Tải bản đầy đủ

VẠT đùi TRƯỚC NGOÀI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

VŨ THỊ DUNG

VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Trần Thiết Sơn
Tên luận án:
“Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân”
Chuyên ngành

: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình

Mã số

: 62720129

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài.....................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài...........................3
1.2. Đường đi và liên quan..........................................................................6
1.3. Phân nhánh...........................................................................................7
1.3.1. Các nhánh nuôi cơ.........................................................................7
1.3.2. Nhánh xuyên..................................................................................8
2. Vạt đùi trước ngoài...................................................................................13
2.1. Kích thước vạt....................................................................................13
2.2. Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình.................13
2.2.1. Vạt cuống liền..............................................................................13
2.2.2. Vạt đùi trước ngoài dạng tự do:...................................................15
2.2.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài đặc biệt....................16
2.3.1. Ứng dụng của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình vùng đầu mặt cổ..21
2.3.2. Ứng dụng vạt ĐTN trong tạo hình thân mình..............................23
2.3.3. Ứng dụng vạt ĐTN trong tạo hình chi thể...................................24
2.3.4. Ứng dụng vạt ĐTN trong tạo hình cơ quan sinh dục...................27
KẾT LUẬN....................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Giải phẫu cấp máu vùng đùi ................................................................4
Hình 2: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon Choi ....5
Hình 3: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit ...................5
Hình 4: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi ..................................7
Hình 5: Các hình thái mạch máu của vạt ..........................................................8
Hình 6: Phân bố mạch xuyên theo hình tròn trung tâm 5cm ..........................10
Hình 7: Phân bố mạch xuyên theo khoảng .....................................................11
Hình 8: Vạt ĐTN dạng cuống liền che phủ tổn khuyết vùng bẹn bìu.............14
Hình 9: Vạt đảo ngược dòng tạo hình khuyết phần mềm vùng gối.................15
Hình 10: Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da.............................16
Hình 11: Sử dụng vạt như 1 cầu mạch............................................................17
Hình 12: Sơ đồ làm mỏng vạt bảo tồn mạng mạch thần kinh.........................19
Hình 13: Phân chia các dạng mạch xuyên đi vào vạt theo Kimura ................20
Hình 14: Vat ĐTN trong tạo hình che phủ các tổn khuyết vùng lưỡi sau cắt
ung thư biểu mô vảy lưỡi phải .........................................................22
Hình 15: Vạt da cơ đùi trước ngoài tạo hình khuyết vùng da đầu sau cắt bỏ
ung thư biểu mô tế bào vảy da đầu...................................................22
Hình 16: Tạo hình vú sau ung thư bằng vạt ĐTN ..........................................23
Hình 17: Bàn tay bị sẹo bỏng được tạo hình bằng vạt ĐTN làm mỏng, có sẻ
vạt theo hình tổn thương ..................................................................24
Hình 18: Vạt đùi trước ngoài được làm mỏng để che phủ tồn khuyết mu bàn chân 25
Hình 19: Vạt ĐTN lấy kèm cơ rộng ngoài che phủ khuyết phần mềm gót chân 26
Hình 20: Khuyết phần mềm mất đoạn gân Achille sử dụng vạt phức hợp ĐTN
lấy kèm cân cơ rộng ngoài để tạo hình gân Achille..........................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) là một trong những vạt mạch xuyên được
nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi. Vạt lần đầu tiên được Song và cộng sự [1]
mô tả năm 1984 như một vạt nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống
động mạch (ĐM) mũ đùi ngoài(MĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ.
Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng dụng của
vạt trên lâm sàng [2],[3],[4]. Vạt có nhiều ưu điểm như: vạt có cuống mạch
dài, khá hằng định, đường kính mạch đủ lớn phù hợp để nối mạch vi phẫu,
sức sống của vạt cao; vạt có lượng da lớn, nếu cần thiết có thể huy động một
lượng lớn cơ, cân đi kèm theo vạt, vạt có cảm giác khi lấy thần kinh bì đùi
ngoài đi kèm. Vạt được sử dụng linh hoạt với nhiều hình thức khác nhau như
vạt đảo cuống nuôi xuôi dòng, ngược dòng, vạt phức hợp, kết hợp với kỹ
thuật giãn da để tăng diện tích vạt, vạt siêu mỏng… Vì vậy vạt ĐTN không
chỉ dừng lại ở tạo hình vùng đầu mặt cổ mà còn được chỉ định rộng rãi trong
tạo hình.
Theo y văn giải phẫu kinh điển thì ĐM MĐN là nhánh đầu tiên của ĐM
đùi sâu - một nhánh chính của ĐM đùi. Từ nguyên uỷ, ĐM đi giữa cơ thẳng
đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm 3 nhánh: nhánh lên, nhánh ngang và
nhánh xuống. Tuy nhiên cũng có tác giả [5] cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh
tận là nhánh lên và nhánh xuống, nhánh ngang nếu hiện diện chỉ là một nhánh
bên lớn nhất tách từ nhánh xuống. Nhánh xuống có đường kính trung bình lớn
hơn 2mm, thường đi cùng với hai tĩnh mạch tuỳ hành, cuống mạch có thể dài
khoảng 8 – 16cm [6]. Chin H.W. [7] cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh là
nhánh ngang và nhánh xuống, ở một số trường hợp có hiện diện thêm một
nhánh phụ ở giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, nhưng tác giả gọi tên nhánh
này là “nhánh chếch” (oblique branch), chứ không phải là nhánh lên của ĐM


2

MĐN. “Nhánh chếch” này có thể bắt nguồn từ nhánh xuống (36%), nhánh
ngang (52%) từ thân ĐM MĐN (6%) hoặc từ ĐMĐ (3%). Nếu có hiện diện,
nó sẽ là nhánh có đường kính đủ lớn để dùng làm cuống mạch cho vạt đùi
trước ngoài. Nhánh xuống ĐM MĐN cho nhiều nhánh bên để nuôi cơ, cân và
nhánh xuyên nuôi da vùng ĐTN. Việc nắm vững giải phẫu của ĐM cũng như
của vạt ĐTN giúp cho phẫu thuật viên có thể sử dụng vạt một cách linh hoạt.
Trên thế giới và ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu
ĐM MĐN. Trong chuyên đề này, chúng tôi tổng hợp lại các nghiên cứu về
giải phẫu và ứng dụng của vạt ĐTN trên lâm sàng.


3

NỘI DUNG
- Vạt đùi trước ngoài lần đầu tiên được Song và cộng sự mô tả như một
vạt tổ chức tự do năm 1984, sau đó là hàng loạt các nghiên cứu trên xác [1].
- Đến năm 1988 lần đầu tiên Xu D.C đưa vạt đùi trước ngoài vào ứng
dụng trên lâm sàng [8].
- Năm 1993 Isao Koshima sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật khuyết da
và phần mềm [9].
- Năm 1996 Kimura và cộng sự đã tiến hành kĩ thuật làm mỏng vạt còn
3- 4 mm có bảo tồn mạng mạch thần kinh dưới da [10].
- Năm 2002 Wei F.C [11] báo cáo kinh nghiệm sử dụng 672 vạt đùi trước
ngoài, từ đó đến nay vạt đã khẳng định được vị trí quan trọng trong phẫu thuật
tạo hình phần mềm.
1. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài
1.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài
Vạt Đùi Trước Ngoài thực chất là vạt ĐM xuyên vùng trước ngoài của
đùi. Nó có thể là vạt da mỡ, da cân hay da cơ..., dựa trên sự cấp máu của các
nhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ
đùi ngoài.
- ĐM mũ đùi ngoài: là nhánh đầu tiên của ĐM đùi sâu (nhánh chính của ĐM
đùi). ĐM đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm ba nhánh:
+ Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ căng mạc đùi, tới bờ trước
các cơ cơ mông tiếp nối với ĐM mông trên và phân nhánh vào mặt trước bờ
trên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu.
+ Nhánh ngang: chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật xương
đủia sau nối với Đmũ đùi trong,ĐM mông dưới và DĐM xiên 1 của ĐM đùi sâu.


4

Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng ngoài.
+ Nhánh xuống: Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi ngoài chạy xuống
trước cơ rộng ngoài, đi giữa cơ này và cơ thẳng đùi rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ tiếp nối với mạng quanh gối. Trên đường đi, ĐM tách ra các
nhánh xuyên cân da, cơ da và các nhánh cơ nuôi dưỡng da mặt ngoài đùi,
cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài.

Hình 1: Giải phẫu cấp máu vùng đùi [12].
 Nguyên ủy nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài.
Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh xuống của
ĐM MĐN, do đó các tác giả thường dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ
của nhánh xuống để xác định nguyên ủy mạch máu của vạt. Sung - weon Choi
khi nghiên cứu trên 38 tiêu bản xác, chia vạt làm 4 dạng [13] (hình 2).
- Dạng I: Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (nhánh của ĐM đùi sâu) là
loại điển hình, chiếm đa số (68,4%).
- Dạng II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (5,2%).


5

- Dạng III: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung trên nguyên uỷ của ĐM
đùi sâu (13,2%).
- Dạng IV: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN và ĐM - MĐN tách trực
tiếp từ ĐM đùi chung (13,2%).

Hình 2: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon
Choi [13].
(FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
- Kanit và CS. khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác chia nguyên uỷ của
nhánh xuống chỉ có 3 loại là loại 1 tách ra từ ĐM MĐN chiếm 81%, loại 2
tách ra từ ĐM đùi sâu chiếm 13% và loại 3 tách ra từ ĐM đùi chiếm 6% [14].

Hình 3: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit [14].
Theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh [15] trên 28 tiêu bản xác người Việt


6

thì 100% nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN.
Trần Đăng Khoa [16] khi nghiên cứu trên 60 tiêu bản xác nhận thấy
nhánh xuống tách từ ĐM – MĐN khoảng 80% các trường hợp.
Ngô Thái Hưng [17] nguyên uỷ mạch máu của vạt tách từ ĐM - MĐN là
92,5%, ĐM đùi sâu là 5%, ĐM đùi chung là 2,5% các trường hợp . Như vậy,
còn có một sự khác biệt đáng kể giữa các tác giả trong nước về nguyên ủy của
nhánh xuống cấp máu cho vạt.
1.2. Đường đi và liên quan
Từ nguyên ủy nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nối
gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa
cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài.
Chiều dài của nhánh xuống từ nguyên ủy đến chỗ bắt đầu chia nhánh bên
vào cơ trung bình khoảng 8 - 15 cm.
Đường kính ngoài của nhánh xuống ở nguyên ủy trung bình từ 3 mm (từ
2,2 – 4,0mm) [18],[19],[20],[21],[22]. Với đường kính lớn, hoàn toàn có thể
nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là đặc điểm thuận lợi của vạt ĐTN.
Nhánh xuống luôn có hai tĩnh mạch tùy hành với kích thước không đều
nhau, thường có một tĩnh mạch to hơn tĩnh mạch còn lại (đường kính khoảng
1,8 - 3 mm). Đôi khi chỉ có một tĩnh mạch đi vào vạt, vì vậy phẫu thuật viên
nên thận trọng khi phẫu tích.
Nhánh của thần kinh đùi cũng thường được kẹp giữa hai tĩnh mạch này
và tạo thành bộ ba động mạch, tĩnh mạch, thần kinh chi phối cho cơ, thường là
cơ rộng ngoài. Cuối cùng nhánh xuống thông nối tận với nhánh động mạch gối


7

trên ngoài của động mạch đùi và nối vào vòng nối động mạch trên khớp gối.

Thần kinh
ĐM đùi

Nhánh xuống

Vách gian

ĐM đùi
sâu

Nhánh lên

Cơ thẳng đùi
Cơ rộng trong

ĐM


đùi
ngoài

Thần kinh

Nhánh xuyên
Cơ rộng ngoài

Hình 4: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi [23].
1.3. Phân nhánh.
1.3.1. Các nhánh nuôi cơ.
Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn để nuôi cơ
thẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài. Các nhánh nuôi cơ này thường ít
được mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu. Thực tế trên thực hành lâm sàng,
việc nắm vững được đặc điểm giải phẫu các nhánh nuôi cơ đôi khi rất quan
trọng, đặc biệt trong các trường hợp sử dụng vạt đùi trước ngoài dưới dạng phức
hợp bao gồm cả một phần cơ thẳng đùi hoặc cơ rộng ngoài đi kèm theo vạt.


8

1.3.2. Nhánh xuyên.
 Nguyên ủy của mạch xuyên:

Vạt ĐTN được cấp máu bởi các mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh
xuống, nhánh chếch và nhánh ngang của ĐM - MĐN. Bên cạnh đó, còn tỷ lệ
nhỏ nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi chung, đùi sâu.
+ Theo Yu [39] khi nghiên cứu trên 72 trường hợp tác giả nhận thấy có 3
hình thái mạch máu của vạt ĐTN là (hình 1.3):
- Dạng I: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM - MĐN
chiếm 90% (65/72 trường hợp).
- Dạng II: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐM - MĐN
chiếm 4% (3/72 trường hợp).
- Dạng III: là mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu chiếm 4%
(3/72trường hợp).
- Một trường hợp mạch xuyên quá nhỏ không được xác định (1/72)

Hình 5: Các hình thái mạch máu của vạt [39].
(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài
AB: nhánh lên; TB: nhánh ngang; DB: nhánh xuống; Pr: mạch xuyên).
Theo nghiên cứu của Trần Đăng Khoa [16] trong tổng số 405 mạch
xuyên vùng đùi trước ngoài được nghiên cứu trên 60 mẫu xác thì mạch xuyên


9

xuất phát từ nhánh xuống có 226 chiếm 55,8%.
 Dạng mạch xuyên: Năm 1984, theo Song và cộng sự [1] vạt đùi
trước ngoài 100% là vạt mạch xuyên vách gian cơ. Sau nhiều nghiên cứu
được công bố thì cho đến nay vạt đùi trước ngoài được nhắc đến như một vạt
mạch xuyên cơ nhiều hơn.
Năm 1988 Xu [8] và cộng sự đã thống kê thấy 60% mạch cấp máu cho
da vùng đùi trước ngoài xuyên cơ, 40% mạch xuyên vách gian cơ. Những
nghiên cứu gần đây tỷ lệ nhánh xuyên cơ còn cao hơn rất nhiều: Demirkan
(năm 2000) 88% mạch xuyên cơ, 12% mạch xuyên vách gian cơ.
Cho đến năm 1999, Luo S.K. và cộng sự [24] nghiên cứu kỹ hơn về các loại
mạch xuyên và xếp thành bốn loại dựa theo đường đi ra đến da của mạch xuyên:
- Mạch xuyên cơ - da (loại M): là những mạch xuyên xuất phát từ nhánh
xuống của động mạch mũ đùi ngoài, xuyên cơ rộng ngoài , cấp máu cho da.
Đây là loại phổ biến nhất.
- Mạch xuyên vách gian cơ - da (loại S): là những mạch xuyên chạy qua
vách gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi, ra da trực tiếp.
- Mạch xuyên trực tiếp ra da (loại D): là những mạch xuất phát từ nhánh
ngang của động mạch mũ đùi ngoài hoặc trên nguyên ủy nhánh xuống của
động mạch mũ đùi ngoài 1 - 1,5 cm, sau đó xuyên qua dải chậu chày ra da
trực tiếp.
- Những mạch xuyên nhỏ ra da: là những mạch rất nhỏ, đường kính 0,2 0,3 mm, có thể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài. Loại này rất khó giữ khi
phẫu tích.


10

 Phân bố mạch xuyên trên da:
Các nhánh này xuyên ra da chủ yếu trong vòng tròn bán kính 3 cm với tâm
là trung điểm của đường nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương
bánh chè (“vòng tròn trung tâm”). Các tác giả khác cũng đồng ý rằng có một
lượng mạch xuyên nhất định xuất hiện trong vòng tròn có bán kính 3cm: Theo
Wei [11], tác giả xác định vị trí mạch xuyên nằm trong đường tròn bán kính 3
cm quanh điểm giữa đường kẻ trên. Theo Xu và cs [8], với đường tròn bán
kính 3cm thì tỷ lệ gặp mạch xuyên trong đường tròn là 92% trong các trường
hợp; Theo Luo S.K. [24] có 90% trường hợp có ít nhất một mạch xuyên trong
vòng tròn bán kính 3cm và 78% mạch xuyên nằm ở 1/4 dưới ngoài vòng tròn.

Hình 6: Phân bố mạch xuyên theo hình tròn trung tâm 5cm [25].
Khi mở rộng bán kính vòng trong là 5cm Kuo Y.R. nhận thấy 92%
trường hợp có mạch xuyên chính [25]; Theo Yildirim thì tỷ lệ này là 100%;
Theo Yu P. (2004) trong vòng tròn bán kính 5cm có 1 mạch xuyên chiếm
22%, hai mạch xuyên chiếm tỷ lệ cao nhất (54%), có ba mạch xuyên chiếm
22%, 2% trường hợp không xuất hiện mạch xuyên nào. Yu P. còn chia đường
chuẩn thành 10 khoảng bằng nhau cho kết quả: các mạch xuyên phân bố chủ
yếu từ khoảng 3/10 đến 7/10, trong đó ông nhận thấy các mạch xuyên tập


11

trung ở vùng giữa đùi là trội hơi cả [26].

Hình 7: Phân bố mạch xuyên theo khoảng [26].
Kimata và Sung Weon Choi chia chiều dài đùi (từ gai chậu trước trên tới
điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè) ra làm nhiều đơn vị, đánh số từ 0 đến 1, các
nhánh xuyên tập trung ở vị trí 0.3 đến 0.8, đặc biệt ở vị trí 0.5 và 0.6 [27], [28].
Tỷ lệ vạt đùi trước ngoài không tìm thấy mạch xuyên có kích thước đủ
lớn để nuôi da rất khác nhau: Theo Kimata và cộng sự [27] nghiên cứu 74 vạt
đùi trước ngoài có tới 5,4% không có mạch xuyên, theo Yu P. và cộng sự
(2004) chỉ có 2% không có mạch xuyên [26].
Kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu khác, các tác giả có đồng quan
điểm là có ít nhất một mạch xuyên trong vòng tròn 5cm chiếm tỷ lệ cao, đây
là gợi ý cho việc tìm mạch xuyên trên lâm sàng và thiết kế vạt tự do.
 Số lượng mạch xuyên:
Số lượng mạch xuyên thay đổi theo từng báo cáo. Sung-Weon Choi [13]
nhận thấy trung bình có khoảng 4.2 nhánh xuyên da xuất phát từ ĐM MĐN.


12

Trong đó có khoảng 68% nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống Kimata [29]
báo cáo trung bình có 2,3 nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống, trong khi
của Kawai [23] là 3,8. Một số tác giả thấy rằng có rất nhiều nhánh xuyên ra
da vùng đùi trước ngoài và lần theo đó luôn tìm được cuống mạch thuộc hệ
động mạch mũ đùi ngoài. Điều này phù hợp với quan niệm mới hiện nay: Ở
đâu có nhánh xuyên, ở đó có cuống mạch và do đó có thể thiết kế vạt vi phẫu.
Theo Trần Đăng Khoa [16] có 226 mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống ĐM
MĐN trên 60 tiêu bản xác. Như vậy có trung bình 3,7 mạch xuyên trên một
tiêu bản.

 Đường kính mạch xuyên tại nguyên ủy
Đường kính nguyên uỷ trung bình của các mạch xuyên da của nhánh
xuống khác nhau tùy theo nghiên cứu
Theo nghiên cứu của Trần Đăng Khoa [16] là 1,0 ± 0,6mm. Loại mạch
có đường kính nguyên uỷ lớn hơn 0,5 mm chiếm đa số, khoảng 76,5%; khi ra
đến bề mặt da, tỷ lệ mạch xuyên da từ nhánh xuống ĐMMĐN có đường kính
lớn hơn 0,5mm vẫn còn rất cao (74,8%).
Sung W.C. khảo sát trên 160 mạch xuyên của 38 vùng đùi [13] trên
người Hàn Quốc, đường kính trung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỷ lệ
mạch xuyên có đường kính lớn hơn 0,5mm chiếm 68,1%.
 Chiều dài mạch xuyên
Riêng đối với nhánh xuống ĐM MĐN, do tính ứng dụng cao của các
mạch xuyên da từ nhánh này, hiện đã có khá nhiều kết quả nghiên cứu về
chiều dài của nhánh xuống ĐM MĐN cả ở Việt Nam và trên thế giới.
Theo Trần Đăng Khoa [16] và Trần Bảo Khánh [29] thì chiều dài mạch
xuyên tính từ nguyên ủy mạch xuyên đến điểm ra da của mạch xuyên trung
bình là 29,6 mm và 30,1 mm. Còn các tác giả khác khi đo chiều dài mạch
xuyên tính từ nguyên ủy nhánh xuống đến vị trí mạch xuyên ra da cho kết quả


13

lớn hơn. Chiều dài mạch xuyên và chiều dài nhánh xuống sẽ quyết định đến
chiều dài cuống mạch. Chiều dài cuống mạch càng lớn, khả năng sử dụng vạt
đùi trước ngoài càng lớn. Với những tổn thương ở xa nguồn cấp máu thì yêu
cầu phải có chất liệu tạo hình có cuống nuôi dài, và vạt đùi trước ngoài lại thể
hiện thêm một ưu điểm.
2. Vạt đùi trước ngoài.
2.1. Kích thước vạt.
Vạt đùi trước ngoài có thể sử dụng với diện tích tương đối lớn. Theo Wei
F.C. [30] kích thước đảo da khi thiết kế vạt:
- Chiều dài vạt 16cm ( khoảng 4 - 35cm).
- Chiều rộng của vạt 8cm (khoảng 4 - 25 cm).
- Độ dày mỏng của vạt tùy vào cơ thể bệnh nhân (khoảng 3 - 9mm). Độ dày
của vạt có thể thay đổi sau khi làm mỏng vạt 3 - 5cm.
2.2. Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình.
Vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong tạo hình ngày càng phổ biến,
hình thức sử dụng đa dạng và phong phú, có thể chia thành hai nhóm chính là
vạt cuống liền và vạt tự do.
2.2.1. Vạt cuống liền.

 Vạt xuôi dòng
Vạt đùi trước ngoài dạng vạt cuống liền hoặc vạt đảo với góc quay rộng
được dung tạo hình vùng lân cận. Vạt cuống liền xuôi dòng để tạo hình vùng
sinh dục, đáy châu và bẹn bụng dưới. Năm 2000, Cunha G. [31] báo cáo các
trường hợp tạo hình che phủ khuyết vùng bẹn. Shengkang [32] và
Xiangcheng [33] sử dụng vạt cho những khuyết âm hộ và vùng đáy chậu sau
cắt bỏ ung thư. Năm 2006, Mehmet M. [34] báo cáo sử dụng vạt để dựng hình
dương vật.


14

Hình 8: Vạt ĐTN dạng cuống liền che phủ tổn khuyết vùng bẹn bìu.[30].

 Vạt ngược dòng.
Vạt ngược dòng được Zhang. G. mô tả lần đầu tiên vào năm 1990 trên
4 bệnh nhân khuyết phần mềm vùng gối, tuy vậy chưa được định nghĩa rõ
ràng.
Theo nghiên cứu trên 11 xác năm 2004 của Shin C.P. [35], nhánh xuống
của ĐM mũ đùi ngoài tới trên gối khoảng 3- 7 cm thì chia các nhánh nhỏ nối
tiếp với mạng mạch quanh gối ở trên xương bánh chè khoảng 2,5 cm. Chính
nhờ sự tiếp nối phong phú này mà sự cấp máu cho vạt ngược dòng rất đáng
tin cậy.
Tiếp đó, năm 2005, Gang Z. [36] báo cáo 2 trường hợp sử dụng vạt
ngược dòng như vạt chéo chân để che phủ khuyết phần mềm vùng gan bàn
chân và 1/3 dưới cẳng chân bên đối diện.
Năm 2007, Chin Y.C. [37] báo cáo trường hợp sử dụng vạt ngược dòng
để che phủ khuyết vùng gối sau bỏng.


15

A

B

C

D

E
Hình 9: Vạt đảo ngược dòng tạo hình khuyết phần mềm vùng gối [37].
2.2.2. Vạt đùi trước ngoài dạng tự do:
+ Vạt da mỡ: thường là vạt đùi trước ngoài được làm mỏng trước khi
dùng để tạo hình.
+ Vạt da – cân: Là vạt đùi trước ngoài bao gồm cả cân sâu, dùng để tạo
hình nhiều vị trí lên cơ thể như đầu cổ, thực quản, chi thể.
+ Vạt cân mỡ đùi trước ngoài: là vạt sử dụng cuống mạch như vạt đùi
trước ngoài nhưng không dùng phần da mà chỉ lấy cân sâu và mỡ thường sử
dụng như một chất liệu độn.
+ Vạt da – cơ: vạt da có thể lấy kèm cơ rộng ngoài, dùng trong những
trường hợp cần tạo hình phủ và độn.
+ Vạt phức hợp: Vạt phức hợp là vạt có nhiều thành phần mô khác nhau,
các thành phần này gắn kết với nhau và được cấp máu bởi một nguồn mạch
chung. Do đó tất cả các thành phần này phụ thuộc vào nhau và phải còn


16

nguyên vẹn mới đảm bảo được khả năng sống của vạt. Vạt da cân và vạt da cơ
là những vạt hỗn hợp, vì vạt có thành phần cơ và cân, thêm vào đó là da, tổ
chức dưới da sống nhờ vào cơ và các mạch xuyên.
+ Vạt chùm (chimeric flap)
Vạt chùm là một vạt bao gồm nhiều vạt khác nhau, mỗi vạt đều có nguồn
cấp máu độc lập, nhưng những nguồn cấp máu này xuất phát từ một nguồn mạch
chung. Nhờ đó khi cần chuyển vạt vi phẫu ta chỉ cần nối một nguồn mạch duy
nhất là đảm bảo cho sự sống của các vạt trong vạt chùm [38].
2.2.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài đặc biệt.

 Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da

Hình 10: Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da [39].
Năm 1986, Leighton và cộng sự lần đầu tiên áp dụng vạt tự do sau khi
giãn. Tiếp đó Feng Chou Tsai và Geoffre G. Hallock báo cáo sử dụng vạt giãn
ĐTN. Những vạt kiểu này tỏ ra khá hữu dụng trong việc che phủ những
khuyết tổ chức lớn…Để hạn chế ảnh hưởng đến nhánh xuyên và làm tăng khả


17

năng giãn, người ta sử dụng những túi hình thận và cắt làm gián đoạn lớp cân
trong khi đặt túi giãn. So với các vạt ở đầu, ngực, lưng…thì khả năng giãn của
vạt ĐTN bị hạn chế hơn do đáy túi đặt trên nền cơ mềm, lực giãn bị phân tán
và bù trừ bằng nền cơ phía dưới. Tuy vậy, theo các tác giả [39],[40] vạt ĐTN
cũng có thể tăng tối đa 9 -15 cm sau bơm giãn tạo điều kiện đóng kín vết mổ
nơi cho vạt ngay thì đầu. Hơn nữa, vạt ĐTN sau giãn sẽ mỏng đi đáng kể, phù
hợp với nhu cầu làm mỏng vạt trong tạo hình đầu mặt cổ.

 Sử dụng vạt đùi trước ngoài như 1 “cầu mạch”
Hopman. G.A.J [41] năm 2003 và Ceulemans [42] năm 2004 báo cáo sử
dụng vạt ĐTN tự do kết hợp với vạt xương mác trong tạo hình xương hàm
dưới. Cun J.P [43] kết hợp với vạt ngón chân trong tạo hình ngón cái và phần
mềm quanh ô mô cái. Do không có 2 nguồn mạch cho ở 2 vị trí tương đối gần
nhau, trong những trường hợp này, các vạt kết hợp được đặt nối tiếp với vạt
ĐTN và đầu xa nhánh xuống được nối với mạch của vạt kết hợp. Khi đó, ngoài
việc che phủ khuyết phần mềm, vạt ĐTN còn đóng vai trò như 1 cầu mạch.

A

B

C

Hình 11: Sử dụng vạt như 1 cầu mạch [44].
(A) Tổn thương rộng phần mềm và mạch máu.
(B) Vạt được bóc với cuống ngắn, TM vạt cùng với 1 đoạn TM ghép được sử
dụng như 1 cầu mạch.
(C) Sau nối mạch.

Năm 2003, Isao Koshima [44] cũng sử dụng vạt ĐTN cuống ngắn che
phủ khuyết phần mềm lớn ở 1/3 dưới cẳng chân. Trong trường hợp này, do


18

tổn thương mất đoạn động mạch chày trước, tác giả cũng sử dụng cuống vạt
như 1 đoạn mạch ghép để nối giữa 2 đầu động mạch chày trước.
Khác với vùng mặt được cấp máu bởi một hệ thống phong phú từ các
nhánh của ĐM cảnh ngoài, khi kết hợp với các vạt khác ở những vị trí nghèo
nàn về nguồn mạch cho như vùng bàn tay, vùng cẳng bàn chân, người ta sử
dụng vạt ĐTN như một “cầu mạch”. Khi đó, đầu xa của nhánh xuống được
nối với cuống mạch của vạt kết hợp. Về mặt lý thuyết cũng có thể sử dụng
đầu xa của nhánh ngang hoặc nhánh cho cơ thẳng đùi.

 Sử dụng vạt đùi trước ngoài như một “vật mang”
Năm 2005, Tsan-Shiun Lin và cộng sự [45] báo cáo trường hợp bệnh
nhân bị chấn thương làm đứt rời vùng gót. Mảnh đứt rời nguyên vẹn nhưng
không có mạch phù hợp để nối vi phẫu. Tác giả đã ghép lại mảnh đứt rời như
một mảnh ghép da dày toàn bộ lên vùng đùi trước ngoài sau khi đã lóc bỏ
thượng bì. Vùng gót được chăm sóc giữ ẩm và làm sạch. Sau một tháng, vạt
ĐTN mang da vùng gót được chuyển đến nơi nhận, cuống vạt ĐTN nối với
bó mạch chày sau. Bằng cách này, tác giả đã bảo tồn được mảnh da gót với
lớp thượng bì dày, không có lông, chịu lực tốt. Sự co của mảnh ghép làm vạt
áp sát vào xương gót, tránh tình trạng “cảm giác đi không thật chân” sau khi
ghép vạt vùng gót.

 Kết hợp vạt đùi trước ngoài với các vạt khác
Chỉ định này áp dụng trong những trường hợp tổn khuyết rất lớn hoặc
cần nhiều thành phần: da, cơ, xương… để tạo hình. Yêu cầu này vượt quá khả
năng của 1 vạt hoặc để lại tổn thương quá lớn ở nơi cho vạt. Người ta hay kết
hợp với vạt xương mác trong tạo hình hàm mặt và vạt ngón chân trong tạo


19

hình bàn tay [42].

 Vạt đùi trước ngoài “siêu mỏng”.
Theo Kimura [46] lớp mỡ dưới da hầu như không có mạch máu trừ vùng
xung quanh nhánh xuyên.
Vạt đùi trước ngoài được làm mỏng trong hoặc sau bóc vạt, khi vạt vẫn
chưa cắt cuống mạch là tốt nhất vì có thể dàng kiểm tra tưới máu vạt. Với
những vạt không cần làm mỏng đến mức tối đa để tạo hình có thể sử dụng kĩ
thuật làm mỏng thường quy: giữ lại cân và mỡ quanh vị trí cuống mạch theo
đường kính từ 2 - 4 cm tùy theo từng tác giả sau đó lấy bỏ cân và một phần
mỡ và bảo tồn mạng mạch tổ chức dưới da. Làm mỏng vạt thường quy giúp
rút ngắn thời gian phẫu thuật, ưu tiên trong trường hợp tổn khuyết vùng gan
chân, gót chân.

Hình 12: Sơ đồ làm mỏng vạt bảo tồn mạng mạch thần kinh [47].
Kỹ thuật làm mỏng vạt vi phẫu tích bằng việc phẫu tích cuống mạch
dưới kính hiển vi để đánh giá xem mạch xuyên đi vào vạt thuộc dạng nào
từ đó sẽ có các phương án làm mỏng phù hợp.


20

Hình 13: Phân chia các dạng mạch xuyên đi vào vạt theo Kimura [46].
Với nhánh xuyên thuộc type I: nhánh xuyên mở rộng gần như vuông
góc vào mạng mạch thần kinh dưới da, dạng này có thể làm mỏng tối đa chỉ
cần để lại ít mỡ quanh cuống vạt sau đó có thể làm mỏng tới lớp trung bì ở
đầu xa của vạt. Với nhánh xuyên thuộc type II : nhánh xuyên phân nhánh vào
mạng mạch dưới da trong vòng bán kính 2 cm loại này chúng tôi sử dụng làm
mỏng thường quy. Với nhánh xuyên thuộc type III: nhánh xuyên đi qua cân
sâu rồi dần dần đi trong lớp mỡ dưới da, khi phẫu tích gặp mạch ở dạng này
chúng tôi dừng việc làm mỏng vạt lúc đó sử dụng vạt da cân thông thường.
Ngoài vùng bảo tồn quanh cuống mạch, vạt có thể làm mỏng tới mức 3 5mm. Theo Kimura không nên làm mỏng vạt rộng quá 9 cm xung quanh
cuống mạch xuyên. Vừa làm mỏng vừa chú ý cấp máu ở mép vạt. Làm mỏng
vạt dưới kính hiển vi phẫu thuật giúp giảm được nguy cơ hoại tử vạt nhưng
tốn thời gian phẫu thuật [48].


21

2.3. Ứng dụng của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình.
Vạt đùi trước ngoài là vạt tổ chức dựa trên nhánh xuống của động mạch
mũ đùi ngoài, được Song và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1984 [1]. Từ đó
đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt.
Nhiều tác giả cũng đã báo cáo sử dụng vạt này dưới các dạng khác nhau cho
các mục đích tạo hình chuyên biệt. Việc sử dụng vạt đùi trước ngoài trên lâm
sàng rất linh hoạt nhờ biết tận dụng những tính chất giải phẫu đặc thù của vạt
này. So với các vạt khác, vạt đùi trước ngoài có rất nhiều ưu điểm:
- Diện tích vùng cấp máu rất lớn ngay cả khi chỉ dựa trên một nhánh xuyên.
- Đường kính lòng mạch lớn, thuận lợi cho chuyển vạt vi phẫu.
- Cuống mạch dài có thể sử dụng dưới dạng cuống liền.
- Vị trí và sổ lượng nhánh xuyên tương đối hằng định…
Do đó, vạt ngày càng được ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Trên thực tế,
đã có nhiều tác giả báo cáo sử dụng vạt dưới các hình thức khác nhau,với cấu
tạo thành phần vạt khác nhau để tạo hình khắp các vùng của cơ thể.
Vạt da cân đùi trước ngoài đã được sử dụng để tạo hình các khuyết phần
mềm lớn ở khắp các vùng của cơ thể do các nguyên nhân ung thư, chấn
thương, dị tật bẩm sinh... Các vạt đùi trước ngoài được dùng dưới dạng vạt da
cân, da cơ, cân mỡ có cuống hoặc tự do có sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch
máu để tái lập tuần hoàn. Trước khi tạo hình tại nơi nhận, vạt được để nguyên
dạng, làm mỏng, xẻ theo hình tổn thương hoặc xẻ thành các đảo tổ chức dựa
trên các cuống mạch khác nhau để phù hợp với mục đích tạo hình.
2.3.1. Ứng dụng của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình vùng đầu mặt cổ.
Vạt ĐTN đang được sử dụng rộng rãi trong tạo hình đầu mặt cổ vì có tổ
chức mỡ dưới da mỏng, mềm mại, phù hợp với việc tạo đường viền vùng mặt,
đặc biệt khi vạt được làm mỏng tổ chức mỡ dưới da dưới kính hiển vi phẫu
thuật. Vạt có thể được sử dụng dưới dạng vạt da cơ trong những trường hợp
có tạo hình độn và phủ tổn thương sâu như khuyết hổng lớn sau ung thư ở
xương hàm trên hay khuyết toàn bộ ổ mắt.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×