Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cương dương (RLCD) là tình trạng bệnh lý của rối loạn tình
dục nam giới, được biểu hiện bằng tình trạng: dương vật không có khả năng
cương dù có ham muốn tình dục, hay dương vật cương cứng không đủ, cương
cứng không đúng lúc để giúp người bệnh hoàn thành được cuộc giao hợp một
cách trọn vẹn. RLCD là một bệnh mang tính xã hội và khá phổ biến ở nam
giới, bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứu nhưng về
lâu dài sẽ gây ảnh hưởng sâu sắc tới đời sống tinh thần của người đàn ông và
hạnh phúc gia đình của họ. Bệnh rối loạn cương dương ngày càng phổ biến ở
nam giới. Tuổi của bệnh nhân có liên quan chặt chẽ với rối loạn cương dương,
tuổi càng cao thì tỷ lệ rối loạn cương càng cao. Theo nghiên cứu của Feldman và
cộng sự (CS) được tiến hành tại Massachusetts Male Aging Study (MMAS) Hoa
Kỳ cho thấy 52% đàn ông Mỹ bị RLCD ở các mức độ khác nhau, tỷ lệ mắc là
39% ở tuổi 40, 48% ở tuổi 50, 57% ở tuổi 60, 67% ở tuổi 70 và lên tới 75% ở
tuổi 80 . Theo McKinlay và CS ước tính đến năm 2025 có khoảng 322 triệu
người bị RLCD trên toàn thế giới . Tại Việt Nam theo công trình nghiên cứu của
Trần Quán Anh và Phạm Văn Trịnh thì tỷ lệ RLCD là 15,7% ở nam giới trên 20
tuổi .
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign prostatic hyperplasia - BPH)

có nhiều tên gọi như: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt, u xơ tuyến tiền liệt. Đây là bệnh lý lành tính do sự tăng sinh của
mô đệm và biểu mô tuyến làm cho tuyến to lên. Bệnh tiến triển rất chậm, rất
hiếm khi tử vong. Bệnh có tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi. Theo các nghiên
cứu gần đây, nam giới từ 40 tuổi đã có thể xuất hiện u phì đại lành tính tuyến
tiền liệt. Bệnh có xu hướng ngày một gia tăng do: tuổi thọ trung bình của
người dân ngày một cao hơn, phương tiện chẩn đoán như siêu âm, xét nghiệm
áp dụng rộng rãi nên đã phát hiện bệnh được nhiều hơn. Nghiên cứu tại Hoa


2

Kỳ cho thấy: u phì đại lành tính TTL ở nhóm tuổi 40 – 50 là 25%, ở nhóm
tuổi 50–60 là 50%, ở nhóm tuổi 60-70 là 65%, ở nhóm tuổi 70-80 là 80%, ở
nhóm tuổi 80-90 là 90% . Mặc dò tỷ lệ mắc bệnh u phì đại lành tính TTL cao,
nhưng chỉ ¾ trong số họ chỉ cần theo dõi đơn thuần hoặc sư dụng điều trị nội
khoa. ¼ số bệnh nhân này mới cần can thiệp. Phẫu thuật cắt nội soi u phì đại
tuyến tiền liệt từ khi ra đời đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị u phì
đại lành tính TTL.
Trên thực tế, ở nam giới mối liên quan giữa u phì đại lành tính TTL với
RLCD vẫn chưa được biết đến một cách rõ ràng.Trên thế giới và Việt Nam
cũng đã có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa u phì đại lành tính TTL
với RLCD cũng như ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi đối với chức năng tình
dục của nam giới. Tuy nhiên, cũng chưa có nhiều số liệu về vấn đề này. Vì vậy,
để góp phần làm rõ thêm ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi đến tình trạng rối
loạn cương chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối
loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được
điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” với 2
mục tiêu:
1. Nhận xét tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại
lành tính tuyến tiền liệt trước khi được điều trị phẫu thuật nội soi tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
2. Đánh giá sự thay đổi tình trạng rối loạn cương dương sau điều trị
phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt và các yếu tố
liên quan đến rối loạn cương dương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

1.1.1. Khái niệm
Rối loạn cương dương (RLCD) là một tình trạng bệnh lý biểu hiện
dương vật không cương được khi người nam giới có ham muốn tình dục hoặc
là cương không đủ cứng để giao hợp hoặc người nam giới mới đưa dương vật
vào âm đạo người nữ, dương vật đã xìu xuống. Do đó, người nam giới không
tiến hành giao hợp được một cách trọn vẹn.
Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Mỹ và Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ đã
thống nhất định nghĩa: “ RLCD là không có khả năng đạt được và duy trì độ
cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn”.
Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong hội thảo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới
đưa ra định nghĩa “RLCD là không thể đạt được và/hoặc duy trì sự cương
cứng đủ để tiến hành giao hợp một cách nhất quán tái diễn ít nhất trong 3
tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hay phẫu thuật
gây nên” .
1.1.2. Dịch tễ học
Từ năm 1990, khi quan tâm phát hiện, bệnh RLCD được phát hiện ngày
càng nhiều, nhất là ở các quốc gia có nền công nghiệp hiện đại khi mà cường độ
lao động cũng như trong sinh hoạt xã hội đòi hỏi ở mức độ cao. Nhiều công trình
khảo sát dịch tễ học khác nhau được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới đánh
giá mối liên quan giữa RLCD và tuổi tác, chủng tộc, địa lý, và các tác nhân khác.
Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đã tổng kết: RLCD đã ảnh hưởng tới 30
triệu nam giới tại Mỹ, Tây Âu 17,5 triệu, khu vực Thái Bình Dương 10,7


4

triệu, vùng Đông Nam Á 19 triệu. Tỷ lệ mắc bệnh trên những người đàn
ông từ 21 tuổi đến ngoài 70 tuổi: ở Mỹ là 18%, Châu Âu 17%, Châu Á
14%, Vùng Đông Nam Á 10%, Trung Quốc 28%, Việt Nam 15,7% (Trần
Quán Anh) .
Về chủng tộc màu da: qua nghiên cứu 1517 nam giới tại Mỹ có:
Người gốc Caucasia

1068 người

70%

Người nói tiếng Tây Ban Nha

47 người

3%

Người da đen

378 người

25%

Người Ả rập

8 người

1%

Chủng tộc khác

6 người

0,4 %

Khoảng 8% những người đàn ông này không thể cương cứng được
dương vật khi có kích thích tình dục kéo dài trên 12 tháng trước nghiên cứu.
RLCD và nghề nghiệp (Trần Quán Anh 1995)
Nghiên cứu 100 người bị RLCD cho thấy:
Lao động trí óc:

44

Bộ đội, cựu chiến binh:

14

Ở thành phố:

26

Công nhân:

14

Nông dân:

2

RLCD và tuổi
Các nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thế giới đều cho thấy rằng tuổi
càng cao thì tỷ lệ RLCD càng cao.


5

Bảng 1.1. Dịch tễ RLCD theo tuổi của một số tác giả
Tác giả, Năm

Feldman và Cộng
sự, 1994

Nước

Đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ và tuổi bị RLCD
40 tuổi: 39%
50 tuổi: 48%

Mỹ

1290 nam 40 – 70 tuổi 60 tuổi: 57%
70 tuổi: 67%
80 tuổi: 75%
20 – 44 tuổi: < 2,5%

Sato và Cộng sự,
1995

Nhật

Wang và Cộng

Thượng

sự,

Hải

1997

(TQ)

Phạm Văn Trịnh,

Việt

1997

Nam

3490 nam có vợ, 20 –
90 tuổi

45 – 59 tuổi: 10%
60 – 64 tuổi: 23%
65 – 69 tuổi: 30,4%
≥ 70 tuổi: 44,3 %
40 – 49 tuổi: 32,8%

1258 người trưởng

50 – 59 tuổi: 36,4%

thành ≥40 tuổi

60 – 69 tuổi: 74,2%
≥ 70 tuổi: 86,3%
18 – 30 tuổi: 10,8%

764 nam có vợ

40 – 45 tuổi: 44%
≥ 60 tuổi: 57%
Tỉ lệ chung: 15,7%

1.1.3. Giải phẫu dương vật và sinh lý cương
1.1.3.1. Giải phẫu
Dương vật nằm ở phần trước đáy chậu, trên bìu, trước dưới khớp mu.
Dương vật được cấu thành bởi 3 khối tổ chức cương có thể căng phồng được.
Hai khối lớn hơn gọi là vật hang hay thể hang ở mặt trên và một vật xốp hay
thể xốp mỏng hơn bao quanh niệu đạo ở mặt dưới.
Vật hang:


6

Là phần chủ yếu của dương vật chạy song song suốt dọc dương vật, tạo
thành một cặp nằm cân đối ở hai bên và ở trên vật xốp. Ở gần gốc dương vật,
vật hang dày lên tản ra như một cái rễ gắn chặt vào tổ chức xơ sợi và bám vào
nghành ngồi mu để cố định chắc, nhờ vậy lúc dương vật cương mới có chỗ
bám để đứng vững. Nếu đánh trượt chỗ bám của hai vật hang có thể làm tăng
độ dài dương vật
Do xếp thành cặp, vật hang tạo ra 2 máng dọc giữa: máng dọc giữa trên
có động mạch mu sâu, tĩnh mạch mu dương vật, còn máng dọc giữa dưới có
vật xốp.
Từ chỗ tản ra của vật hang có cơ hành hang đi ra và bọc lấy hành niệu đạo.
Cơ này khi co bóp có tác dụng dồn máu từ vật xốp ra quy đầu và tống đẩy giọt
nước tiểu cuối cùng khi đi tiểu xong, cũng như đẩy hết tinh dịch khi xuất tinh.
Vật hang được cấu tạo bởi một mô đặc biệt gọi là mô cương, đó là một
mô liên kết có chức năng chứa những xoang máu và những động mạch lò xo.
Khi dương vật mềm, những xoang máu chỉ là những khe hình chữ H, V, X, Y
nhưng khi cương các xoang căng phồng do được bơm đầy máu.
Vật xốp:
Vật xốp chỉ có một, nằm dọc theo máng dọc giữa dưới. Trong vật xốp
có niệu đạo đưa nước tiểu từ bàng quang ra ngoài.
Ở gốc dương vật phía sau bìu, vật xốp phình to ôm lấy niệu đạo hành,
đầu ngoài vật xốp loe ra tạo thành quy đầu ôm lấy phần đầu của vật hang. Đáy
quy đầu lồi thành vành tạo với vật hang một rãnh gọi là quy đầu. Ở chính giữa
mặt dưới quy đầu có một lớp biểu mô chạy từ bao quy đầu đến gần miệng sáo
dài 8-10 mm được gọi là hãm quy đầu. Khi hãm quy đầu quá gần miệng sáo
thì trật quy đầu khó khăn và gây đau khi giao hợp.


7

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction
Tổ chức bao quanh vật hang, vật xốp
Da: màu hơi xẫm, mỏng, ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn.
Bao quy đầu: gồm 2 lá, lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trong
nhẵn màu hồng nhạt có màng nhầy và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ở
vùng hãm, chất tiết của tuyến bã là thành phần chính của chất bựa sinh dục.
Chỗ tiếp nối giữa 2 lá là lỗ bao quy đầu, lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộn
khó khăn, đặc biệt nếu kết hợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó khăn hơn.
Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân của biến chứng nghẹt quy đầu, viêm dính
quy đầu-bao quy đầu.
Cân nông (cân Dartos): nằm dưới lớp da thân dương vật, bọc xung
quanh vật hang và vật xốp. Ở gốc dương vật cân nông tiếp nối với dây chằng
treo dương vật ở phía trên và cân nông của bìu ở phía dưới.
Cân sâu (cân Buck): là một tổ chức sợi có khả năng chun giãn tốt, bao
bọc các vật hang và vật xốp. Hai thể hang được bao bọc trong cùng bởi một
bao xơ 2 lớp dày, còn gọi là màng trắng, màng trắng kết hợp lại ở giữa 2 vật
hang thành vách liên vật hang. Vách liên vật hang có các lỗ thông giúp cho 2
vật hang hoạt động như một thể duy nhất.


8

Hệ thống mạch máu của dương vật
- Ðộng mạch (ĐM):
+ Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là ĐM thẹn trong, xuất
phát từ ĐM chậu trong chạy qua rãnh Alcock nằm sát bên nhánh xương mu,
nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào dương vật
ĐM thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và chia thành 3 nhánh:
ĐM dương vật, ĐM thể hang và ĐM hành niệu.
+ ĐM dương vật (hay ĐM lưng dương vật) cấp máu cho phần bên
ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. ĐM thể hang nằm giữa mỗi
thể hang, cấp máu cho các thể hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào
các xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vật
mềm để hạn chế tuần hoàn. Khi dương vật cương cứng, các ĐM này giãn
rộng để dồn máu vào các xoang hang. Do vậy, chúng giữ vai trò chính yếu
trong quá trình cương dương. ĐM hành niệu chạy suốt chiều dài thể xốp, tưới
máu cho phần sau cùng với hành xốp.

Hình 1.2: Động mạch cấp máu dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction


9

- Tĩnh mạch (TM):
Gồm tĩnh mạch mu nông và tĩnh mạch mu sâu.
+ TM mu nông: nhận máu từ bao quy đầu, các lớp bọc thân dương
vật tạo thành TM mu nông nằm trong tổ chức dưới da thân dương vật, đến
gốc dương vật đổ vào TM dưới da bụng và tĩnh mạch mu sâu.
+ TM mu sâu: do những tiểu TM của các thể cương hợp lại ở máng dọc
giữa trên, khi đến gốc dương vật, TM chọc qua cân đáy chậu giữa rồi đổ vào
đám rối TM Santorini và một phần đổ vào tĩnh mạch dưới da bụng.
Ngoài ra, hệ thống TM của dương vật còn tiếp nối với TM Tuyến tiền liệt,
lưới TM chậu hông, đám rối TM trước xương cùng.

Hình 1.3: Dẫn máu tĩnh mạch dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction
Thần kinh dương vật
Có hai hệ thống thần kinh chi phối cho dương vật: hệ thần kinh thực vật
và hệ thần kinh cảm giác vận động.


10

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các tế bào thần kinh ở tủy sống
và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang đi
vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương dương vật.
Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và
co thắt các cơ hành hang và ngồi hang.
- Đường thần kinh thực vật:
+ Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T11-L2 có tác dụng co các cơ
thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và các
xoang hang
+ Đường phó giao cảm bắt nguồn từ S2-S4 có tác dụng giãn các cơ thắt
động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãn các
xoang hang.
- Đường thần kinh vận động và cảm giác:
+ Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong
dương vật, quy đầu, niệu đạo. Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp
thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây
thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn. Dây này đi vào tủy sống qua các rễ
từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám
đoạn thắt lưng cùng. Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gaiđồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vùng cảm giác của vỏ não.
+ Các nhân phó giao cảm trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối
vận động bản thể của dương vật. Từ đây các sợi thần kinh sẽ theo các dây
thần kinh cùng đến dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang.


11

Hình 1.4: Cơ chế thần kinh tham gia quá trình cương dương vật
1.1.3.2. Sinh lý cương dương vật
Hiện tượng cương dương vật thực chất là quá trình co thắt và giãn nở
mạch máu của dương vật làm cho dương vật cương cứng hoặc mềm đi. Quá
trình này được điều khiển bằng 2 cơ chế: cơ chế thần kinh và cơ chế sinh hóa.
Quá trình này trải qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Dương vật mềm xỉu
Giai đoạn 2: Dương vật phồng to dần
Giai đoạn 3: Dương vật cương cứng
Giai đoạn 4: Dương vật mềm xỉu trở lại


12

Hình 1.5: Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction
a) Cơ chế thần kinh:
Bình thường dương vật ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm
chiếm ưu thế khiến các cơ thắt động mạch và các cơ trơn xung quanh xoang
hang ở trạng thái co trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các
xoang hang nhỏ xẹp.
Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu hormon và sự hoạt hóa
hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang
hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang. Lưu lượng máu đến
dương vật tăng nhanh chóng, các xoang mở rộng chứa đầy máu làm dương
vật to ra. Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu
không dẫn lưu ra khỏi các xoang hang được. Áp xuất trong các xoang mạch
tăng cao làm dương vật cương cứng. Khi áp xuất trong các xoang hang cao
hơn huyết áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ
đạt mức cương cứng tối đa.


13

Hình 1.6: Mô hình huyết động ở trạng thái cương
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction
b)

Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương .

Cho đến nay, trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định đến
tuần hoàn nội hang. Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn,
phần còn lại là các xoang hang hoặc collagen. Các sợi collagen chủ yếu đóng
vai trò của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò
chính yếu trong cơ chế cương của dương vật.
Khi có các kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh
và nội tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa
học chủ yếu sau đây:
Nitric oxid (NO)
NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương
dương. Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào
nội mạc dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuếch tán vào


14

trong tế bào cơ trơn thể hang. Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men
guanylyl cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ 2 nội bào là
Guanosin monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP có tác dụng làm giảm
dòng canxi nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực
tế bào và làm tế bào cơ trơn giãn.
Các chất khác:
Gồm có prostaglandin được tiết ra từ tế bào nội mạch và vasoactive
intestinal polypeptide (VIP) được tiết ra từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơ
trơn qua chất truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng
(cAMP). Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP.
Chất truyền tin thứ 2 nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân bởi
men Phosphodiesterase type 5 (PDE5). Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ làm
mất sự giãn cơ. Sildenafil là chất ức chế men PDE5 làm tăng thời gian bán
hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình cương dương.

Hình 1.7: Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương
1.1.3.3. Sinh lý bệnh của rối loạn cương dương
RLCD có thể được phân loại theo nguyên nhân: Do tâm lý, do bệnh
thực tổn (thần kinh, hormon, động mạch, xoang hang, thuốc…..) hoặc do phối
hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực tổn.


15

Bảng 1.2. Phân loại và một số nguyên nhân hay gặp của RLCD
Phân loại

Do tâm lý

Do thần kinh

Do hormon

Do mạch máu

Các nguyên nhân chủ yếu
Căng thẳng khi quan hệ tình dục

Sinh lý bệnh
Mất ham muốn, ức chế

Có vấn đề trong mối quan hệ

quá mức, suy giảm

Stress tâm lý

phóng thích NO

Trầm cảm
Đột quỵ, Bệnh Alzheimer,

Thất bại trong khởi

Tổn thương tủy

phát xung đột hoặc dẫn

Bệnh thần kinh, Đái tháo đường

truyền thần kinh bị

Chấn thương vùng chậu

gián đoạn
Mất ham muốn và

Suy tuyến sinh dục
Tăng prolactin máu
Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,

đủ
Lưu lượng máu không

đái tháo đường, chấn thương, bệnh

đủ, hoặc hư hại cơ chế

peyronie

chẹn tĩnh mạch
Ức chế trung ương,

Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm
Do thuốc

phóng thích NO không

cảm, thuốc kháng androgen, lạm
dụng rượu, hút thuốc lá

giảm ham muốn,
bệnh thần kinh do rượu,
tổn thương mạch máu

1.1.4. RLCD và các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. RLCD và tuổi
Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi. Các thay đổi về hoạt động tình
dục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt được sự cương cứng lâu hơn, mức
độ cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinh dịch giảm,
chu kỳ nghỉ kéo dài.


16

Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa
RLCD với tuổi. Johannes và CS cho thấy tỷ xuất mới mắc RLCD tăng gần
gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.
Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy
RLCD tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45, và 57% ở
tuổi > 60 .
1.1.4.2. RLCD và bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)
Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu
động mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang
và thay đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn
thực thể .
Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố sau: Giảm tổng hợp NO,
gia tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa , thoái hóa dây
thần kinh nitregic chọn lọc độc lập với NO , tăng các sản phẩm cuối cùng của
glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO .
Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A thì nguy cơ RLCD ở bệnh
nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;CI95%; 1,53-5,87).
1.1.4.3. RLCD và tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD.
Theo Burchardt M tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3%. Ở Việt Nam, theo
nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở
bệnh nhân THA là 66,8%.
Cơ chế RLCD trong THA do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động
mạch, giảm hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc , biến đổi cấu trúc
mạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên và tác dụng của một số thuốc điều
trị THA .


17

1.1.4.4. RLCD và rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới
các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn . Ngoài ra, tăng
lipid máu còn làm tăng sản xuất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây
suy giảm khả năng giãn cơ trơn.
1.1.4.5. RLCD và tình trạng thừa cân béo phì
Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, làm gia tăng tỷ
lệ xơ vữa động mạch, do đó làm tăng tình trạng RLCD.
1.1.4.6. RLCD và một số bệnh mạn tính khác
Các bệnh mạn tính như suy tim mạn tính, suy thận mạn tính, bệnh phổi
mạn tính đều làm tăng tình trạng RLCD qua nhiều cơ chế khác nhau như: căng
thẳng, giảm ham muốn, giảm tưới máu, và tác dụng phụ của một số thuốc….
1.1.4.7. RLCD và uống rượu
Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng
ham muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu
quá nhiều có thể gây RLCD thoáng qua. Những người nghiện rượu mạn tính
cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm testosterone, bệnh đa dây thần
kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương vật.
1.1.4.8. RLCD và thuốc lá
Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tình trạng RLCD.
Nicotine là thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch và
tổn thương van tĩnh mạch, làm ảnh hưởng cơ chế cương dương.
1.1.4.9. RLCD và một số thuốc
Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ
RLCD. Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt
kê dưới đây:
– Các thuốc an thần: chlopromazin, phenothiazin, haloperidol…..
– Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin.
– Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…….


18

– Thuốc kháng cholinergic: atropin, dyphenhydramin……
– Chẹn H2: cimetidin.
– Lạm dụng rượu, cocain…….
1.1.5. Chẩn đoán RLCD theo thang điểm IIEF, IIEF-5
1.1.5.1. Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF: International
Index of Erectile Function)
Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại
mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997
Rosen RC và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánh
giá chức năng cương dương .
Thang điểm đã được đánh giá ở nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, Trung
Quốc, Nhật Bản… và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam. IIEF
là bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng
RLCD và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường
tâm lý. Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới.
Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực khác nhau của đời
sống tình dục nam giới (phụ lục 2).
Lĩnh vực chức năng cương dương vật gồm 5 câu hỏi đầu tiên và câu hỏi
15, là tiêu chuẩn đánh giá và phân loại mức độ của RLCD. Vì độ cương cứng
của dương vật là yếu tố quyết định cho cuộc giao hợp còn cuộc giao hợp là do
ham muốn hay gượng ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn
của người phụ nữ hay không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời
sống tình dục.


19

Các lĩnh vực đánh giá của thang điểm IIEF được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Phân loại các lĩnh vực đánh giá của thang điểm IIEF
Lĩnh vực

Câu hỏi

Tổng điểm

1,2,3,4,5,15

1-30

Thỏa mãn khi giao hợp

6,7,8

0-15

Độ khoái cảm

9, 10

0-10

Ham muốn tình dục

11,12

2-10

Thỏa mãn toàn diện

13,14

2-10

Chức năng cương dương

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại
như sau:
Bảng 1.4. Phân loại mức độ RLCD theo thang điểm IIEF
Điểm số

Phân loại

≤ 20

Nặng

21-30

Trung bình

31-59

Nhẹ

≥ 60

Không RLCD

1.1.5.2. Thang điểm quốc tế 5 câu hỏi về chức năng cương dương (IIEF-5)
Năm 1999, nhằm đơn giản hóa và tạo thuận lợi cho nghiên cứu dịch tễ
học, RC Rosen và CS đã phát triển thang điểm IIEF-5 để thay thế IIEF trong
đánh giá chức năng cương dương. Thang điểm IIEF-5 (phụ lục 4) gồm 5 câu
hỏi có tổng điểm là 25, có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu là 88%. Trong đó,
RLCD được chia theo điểm như sau: 5-7 là nặng, 8-11 là vừa, 12-16 là nhẹ
đến vừa, 17-21 là nhẹ và ≥ 22 là bình thường.


20

1.2. RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG Ở BỆNH NHÂN PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT

1.2.1. Dịch tễ học Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL)
Đối với nam giới cao tuổi, bệnh lý Tuyến tiền liệt (TTL) chiếm một
phần đáng kể. Đã có nhiều nhà khoa học với các công trình nghiên cứu về
TTL nhưng vẫn chưa hoàn toàn biết được rõ ràng, chi tiết về vai trò sinh lý
của những tuyến sinh dục phụ như TTL, túi tinh, tuyến Cowper .
Nghiên cứu sự phát triển của TTL ở người đã được các nhà khoa học
tiến hành từ lâu. Nhưng gần đây, một số nhóm nghiên cứu mới quan tâm tới
sự phát triển sớm ở giai đoạn bào thai trên súc vật và ở bào thai người. Dịch tễ
học của phì đại TTL còn khó xác định một cách chính xác. Từ lúc sinh ra đến
khi dậy thì, TTL ít thay đổi về kích thước. Nhưng sau dậy thì, thể tích TTL
tăng nhanh tới 30 tuổi (mỗi năm tăng thêm khoảng 1,6 gam). Theo Barry và
CS năm 1984: nam giới phát hiện bệnh lý TTL khi mổ tử thi tăng lên theo tuổi
(sau 40 tuổi), 50% bị phì đại lành tính TTL từ 51 – 60 tuổi, 90% bị ở tuổi trên
80. Theo nghiên cứu của bệnh viện John Hopkins: cắt bổ TTL ở 707 bệnh
nhân: trọng lượng TTL tăng theo tuổi từ sau 50 tuổi, người từ 31 – 50 tuổi
thời gian nhân đôi khối lượng TTL là 4,5 năm. Từ 55 – 70 tuổi thời gian nhân
đôi của trọng lượng tuyến là 10 năm .
Theo một thống kê khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 20% ở
tuổi 40; 70% ở tuổi 60 và 90% ở những người trên 90 .
Phì đại lành tính TTL đã được biết từ lâu, Morgani năm 1760 đã mô tả
bệnh chính xác. Theo y văn thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh lên tới 50% ở nam
giới 60 tuổi và 90% sau tuổi 80. Trong số đó, một nửa số phì đại TTL đủ lớn
để phát hiện bằng thăm khám lâm sàng .
Theo Trần Đức Thọ và CS đã tiến hành điều tra dịch tễ học ở 4 vùng
dân cư về phì đại lành tính TTL ở nam giới > 50 tuổi. Bằng thăm khám trực


21

tràng đã phát hiện tỷ lệ mắc bệnh cao: tại xã Chu Phan - huyện Mê Linh - Hà
Nội là 56,18%, tại phường Phương Mai - Đống Đa - Hà Nội là 74,8% . Theo
công trình nghiên cứu của Viện Lão Khoa Quốc Gia tại 3 vùng Bắc, Trung,
Nam của Việt Nam cho thấy: tỷ lệ PĐLT TTL ở nam giới nhóm tuổi 60 – 74
là 60,5%, tỷ lệ này tăng lên đến 73,1% ở độ tuổi ≥ 75 .
1.2.2. Hình thể và vị trí giải phẫu Tuyến tiền liệt
TTL có hình ảnh giống hình chóp, nằm ở sau dưới khớp mu ngay trên
hành Tiết niệu – sinh dục (TN – SD), dưới bàng quang (BQ), quanh đầu gần
của niệu đạo và trước bóng trực tràng. Ở tuổi trưởng thành, TTL có trọng
lượng xấp xỉ 20 cm3 (tương đương 20 gram) TTL tạo với phương thẳng đứng
một góc 250, có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh .
Mặt trước phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo,
dàn mỏng, tỏa ra 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt trước
tuyến có đám rối tĩnh mạch Santorini. Hai mặt bên lồi ra liên quan với ngách
trước của hố ngồi trực tràng. Mặt sau nghiêng, có một rãnh giữa thẳng đứng
chia TTL thành 2 thùy ở 2 bên, khi thăm khám qua đường hậu môn có thể sờ
thấy tuyến và đường rãnh dọc giữa . Đáy TTL tiếp giáp với cổ BQ, toàn bộ
tuyến “ôm” xung quanh niệu đạo gần, thon nhỏ dần về đỉnh tuyến ở niệu đạo
xa. Chính vì thế khi tuyến phì đại sẽ tạo áp lực lên đoạn niệu đạo chạy qua
tuyến và cổ BQ gây ảnh hưởng đến bài xuất nước tiểu từ BQ ra ngoài. Đoạn
niệu đạo chạy qua TTL mở ra trước một góc 130 0, trên niệu đạo có một gờ
dọc gọi là mào niệu đạo. Mào niệu đạo có một nhú lồi ở giữa gọi là ụ núi, ở 2
bên ụ núi có các ống phóng tinh đổ vào niệu đạo .
Mạch máu nuôi dưỡng TTL là động mạch TTL, một nhánh của thân
động mạch BQ – TTL. Động mạch này đi ở mặt bên tuyến và chia thành
nhiều nhánh trên bề mặt của tuyến. Máu tĩnh mạch TTL thu về đổ vào tĩnh
mạch BQ rồi về tĩnh mạch chậu trong. Bạch huyết TTL hướng theo đám rối


22

mạch bạch huyết quanh tuyến qua 4 cuống bạch mạch của đám rối chạy theo
các mạch máu chậu ngoài. Thần kinh chi phối TTL là đám rối hạ vị.
Niệu đạo chạy qua TTL từ đáy tới đỉnh gọi là niệu đạo TTL, mỗi đầu
của niệu đạo TTL được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tại cổ BQ là cơ thắt trơn có
tác dụng ngăn cản việc xuất tinh ngược, còn tại đầu nối niệu đạo TTL và niệu
đạo màng là cơ thắt vân, cơ thắt vân cùng cơ thắt trơn đảm bảo cho động tác
đi tiểu tự chủ. Tổ chức tuyến của TTL đa số tập hợp lại ở phía sau niệu đạo.
bóng tinh quản nằm ở nguyên gốc của các ống dẫn tinh. Các ống phóng tinh
nhập lại ở đáy TTL và đổ vào niệu đạo gần ụ núi. Ụ núi nằm ở nơi tiếp giáp
2/3 trên và 1/3 dưới của niệu đạo TTL . Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quan
trọng trong phẫu thuật nội soi PĐLT TTL. Việc tôn trọng ụ núi và ống niệu
đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau
mổ .
1.2.3. Nguyên nhân gây bệnh và sinh lý bệnh Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
1.2.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh PĐLT TTL vẫn chưa được khẳng
định rõ ràng. Nhưng như chúng ta đã biết, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên tỷ lệ thuận
với tuổi tác. Người càng cao tuổi càng dễ bị PĐLT TTL, do đó nó liên quan
đến sự thay đổi nội tiết tố ở nam giới cao tuổi . Mọi tác giả đều thừa nhận có 2
yếu tố liên quan đến phì đại lành tính TTL, đó là: tinh hoàn có chức năng và nam
giới cao tuổi . Yếu tố nội tiết tố nam Testosterone là yếu tố quyết định, vì cắt bỏ
tinh hoàn lúc trẻ thì không bị phì đại lành tính TTL . Như vậy sự phát triển của
TTL gắn liền với sự phát triển của tinh hoàn. Ở tinh hoàn Testosterone chuyển
thành Dihydrotestosterone (DHT) dưới tác động của enzym 5α reductase .
DHT gắn vào receptor để vào nhân tế bào rồi được gắn với DNA của
nhân và RNAm hoạt động. Các RNAm tạo ra các protein ở ribosom là các
yếu tố tăng trưởng tế bào TTL . Theo Carson C và CS DHT kết hợp với thụ


23

thể trong tế bào TTL để chuyển các lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào. Nồng
độ DHT ở máu của người bệnh phì đại TTL cao hơn so với người cùng tuổi
có TTL bình thường.
Các yếu tố tăng trưởng TTL được Cohen và Levi-Montalcini tìm thấy
từ năm 1950, các yếu tố này được các tế bào TTL tiết ra bởi các vi chấn
thương trong khi đi tiểu, xuất tinh hay nhiễm khuẩn mạn tính . Các yếu tố
tăng trưởng chủ yếu là bFGF và TGFβ . Tổn thương ống tuyến sẽ kích thích
các đáp ứng sửa chữa phục hồi khiến cho bFGF được phóng thích, đến lượt
chất này có thể gây nên sự hình thành nhân xơ đệm, dẫn đến sự tăng sinh tế
bào biểu mô ống tuyến và tiến triển thành các nhân hỗn hợp, đó là tổ chức xơ
đệm/biểu mô đặc trưng của PĐLT TTL.

Hình 1.8: Vai trò của các yếu tố điều hòa tăng trưởng TTL ở TTL bình
thường và PĐLT TTL
Oestrogen cũng góp phần quan trọng, nó được sinh ra do chuyển hóa ở
ngoại vi từ các chất α4 - androstenedion của thượng thận và testosterone của tinh
hoàn dưới tác động của enzym Aromatase. Theo một số công trình nghiên cứu


24

cho biết tỉ lệ giữa testosterone và oestrogen thay đổi ở những người cao tuổi,
testoserone trong máu giảm dần, còn oestrogen lại tăng lên. Không những thế
oestrogen còn tác động đến SHBG làm tăng nồng độ của DHT nội bào .
Đánh giá vai trò gây PĐLT TTL và ung thư TTL của oestrogen, một
nghiên cứu đã tiến hành định lượng enzym Aromatase của TTL cho thấy men
này tăng cao trong tất cả các trường hợp của PĐLT TTL .
1.2.3.2. Sinh lý bệnh phì đại lành tính TTL
TTL nằm xung quanh niệu đạo gần và cổ BQ, khi bị phì đại, tổ chức bị
ảnh hưởng là niệu đạo gần và cổ BQ. Niệu đạo TTL bị kéo dài theo tuyến
đồng thời bị chèn ép từ xung quanh và nhất là 2 thùy bên. Tuy vậy tùy theo vị
trí của tuyến bị phì đại nổi trội mà phần niệu đạo vùng đó sẽ bị tác động đến
nhiều hơn .
Cổ BQ sẽ bị đẩy lên cao, vào lòng BQ khi TTL bị phì đại. Ngoài sự
chèn ép, cổ BQ lâu ngày còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy cao lên làm thành bè
chắn, cản trở đường thoát ra của nước tiểu khi đi đái. Tùy theo phì đại của các
thùy mà kéo theo sự biến dạng của cổ BQ.
Đối với khối cơ BQ, do cổ BQ và niệu đạo gần bị tác động cản trở nước
tiểu thoát ra, nên trong giai đoạn đầu cơ BQ còn co bóp tốt (tức là giai đoạn
còn bù), cơ BQ sẽ tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra ngoài.
Chính do BQ tăng co bóp và tăng trương lực gây ra thành BQ có hình bè, cột,
hang thậm chí túi thừa. Lâu ngày các cơ trở nên giãn, trương lực giảm (giai
đoạn mất bù), các thớ cơ biến thành các sợi tạo keo, các đầu mút thần kinh
phó giao cảm thưa đi và đầu mút thần kinh giao cảm giải phóng catecholamin
tăng lên. BQ giãn mỏng dần và giảm khả năng co bóp, gây ứ đọng nước tiểu
trong BQ, kéo theo tình trạng viêm nhiễm ở BQ nói riêng và hệ tiết niệu nói
chung. Tùy theo mức độ tác động của TTL mà gây bí đái không hoàn toàn
hoặc hoàn toàn, lượng nước tiểu tồn dư tăng dần lên. Thận và niệu quản cũng
dần dần bị ảnh hưởng do ứ nước tiểu trong BQ. Khi ứ nước tiểu nhiều gây mở


25

lỗ niệu quản, tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược lên gây giãn niệu quản,
giãn đài bể thận, ứ nước thận. Kèm theo ứ nước, tình trạng nhiễm trùng đài bể
thận gây viêm thận bể thận rồi suy giảm chức năng thận, đó là những biến
chứng nặng của PĐLT TTL .
1.2.4. Chẩn đoán xác định PĐLT TTL
Triệu trứng lâm sàng:
+ Trên lâm sàng, chẩn đoán phì đại lành tính TTL chủ yếu dựa vào
Triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD). Các TCĐTD có thể được nhóm thành
2 nhóm hội chứng:
- Hội chứng tắc nghẽn: đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ
yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái, các triệu chứng này do chèn ép của
TTL vào niệu đạo TTL. Đái khó phải rặn mới đi tiểu được, tia tiểu yếu, phải
đi tiểu nhiều giai đoạn. Có nước tiểu tồn dư, khi đi tiểu xong bệnh nhân vẫn
cảm giác đái chưa hết.
- Hội chứng kích thích: đái gấp, đái rỉ, đái nhiều lần cả ngày lẫn
đêm…. BQ luôn tăng co bóp để chống lại sự cản trở đường ra của nước tiểu
do phì đại TTL nên BQ dễ bị kích thích. Hội chứng kích thích là do hậu quả
của đái không hết, của hội chứng tắc nghẽn lâu ngày gây ra, có thể do nhiễm
khuẩn tiết niệu thứ phát. Đái gấp, đái vội do buồn đi tiểu không nhịn được quá
vài phút, nhịn rất khó do BQ ức chế kém. Đái nhiều lần cả ban ngày lẫn ban
đêm, làm bệnh nhân mệt mỏi căng thẳng, mất ngủ.
- Diễn biến chung cho cả hai hội chứng (kích thích và tắc nghẽn) là: bí
đái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
- Các triệu chứng được đánh giá và theo dõi bằng thang điểm IPSS
(International Prostate Symptom Score). Dựa vào đó có thể đánh giá đầy đủ,
chính xác mức độ rối loạn tiểu tiện ở bệnh nhân có PĐLT TTL.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×