỀ CƯƠNG CK2 BS NGUYEN THAI HOANG 16 511

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN THI HONG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG Và KếT QUả SớM
PHẫU THUậT NộI SOI MộT Lỗ ĐIềU TRị BƯớU
NHÂN 1 THùY
TUYếN GIáP LàNH TíNH
Chuyờn ngnh: Ngoi lng ngc
Mó s: CK.62 72 07 05

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Ngc Lng

H NI 2019



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên và tuyến giáp............................................3
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên...........................................................3
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp.......................................................................3
1.2. Bướu giáp nhân......................................................................................3
1.3. Phẫu thuật tuyến giáp.............................................................................3
1.3.1. Các thăm dò trước mổ.....................................................................3
1.3.2. Phương pháp vô cảm.......................................................................3
1.3.3. Phẫu thuật mở truyền thống, đường rạch da trên cổ.......................4
1.4. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp.................................................................9
1.4.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tuyến giáp:............................9
1.4.2. Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp.....10
1.4.3. Đường vào phẫu thuật nội soi tuyến giáp......................................12
1.5. Phẫu thuật nội soi 1 lỗ..........................................................................13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.........................................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.....................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................16
2.2. Phương pháp và các bước tiến hành.....................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................17
2.2.2. Xử lý số liệu nghiên cứu:..............................................................17
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu chính:............................................................17
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27


Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................28
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng...........................................28
3.1.1. Giới................................................................................................28
3.1.2.Tuổi................................................................................................28
3.1.3.Lý do đến khám bệnh.....................................................................28
3.1.4. Thời gian khi phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi
phẫu thuật.....................................................................................29
3.1.5. Phân loại độ bướu..........................................................................29
3.1.6. Khám lâm sàng tính chất nhân......................................................29
3.1.7. Vị trí nhân......................................................................................30
3.1.8. Kích thước nhân............................................................................30
3.1.9. Số lượng nhân................................................................................30
3.1.10. Hình thái nhân.............................................................................31
3.1.11. Ranh giới nhân trên siêu âm:.......................................................31
3.1.12. Phân độ TIRAD trên siêu âm......................................................31
3.1.13. Tế bào học ..................................................................................32
3.1.14. Áp tế bào trong mổ......................................................................32
3.1.15. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ...................................................32
3.2. Kỹ thuật................................................................................................33
3.2.1. Cách thức phẫu thuật.....................................................................33
3.2.2. Thời gian mổ.................................................................................33
3.2.3. Lượng máu mất.............................................................................33
3.2.4. Biến chứng trong mổ và ngay sau mổ...........................................34
3.2.5. Biến chứng sau mổ........................................................................34
3.2.6. Rối loạn cảm giác vùng cổ............................................................35
3.2.7. Số ngày nằm viện..........................................................................35
3.3. Khám lại sau mổ...................................................................................35


3.3.1. Biến chứng sau mổ........................................................................35
3.3.2. Tình trạng sẹo sau mổ 3 tháng.......................................................36
3.3.3.Độ hài lòng của bệnh nhân.............................................................36
3.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau khám lại 3 tháng........................36
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ về giới tính...........................................................................28
Bảng 3.2. Tuổi trung bình.............................................................................28
Bảng 3.3. Lý do đến khám bệnh...................................................................28
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên..................29
Bảng 3.5. Độ lớn của bướu...........................................................................29
Bảng 3.6. Tính chất nhân qua thăm khám lâm sàng..................................29
Bảng 3.7. Vị trí nhân.....................................................................................30
Bảng 3.8. Kích thước nhân...........................................................................30
Bảng 3.9. Số lượng nhân...............................................................................30
Bảng 3.10. Hình thái nhân trên siêu âm......................................................31
Bảng 3.11. Ranh giới nhân trên siêu âm......................................................31
Bảng 3.12. Phân độ Tirad.............................................................................31
Bảng 3.13. Tế bào học...................................................................................32
Bảng 3.14. Áp tế bào trong mổ.....................................................................32
Bảng 3.15. Kết quả giả phẫu bệnh...............................................................32
Bảng 3.16. Cách thức phẫu thuật.................................................................33
Bảng 3.17. Thời gian mổ...............................................................................33
Bảng 3.18. Lượng máu mất..........................................................................33
Bảng 3.19. Biến chứng trong và ngay sau mổ.............................................34
Bảng 3.20. Biến chứng sau mổ......................................................................34
Bảng 3.21. Rối loạn cảm giác cổ...................................................................35
Bảng 3.22. Số ngày nằm viện........................................................................35
Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ......................................................................35
Bảng 3.24. Tình trạng sẹo.............................................................................36
Bảng 3.25. Độ hài lòng cảu bệnh nhân........................................................36
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả phẫu thuật.....................................................36


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường rạch da................................................................................5
Hình 1.2. Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp.........................................10
Hình 1.3. Hình ảnh phẫu thuật bằng robot.................................................11
Hình 1.4. Một trocar duy nhất.....................................................................13
Hình 1.5. Hệ thống Pnavel............................................................................14
Hình 1.6. Các trocar qua một vết mổ...........................................................14
Hình 2.1. Dao điện.........................................................................................20
Hình 2.2. Dàn máy + dao siêu âm................................................................20
Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 1 lỗ..............................................21
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân và vị trí đường rạch da.................................22
Hình 2.5. Đặt bộ dụng cụ trocar 1 lỗ............................................................23
Hình 2.6. Tách tạo khoang phẫu thuật........................................................23
Hình 2.7. Bổ dọc cơ ức giáp..........................................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân là bệnh rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
tỷ lệ mắc 5 - 7% dân số Thế giới trong đó 10 - 12% phải điều trị bằng phẫu
thuật . Một trong các phương pháp điều trị bướu nhân tuyến giáp đó là phẫu
thuật cho những trường hợp có chỉ định.
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ngay ở vùng cổ
trước. Đây là phần của cơ thể phô bày rõ ràng nhất và được nhìn thấy khi giao
tiếp, khi dạy học, khi phát biểu… Bình thường với mổ mở truyền thống tuyến
giáp, bệnh nhân phải mang một vết mổ ở vùng cổ trước. Đây là một kết quả
không mong muốn của bệnh nhân cũng như bác sĩ mổ, nhất là với những bệnh
nhân trẻ, bệnh nhân nữ, bệnh nhân có nhiều giao tiếp xã hội…
Năm 1997, Bác sĩ Hucher là người đầu tiên sử dụng phẫu thuật nội soi
để điều trị bướu nhân tuyến giáp, mở đầu cho kỷ nguyên phẫu thuật nội soi
điều trị bệnh lý tuyến giáp, đạt được tính thẩm mỹ cao, không còn sẹo ở vùng
cổ trước như trong mổ kinh điển . Đến nay phẫu thuật nội soi tuyến giáp bao
gồm: phẫu thuật nội soi trợ giúp, phẫu thuật nội soi hoàn toàn và phẫu thuật
nội soi robot… Phẫu thuật nội soi hoàn toàn được ứng dụng nhiều nhất và
thực hiện khá phổ biến trong điều trị bướu giáp nhân tại các trung tâm phẫu
thuật lớn. Tùy thuộc vào kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, phẫu thuật nội
soi có thể đi vào qua đường nách, ngực, hõm ức, góc hàm, sau mang tai, sàn
miệng…và sử dụng từ 3 đến 5 lỗ vào của trocar.
Hiện nay Bệnh viện Nội Tiết trung ương đang triển khai phẫu thuật nội
soi hoàn toàn 1 lỗ cho bệnh bướu giáp nhân 1 thùy lành tính, với đường rạch
khoảng 3 cm ở hõm nách. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng


2

dụng và kết quả sớm phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị bướu nhân 1 thùy
tuyến giáp lành tính” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình kỹ thuật mổ nội
soi 1 lỗ điều trị bướu nhân 1 thùy tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện
Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi 1 lỗ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên và tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp.
1.2. Bướu giáp nhân
1.3. Phẫu thuật tuyến giáp
1.3.1. Các thăm dò trước mổ.
- Chức năng tuyến giáp: Tất cả mọi bệnh nhân trước khi mổ đều phải trong
tình trạng bình giáp, riêng với bệnh Basedow sau khi bình giáp phải được
điều trị từ 10 – 15 ngày bằng dung dịch Lugol 10% để giảm mạch máu và
làm tuyến săn lại.
- Chức năng tim, phổi, thận, đường huyết. Mạch ổn định < 90 lần/phút
- Soi vùng hầu họng: xem dây thanh âm
- Các xét nghiệm khác phục vụ cuộc mổ: máu chảy, máu đông, nhóm máu,
1.3.2. Phương pháp vô cảm.
1.3.2.1. Gây tê tại chỗ: Bằng các dung dịch gây tê như: Xylocain,
Lydocain theo nguyên tắc đường kim đi trước mũi dao
- Ưu điểm :
+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém
+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, hồi phục nhanh.
- Nhược điểm:
+ Không kiểm soát đau được hoàn toàn
+ Không thực hiện phẫu thuật được rộng rãi, chỉ áp dụng cho những
bướu nhỏ với cách mổ lấy nhân
1.3.2.2. Gây tê đám rối cổ nông: Bằng các dung dịch như gây tê thông
thường.


4

- Ưu điểm:
+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém
+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, không có các dấu hiệu khó chịu của
đường hô hấp trên
- Nhược điểm:
+ Không kiểm soát hết đau, đôi khi phải dùng thêm thuốc mê tĩnh mạch
+ Không áp dụng được đối với các trường hợp bướu lớn, mổ lại, mổ
ung thư.
1.3.2.3. Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Hiện
nay đây là phương pháp chủ yếu trong phẫu thuật tuyến giáp.
- Ưu điểm:
+ Kiểm soát được đau nhất là những phẫu thuật lớn.
+ Sử dụng được các loại thuốc giãn cơ làm cho phẫu thuật được dễ
dàng hơn
- Nhược điểm :
+ Khó thực hiện, tốn kém hơn.
+ Khi đặt ống thô bạo có thể gây ra trật sụn nhẫn-phễu, nơi dây thanh
âm cố định dễ làm với tổn thương dây quặt ngược do mổ.
+ Khó đặt ống trong trường hợp người béo có bướu thòng, bướu lớn
+ Sau mổ thường khó chịu vùng hầu họng
1.3.3. Phẫu thuật mở truyền thống, đường rạch da trên cổ
1.3.3.1. Tư thế bệnh nhân.
- Tư thế ngửa
- Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở
mức độ trung bình
- Tay đặt nằm dọc theo thân mình.


5

1.3.3.2. Đường rạch da
- Được xác định khi bệnh nhân ở tư thế
ngồi,nếu xác định đường rạch trước khi mổ
ở tư thế nằm ưỡn cổ sẽ trở nên nằm ngang
sau khi mổ xong.
- Đường rạch không nên thấp quá ở
những bệnh nhân gầy mảnh, sẽ gây dính
vào gân cơ ức đòn chũm về sau
- Có thể đi theo đường nếp da ở cổ của
những bệnh nhân gầy, đối với người béo thì

Hình 1.1- Đường rạch da

đi trên nếp da này 0,5cm.
1.3.3.3. Vào bộc lộ tuyến giáp.
- Đường rạch:
+ Đường rạch phải thẳng đứng với da
+ Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp da.Tránh đường
rạch nằm trên chuôi ức vì nguy cơ sẹo lồi. Hướng đường mổ cong lên trên.
+ Chiều dài của đường rạch tuỳ theo kích thước của bướu, độ ưỡn và
mức độ béo của cổ.Thường độ dài từ bờ trước của cơ ức đòn chũm bên này
sang tới cơ ức đòn chũm bên đối diện.
+ Rạch qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước
trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp vô mạch
+ Lên trên cho tới sụn giáp,
+ Tách vạt da xuống dưới cho tới hõm trên ức.


6

- Tách đường giữa: là đường vô mạch ở giữa các lớp cơ 2 bên, đi từ hõm
trên ức tới sụn giáp.Thông thường đường này bị đẩy sang bên do mức độ to
không đối xứng của bướu.
- Trong trường hợp bướu lớn thì cắt một phần cơ ức giáp và ức móng
theo nguyên tắc càng về phía cao càng tốt để tránh các nhánh của thần kinh
giáp lưỡi đi xuống ở phần dưới bên của cổ. Không bao giờ cắt cơ vai-móng
- Sau khi bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến thì tuỳ theo chỉ định mà tiếp tục
cắt bán phần, cắt thuỳ tuyến giáp.
1.3.3.4. Cầm máu
Cầm máu là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; và
được chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc. Cầm máu
bằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm. Bao giờ các thao tác cũng phải sát
tuyến giáp. Không bao giờ được hút máu vào chỗ dây quặt ngược hay tuyến
cận giáp vì làm như vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi trường
xung quanh các cấu trúc quan trọng này.
1.3.3.5. Tôn trọng các cấu trúc quan trọng
Phải luôn luôn để ý đến dây thanh quản trên, dây quặt ngược và 4 tuyến
cận giáp.
Dây thanh quản trên
Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn - sụn phễu. Nếu cắt phải thì không
làm khàn tiếng nhưng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần như mất
tiếng. Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong.
Nhánh ngoài theo Orlo H. có thể bị tổn thương tới 10% trong khi
mổ .Trong 78% các trường hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạy
ngang qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên. Vì vậy không bao giờ
thắt ở thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực
trên của tuyến giáp .


7

Dây thanh quản trong là nhánh cảm giác của vùng hầu sau và rất dễ
bị tổn thương khi hút trong mổ. Nếu tổn thương bệnh nhân sẽ bị uống sặc
sau mổ.
Dây thanh quản dưới hay dây quặt ngược
Dây quặt ngược phải được bảo vệ trong khi mổ. Cả hai bên dây đều đổ
vào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn- giáp ngay trên sụn nhẫn,
nhưng đường đi của 2 dây này thay đổi với nhau. Dây bên phải đi xiên hơn
bên trái và có thể đi qua trước hay sau động mạch giáp dưới.
Trong 1% các trường hợp dây quặt ngược nhưng không phải quặt ngược. Sự
bất thường này chỉ thấy ở bên phải và nó là hậu quả của sự bất thường về
mạch máu của thân động mạch cánh tay đầu bên phải, sau khí quản và ở giữa
khí-thực quản.Vì vậy không bao giờ cắt những dây hơi trắng đi ngang ở mức
giữa chiều cao của thân tuyến giáp, đi ra từ bao cảnh về phía màng nhẫn giáp.
Cả hai dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và
thường gặp hơn ở bên trái. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ
bởi vì tất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngược thường nằm trong
nhánh giữa nhất
Dây thần kinh quặt ngược được xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ
nơi mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó
nơi mà các tế bào dầy đặc và chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp
và khí quản.
Một khi, dây thần kinh được xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4
các trường hợp nó được phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của màng giáp nhẫn
nơi mà nó bắt chéo nhau nguy hiểm thành 1 cuống hậu quặt ngược. Việc kiểm
tra bằng mắt cuống hậu quặt ngược này được cặp và thắt nhẹ nhàng giữa khí
quản và dây quặt ngược là một thì rất quan trọng của phẫu thuật.


8

Ở những bệnh nhân có bướu to hay mổ lại dây quặt ngược nằm thấp
hơn ở trong cổ trước khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau khi
ra khỏi bướu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp.
Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thường ở chỗ dây
chằng treo sau hay dây chằng Berry. Dây chằng này nằm ở phần bên sau của
tuyến giáp ngay dưới sụn nhẫn. Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới
chạy ngang qua dây chằng cũng như là 1 hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp.
Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng gặc để
cầm máu; đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập tức ở chỗ
đổ vào thanh quản của dây quặt ngược .
Tuyến cận giáp trạng.
Theo Proye C. khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặt
ngược hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch
máu nuôi tuyến cận giáp
Có khoảng 85% người bình thường có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngay
tuyến giáp ở trên bao bên sau. Kích thước mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, có
màu nâu sáng. Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dưới và
chúng cũng thường ở vị ttrí cố định hơn. Cả 2 tuyến trên và dưới đều được
nuôi dưỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới. Khoảng 15% tuyến
cận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây thần kinh quặt ngược chỗ
dây chằng Berry và thường dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm ở
sau và bên hơn. Còn tuyến cận giáp dưới luôn luôn ở phía trước dây quặt
ngược và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới.
Tuyến cận giáp trên có nguồn gốc từ túi mang 4 và cận giáp dưới có
nguồn gốc từ túi mang thứ 3. Đặc biệt trong quá trình phôi thai đã tạo ra lồi củ
Zuckerkandl có nguồn gốc từ thân mang cuối và thần kinh luôn luôn nằm cố


9

định trên nó. Tuyến cận giáp dưới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cận
giáp trên. Không nên cố tình tìm nó. Chỉ cần xác định nó không nằm trong
bệnh phẩm tuyến giáp, và không được tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ (17%),
không nằm giữa tuyến giáp và khí quản. Nếu không chỉ cần hạ dây chằng
giáp-ức xuống cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dưới.
Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyến
giáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm.
1.4. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp
1.4.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tuyến giáp:
1.4.1.1. Trên thế giới
Năm 1996, phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện
lần đầu tiên khi tiến hành cắt tuyến cận giáp. Sau đó được Hucher sử dụng để
cắt thùy tuyến giáp đầu tiên năm 1997. Đến nay phẫu thuật nội soi tuyến giáp
đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trong nước cũng như trên thế giới. Các
tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp, bên cạnh ưu điểm chung của
phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ
nhỏ, tại các hõm tự nhiên và được che khuất . Tuy nhiên phương pháp này
cũng mới chỉ tiến hành ở một số bệnh nhất định của tuyến giáp với số lượng
chưa nhiều. Hạn chế trên là tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, không nằm ở
trong các khoang có sẵn như khoang bụng, khoang ngực. Để thực hiện các
thao tác trong quá trình mổ, cần phải tự tạo ra khoang làm việc. Đặc biệt có 2
cơ quan rất gần gũi về mặt giải phẫu: tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh
quản quặt ngược, hai cơ quan này rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu
thuật và nếu bị tổn thương thì sẽ để lại hậu quả rất nặng nề. Lý do trên đã làm
cho việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp chậm hơn so với các
bệnh lý cơ quan tiêu hóa và tiết niệu.
1.4.1.2. Việt nam:


10

Với phương pháp nội soi hoàn toàn áp dụng phẫu thuật tuyến giáp lần
đầu tiên được công bố vào năm 2003 đã mở ra trang sử mới với chuyên ngành
nội soi tuyến giáp. Với kỹ thuật Dr. Lương, đã hạn chế được rất nhiều các khó
khăn về mặt kỹ thuật, đó là kỹ thuật cầm máu trong khi mổ, đặc biệt là cầm máu
cực trên của tuyến giáp. Ngoài ra với việc dùng khí CO2 để tạo khoang phẫu
thuật, đã có thể tiến hành trên những bướu tuyến giáp to, bệnh basedow hay ung
thư tuyến giáp. Một ưu điểm nữa của kỹ thuật Dr. Lương là tiếp cận tuyến giáp
từ đường bên, đem lại khả năng quan sát tốt, việc tách tuyến cận giáp cũng như
dây thần kinh quặt ngược cũng được thao tác dễ dàng trong mổ, hạn chế được rất
nhiều các biến chứng trong và sau mổ tuyến giáp.
1.4.2. Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp
1.4.2.1. Nội soi trợ giúp (video-assisted)
Kỹ thuật: Dùng ống kính soi như một phương tiện trợ giúp. Đường rạch da
vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, phương pháp này chủ
yếu là quan sát tổn thương bằng ống kính soi, dùng được các dụng cụ thông thường.

Hình 1.2. Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp
Ưu điểm: Việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần với phẫu thuật mổ
mở, đường vào ngắn. Dùng được các dụng cụ mổ mở. Khi khó khăn có thể
rạch rộng đường mổ để vào.
Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ.


11

Các trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm. Ngày nay kỹ thuật này ít
được áp dụng.
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều
khiển, dàn máy và tay robot.
Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao
tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm
thông qua hệ thống màn hình. Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2
cánh tay cầm dụng cụ. Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng
cách rạch 1 đường ở nách hoặc ở ngực dài 5 -7 cm, sau đó mới đặt các cánh
tay robot.

Hình 1.3. Hình ảnh phẫu thuật bằng robot
Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như
phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõ
theo không gian ba chiều như mổ mở,
Nhược điểm: Mua máy rất tốn kém (1 triệu đô la Mỹ ) điều này rất khó
thực hiện ở những nước có nền kinh tế thấp, thời gian phẫu thật dài.
1.4.2.3. Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)
Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách
hoặc ở đường miệng. Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực.


12

Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc
tách nhiều mới vào được tuyến giáp. Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuật
nội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp.
Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo. Điều
này đặc biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ.
Hiện nay kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm
phẫu thuật.
1.4.3. Đường vào phẫu thuật nội soi tuyến giáp
* Các vị trí rạch da để đặt trocar cũng khác nhau tuỳ từng tác giả:
- Miccoli rạch da dài nhất ở trên hõm ức 1,5cm, các trocar khác cũng
được đặt ở vùng cổ, sử dụng nội soi trợ giúp, dụng cụ vừa nội soi vừa là dụng
cụ thông thường. Không dùng khí để bơm.
- Inabnet W.B cũng sử dụng đặt trô-ca ở cổ đường rạch da dài nhất là
15mm. Sau khi tách vào bộc lộ tuyến giáp, sử trí mạch máu ở cực trên xong
mới bắt đầu bơm khí. Dùng dụng cụ thường và dụng cụ nội soi.
- Yamamoto Masahide đặt 3 trô-ca ở ngực với đường rạch da dài nhất là
15mm, bơm khí với áp lực 5mmHg, dùng toàn bộ dụng cụ nội soi.
- Kitano H rạch 3 đường 12mm: 1 ở giữa ngực, 2 ở hai bên nách, không
dùng khí, dùng hệ thống nâng, dụng cụ nội soi.
- Shimizu Kazuo rạch da dưới xương đòn có thể dài tới 3cm tuỳ theo
khối u, 2 đường rạch còn lại ở trên cổ, dùng hệ thống nâng da, không dùng
khí, dụng cụ nội soi.
- Park Ong Lai rạch 1 đường ở ngực, 2 đường ở 2 bên đầu vú lên, bơm
khí áp lực 6mmHg, dụng cụ nội soi.
Như vậy về mặt kỹ thuật: phẫu thuật nội soi tuyến giáp cho tới hiện nay
có 3 đường vào: đường cổ, đường ngực và đường nách. Đường cổ sau mổ dù
ngắn nhưng vẫn còn vết sẹo ở trên cổ, đường ngực và nách thì đường vào tuy có


13

xa hơn nhưng sau mổ không có sẹo ở cổ và bệnh nhân có thể che sẹo đi bằng áo.
Đường ngực phải đi xuyên qua tuyến vú.
Hiện nay Kỹ Thuật của Dr. Lương với 3 trocar đặt ở đường nách giữa,
quầng vú và ở rãnh delta – ngực đem lại kết quả tối ưu cho phẫu thuật nội soi
tuyến giáp, được cả thể giới công nhận.
1.5. Phẫu thuật nội soi 1 lỗ
* Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống, các
phẫu thuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa
ra sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày
càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có
kích thước nhỏ hơn (mini-laparoscopy) sử dụng ít cổng thao tác hơn và lựa
chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo và
giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên .
* Có ba loại phẫu thuật nội soi một vết mổ:
+ Sử dụng một trocar duy nhất : Chỉ thực hiện những phẫu thuật đơn
giản như cắt túi mật, cắt RT, cắt u ngang buồng trứng….

Hình 1.4. Một trocar duy nhất
+ Sử dụng nhiều trocar qua một cổng gọi là Multiport bằng chất dẻo.
Cổng này được đặt vào qua vết rạch da 2,5 - 3cm.


14

Hình 1.5. Hệ thống Pnavel
+ Sử dụng 3 trocar qua nhiều vết chọc cân cơ thành bụng trong một vết
rạch da chung.

Hình 1.6. Các trocar qua một vết mổ.
Ngoài ra, kỹ thuật này còn được sử dụng trong: Cắt túi mật, Cắt u nang
buồng trứng, Cắt bỏ tử cung, Cắt thận, Cắt gan ….
* Tình hình phẫu thuật nội soi 1 lỗ trên thế giới và tại Việt Nam:
- Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duy


15

nhất bằng single-port tự chế
- Năm 1994, Người ta đã thiết kế được cánh tay robot để ôm lấy các
dụng cụ nội soi.
- Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại
Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo hay phẫu thuật một vết mổ.
- Năm 2008, Nguyễn Tấn Cường cắt RT chưa có biến chứng bằng một
trocar.
- Năm 2010, Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt RT nội soi 1 lỗ.
Năm 2011, Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cắt RT nội soi qua một vết mổ,
cắt túi mật bằng Triport
- Năm 2011, Triệu Triều Dương cắt Túi Mật bằng Triport qua một vết mổ
Tại Bệnh viện108. Phạm Anh Vũ cắt RT và Túi mật chưa có biến chứng bằng
một vết mổ sử dụng Triport tại Bệnh viện Trung Ưng Huế.,
- Hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về phẫu thuật
nội soi tuyến giáp một lỗ.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bênh nhân đã được chẩn đoán bướu nhân 1 thùy tuyến
giáp và đã được phẫu thuật nội soi 1 lỗ cắt 1 thùy tuyến giáp tại Bệnh viện nội
tiết từ tháng 08 năm 2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động (nam < 60 tuổi, nữ < 55 tuổi)
- Bướu cổ độ I, độ II
- Bướu đơn nhân, đa nhân 1 thùy tuyến giáp; kích thước nhân ≤ 4cm. Kết
quả giải phẫu bệnh sau mổ lành tính.
- Có đủ thông tin kiểm tra, theo dõi sau phẫu thuật
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp
- Cường giáp
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng cổ
- Bướu đa nhân 2 thuỳ
- Nhân tuyến giáp > 4cm
- Chọc tế bào bằng kim nhỏ: ung thư hay nghi ngờ ung thư.
Nếu đủ các tiêu chuẩn trên thì bệnh nhân được giải thích trước về mổ
bằng kỹ thuật nội soi 1 lỗ và các kỹ thuật khác để tự lựa chọn.


17

2.2. Phương pháp và các bước tiến hành
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang hồi tiến cứu số liệu, theo dõi dọc.
2.2.2. Xử lý số liệu nghiên cứu:
Theo chương trình SPSS 16.0.
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %, 95% độ tin cậy.
Các biến liên tục được mô tả dạng trị số X  SD.
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu chính:
2.2.3.1. Thăm khám lâm sàng để xác định
- Độ lớn của tuyến theo tiêu chuẩn của WHO năm 1995
- Bướu lan toả hay bướu nhân
- Có di động khi nuốt?
- Có dính vào tổ chức xung quanh?
- Có hạch kèm theo?
- Tình trạng toàn thân: có rối loạn chức năng tuyến không? (Tình trạng
tăng năng, thiểu năng hay bình giáp)
- Những đặc điểm trong tiền sử: đã chiếu tia xạ trước ở vùng đầu, mặt,
cổ? đã mổ trước vùng cổ? Đã tiêm cồn?
2.2.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng
Ghi điện tim: Được thực hiện tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện
nội tiết
Siêu âm chẩn đoán
Bệnh nhân được siêu âm chẩn đoán bằng các máy siêu âm aloka alpha 7
và máy aloka – hitachi V70, với đầu dò đa tần 7-10 MHz, tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh bệnh viện nội tiết trung ương
Siêu âm nhằm:


18

* Kích thước nhân:
Đánh giá mật độ siêu âm nơi tổn thương
Phân loại tổn thương trên siêu âm được phân độ theo ACR – TIRAD 2017
giựa trên các yếu tố:
- Thành phần nhân: Dạng nang, bọt biển ( O đ); Dạng hỗn hợp (1đ);
Dạng đặc (2đ)
- Cấu trúc âm: Trống âm (0đ); Tăng âm hoặc đồng âm (1đ); Giảm âm
(2đ); Rất giảm âm (3đ)
- Hình dáng: Rộng > cao (0đ); Cao lớn hơn rộng (3đ)
- Đường bờ: Nhẵn (0đ); bờ không rõ (,0đ); Bờ không đều (2đ); Xâm
lấn (3đ)
- Vôi hóa: không có (0đ); vôi hóa thô (1đ); Vôi hóa viền (2đ); Vi vôi
hóa (3đ)
Bảng phân loại
TIRAD 1
TIRAD 2
TIRAD 3
TIRAD 4
TIRAD 5

Lành tính
Không nghi ngờ
Nghi ngờ ít
Nghi ngờ Vừa
Nghi ngờ nhiều

0 điểm
2 điểm
3 điểm
4 - 6 điểm
≥ 7 điểm

 Định lượng hormon trong máu
- Nồng độ T3, FT4, TSH, Tg
Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T3 từ 1 đến 3,1mmol/l, FT4 từ 9
đến 25 pmol/l, TSH từ 0,35 đến 5,5 mU/l
Nếu T3, FT4 lớn hơn giá trị như trên và TSH < 0,03 thì được coi là
cường giáp, nếu T 3, FT4 nhỏ hơn giá trị như trên và TSH > 5,5 thì được coi
là suy giáp.
 Chẩn đoán tế bào học


19

 Trước mổ: chọc tế bào bằng kim nhỏ
Bằng phương pháp dùng kim nhỏ chọc hút theo kỹ thuật của Nguyễn
Vượng
Được thực hiện tại khoa chẩn đoán tế bào, bệnh viện nội tiết trung ương.
Những trường hợp khó thì tiến hành chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
 Trong mổ
Sau khi phẫu thuật lấy tuyến giáp ra ngoài nếu nghi ngờ thì áp tế bào, nếu
trong trường hợp thấy tế bào ung thư thì xét khả năng cắt toàn bộ tuyến giáp.
 Sau mổ: giải phẫu bệnh
Bệnh phẩm sau khi áp tế bào xong ngâm vào trong dung dịch formon và
tiến hành các bước tiếp để chẩn đoán mô bệnh học tại khoa tế bào.
2.2.3.3. Máy nội soi và dụng cụ mổ:
 Máy nội soi
Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl - Storz
Hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi của hãng KARL STORZ.
* Nguồn sáng: nguồn sáng lạnh XENON 300 W.
* Hệ thống camera: Telecam, hệ màu PAL.
* Mornitor: loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi.
* Máy bơm hơi tự động: áp xuất nén tối đa 30 mmHg. Lưu lượng bơm
từ 1-20l/ phút, tự động hoá hoàn toàn. Điều áp tự động.
* Ống kính quang học HOPKINS II: mặt phẳnh nghiêng 300 và 00
đường kính 10mm, dài 33cm của hãng KARL STORZ.
 Dao điện
Máy dao điện loại Elektrotom - 530 của hãng Karl-Storz, sử dụng loại
đầu đốt và cắt đơn cực( monopolar electrobistoury)


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×