Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm rối LOẠN NHỊP NHĨ NHANH và NGUY cơ tắc MẠCH ở BỆNH NHÂN MANG máy tạo NHỊP VĨNH VIỄN HAI BUỒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG PHƯƠNG NAM

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN
NHỊP NHĨ NHANH VÀ NGUY CƠ TẮC MẠCH
Ở BỆNH NHÂN MANG MÁY TẠO NHỊP
VĨNH VIỄN HAI BUỒNG
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Song Giang


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAI
AHRE
ALĐMP
Dd
DDD
DDDR
Ds
EF
VDD
VOO
VVI

Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế
Cơn rối loạn nhịp nhĩ nhanh
Áp lực động mạch phổi
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Tạo nhịp hai buồng tim
Tạo nhịp hai buồng tim có đáp ứng tần số
Đường kính thất trái cuối tâm thu
Phân suất tống máu thất trái
Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ
Tạo nhịp thất với tần số cố định
Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn đã có lịch sử trên 60 năm và đã được chứng
minh đây là một trong những phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất
với các rối loạn nhịp chậm [1] [2]. Tại bệnh viện Bạch mai những ca cấy máy
đầu tiên từ năm 1973, đến nay đã có hàng nghìn ca được cấy máy, cùng với
đó tỷ lệ cấy máy tạo nhịp 2 buồng cũng ngày càng tăng cao [3]. Máy tạo nhịp
ngoài chức năng cơ bản giúp giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện chất lượng
sống của bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chậm như blốc nhĩ thất độ cao, suy
nút xoang có triệu chứng [1], trên các máy tạo nhịp hai buồng còn có chức
năng ghi lại các bất thường về các rối loạn nhịp tim.
Trong số những rối loạn nhịp ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn,
rối loạn nhĩ nhanh chiếm tỷ lệ khá cao (được phát hiện với độ nhạy trên 95%
trên các máy lập trình) [4], đây là nguyên nhân gây nhiều biến chứng cho
người bệnh khiến họ phải nhập viện, đặc biệt nguy cơ gây rung nhĩ, tắc mạch hệ
thống, đột quỵ và tử vong tim mạch ở bệnh nhân [5], [6]. Điểm đáng lo ngại là
có một tỷ lệ lớn bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn có rối loạn nhịp nhĩ
nhanh nhưng hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ phát hiện được trên máy
lập trình, đây là mối nguy hại lớn cần được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì
vậy việc phòng ngừa biến cố tắc mạch, đặc biệt là đột quỵ não trên những
bệnh nhân mang máy tạo nhịp có rối loạn nhịp nhĩ nhanh cần được quan tâm
thích đáng.
Cũng vì thế, nghiên cứu về rối loạn nhịp nhĩ nhanh ở bệnh nhân mang máy
tạo nhịp vĩnh viễn là hết sức cần thiết. Góp phần vào việc phòng tránh, điều trị
rối loạn nhịp nhĩ và biến chứng của nó trên bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh
viễn. Trên thế giới đã có nghiên cứu về các rối loạn nhịp nhĩ nhanh ở bệnh nhân
mang máy tạo nhịp vĩnh viễn và nguy cơ tắc mạch như nghiên cứu của A. John
Camm 2017 [7], Feddman 2017 [8], Tomita H năm 2018 [9]


6

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật cũng như theo dõi sau
cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn [10], nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn
đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm rối loạn nhịp nhĩ
nhanh và nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn
hai buồng” với hai mục tiêu chính:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp
vĩnh viễn hai buồng tại Viện Tim mạch Việt Nam ;

2.

Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng và nguy cơ tắc mạch ở nhóm bệnh
nhân trên.


7

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1

Đại cương về máy tạo nhịp
1

Khái niệm máy tạo nhịp và lịch sử phát triển của máy
tạo nhịp

Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử được dùng trong y tế để điều
chỉnh nhịp tim bằng các xung điện truyền đến các điện cực kết nối với cơ tim.
Máy tạo nhịp tim đầu tiên được cấy trên người năm 1958 ở Thụy Điển [11].
Với những hiểu biết mới về điện sinh lý học, những tiến bộ vượt bậc về kỹ
thuật điện tử – y sinh, từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu hết sức đơn giản
(V00), sau hơn 50 năm phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo ra nhiều thế hệ
máy như DDDR, máy tạo nhịp 3 buồng tim để trị suy tim (tạo nhịp đồng bộ 2
thất - CRT), máy phá rung tự động cấy trong cơ thể (ICD) với nhiều phương
thức tạo nhịp đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng, kích thước của máy cũng
giảm dần từ vài trăm gam xuống còn khoảng 20 – 30g và đời sống của máy
tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10 năm). Đến năm 2009, trên thế giới có
đến trên một triệu máy tạo nhịp được cấy, trong đó cấy mới là trên 700000 và
thay máy hơn 200 nghìn ca [12].
Tại Việt Nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm
1973, tuy nhiên đến những năm 1990 kỹ thuật cấy máy tạo nhịp mới phát
triển mạnh mẽ. Hiện nay, các trung tâm có khả năng cấy máy và lập trình cho
máy tạo nhịp tim đã tăng lên đáng kể như Viện tim mạch quốc gia Việt nam,
Bệnh viện TWQĐ 108 (ở miền Bắc), Bệnh viện TW Huế (ở miền Trung)
Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống nhất ... (ở miền Nam)
và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác với số lượng bệnh nhân được cấy máy
tăng lên từng năm. Về kỹ thuật, hầu hết các bệnh viện đã làm chủ được kỹ
thuật cấy máy 1 và 2 buồng, một số bệnh viện đã bước đầu triển khai cấy máy
3 buồng điều trị suy tim và máy phá rung tự động (ICD).


8

2

Đặc điểm cấu tạo cơ bản của máy tạo nhịp [13]

Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và
dây điện cực (Electrode) và hệ thống kiểm tra máy lập chương trình

Hình 1.1. Hệ thống tạo nhịp tim
 Máy tạo nhịp (Pacemaker):
Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim, máy bao gồm:
- Pin: chiếm 1/2 đến 2/3 thể tích của máy tạo nhịp, hiện nay pin của máy tạo
nhịp thông thường là pin Lithium – Iodine, có khả năng đảm bảo năng lượng
cho máy hoạt động trong khoảng thời gian từ 8 – 10 năm.
- Bộ vi xử lý (microprocessor), bộ nhớ và mạch điện tử (hybrid circuits) có khả
năng lưu trữ chương trình, đảm bảo các chức năng hoạt động của máy tạo
nhịp.
- Đầu nối với điện cực: làm bằng nhựa Epoxy, có các lỗ cắm để gắn các dây
điện cực. Mỗi lỗ cắm có thể nhận một hay hai cực. Thông thường, mỗi lỗ cắm
đều có một vít để vặn chặt đầu điện cực.
Tất cả pin, bộ vi xử lý và mạch điện tử được bao bọc bởi vỏ máy làm
bằng hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible). Vỏ máy còn làm chức
năng của cực dương khi kích thích đơn cực (Unipolar).


9

Hình 1.2. Cấu tạo của máy tạo nhịp tim [14]
 Dây điện cực (Electrode):
Dây điện cực là thành phần rất quan trọng của tạo nhịp tim. Dây điện cực
gồm 3 phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực và
phần đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc. Trong tạo nhịp vĩnh viễn người ta
thường sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể sử dụng dây
điện cực thượng tâm mạc trong tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em.
+ Gốc dây điện cực: có phích cắm vào máy tạo nhịp, ngày nay tất cả các
dây điện cực đều có phích cắm theo tiêu chuẩn IS-1 với đường kính phích
cắm 3,2 mm. Đặc điểm này cần chú ý khi chúng ta thay máy tạo nhịp, với
những máy đã được cấy từ nhiều năm trước, đầu phích cắm của điện cực có
thể có kích thước khác với tiêu chuẩn IS-1 do đó phải có đầu nối (Adaptor) để
chuyển đổi đầu dây cho thích hợp. Dây điện cực có thể có 1 hay 2 dây dẫn
điện, dây dẫn điện ở đầu phích rỗng để có thể luồn dây dẫn (guidewire) vào
để có thể lái đầu điện cực vào mỏm tim hoặc vào tiểu nhĩ khi cấy máy. Đầu
dây điện cực có 1 dây dẫn điện (đơn cực) thường có chức năng là điện cực âm
khi kích thích, khi dây điện cực có 2 dây dẫn điện (hai cực) thì đầu dây là điện
cực âm còn một vòng kim loại ở gần đàu dây là điện cực dương.


10

+ Thân dây điện cực: thân dây điện cực được làm bằng silicon hay
polyurethane. Dây dẫn điện được làm bằng hợp kim Nickel. Trong trường hợp
dây hai cực thì có hai dây dẫn điện đồng tâm, xung quanh hai dây này có chất
silicon hay polyurethane làm chất cách điện. Thân dây điện cực cũng rỗng ở
giữa để có thể luồn dây dẫn (guidewire) vào để có thể lái đầu điện cực.
+ Đầu dây điện cực: bao gồm đầu điện cực và phương tiện cố định
đầu điện cực.
Phương tiện cố định đầu điện cực: vì đầu điện cực cần phải bám chắc
vào nội tâm mạc để dẫn truyền điện cho cơ tim nên cần phải có phương tiện
cố định điện cực. Có 2 loại cố định điện cực: cố định thụ động (passive
fixation) và cố định chủ động (active fixation). Cố định thụ động là sử dụng
có đầu móc gắn vào các cột cơ trong buồng tim, theo thời gian các mô xung
quanh đầu điện cực sẽ xơ hoá và cố định chặt đầu điện cực. Cố định chủ động
là sử dụng đầu điện cực có gắn đầu vít xoắn bắt vít chặt vào nội tâm mạc, loại
cố định chủ động có lợi vì có thể cố định đầu điện cực vào bất kỳ vị trí nào
của buồng tim, ít có hiện tượng tuột điện cực sau cấy máy và có thể tháo điện
cực ra khi cần nhưng cũng có những yếu điểm là làm tổn thương nội mạc tim
nên ngưỡng kích thích có phần cao hơn điện cực cố định thụ động.
Đầu điện cực: đầu điện cực được làm bằng hợp kim, tiếp xúc với thành
tim và đóng vai trò điện cực âm khi kích thích. Khi kích thích nội tâm mạc,
tại vị trí đầu điện cực tiếp xúc với nội mạc cơ tim có hiện tượng viêm và lâu
ngày xung quanh đầu điện cực sẽ bị xơ hoá làm cho ngưỡng kích thích tăng
lên. Một số biện pháp có thể hạn chế được hiện tượng này là sử dụng đầu điện
cực có tẩm steroid để chống viêm, thiết kế đầu điện cực bằng hợp kim có tính
chất sinh hợp (biocompatible) và có cấu tạo đặc biệt (phủ chất Irridium dưới
dạng những hạt nhỏ để tăng tiếp xúc).


11

Hình 1.3. Cấu tạo của dây dẫn và điện cực đầu [14]
3

Máy lập chương trình kiểm tra máy tạo nhịp
Programmer

Máy lập chương trình [15]
Máy lập chương trình dùng để kiểm tra máy tạo nhịp và lập chương trình
hoạt động của máy tạo nhịp, gọi là Programmer. Cho đến nay các máy lập
trình không được thống nhất, mỗi công ty có máy riêng, chỉ hoạt động cho các
máy tạo nhịp của công ty.
+ Máy lập chương trình, như một máy vi tính có thể đo điện tâm đồ.
Ngày nay, máy còn có chức năng như máy tạo nhịp ngoài, dùng để thử test
trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp. Chức năng của máy lập trình là liên hệ với
máy tạo nhịp, dò tìm và kiểm tra, điều chỉnh tất cả các thông số của máy tạo
nhịp tương ứng theo yêu cầu điều trị
+ Đầu lập trình có nam châm vĩnh cửu và mạch điện để liên lạc với máy
tạo nhịp qua từ trường. Có một số máy tạo nhịp liên lạc bằng điện từ, đặc biệt
gần đây đã có đầu liên lạc bằng wireless. Nhờ vậy, trong kiểm tra máy tạo
nhịp, cũng như quá trình thử test không cần phải để đầu lập trình sát bên
ngoài máy tạo nhịp.


12

+ Máy in có tốc độ nhanh để in điện tâm đồ bề mặt. Đồng thời máy ghi
lại các chương trình đã được lập trình và các sự kiện loạn nhịp do điện điện
tâm đồ lưu trong các máy tạo nhịp

Hình 1.4. Các máy lập trình tại phòng kiểm tra và lập trình máy tạo nhịp
của Viện Tim mạch Việt Nam
4

Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và các phương thức
tạo nhịp [2].

a Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
 Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn trong bệnh lý suy nút xoang
• Loại I:
1 Hội chứng suy nút xoang với biểu hiện nhịp chậm xoang kèm theo nhiều
đoạn ngưng xoang có triệu chứng (mức chứng cứ: C).
2 Không có khả năng tăng nhịp tim thích hợp khi gắng sức (mức chứng cứ:
C).
3 Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây ra bởi thuốc điều trị thiết yếu cho một
bệnh lý khác (mức chứng cứ: C).
• Loại IIa
1 Nhịp chậm xoang dưới 40 ck/ph và có mối liên quan rõ giữa nhịp chậm và


13

triệu chứng lâm sàng và không kèm theo các tình trạng nhịp chậm trầm
trọng khác (mức chứng cứ: C).
2 Ngất không rõ nguyên nhân nhưng có bằng chứng của hội chứng suy nút
xoang trên lâm sàng và khi thăm dò điện sinh lý học tim (mức chứng cứ:
C).
• Loại IIb
1. Nhịp chậm xoang mạn tính (dưới 40 ck/ph lúc thức) gây triệu
chứng ở mức độ nhẹ (mức chứng cứ: C).
• Loại III (không chỉ định)
1 Nhịp chậm không gây triệu chứng (mức chứng cứ: C).
2 Triệu chứng được cho là do nhịp chậm gây ra xuất hiện ngay cả khi không
có nhịp chậm (mức chứng cứ: C).
3 Nhịp chậm có triệu chứng gây ra bởi thuốc không phải thiết yếu (mức
chứng cứ: C).
 Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn trong block nhĩ thất mắc phải ở người lớn
• Loại I
1 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
gây nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm cả suy tim hoặc rối loạn nhịp thất
liên quan đến nhịp chậm) (mức chứng cứ: C).
2 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
gây rối loạn nhịp hoặc các bệnh lý khác đòi hỏi phải điều trị bằng các thuốc
làm chậm nhịp tim (mức chứng cứ: C).
3 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
xảy ra ở bệnh nhân không triệu chứng và nhịp xoang lúc thức nhưng blốc
nhĩ thất kèm theo: vô tâm thu ≥ 3,0 giây; nhịp thoát < 40 ck/ph hoặc chủ
nhịp thoát ở dưới nút nhĩ thất (mức chứng cứ: C).
4 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
xảy ra ở bệnh nhân không triệu chứng và nhịp xoang lúc thức nhưng kèm
theo rung nhĩ với nhịp chậm và có ít nhất một đoạn ngưng tim trên 5 giây


14

(mức chứng cứ: C).
5 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
xảy ra sau khi đốt điện (mức chứng cứ: C).
6 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào
xảy ra sau phẫu thuật tim và tiên lượng không thể hồi phục (mức chứng cứ:
C).
7 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào là
hậu quả của các bệnh lý thần kinh cơ (mức chứng cứ: B).
8 Blốc nhĩ thất cấp II gây nhịp chậm có triệu chứng bất kể type hay ở vị trí
giải phẫu nào (mức chứng cứ: B).
9 Blốc nhĩ thất cấp III ở bất kì vị trí giải phẫu nào với tần số thất lúc thức ≥
40 ck/ph nhưng kèm theo tim to, rối loạn chức năng thất trái hoặc vị trí
blốc ở dưới nút nhĩ thất (mức chứng cứ: B).
10Blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III xảy ra khi gắng sức mà không kèm theo
tình trạng thiếu máu cơ tim (mức chứng cứ: C).
• Loại IIa
1 Blốc nhĩ thất cấp III với nhịp thất ≥ 40 ck/ph không gây triệu chứng và
không kèm theo tim to (mức chứng cứ: C).
2 Blốc nhĩ thất cấp II không triệu chứng ở vị trí dưới bó His hoặc ngay tại bó His,
phát hiện khi thăm dò điện sinh lý tim (mức chứng cứ: B).
3 Blốc nhĩ thất cấp I hoặc cấp II gây triệu chứng giống như hội chứng máy
tạo nhịp hoặc ảnh hưởng huyết động (mức chứng cứ: B).
4 Blốc nhĩ thất cấp II không triệu chứng với phức bộ QRS thanh mảnh. Khi
phức bộ QRS giãn rộng, tạo nhịp vĩnh viễn trở thành chỉ định loại I (mức
chứng cứ: B).
• Loại IIb
1 Blốc nhĩ thất bất kỳ mức độ nào (kể cả blốc nhĩ thất cấp I), xảy ra ở bệnh
nhân có bệnh lý thần kinh cơ, gây hoặc không gây triệu chứng (mức chứng


15

cứ: B).
2 Blốc nhĩ thất ở trường hợp đang điều trị thuốc và/hoặc tình trạng ngộ độc
thuốc nhưng có khả năng tái phát ngay cả khi đã ngừng thuốc (mức chứng
cứ: B).
• Loại III (không chỉ định)
1 Blốc nhĩ thất cấp I không gây triệu chứng (mức chứng cứ: B).
2 Blốc nhĩ thất cấp II, loại I xảy ra ở vị trí nút nhĩ thất (trên His) và không
gây triệu chứng (mức chứng cứ: C).
3 Blốc nhĩ thất có thể hồi phục và khó có khả năng tái phát (xảy ra trong các
trường hợp ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, tăng trương lực phó giao cảm, hội
chứng ngưng thở khi ngủ) (mức chứng cứ: B).
 Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có block hai nhánh mạn tính
• Loại I
1 Blốc hai nhánh kèm theo blốc nhĩ thất cấp II độ cao hoặc blốc cấp III từng
lúc (mức chứng cứ: B).
2 Blốc hai nhánh kèm theo blốc nhĩ thất cấp II, loại II (mức chứng cứ:
B).
3 Blốc luân phiên nhánh phải và nhánh trái (mức chứng cứ: C).
• Loại IIa
1 Ngất không chứng minh được là do blốc nhĩ thất nhưng đã loại trừ các nguyên
nhân khác, đặc biệt là tim nhanh thất (mức chứng cứ: B).
2 Bệnh nhân không triệu chứng nhưng tình cờ phát hiện đoạn HV kéo dài trên
100 ms khi thăm dò điện sinh lý học tim (mức chứng cứ: B).
3 Blốc dưới His xảy ra khi kích thích nhĩ không phải là đáp ứng sinh lý bình
thường (mức chứng cứ: B).
• Loại IIb
1. Blốc hai nhánh hoặc bất kỳ nhánh nào xảy ra trên bệnh nhân có bệnh


16

lý thần kinh cơ, gây hoặc không gây triệu chứng (mức chứng cứ: C).
• Loại III (không chỉ định)
1 Blốc hai nhánh không kèm theo blốc nhĩ thất và không gây triệu chứng
(mức chứng cứ: B).
2 Blốc phân nhánh kèm theo blốc nhĩ thất cấp I không gây triệu chứng (mức
chứng cứ: B).
 Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn sau nhồi máu cơ tim cấp
• Loại I
1 Blốc nhĩ thất cấp II ở vị trí His-Purkinje với blốc nhánh luân phiên hoặc
blốc nhĩ thất cấp III ở vị trí bó His/dưới bó His xuất hiện kéo dài sau nhồi
máu cơ tim cấp với ST chênh lên (mức chứng cứ: B).
2 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất cấp II độ cao ở vị trí dưới nút nhĩ thất
kèm theo blốc nhánh. Nếu vị trí blốc không rõ ràng, có thể tiến hành thãm dò
điện sinh lý tim để xác định (mức chứng cứ: B).
3 Blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III kéo dài và gây triệu chứng (mức chứng cứ:
C).
• Loại IIb
1. Blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III tại vị trí nút nhĩ thất kéo dài ngay
cả khi không có triệu chứng (mức chứng cứ: B).
• Loại III (không chỉ định)
1 Blốc nhĩ thất thoáng qua không kèm theo rối loạn dẫn truyền trong thất
(mức chứng cứ: B).
2 Blốc nhĩ thất thoáng qua kèm theo blốc phân nhánh trái trước đơn độc
(mức chứng cứ: B).
3 Blốc nhánh hay blốc phân nhánh mới xuất hiện không kèm theo blốc nhĩ
thất (mức chứng cứ: B).


17

4 Blốc nhĩ thất cấp I không triệu chứng kèm theo blốc nhánh hoặc blốc phân
nhánh (mức chứng cứ: B).
 Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có hội chứng nhạy cảm xoang
cảnh và ngất qua trung gian thần kinh
• Loại I
1. Ngất tái phát gây ra bởi tình trạng xoang cảnh bị kích thích gây nên
vô tâm thu kéo dài hơn 3 giây (mức chứng cứ: C).
• Loại IIa
1. Ngất kèm theo bằng chứng vô tâm thu trên 3 giây khi làm nghiệm
pháp xoa xoang cảnh (mức chứng cứ: C).
• Loại IIb
1. Ngất qua trung gian thần kinh với mức độ triệu chứng nặng liên
quan với tình trạng nhịp chậm tự phát hoặc khi làm nghiệm pháp
bàn nghiêng (mức chứng cứ: B).
• Loại III (không chỉ định)
1 Tình trạng tăng nhạy cảm khi làm nghiệm pháp kích thích xoang cảnh
nhưng không gây triệu chứng lâm sàng (mức chứng cứ: C).
2 Ngất do thần kinh phế vị liên quan đến tư thế mà việc thay đổi thói quen sinh
hoạt có thể dự phòng cơn ngất hiệu quả (mức chứng cứ: C).
 Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân sau ghép tim
• Loại I
1. Nhịp chậm không thích hợp hoặc gây triệu chứng kéo dài sau ghép
tim hoặc các chỉ định tạo nhịp tim loại I khác (mức chứng cứ: C).
• Loại IIb
1 Tình trạng nhịp chậm kéo dài hoặc tái phát sau ghép tim gây ảnh hưởng tới
quá trình phục hồi chức năng sau ghép tim (mức chứng cứ: C).
2 Ngất sau ghép tim ngay cả khi không có bằng chứng của nhịp chậm (mức


18

chứng cứ: C).
 Chỉ định tạo nhịp dự phòng cơn nhịp nhanh
• Loại I
1. Cơn nhịp nhanh thất dai dẳng phụ thuộc vào các đoạn ngưng tim có
hoặc không kèm theo đoạn QT kéo dài (mức chứng cứ: C).
• Loại IIa
1. Hội chứng QT dài bẩm sinh có nguy cơ cao (mức chứng cứ: C).
• Loại IIb
1. Rung nhĩ tái phát gây triệu chứng, không đáp ứng với điều trị thuốc ở
bệnh nhân có kèm theo hội chứng nút xoang bệnh lý (mức chứng cứ: B).
• Loại III (không chỉ định)
1 Ngoại tâm thu thất số lượng nhiều hoặc đa hình thái nhưng không có cơn
tim nhanh thất dai dẳng ở bệnh nhân không có hội chứng QT kéo dài (mức
chứng cứ: C).
2 Xoắn đỉnh do các nguyên nhân có thể điều chỉnh được (mức chứng cứ:
A).
 Chỉ định tạo nhịp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại
• Loại I
1. Bệnh cơ tim phì đại kèm theo các chỉ định tạo nhịp do suy nút
xoang hoặc blốc nhĩ thất (mức chứng cứ: C).
• Loại IIb
1. Bệnh cơ tim phì đại có triệu chứng ngay cả khi đã điều trị nội khoa
kèm theo tình trạng chênh áp qua đường ra thất trái có ý nghĩa
trong lúc nghỉ hoặc khi làm các nghiệm pháp kích thích. Chỉ định
trở thành loại I khi có nguy cơ đột tử, lúc này máy tạo nhịp nên lựa
chọn là DDD-ICD (mức chứng cứ: A).
• Loại III (không chỉ định)
1 Bệnh cơ tim phì đại không triệu chứng hoặc đáp ứng tốt với điều trị nội


19

khoa (mức chứng cứ: C).
2 Bệnh cơ tim phì đại có triệu chứng nhưng không liên quan tới tắc nghẽn
đường ra thất trái (mức chứng cứ: C).
5

Các mã hiệu của máy tạo nhịp tim [14]

- Mã hiệu được dung phổ biến hiện nay trên thế giới là mã NASPE/BPEG

(North American Society of Pacing and Electrophysiology/ British Pacing and
Electrophysiology Group) được gọi tắt là: Mã hiệu thể hiện các tính năng máy
tạo nhịp tim.
Bảng 1.1. Mã hiệu NBG trong máy tạo nhịp tim [17]
Vị trí
Ý nghĩa

Chữ 1
Buồng
tạo nhịp
O: không

Chữ 2
Buồng nhận

Chữ 3
Đáp ứng

Chữ 4
Thích ứng

Chữ 5
Tạo nhịp

cảm
O: không

nhận cảm
O: không

nhiều vị trí
O: không

A: nhĩ

A: nhĩ

T: khởi kích

tần số
O: không
R: thích ứng

V: thất
V: thất
Các khả D: cả nhĩ và D: cả nhĩ và
năng
thất
thất
S: một
S: một
buồng (nhĩ

buồng (nhĩ

hoặc thất)

hoặc thất)

6

theo tần số

A: nhĩ

I: ức chế

V: thất

D: cả hai

D: cả hai

Các kiểu tạo nhịp tim

a. Tạo nhịp không đồng bộ (VOO, AOO, DOO)

Máy không nhận cảm tín hiệu và phát xung không quan tâm đến bất kỳ
hoạt động điện nào xảy ra tự phát trong tim. Phương thức này xuất hiện khi một
nam châm được đặt trên máy tạo nhịp để đánh giá chức năng tạo nhịp của máy


20

Hình 1.4. Điện tâm đồ của các máy tạo nhịp loại AOO, DOO, VOO [18]
b. Máy một buồng (VVI(R), AAI(R))

Loại này còn gọi là tạo nhịp theo nhu cầu dạng ức chế. Các máy này có
cả chức năng cảm nhận và tạo nhịp. Khi nhận cảm một xung động ở tim, máy
VVI và AAI sẽ ức chế phát xung và không có nhịp máy xuất hiện.
Chức năng tạo nhịp của máy không thể đánh giá được nếu nhịp tự phát
của BN cao hơn nhịp cơ bản đã lập trình.

Hình 1.5. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp một buồng AAI, VVI [18] .
Ngược lại nếu nhịp của BN liên tục là nhịp máy thì không thể đánh giá
được chức năng nhận cảm. Việc lập trình máy ở một nhịp tim thấp hơn nhịp
của BN sẽ cho phép nhịp tim của BN trội lên, nhịp này được nhận cảm dẫn
đến ức chế hoạt động của máy tạo nhịp.


21

c. Hệ thống tạo nhịp đồng bộ sóng P một dây (VDD)

Loại này còn gọi là tạo nhịp thất theo tần số nhĩ. Đây là hệ thống mà
điện cực nhĩ và thất nằm trên một dây. Dây nằm ở mỏm thất phải, đầu điện
cực nhận cảm và tạo nhịp thất; điện cực nhĩ nằm trên thân dây, ngang mức nhĩ
và chỉ nhận cảm. Khi điện cực nhĩ nhận cảm xung kích thích thì máy sẽ phát
xung tạo nhịp thất sau thời gian nhĩ thất (đã lập trình). Nếu máy phát hiện có
phức bộ QRS của nhịp nội tại thì sẽ ức chế tạo nhịp thất. Sự điều chỉnh nhịp
nhĩ theo dẫn truyền 1:1 cho phép tạo nhịp thất thay đổi theo nhịp xoang. Nếu
máy không nhận cảm được nhịp nhĩ thì sẽ tạo nhịp thất theo nhịp căn bản đã
lập trình. Như vậy, khi nhịp nhĩ chậm thì máy phản ứng như trong máy VVI.

Hình 1.6. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp tim dạng VDD [18]
d. Tạo nhịp hai buồng (DDD(R))

Loại này còn gọi là tạo nhịp nhĩ-thất đồng bộ. Hệ thống này có thể
nhận cảm và tạo nhịp ở cả nhĩ và thất theo nhu cầu (theo cả hai dạng: ức chế
và khởi kích). Như vậy hệ thống này có thể đạt đến tình trạng sinh lý của dẫn
truyền nhĩ thất bình thường ở những bệnh nhân cần phải đặt máy tạo nhịp.
Trong phương thức này, nếu có nhận cảm ở nhĩ thì máy sẽ ức chế xung kích
thích ở nhĩ và đồng thời bắt đầu tính thời gian đã lập trình nhĩ thất để sau đó
khởi kích xung kích thích thất. Trong trường hợp khử cực thất nội tại xuất
hiện sớm trong thời gian nhĩ thất và được nhận cảm bởi máy, thì máy sẽ ức
chế xung kích thích thất và khởi phát một chu kỳ hoạt động mới. Nếu không
nhận cảm ở nhĩ thì máy sẽ phát xung kích thích nhĩ và sau đó khởi phát một
chu kỳ nhĩ-thất rồi kích thích ở thất nếu không bị ức chế ở thất bởi một phức
bộ QRS. Và cứ như thế máy tiếp tục hoạt động như trên.


22

Hình 1.7. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp tim DDD [18]
Phương thức tạo nhịp DDD chủ yếu được dùng cho những trường hợp bị
blốc nhĩ thất cao mà vẫn còn nhịp xoang. Phương thức này bị chống chỉ định
trong tình trạng rung nhĩ thường trực.
e. Tạo nhịp tim đơn cực và lưỡng cực
Hệ thống tạo nhịp đơn cực có cực dương (cực kích thích) ở tim và cực
âm ở máy. Khoảng cách giữa cực dương và cực âm trong hệ thống dẫn đến từ
trường điện tạo nhịp lớn ở mặt phẳng trán hướng về phía cực âm.
Hệ thống tạo nhịp lưỡng cực có hai điện cực đều nằm ở dây, thường cách
nhau < 1cm. Cực dương có thể là điện cực xa (ở đầu dây dẫn) hoặc điện cực gần
(cực vòng) của dây. Do cách nhau một đoạn nhỏ nên từ trường tạo nhịp nhỏ và
hướng của chúng trong mặt phẳng trán phản ánh hướng của dòng điện.
Một số máy tạo nhịp lưỡng cực vĩnh viễn có khả năng lập trình thành
một cực; do đó dù trên phim Xquang thấy có hai cực cũng không chắc chắn
chức năng dây là hai cực và biểu hiện trên điện tim của spike tạo nhịp có thể
khác với những gì mong đợi
7

Theo dõi và kiểm tra các hoạt động của máy tạo nhịp

vĩnh viễn [19].
a Mục đích của theo dõi và kiểm tra máy tạo nhịp
1.Tối ưu hóa hệ thống tạo nhịp với nhu cầu của bệnh nhân, đồng thời
đảm bảo an toàn tối đa cho máy.
2

Phát hiện bất thường máy tạo nhịp và biến chứng trong quá trình điều trị để
điều chỉnh tức thời.

3

Dự đoán thời điểm hết hoạt động của máy tạo nhịp để thay thế máy.

4

Hỗ trợ và giáo dục cho bệnh nhân.


23

5

Thu thập thông tin về máy tạo nhịp lúc thăm khám và trước đó của mỗi bệnh
nhân và thông tin chung về hoạt động của máy, dây dẫn từ những người đang
dùng càng nhiều càng tốt.

b. Kiểm tra máy tạo nhịp
+ Khám lâm sàng
- Hỏi tình trạng sức khỏe bệnh nhân
- Khám tổng quát
+ Khám chức năng máy
1

Gọi chương trình của máy tạo nhịp

2

Kiểm tra tình trạng pin (nam châm)

3

Kiểm tra nhịp nội tại

4

Kiểm tra và điều chỉnh chức năng nhận cảm và kích thích

5

Kiểm tra và điều chỉnh ngưỡng kích thích của nhĩ và thất

6

Thời gian dẫn truyền nhĩ thất.

7

Lập trình nhịp theo dõi tối đa

8
9

Lập trình đáp ứng tần số, nếu cần thiết
Kiểm tra các rối loạn nhịp
8

Các biến chứng sau cấy máy tạo nhịp và theo dõi sau
cấy máy tạo nhịp [20]

Biến chứng của cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn bao gồm hai loại chính, đó là
biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy và biến chứng liên quan đến hoạt
động của máy tạo nhịp.
a Các biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy
- Tình trạng chảy máu: thường xảy ra khi chọc tĩnh mạch dưới đòn ở bệnh nhân
có tăng áp lực động mạch phổi, hở van 3 lá nặng. Chảy máu có thể gây tràn
máu màng phổi, đây là một biến chứng khá nặng, có thể gây tử vong, nên
tránh chọc tĩnh mạch dưới đò cả 2 bên trong cùng một lần cấy máy. Chảy máu
có thể gây máu tụ ở khoang chứa máy, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng chống


24

đông. Máu tụ ở khoang chứa máy có thể gây nhiễm trùng khoang chứa máy
hoặc ảnh hưởng tới hoạt động của máy nhất là khi kích thích đơn cực. Khi có
máu tụ ở khoang chứa máy nhiều có hể phải chọc hút bớt máu. Để tránh máu
tụ ở khoang chứa máy, sau phẫu thuật cấy máy cần băng ép tại chỗ thật tốt.
- Tràn khí màng phổi: thường xảy ra khi thủ thuật viên chọc tĩnh mạch dưới
đòn ít kinh nghiệm. Tràn khí màng phổi là một biến chứng tương đối nặng,
cần phải xử trí ngay, thông thường phải chọc hút hoặc dẫn lưu khí màng phổi.
Diễn biến của bệnh nhân tuỳ thuộc vào mức độ tràn khí. Để hạn chế biến
chứng này người ta có thể sử dụng tĩnh mạch đầu để làm đường vào khi cấy
máy
- Tắc động mạch phổi do khí: xảy ra do lọt khí vào tĩnh mạch dưới đòn khi làm
kỹ thuật Seldinger. Đây cũng là một biến chứng nặng nhưng ít gặp.
- Tắc tĩnh mạch nách và tĩnh mạch dưới đòn do huyết khối: thường xuất hiện
muộn, ít gây biến chứng nặng. Có thể phải điều trị bằng thuốc chống đông.
- Tình trạng nhiễm trùng: có thể xảy ra tình trạng nhiễm trùng tại chỗ vết mổ,
nhiễm trùng khoang chứa máy hoặc nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc
do nhiễm trùng điện cực. Nguyên nhân là do viêc đảm bảo vô trùng khi cấy
máy không được tốt, bệnh nhân bị suy giảm sức đề kháng, túi chứa máy chật
gây hoại tử da, bệnh nhân có nhiễm trùng toàn thân .... Trong trường hợp bệnh
nhân bị nhiễm trùng khoang chứa máy hoặc nhiễm trùng dây điện cực thì cần
phải điều trị bằng kháng sinh, phẫu thuật cấy máy sang bên ngực đối diện
hoặc mổ lấy máy tạo nhịp và điện cực sau đó cấy máy và dây điện cực mới ở
bên ngực đối diện sau khi điều trị hết tình trạng nhiễm trùng.
b Các biến chứng liên quan máy tạo nhịp
- Tuột dây điện cực: thường được phát hiện sớm khi trên điện tim đồ có các gai
kích thích nhưng không có khử cực thất hay nhĩ. Trong trường hợp này người
ta thường phải mổ lại để cố định lại dây điện cực.
- Kích thích cơ hoành: có thể do điện cực làm thủng thành thất phải, do biên độ


25

kích thích cao ... Cần phải giảm biên độ kích thích, nếu không được thì phải
mổ lại để chỉnh vị trí dây điện cực.
- Kích thích cơ ngực: thường điều chỉnh được khi giảm biên độ kích thích.
- Gắn nhầm dây điện cực nhĩ và thất hoặc gắn nhầm điện cực vào thất trái hoặc
xoang vành: thường thấy những bất thường trên điện tim không phù hợp với
phương thức tạo nhịp hoặc ngưỡng kích thích cao hơn bình thường. Trong
trường hợp này phải mổ lại để đặt lại điện cực.
- Tình trạng nứt, vỡ điện cực: được phát hiện trên lâm sàng, điện tim, Xquang
tim – phổi và đặc biệt là khi kiểm tra máy tạo nhịp bằng máy lập chương
trình.
- Rối loạn nhịp tim sau cấy máy tạo nhịp.
- Hội chứng máy tạo nhịp.
- Rối loạn nhịp nhanh qua trung gian máy tạo nhịp.
- Các rối loạn nhận cảm và kích thích của máy tạo nhịp.
2

Đại cương về rối loạn nhĩ nhanh và nguy cơ tắc mạch do rối
loạn nhịp nhĩ nhanh ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh
viễn
1

Rối loạn nhịp nhĩ nhanh nhanh

Nhiều nghiên cứu trên thế giới gần đây đã đề cập đến khái niệm rối
loạn nhịp nhĩ nhanh (AHRE : Atrial high rate episodes), là các cơn rối loạn
nhịp nhĩ với tần số nhanh, thường trên 180 nhịp/phút được phát hiện trên
những bệnh nhân mang thiết bị điện tử cấy ghép tim (CIEDs : Cardiac
implantable electronic devices) như máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (PPM:
Permanent Pacemaker), máy khử rung (ICD: Implantable Cardioverter
Defibrillator), máy tái đồng bộ cơ tim (CRT : Cardiac Resynchronization
Therapy) Hầu hết các rối loạn nhịp nhĩ nhanh này không có triệu chứng và chỉ
được phát hiện ở những bệnh nhân mang hiết bị này khám và theo dõi nhịp
định kỳ [21]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×