Tải bản đầy đủ

VAI TRÒ của SIÊU âm đàn hồi mô TRONG ĐÁNH GIÁ các nốt TUYẾN GIÁP có CHỈ ĐỊNH CHỌC hút tế bào BẰNG KIM NHỎ ở BỆNH NHÂN 60 TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH HIN

vai trò của siêu âm đàn hồi mô trong đánh giá
các nốt tuyến giáp có chỉ định chọc hút tế
bào
bằng kim nhỏ ở bệnh nhân >60 tuổi
tại bệnh viện Hữu Nghị

Chuyờn ngnh

: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s

:


CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. Nguyn Quc Dng


HÀ NỘI – 2019

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp..................................................................3
1.2. Cấu trúc vi thể tuyến giáp.......................................................................4
1.3. Phân loại ung thư tuyến giáp...................................................................4
1.3.1. Ung thư tuyến giáp thể nhú...............................................................5
1.3.2. Ung thư tuyến giáp thể nang:............................................................6
1.3.3. Ung thư không biệt hoá.....................................................................7
1.3.4. Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các tế bào cạnh tuyến giáp............7
1.4. Các tổn thương lành tính của tuyến giáp dạng u.....................................8
1.4.1. Nhân tăng sản tuyến giáp..................................................................8
1.4.2. U dạng keo........................................................................................8
1.4.3. U tuyến giáp thể hỗn hợp..................................................................8
1.4.4. U tuyến..............................................................................................8
1.5. Tổn thương nhân tuyến giáp ở người già................................................9
1.6. Sự đa dạng trong tổn thương mô bệnh học và tình trạng ung thư tuyến
giáp ở người già....................................................................................9
1.7. Các phương pháp chẩn đoán tế bào học tuyến giáp..............................11
1.7.1. Phương pháp chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ............................11
1.7.2. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học bằng kĩ thuật chọc kim sinh
thiết:................................................................................................12
1.7.3. Sinh thiết khối u..............................................................................12
1.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp.................................12
1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................12
1.8.2. Chụp MRI đánh giá tuyến giáp.......................................................13


1.8.3. Siêu âm 2D......................................................................................14
1.8.4. Siêu âm Doppler màu tuyến giáp....................................................17
1.8.5. Siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp.......................................................17
1.9. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô trong và ngoài nước...........21
1.9.1. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi trong nước.........................21
1.9.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô trên thế giới.................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................23
2.2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu................................................23
2.3. Thiết lập các biến số nghiên cứu...........................................................24
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................27
2.4.1. Thăm khám lâm sàng:.....................................................................27
2.4.2. Siêu âm 2D tuyến giáp:...................................................................27
2.4.3. Thực hiện và đọc kết quả siêu âm đàn hồi mô................................28
2.4.4. Tiến hành thực hiện kĩ thuật FNA...................................................29
2.4.5. Thu thập và xử lí số liệu..................................................................30
2.4.6. Xử lí số liệu:....................................................................................30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................33
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................33
3.1.2. Phân bố theo lý do vào viện............................................................33
3.1.3. Phân bố theo vị trí nhân tuyến giáp.................................................34
3.1.4. Phân bố số lượng nhân tuyến giáp đủ tiêu chí trong nghiên cứu trên
một bệnh nhân.................................................................................34
3.2. Đặc điểm nhân tuyến giáp trên siêu âm 2D..........................................35
3.2.1. Đặc điểm phân bố theo kích thước.................................................35


3.2.2. Đặc điểm về mật độ âm...................................................................36
3.2.3. Đặc điểm về hình dáng....................................................................36
3.2.4. Đặc điểm về đường bờ....................................................................36
3.2.5 . Đặc điểm vôi hóa trên siêu âm 2D.................................................37
3.2.6. Phân độ TI-RADS theo ACR 2017 trên siêu âm 2D theo số nốt....37
3.3. Đặc điểm của siêu âm đàn hồi mô biến hình( Strain Elastography) dựa
theo thang điểm của Asteria................................................................38
3.4. Đặc điểm của TBH-MBH.....................................................................38
3.4.1 Đặc điểm các nốt theo kết quả FNA................................................38
3.4.2. Đặc điểm các nốt theo kết quả giải phẫu bệnh................................39
3.4.3 Giá trị của FNA với giải phẫu bệnh.................................................39
3.5. Giá trị của siêu âm 2D sau khi đánh giá TI-RADS...............................40
3.6. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng( Strain Elastography): 40
3.6.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình...............................40
3.6.2. Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình và
siêu âm 2D......................................................................................41
3.7. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng trong đánh giá nhân giáp. 41
3.7.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng trong chẩn đoán
nhân giáp ác tính.............................................................................41
3.7.2. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng kết hợp với siêu âm
2D trong chẩn đoán nhân giáp........................................................42
3.8. Giá trị của đặc điểm độ cứng tính theo kilopascal (kPa) của nhân tuyến
giáp trên siêu âm với kết quả mô bệnh học.........................................42
3.8.1. Giá trị của đặc điểm độ cứng tính theo kilopascal (kPa) của nhân
tuyến giáp trên siêu âm với kết quả mô bệnh học...........................42
3.8.2. Giá trị của kết hợp siêu âm 2 D và siêu âm đàn hồi mô tính điểm độ
cứng của nhân tuyến giáp với kết quả mô bệnh học:......................43


3.9. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô kết hợp siêu âm 2D trong đánh giá nốt
tuyến giáp đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh:................................44
3.9.1. Giá trị của kết hợp siêu âm đàn hồ mô với siêu âm 2D..................44
3.9.2 .Độ nhạy, độ đặc hiệu của các đặc điểm nghi ngờ cao trên siêu âm
2D trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp..........................................45
3.9.3. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography có kết hợp với
siêu âm 2D......................................................................................45
3.9.4. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu âm
2D và siêu âm đàn hồi Strain Ratio đơn độc...................................46
3.9.5. Giá trị siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography kết hợp với siêu âm
2D và siêu âm 2D đơn độc..............................................................46
3.9.6. Giá trị siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography có kết hợp với
siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography đơn
độc...................................................................................................47
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của các đặc điểm nghi ngờ cao trên siêu
âm 2D trong chẩn đoán nhân tuyến giáp...................................45
Biểu đồ 3.2. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography có kết hợp
với siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography
riêng rẽ......................................................................................45
Biểu đồ 3.3. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu
âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio...............................46
Biểu đồ 3.4. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu
âm 2D và siêu âm 2D đơn độc..................................................46
Biểu đồ 3.5. Giá trị của siêu âm Shear way Elasto và siêu âm 2D kết hợp....47


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo giới của bệnh nhân nghiên cứu.................................33
Bảng 3.2. Phân bố theo lý do vào viện............................................................33
Bảng 3.3. Phân bố theo vị trí nhân tuyến giáp................................................34
Bảng 3.4. Phân bố số lượng nhân trên một bệnh nhân....................................34
Bảng 3.5. Phân bố theo kích thước khối u......................................................35
Bảng 3.6. Kích thước nhân giáp đối chiếu với kết quả TBH-MBH................35
Bảng 3.7. Đặc điểm về mật độ âm theo nhân giáp..........................................36
Bảng 3.8. Đặc điểm về hình dáng theo nhân giáp...........................................36
Bảng 3.9. Đặc điểm về đường bờ....................................................................36
Bảng 3.10. Đặc điểm về vôi hóa.....................................................................37
Bảng 3.11. Phân độ TI-RADS trên siêu âm theo số nốt..................................37
Bảng 3.12. Đặc điểm của nhân giáp phân bố theo thang điểm Asteria...........38
Bảng 3.13. Tỷ lệ nhân giáp theo kết quả FNA................................................38
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................39
Bảng 3.15. Giá trị của FNA đối chiếu với giải phẫu bệnh..............................39
Bảng 3.16. Đánh giá giá trị của siêu âm 2D và phân độ TI-RADS với kết quả
giải phẫu bệnh...............................................................................40
Bảng 3.17. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình theo thang điểm
Asteria...........................................................................................40
Bảng 3.18. Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình và siêu
âm 2D............................................................................................41


Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng kết hợp siêu âm 2D
trong chẩn đoán nhân giáp............................................................42
Bảng 3.20. Giá trị của đặc điểm độ cứng tính theo kilopascal(kPa) của nhân
tuyến giáp trên siêu âm với kết quả mô bệnh học.........................43
Bảng 3.21. Giá trị của kết hợp siêu âm 2 D và siêu âm đàn hồi mô tính điểm
độ cứng của nhân tuyến giáp với kết quả mô bệnh học................43
Bảng 3.22. Giá trị của kết hợp siêu âm đàn hồi mô với siêu âm 2D trong chẩn
đoán nhân tuyến giáp....................................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội ung thư quốc gia của Mỹ(National Cancer Institute) ung
thư tuyến giáp chiếm 3.1% trong tất cả các loại ung thư mắc mới, tuy nhiên
chỉ có 0.3% trong số các bệnh nhân chết do loại ung thư này hàng năm ở Mỹ
[1]. Năm 2018 ước tính có khoảng 53,990 ung thư tuyến giáp mới phát hiện
và có khoảng 750,000 người chung sống với ung thư tuyến giáp[1]. Trong
dân số nói chung, tỉ lệ ung thư tuyến giáp cao nhất ở độ tuổi từ 51-60 tuổi [2].
Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng lên theo thời gian, gần như tăng gấp đôi từ
năm 1973 đến 2002 trong đó đáng chú ý là ung thư thể nhú nhỏ(<2cm) là ung
thư chiêm chủ yếu trong tỷ lệ tăng lên này [3]. Theo định nghĩa của Liên hợp
quốc và WHO thì người già là những người có lứa tuổi trên 60 tuổi và ung thư
tuyến giáp là ung thư phổ biến ở người già. Nốt tuyến giáp thì phổ biến hơn ở
người già, tuổi càng lớn thì tỷ lệ gặp nhân tuyến giáp càng lớn cũng như số
lượng nốt càng tăng[4]. Một nghiên cứu đa trung tâm trên các bệnh nhân ở
Đức không có triệu chứng lâm sàng chỉ ra rằng tỷ lệ phát hiện nốt tuyến giáp
trên siêu âm là 80% ở nữ và 74% ở nam trên 60 tuổi[5].
Cùng với sự phát triển của y học trong những thập niên của công nghệ
kĩ thuật vừa qua, càng ngày vai trò của siêu âm trong chần đoán ung thư tuyến
giáp càng được khẳng định trong đó bổ sung nhiều cho chẩn đoán. Tuy nhiên,
siêu âm cũng như các hệ thống TiRADs trên thế giới đề ra vẫn đưa đến cho
bác sĩ nhiều kết quả dương tính giả. Điều này đưa lại các can thiệp không cần
thiết gây tốn kém cũng như là gây ra những vấn đề tâm lí cho người
bệnh.Siêu âm 2D được sử dụng rộng rãi để đánh giá tổn thương dạng nốt của
tuyến giáp cũng như tổn thương tuyến giáp lan tỏa nhưng độ nhạy và độ đặc
hiệu chưa cao. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ(FNA) được sử dụng như là
bước tiếp theo để tiến hành chẩn đoán. Tỷ lệ ung thư lên đến 20% trong các
tổn thương không điển hình và lên đến 60% đối với tổn thương nghi


2
ngờ.Khoảng 20% số tổn thương cần phải lặp lại FNA do không chẩn đoán
được [6].
Trong thập kỷ vừa qua, siêu âm đàn hồi mô (USE) được đánh giá là
công cụ bổ sung cần thiết trên nhiều nước trên thế giới, đã khẳng định vai trò
của nó trong việc cung cấp thêm các thông tin giúp phân biệt các tổn thương
lành tính và ác tính với độ đặc hiệu cao (85%) và đang được ứng dụng cao
trên lâm sàng [7].
Ở nước ta, đặc biệt đối với các bệnh nhân cao tuổi, việc đánh giá hiệu
quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo sát các tổn thương khu trú nói chung
và tuyến giáp nói riêng đến nay còn chưa phổ biến. Do đó, để góp phần vào
việc nghiên cứu và khẳng định vai trò của siêu âm đàn hồi mô và tiến đến áp
dụng thường quy trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu vai trò của siêu âm đàn hồi mô trong
đánh giá các nốt tuyến giáp có chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ ở
bệnh nhân >60 tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị ” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô của
các nốt tuyến giáp có chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ bệnh
nhân >60 tuổi.

2.

Xác định giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương
các nốt tuyến giáp ở bệnh nhân >60 tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
(Nguồn: Robert A: )
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy trái
tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;
Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:
Động mạch cảnh chung)
Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sâu thấy: tổ chức đầu
tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng vùng đậm âm đều, chiều dày phụ
thuộc vào tổ chức dưới da, khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía bên có bọc cơ ức đòn
chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía
trước phần bên của thùy tuyến.


4
Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. Các cơ này
mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía trước ngoài tuyến.
Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối
với nhau qua phần eo tuyến. Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất,
mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể
thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là
mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch). Trên siêu âm Doppler màu hoặc Doppler
năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này.
1.2. Cấu trúc vi thể tuyến giáp
Tuyến giáp phân thành các tiểu thùy trong đó mỗi tiểu thùy có 20-40
nang tuyến. Tổng có khoảng 3x10^6 nang tuyến chứa chất dạng keo,kích
thước không đều và đường kính 30-50micromet. Nang tuyến gồm những tế
bào khối, nối liền nhau, các tế bào hình trụ khi bị kích thích bởi TSH sẽ tiết ra
hormon còn khi dẹt lại là khi ở trạng thái nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp
thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon xảy ra tại đây
Ngoài ra còn có các tế bào cận nang gồm các tế bào lớn, tế bào hơi
tròn, có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và các tế bào nang
quanh chất keo, trong chứa nhiều hạt vi thể chế tiết calcitonin
1.3. Phân loại ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp xuất phát từ tế bào nang giáp được chia thành các
dưới type gồm : Ung thư thể nhú(PTC), ung thư dạng nang (FTC), Ung thư tế
bào Hurthle(HCC) và ung thư kém biệt hóa hay ung thư thoái sản. Các tổn
thương ác tính khác trong tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể tủy xuất
phát từ tế bào C, lymphoma tuyến giáp hoặc ung thư thứ phát.


5
1.3.1. Ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC)
Ung thư tuyến giáp thể nhú là ung thư hay gặp nhất của ung thư tuyến
giáp biệt hóa(DTC) chiếm đến 80- khoảng từ 80-85% của các ung thư tuyến
giáp. Thường xảy ra cả hai lứa tuổi, trong đó đỉnh là từ 30-60 tuổi và xảy ra ở
nữ gấp 3 lần so với nam. Loại ung thư này xuất phát từ tế bào nang giáp và
tiền sử có phơi nhiễm phóng xạ như điều trị ung thư đầu cổ xạ trị sẽ làm tăng
cao tỷ lệ mắc . Ung thư tuyến giáp thể nhú thường lan tràn theo đường bạch
mạch và hạch vùng và tổn thương cả hai bên gặp trong gần 1/3 số ca được
chẩn đoán. Trong một số ít trường hợp có thể có di căn phổi, não và xương.
Giải phẫu bệnh:
- Về đại thể nhân có thể nhỏ như một vết sẹo nhỏ hoặc lớn và nang hóa
hoặc đặc. Nhân lớn đôi khi có bọc nhưng thường thì bở không rõ và có nhiều
mô xơ và canxi hóa.
- Về vi thể: Bao giờ cũng có cấu trúc nhú trong u. Hình ảnh chiếm ưu thế
là các nhú gồm lưới mô liên kết – mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào có xu
hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thủy tinh mờ” , 40% có các hình thể
cẩu, có nhiều lớp canxi gọi là psammoma. Bào tương sáng hay ưa acid. Các tế
bào biểu mô nằm thành một lớp , biệt hóa rõ trên nền các nhánh sợi , mạch
máu. Ung thư hay di căn theo đường bạch mạch , di trú lâu dài trong các hạch
vùng cổ. 50% bệnh nhân đã có di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh. Có nhiều
ung thư dạng nhú có biệt hóa dạng nang, gọi là carcinoma nhú nang hỗn hợp.
Ung thư biểu mô nhú xơ cứng thường không có vỏ bọc, là một loại biến thể
cấu trúc của ung thư dạng nhú. Đường kính thường dưới 1cm và tiềm ẩn về
lâm sàng, chỉ phát hiện sau khi có di căn hạch cổ, loại u này xâm nhiễm mô
giáp lân cận và trung tâm có một tổ chức xơ đôi khi có cầu canxi. Một nghiên
cứu theo dõi ung thư giáp thể nhú tai Nhật Bản cho thấy bệnh nhân nhỏ hơn
40 tuổi có tiến triển thành bệnh lí thực sự trên lâm sàng .Định nghĩa là sự


6
phát triển rõ ràng về kích thước , đường kính >1.2cm , hoặc có di căn hạch.
Ngược lại với lứa tuổi trên 60 thì hầu như các tổn thương này không thay đổi,
khuyến cáo rằng ở hầu hết các bệnh nhân già thì chỉ theo dõi [8]
1.3.2. Ung thư tuyến giáp thể nang:
Carcinoma nang: Chiếm khoảng 5-10% ung thư tuyến giáp. Thường
gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và tần suất cao ở 50 đến 60 tuổi, khả năng
công kích mạnh hơn thể nhú.
- Về đại thể có hai hình thái: dạng cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u
tuyến nang, khối xâm lấn rõ toàn bộ một thuỳ làm tuyến to không đều.
Chất u xám trắng có thể lan qua vỏ hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các
mạch máu vùng cổ.
- Về vi thể, cấu trúc và tế bào u giống trong tuyến giáp đang hình thành
hay đã thành thục. Không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào. U có cấu tạo bởi
những nang có đường kính thay đổi, hoặc kết hợp những túi nang với các dây
tế bào.
Nhân đặc và tăng sắc. Bào tương thường giống với bào tương tế bào
biểu mô nang bình thường, song có thể thấy tế bào Hurthle hoặc tế bào sáng ở
từng vùng hay khắp u. Nếu u hoàn toàn tạo bởi tế bào Hurthle hay tế bào
sáng thì được coi là biến thể đặc hiệu. U có xu hướng lan theo đường máu
và di căn xa, nhất là xương, có khi là triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Di
căn hạch hiếm.
Những biến thể cấu trúc: Loại biệt hoá rõ; các túi tuyến u giống tuyến
của mô giáp bình thường, u giáp dạng tuyến hoặc u tuyến nên một số trường
hợp được gọi là “ u tuyến di căn”, “ u tuyến ác tính”, “ u tuyến giáp di căn
lành tính”. Loại biệt hoá vừa; u được cấu tạo bởi những tế bào có cấu trúc đặc
hay bè với những mức độ biệt hoá hình túi khác nhau.


7
1.3.3. Ung thư không biệt hoá (ung thư thoái sản):
Chiếm khoảng 3-5% các loại carcinom tuyến giáp và đây là loại ác tính
nhất trong các loại ung thư tuyến giáp. Ung thư biêu mô không biệt hoá hầu
như chỉ gặp ở người trên 60 tuổi,trên 50% bệnh nhân sau khoảng thời gian dài
có bướu tuyến giáp hoặc adenoma hoặc carcinoma dạng nhú hay dạng nang
tiến triển chậm. U được cấu tạo bởi những tỉ lệ khác nhau của các tế bào hình
thoi, tế bào khổng lồ, tế bào nhỏ, thường nguỵ trang một sarcom. Thường tìm
được những cấu trúc biểu mô xác định, thường có sự pha trộn nhiều cấu trúc,
thành phần, kể các tế bào Malpighi. Đôi khi có cả những ổ xương, sụn và cả
những tế bào dạng huỷ cốt bào. Ở một số trường hợp, u hình như đại diện giai
đoạn cuối của sự biệt hoá một ung thư biểu mô nhú hay nang, ở định vị
nguyên phát hay di căn. Ở một số trường hợp khác, ung thư có thể kết hợp
một u tuyến hay một u giáp dạng tuyến. Trường hợp có vết tích ung thư biểu
mô nhú hay nang, cần xếp u vào loại không biệt hoá.Ung thư biểu mô không
biệt hoá là loại hung hãn nhất trong mọi ung thư tuyến giáp. Có 3 biến thể:
typ hình thoi; cấu tạo chủ yếu bởi tế bào hình thoi. Typ tế bào khổng lồ có u tế
bào khổng lồ chiếm ưu thế kém tế bào hình thoi, thường gặp các hình tế bào
và nhân kỳ quái, có thể thấy có nhiều nhân chia không điển hình.Typ tế bào
nhỏ, tế bào nhỏ hơn tế bào biểu mô nang và có ít bào tương. Tế bào thường
tròn hay bầu dục, nhân tăng sắc, chúng tạo thành đám đặc hoặc bó lan toả
giống một lympho ác tính.
1.3.4. Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các tế bào cạnh tuyến giáp
Ung thư tuyến dạng tuỷ (carcinoma đa bào tuyến giáp): Chiếm tỉ lệ 510% các loại ung thư tuyến giáp và thường nằm ở 2/3 vùng ngoài trên của
tuyến giáp. Phát sinh từ tế bào cận nang ( tế bào C) trong tuyến giáp, ung thư
biểu mô tuỷ là một loại u thần kinh nội tiết nguyên mẫu với 3 đặc điểm: chất
đệm dạng tinh bột, sự kết hợp di truyền, chế tiết calcitonin và các peptid khác.


8
- Về đại thể, có hai dạng: u kín đáo ở một thuỳ; nhiều cục ở cả hai thuỳ.
U mềm dạng thịt hoặc chắc, có sạn, màu trắng xám đến màu vàng nâu. Những
u lớn có thể có hoại tử, chảy máu và lan ra ngoài bao tuyến giáp.
- Về vi thể, u thường chứa chất dạng tinh bột và cấu tạo bởi những tế bào
tròn đa diện hay hình thoi, xếp thành lớp, dây hay bè. Cấu trúc u thường có
dạng cơ quan, hiếm có hình giả nang và những hình giả tạo giống nhú. Hình
thái môt học giống một carcinoid, một u phó hạch, u nguyên bào tiểu đảo tuỵ
hoặc nột ung thư biểu mô không biệt hoá. Tế bào u có đặc điểm cấu trúc và
chức năng giống tế bào C. Chất dạng tinh bột giống như chất trong bệnh
nhiễm tinh bột toàn thể, có thể gây ra phản ứng dị ứng , u thường di căn vào
hạch bạch huyết vùng nhưng tiến triển kéo dài.
1.4. Các tổn thương lành tính của tuyến giáp dạng u
1.4.1. Nhân tăng sản tuyến giáp
Đó là thể bướu cổ thường gặp nhất ở người trưởng thành. Ở vùng bướu
cổ lưu hành, tuyến giáp to ra do xuất hiện nhiều nhân hình cầu hay hình bầu
dục đường kính từ 2 mm đến 5-6 cm. Ngoài ra tổ chức tuyến gốc xuất hiện
như những sợi mỏng bị chèn ép và biến dạng bởi những nhân.
1.4.2. U dạng keo
Về đại thể có sự tăng kích thước tuyến giáp do sự hiện diện của rất nhiều
nhân không có vỏ bọc, phân định ranh giới không rõ ràng. Về vi thể mỗi nang
tuyến đều giãn rộng và chứa chất keo dày đặc quá mức. Những thay đổi nang
tuyến này quan sát thấy trong bản thân các nhân cũng như ở tổ chức nhu mô
xung quanh.
1.4.3. U tuyến giáp thể hỗn hợp
Thể này những nhân nhu mô có ranh giới rõ và có tích luỹ quá mức chất
keo trong nang và bên ngoài nhân.
1.4.4. U tuyến
Đây là tổn thương u thực sự, biểu hiện dưới dạng nốt nhỏ , ít khi đường


9
kính trên 3cm, đơn độc, có thể có ở bất kể chỗ nào của tuyến giáp, ranh giới
rất rõ vì có bao xơ liên tục và u chèn ép mô giáp bình thường xung quanh.
Hình thái và diện cắt tuỳ thuộc loại mô học của u: U căng mỏng, dạng gelatin
đối với các u tuyến keo; u giống thịt,mềm, khá đồng nhất; nâu nhạt hay nâu
đỏ nhạt,hơi trong ở một số trường hợp khác;mềm và có những tổ chức chảy
máu hoặc trái lại, có những vùng xơ cứng màu trắng nhạt, có canxi hoá.
1.5. Tổn thương nhân tuyến giáp ở người già
Tổn thương tuyến giáp dạng nốt khá phổ biến trên thực hành lâm sàng
cũng như yêu cầu đặt ra xử lí đặc biệt trên bệnh nhân già. Việc đánh giá nhân
tuyến giáp càng ngày được sự quan tâm từ các bác sĩ đa khoa và các bác sĩ nội
tiết do một vài yếu tố, bao gồm độ tuổi, tăng lên về việc sử dụng siêu âm
trong chẩn đoán và gia tăng tình trạng béo phì. . Gần 50% các bệnh nhân trên
65 tuổi có nốt tuyến giáp được phát hiện trên siêu âm[9]. Một nghiên cứu
khác trên 6,391 bệnh nhân đánh giá nốt tuyến giáp ở một trung tâm giáo dục,
Kwong và cộng sự chỉ ra rằng có sự tăng lên về số lượng nốt tuyến giáp theo
sự tăng lên của tuổi, tăng lên trung bình từ 1.55 nốt >= 1cm ở bệnh nhân 2029 tuổi lên trung bình là 2.21 nốt >=1cm ở bệnh nhân >= 70 tuổi, chứng tỏ
nguy cơ tăng lên là 1.6% trên một tuổi cho tình trạng đa nốt tuyến giáp [4].
Cuối cùng, sự già hóa dân số, đặc biệt là gia tăng tỷ lệ béo phì có thể là một
trong những yếu tố đóng góp vào tình trạng gia tăng số lượng nốt tuyến giáp.
Các dữ liệu từ một vài nghiên cứu trong các chủng tộc khác nhau thì các yếu
tố khác có liên quan đến tình trạng gia tăng nốt tuyến giáp gồm béo phì, giới
nữ, phơi nhiễm phóng xạ, thiếu hụt iod và hút thuốc. Đây là một vài yếu tố
cần lưu ý khi đánh giá nốt tuyến giáp tiềm tàng ở bệnh nhân già.[10]
1.6. Sự đa dạng trong tổn thương mô bệnh học và tình trạng ung thư
tuyến giáp ở người già
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng có sự đa dạng trong việc phân bổ mô
bệnh học theo độ tuổi. Lin và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu phân tích


10
204 trường hợp ung thư tuyến giáp với bệnh nhân trên 60 tuổi cho thấy
142(70%) trường hợp ung thư là biệt hóa cao và trong đó 68% là ung thư thể
nhú, 30% là ung thư dạng nang và 2% là ung thư tế bào Hurthle. Hai chín
(29%) của ung thư tuyến giáp là kém biệt hóa trong đó có 39 nốt tăng sản, 9
tổn thương di căn đến tuyến giáp, 7 lymphoma, 4 ung thư tế bào vảy và 4
nhân không đủ tế bào để giải thích và chỉ có 3(2%) là ung thư tuyến giáp thể
tủy. Các dữ liệu này cho thấy rõ ràng ung thư tuyến giáp thể nhú ít hơn thể
nang ở bệnh nhân già cũng như là tỷ lệ các khối u kém biệt hóa.[11]. Girardi
và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 596 bệnh nhân ung thư tuyến
giáp cũng chỉ ra tương tự rằng tỷ lệ ung t hư tuyến giáp thể nhú ít gặp hơn ở
bệnh nhân già, và tăng tỷ lệ ung thư tuyến giáp dạng nang, ung thư tuyến giáp
kém biệt hóa và loạn sản[2]. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng các đặc điểm
khác giữa nhóm người già >= 65 tuổi so sánh với nhóm trung tuổi (25-44 tuổi
hoặc 45-64 tuổi); cụ thể là khối u nguyên phát to hơn( trung bình là 2.1cm ở
nhóm người già và 1.5cm ở nhóm từ 25-44 tuổi và 1.1cm ở nhóm 45-64 tuổi)
và gia tăng tỷ lệ các tổn thương ngoài tuyến giáp( trung bình là 43% ở nhóm
người già và 25.3% ở nhóm từ 25-44 tuổi và 28.6% ở nhóm 45-64 tuổi)[2]. Di
căn hạch gặp nhiều nhất ở các lứa tuổi khác(<24 và >70). Một nghiên cứu hồi
cứu khác phân tích trên 1,022 bệnh nhân có phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp của
Payne và cộng sự đã chỉ ra rằng ung thư biệt hóa cao ( ví dụ PTC hay FTC),
và di căn hạch xảy ra phổ biến hơn ở bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, và ung thư
vi nhú phổ biến hơn ở bệnh nhân trên 50 tuổi [12]. Chereau và cộng sự đánh
giá mô bệnh học và sự gia tăng của bệnh lí trong chẩn đoán ở người già(65-75
tuổi ) và rất già(>75 tuổi) so sánh với nhóm người trẻ trên 3,835 bệnh nhân
điều trị ở các trung tâm giáo dục từ năm 1978-2014[13]. Đáng chú ý rằng các
số liệu này chỉ ra có sự tăng lên rõ rệt trong kích thước của khối u nguyên
phát, số lượng khối u, tình trạng xâm lấn vỏ bao, giai đoạn TNM cao, và di
căn hạch cũng như di căn xa ở nhóm bệnh nhân rất già[13]. Chọn lọc từ các


11
nghiên cứu trên nhận thấy rằng tình trạng bệnh lí lan tràn hơn ở nhóm bệnh
nhân già và có sự gia tăng của các dưới typ mô bệnh học tiến triển.
1.7. Các phương pháp chẩn đoán tế bào học tuyến giáp
1.7.1. Phương pháp chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ
Phương pháp chọc hút tế bào (Fine Needle Aspiration - FNA) được thực
hiện vào năm 1930, Martin Ellis, Stewant là những người đầu tiên thực hiện
và báo cáo tại bệnh viện Memorial, New York. Tuy nhiên, phương pháp này
không được sử dụng rộng rãi ở Mỹ cho tới năm 1970. Ở Châu Âu trong vòng
40 năm trở lại đây nhiều tác giả như Sodertron, Lopes, Cardogo, Franzen đã
sử dụng phương pháp này và đánh giá có giá trị rất cao trong chẩn đoán ung
thư. FNA còn có giá trị để đánh giá ung thư tái phát và tình trạng di căn hạch
nách,hạch thượng đòn. Phương pháp này có nhiều ưu điểm: Thủ thuật đơn
giản, thực hiện nhanh, không cần chuẩn bị BN, kết quả nhanh và có độ tin cậy
rất cao.Tuy nhiên kết quả chẩn đoán còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh
phẩm,làm tiêu bản và kinh nghiệm của người đọc kết quả. Hạn chế của FNA
là chỉ cho biết cấu trúc về mặt tế bào mà không cho biết cấu trúc mô học của
tổ chức khối u như sự phát triển, xâm lấn, phá huỷ, sự phát triển vô tổ chức và
sự di căn vào đường máu, đường bạch mạch. Kết quả chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ được trả lời thành 4 dạng:
- Ác tính( dương tính): Chiếm khoảng 4-5%, có thể là một trong các loại
ung thư thể nhú, thể nang, thể tủy, không biệt hóa…
- Lành tính( âm tính) : Chiếm khoảng 69-74% với các tổn thương như
nang keo, viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp Hashimoto
- Nghi ngờ( không xác định) : Quá sản, quá sản tế bào Hurthle, và các
kết quả khác nhưng không khẳng định là ung thư
- Không xác định: Chỉ thấy tế bào bọt( foam cell), hoặc chỉ thấy dịch
nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc có quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá
mạnh. Những trường hợp này nên chọc lại dưới hướng dẫn của siêu âm.


12
1.7.2. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học bằng kĩ thuật chọc kim sinh
thiết:
Về mục đích, phương pháp chẩn đoán mô bệnh học bằng kĩ thuật chọc
kim sinh thiết bằng kim lớn nhằm mục đích chẩn đoán mức độ mô học, trước
khi tiến hành phẫu thuật. Phương pháp này được tiến hành dưới hướng dẫn
của siêu âm hoặc của cắt lớp vi tính, Hiện nay trên lâm sàng phương pháp này
được lựa chọn tối ưu cho các cơ quan khác như phổi, thận, gan, vú,… Tuy
nhiên đối với tuyến giáp, tỷ lệ các bác sĩ tiến hành sinh thiết tuyến giáp bằng
kim lớn chưa nhiều do các tai biến có thể xảy ra như chảy máu, gieo rắc tế
bào ung thư, khó thực hiện với những u ở sâu. Tuy nhiên, đối với các u ở
nông thì phương pháp này là một phương pháp mang lại hiệu quả cao, đánh
giá được tổn thương mô bệnh học, và đưa lại cho bác sĩ điều trị những đánh
giá tốt nhất trước khi quyết định phẫu thuật hay hướng điều trị đúng cho bệnh
nhân.
1.7.3. Sinh thiết khối u
Sinh thiết khối u là phương pháp lấy bỏ khối u và gửi giải phẫu bệnh,
xem xét được các cấu trúc đại thể cũng như vi thể của khối u, cho phép đánh
giá loại tổn thương, mức độ xâm lấn cũng như sự biến đổi cấu trúc về tế bào,
tình trạng đảo lộn cấu trúc xung quanh, xâm lấn hạch vùng. Sinh thiết khối u
là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn từ đó đưa ra các
biện pháp điều trị thích hợp cũng như đối chiếu với các kết quả chẩn đoán.
1.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp
1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính
Hiện nay,có rất nhiều thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính như CT đa dãy
đầu dò, CT xoắn ốc, SPECT, PET, với tốc độ xử lí hình ảnh nhanh, rõ ràng,


13
cho phép đánh giá được nghi ngờ sự ác tính của tổn thương, tình trạng di căn
hạch lân cận và tình trạng di căn xa. Tuy nhiên, không có các đặc điểm đặc
hệu để chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính trên CT, do đó,
vẫn chưa rõ ràng khi sử dụng Ct để chẩn đoán ung thư tuyến giáp mới phát
hiện. Gần đây, một vài nghiên cứ chỉ ra rằng các đặc điểm phổ biến nhất của
ung thư tuyến giáp thể nhú bao gồm giảm tỷ trọng không đồng nhất, chiều cao
cao hơn chiều rộng, không có vôi hóa và ngấm thuốc không đống nhất[14] .
Các đặc điểm để đánh giá một tổn thương nghi ngờ là ác tính trên phim CT
bao gồm bờ không đều, có xâm lấn ra khỏi vỏ bao, có hạch xung quanh, tổn
thương xâm lấn các cấu trúc xung quanh. . Các yếu tố nghi ngờ trên CT bao
gồm dấu hiệu xâm lấn xung quanh và có hạch bất thường vùng lân cận.Các
dấu hiệu của một tổn thương hạch bất thường gồm thành phần hoại tử, có vôi
hóa , ngấm thuốc và đường kính trục ngắn của hạch >1.5cm đối với hạch ở
cơ hai bụng cùng bên hoặc >1cm ở hạch các vùng khác. Hạch nhóm cổ IV và
cổ VI thì nghĩ đến nguy cơ di căn cao hơn nhóm khác.Vì vậy, đánh giá kích
thước của nốt tổn thương và tuổi của bệnh nhân là yếu tố để quyết định nên
theo dõi cho các bệnh nhân mà kỳ vọng sống trung bình và không có dấu hiệu
hình ảnh nghi ngờ. Cần tiến hành siêu âm đánh giá thêm với những bệnh
nhân dưới 35 tuổi mà nốt có đường kính trục ngắn >1cm ở mặt phẳng axial ,
với bệnh nhân trên 35 tuổi thì nên theo dõi nếu giá trị này >1.5 cm và đối với
tổn thương gồm nhiều nốt thì nên đánh giá nốt lớn nhất[15].
1.8.2. Chụp MRI đánh giá tuyến giáp
Chụp MRI đánh giá tuyến giáp là một phương pháp ít được áp dụng trên
thực hành lâm sàng do vấn đề kinh tế cũng như kỹ thuật thăm khám. Cũng
như chụp CT, MRI tuyến giáp không có các dấu hiệu đặc hiệu để đánh giá tổn
thương ung thư tuyến giáp, MRI chỉ giúp đánh giá tình trạng di căn hạch, xâm
lấn các cấu trúc xung quanh tuyến giáp và tình trạng di căn đến các bộ phận


14
khác. Một số đặc điểm của ung thư tuyến giáp thể nhú trên phim MRI tín hiệu
của tổn thương trên chuỗi xung T2 SIR và ADC thấp hơn rõ ràng so với tổn
thương lành tính tuy nhiên không có sự khác biệt trên T1SIR. Độ nhạy, độ đặc
hiệu và độ chính xác cho chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú trên chuỗi
xung T2SIR lần lượt là 86%, 100%, 0.929 và trên ADC là 93%, 93%, và
0.929; và là 93%, 93%, và 0.929 khi kết hợp cả T2SIR và ADC [16]
1.8.3. Siêu âm 2D ( siêu âm thường quy)
1.8.3.1. Vai trò của siêu âm
Từ những năm 70 đến gần đây, siêu âm được đưa vào sử dụng như
một công cụ thường quy đánh giá các tổn thương ở tuyến giáp trong đó các
giá trị của siêu âm mang lại rất lớn vì có thể xác định có hay không các tổn
thương nhân tuyến giáp, đặc biệt các nhân không đánh giá được trên lâm
sàng.Siêu âm giúp đánh giá được các tổn thương này là thuộc tuyến giáp hay
không, các tổn thương được phát hiện này sẽ được đánh giá theo các bảng
điểm phân loại nguy cơ ác tính để lựa chọn biện pháp tiếp theo phù hợp cho
bệnh nhân. Theo bảng điểm phân loại TIRADS của ACR ( Hiệp hội điện
quang Hoa Kỳ) dựa vào 5 đặc điểm siêu âm và cách cho điểm gồm :
- Thành phần:
 Cấu trúc trống âm, hoàn toàn là nang dịch(0 điểm)
 Nhân thoái hóa nang dạng bọt biển(0 điểm)
 Nang hỗn hợp hoặc nhân đặc (1 điểm)
 Nhân đặc hoặc hầu như là tổ chức đặc (2 điểm)
- Cấu trúc âm:


15
 Trống âm : 0 điểm
 Tăng âm hoặc đồng âm: 0 điểm
 Giảm âm: 1 điểm
 Rất giảm âm: 2 điểm
- Hình dạng :
 Chiều rộng lớn hơn chiều cao (0 điểm)
 Chiều cao lớn hơn chiều rộng( 3 điểm)
- Đường bờ
 Bờ nhẵn (0 điểm)
 Bờ đều (0 điểm)
 Bờ không đều, đa thùy( 2 điểm)
 Xâm lấn vỏ bao ( 3 điểm)
- Tình trạng vôi hóa
 Không vôi hóa hoặc vôi hóa lớn(có đuôi sao chổi lớn) (0 điểm)
 Vôi hóa thô( 1 điểm)
 Vôi hóa viền (2 điểm)
 Vi vôi hóa( đốm tăng âm lấm tấm) (3 điểm)
- Cộng điểm từ 5 đặc tính trên, từ đó xác định mức độ TI-RADS gồm:


16
 0 điểm: TI-RADS 1- Lành tính- không FNA
 2 điểm : TI-RADS 2- Không nghi ngờ- không FNA
 3 điểm : TI-RADS 3- Nghi ngờ ít- FNA nếu ≥ 2.5cm, theo dõi nếu ≥
1.5 cm
 4-6 điểm: TI-RADS 4- Nghi ngờ vừa- FNA nếu ≥ 1.5cm, theo dõi nếu
≥ 1cm
 ≥ 7 điểm: TI-RADS 5- Nghi ngờ nhiều- FNA nếu ≥ 1cm, theo dõi nếu
≥ 0.5cm.

1.8.3.2. Các tổn thương lành tính trên siêu âm 2D tuyến giáp
- Nang tuyến giáp:
Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau
quá trình nang hoá các nhân tuyến, nang keo là quá trình kết tụ các túi nang
trong bướu giáp keo. Hình ảnh nang cũng giống với nang các tuyến khác, trên
hình siêu âm rất rõ, trong nang không có hồi âm, đồng nhất tạo ra vùng tăng
âm tương đối phía sau nang, thành nang nhẵn đều.


17
- Tăng sản dạng nốt
Trên nền nhu mô xuất hiện nhiều nốt, kích thước lớn nhỏ khác nhau,
hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt đồng âm với nhu mô tuyến, bờ đều,
vòng Halo đều, mảnh. Đôi khi có hiện tượng nang hoá trung tâm do xuất
huyết, hoại tử hoặc tích tụ keo.
- Viêm khu trú tuyến giáp
Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, bờ không đều, ranh giới không rõ,
tăng sinh mạch máu. Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp-xe với những hình
ảnh hốc dịch hồi âm lợn cợn, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận.
- U tuyến tuyến giáp
Với hình ảnh siêu âm là một khối, đa số là đồng âm hoặc tăng âm so với
nhu mô tuyến, có vòng Halo mảnh, đều. Có thể có vôi hoá thô, tích đống, nốt
lớn, vỏ sò hoặc vi vôi hoá. Có thể dịch hoá trung tâm.
1.8.4. Siêu âm Doppler màu tuyến giáp
Ngày nay siêu âm Doppler đã đóng góp phần quan trọng trong khảo sát
tình trạng tăng sinh mạch máu ở các khối u, nhất là các khối u ác tính trong đó
có ung thư tuyến giáp. Khảo sát siêu âm Doppler trên tổn thương khu trú
tuyến giáp cho nhiều thông tin có giá trị. Đánh giá về huyết động như sự tưới
máu, mẫu dòng chảy và chỉ số kháng trở (gia tăng sự tưới máu, rối loạn dòng
chảy và giảm chỉ số trở kháng trong ung thư). Là một trong các phương pháp
thăm dò hình thái, cấu trúc và kích thước khá chính xác, khách quan và an
toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác.
1.8.5. Siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp
Dựa trên nguyên lí rằng các tổn thương ung thư thường chắc và cứng, do


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×